2.5.Uit het onderzoeksrapport van de Inspectie Arbeid en Veiligheid d.d. 7 augustus 2015 (hierna: het onderzoeksrapport) volgt, zover van belang, het navolgende:
Conclusies
Op grond van de op het moment van onderzoek beschikbare informatie, kunnen de volgende conclusies worden getrokken.
·
Oorzaak: (waardoor heeft het slachtoffer letsel opgelopen):
1. Door het tillen van de werknemer met een vorkheftruck met een pallet (werkplateau) op de lepels gezet, zonder de passende maatregelen te treffen; met vasthouden aan de zuigerstang om niet te vallen vanwege gebrek aan stalen draadmand als gevolg dat vier vingers van de rechter arm van het slachtoffer bekneld raakten tussen de bovenkant van de zuiger en het bevestigingspunt van de cilinderstang;
2. Door de [gedaagde] werden relevante wet- en regelgeving voor het werken met hef- en hijswerktuigen niet volledig nageleefd;
3. Verder was er sprake van tegenstrijdige belangen en dubieuze management beslissingen. Doordat men ruimte nodig had voor een nieuwe zending, had men verkozen om een werknemer op een pallet gezet op de lepels van een vorkheftruck te tillen zonder de passende maatregelen te treffen.
·
Toedracht: (waardoor heeft het slachtoffer letsel opgelopen)
Bij acties om hefvork van vorkheftruck naar links te bewegen voordat het naar beneden zou worden gebracht werd de hydraulische gedeelde van het hefmechanisme geactiveerd waardoor de vingers van de rechterhand van de magazijnmedewerker bekneld raakten tussen de bovenkant van de cilinder en het bevestigingspunt van de cilinderstang.
Discussie
Gezien de periode van 2 jaar na het incident waarin de inspectie ter plekke heeft plaatsgevonden is het Moeilijk om positieve aspecten van de arbeidsomstandigheden te benoemen.
Voor wat betreft arbeidsomstandigheden waaronder het incident plaats vond, zijn de volgende aandachtspunten te benoemen:
- niet toepassen van door de wet voorgeschreven veiligheidmaatregelen zoals handschoenen en stalenmand. Met als gevolg overtreding van arbeidsbepalingen m.b.t. de veiligheid van het slachtoffer.
- overtreding van veiligheidsaspecten conform art. 96 t/m 104, van de Veiligheidsbesluit 1,
P.B. 1955, no. 102). Waardoor wegens het niet naleven van het wetsartikel geen maatregelen getroffen konden worden.
Dit betekent dat risico op het incident verkleind hadden kunnen worden door gepaste inzet van handschoenen en stalenmand. Omdat deze bedoeld zijn om de veiligheid van de werknemer te waarborgen. Had men tevens procedurele controles gehouden conform de veiligheidsbepalingen, bij aanvang van de werkzaamheden is het ook mogelijk geweest om de risico's te verkleinen.