Uitspraak
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN CURAÇAO
Uitspraak
in het geding tussen:
[eiseres],
gevestigd in Curaçao,
eiseres,
gemachtigde: mr. A.C. van Hoof, advocaat,
en
de Sociale Verzekeringsbank,
verweerster (de SVB),
gemachtigde: mr. K.A. Martis, werkzaam bij verweerster.
Procesverloop
Bij beschikking van 23 november 2017 (het bestreden besluit) heeft de SVB beslist dat eiseres over het jaar 2016 een bedrag van NAf 1.052.858,91 moet terugbetalen omdat bij controle na uitbetaling is vastgesteld dat zij dat ten onrechte heeft gedeclareerd en dat dit bedrag zal worden verrekend met komende declaraties. Bij deze beschikking zijn als bijlages gevoegd eerdere brieven over deze kwestie van de SVB aan eiseres van 16 mei en 14 juli 2017 en een blad met een rechtsmiddelenclausule, die ertoe strekt dat op grond van artikel 16 van Pro de Regeling Medewerking aan de Sociale Verzekeringen 1960 (de RegMSV) tegen het bestreden besluit beroep openstaat bij de op grond van die bepaling aangewezen rechtsgeleerde (de Rechtsgeleerde).
Bij brief van 20 december 2017 heeft eiseres daartegen beroep ingediend bij de SVB om te worden behandeld door de Rechtsgeleerde. Bij brief van 20 maart 2018 heeft de SVB dit beroep en de op de zaak betrekking hebbende stukken doorgezonden naar de Rechtsgeleerde.
Bij brief van 10 augustus 2018 heeft eiseres stukken gestuurd naar de Rechtsgeleerde.
Bij brief van 15 februari 2019 heeft de Rechtsgeleerde partijen medegedeeld zich onbevoegd te achten op dat beroep te beslissen en het doorgezonden naar het Gerecht om te worden behandeld op de grondslag van artikel 8 van Pro de Lar.
Bij brief van 28 juni 2019 heeft eiseres stukken ingediend bij het Gerecht.
Bij brief van 5 september 2019 heeft de SVB een verweerschrift ingediend bij het Gerecht.
De openbare behandeling ter zitting van het Gerecht heeft plaatsgevonden op 3 juni 2020. Eiseres werd daar vertegenwoordigd door haar gemachtigde, vergezeld door [naam] directeur van eiseres. De SVB werd daar vertegenwoordigd door haar gemachtigde, vergezeld door [naam], accountmanager bij de SVB.
Overwegingen
1. Op grond van artikel 12.6 van de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (LvBVZ) behoudt, zolang ter zake geen voorzieningen krachtens deze landsverordening zijn getroffen, de RegMSV zijn geldigheid. Zolang deze regeling van kracht blijft, wordt het in de definitie van zorgaanbieder opgenomen “waarmee de Uitvoeringsorganisatie (SVB) een zorgcontract heeft gesloten” vervangen door: die als medewerkende in de zin van de RegMSV is ingeschreven.
1.1
Op grond van artikel 9 van Pro de RegMSV dient de medewerkende te handelen overeenkomstig de bepalingen van de sociale verzekeringen alsmede de bepalingen vastgelegd ten aanzien van de medewerking. Blijft de medewerkende dienaangaande zonder gegronde redenen in gebreke, dan kan de betaling van zijn nota’s geheel of ten dele worden geweigerd.
Op grond van artikel 10, eerste lid, stelt de Directeur (van de SVB) ten behoeve van een juiste administratie en organisatie van de sociale verzekeringen de benodigde formulieren en een gedragslijn voor de medewerkenden vast. Op grond van het tweede lid dient de medewerkende deze formulieren op de voorgeschreven wijze in te vullen en te behandelen en de regels der gedragslijn na te komen.
2. Het Gerecht stelt ambtshalve voorop dat het zich op grond van artikel 8.1, tweede lid, van de LvBVZ bevoegd acht kennis te nemen van beroepen betreffende geschillen tussen de SVB en medewerkenden. De bepalingen opgenomen in de RegMSV (artikelen 16 t/m 19) over beroep van medewerkenden tegen beslissingen van de directeur (van de SVB) moeten buiten toepassing blijven, omdat die strijdig zijn met artikel 8 van Pro de Lar en vermelde bepaling in de LvBVZ.
3. Het bestreden besluit is op publiekrechtelijk rechtsgevolg gericht voor zover dat de vaststelling van de SVB betreft dat in strijd met publiekrechtelijke regels aan eiseres gelden zijn uitbetaald en dat eiseres die gelden moet terugbetalen (terugvordering).
3.1
Het Gerecht stelt vast dat de toepasselijke regelgeving geen expliciete grondslag voor terugvordering kent, maar is onder verwijzing naar jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep, zie bijvoorbeeld ECLI:NL:CRVB:2006:AV2037 van oordeel dat de SVB in beginsel bevoegd is om tot terugvordering van ten onrechte uitbetaalde declaraties over te gaan op grond van het algemeen rechtsbeginsel dat hetgeen onverschuldigd is betaald kan worden teruggevorderd, tenzij algemene rechtsbeginselen zich daartegen verzetten. In een situatie waarin de medewerkende wist of redelijkerwijs had kunnen weten dat teveel werd uitbetaald, kan de SVB in beginsel hetgeen aan de medewerkende onverschuldigd is betaald, gedurende twee jaren na de dag van uitbetaling terugvorderen. Deze termijn kan tot vijf jaren worden verlengd indien de gemaakte fout door toedoen van de medewerkende is ontstaan.
3.2
Op de grondslag van een beschikking tot terugvordering kan de SVB overgaan tot invordering van het bij de terugvordering vastgestelde bedrag. Geschillen daarover dus bijvoorbeeld of de SVB kan overgaan tot verrekening staan echter ter toets van de burgerlijke rechter.
3.3
In dit geding kan dus alleen de terugvordering ter toets staan.
4. Tussen partijen is niet in geschil dat op grond van de toepasselijke regelgeving eiseres onder code 461012 uitsluitend materiaalkosten voor cataractoperaties kan declareren, terwijl materiaalkosten voor andere operaties niet voor vergoeding in aanmerking komen (omdat die kosten al in het algemene tarief zijn begrepen).
Het bij het bestreden besluit teruggevorderde bedrag heeft geheel betrekking op door de SVB uitbetaalde declaraties over 2016, waarbij eiseres onder de vermelde code materiaalkosten voor andere operaties dan cataractoperaties heeft opgevoerd.
5. Eiseres betoogt dat de SVB het bestreden besluit heeft genomen in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel, omdat zij reeds sedert 2009 met instemming van de SVB op die wijze onder die code declareert in verband met de niet toereikende, sedert 2001 niet meer aangepaste, zorgtarieven. Van onverschuldigde betaling van de betrokken declaraties was dan ook volgens eiseres geen sprake.
5.1
Om zich met succes op het rechtzekerheidsbeginsel te kunnen beroepen, dient eiseres aannemelijk te maken dat de SVB haar op enig moment uitdrukkelijk toestemming heeft gegeven op die wijze te declareren.
5.2
Het Gerecht is van oordeel dat eiseres in die bewijslast niet is geslaagd. Enig stuk of concrete verklaringen, waaruit blijkt wanneer en wie namens de SVB die toestemming zou hebben verleend, heeft eiseres niet overgelegd.
Eiseres heeft gewezen op haar brief van 2 december 2011 aan de toenmalige Minister van Economische Ontwikkeling, waarvan de slotpassage luidt: “Vandaar hierbij ons dringend beroep op uw persoon voor uw bemiddeling, dat wij afwachtend op een tariefaanpassing welke de verhoogde materiaalkosten zal dekken, onze materiaalkosten kunnen declareren c.q. uitbetaald krijgen van de BZV net zoals het geval is bij al de andere verzekeringsbedrijven, inclusief de SVB.” Die passage biedt echter geen objectief en verifieerbaar bewijs voor de stelling dat de SVB eiseres uitdrukkelijk toestemming had verleend voor de van de geldende regels afwijkende wijze van declareren.
Verder heeft eiseres diverse declaraties overgelegd vanaf 2014 waaruit kan worden opgemaakt dat zij op die wijze declareerde, dat de SVB dit had kunnen constateren, en dat de SVB die declaraties niettemin heeft uitbetaald. Daarmee is echter niet gegeven dat een bevoegde persoon binnen de SVB daarvoor toestemming heeft verleend, nu er ook sprake kan zijn geweest en dat is alles in ogenschouw genomen meer aannemelijk van onvoldoende controle voor de uitbetaling. Dat vormt geen grond voor een gerechtvaardigd vertrouwen dat niet meer teruggevorderd zou worden.
Dat het aannemelijker is dat de uitbetaling van de onjuiste declaraties te wijten was aan onvoldoende controle leidt het Gerecht af uit de door de SVB overgelegde correspondentie uit 2013 tussen haar en de voormalige Taams kliniek. Daaruit blijkt dat de SVB uitdrukkelijk toestemming weigerde voor die wijze van declareren en dat de SVB de Taams kliniek aansprak op die verkeerde declaratiewijze. Gelet daarop ligt het niet in de rede aan te nemen dat de SVB eiseres daarvoor wel uitdrukkelijk toestemming zou hebben verleend. Dat de voormalige Taams kliniek niet als rechtsvoorganger van eiseres kan worden aangemerkt, maakt dat niet anders.
6. Eiseres beroept zich, onder verwijzing naar de situatie bij het Curaçao Medical Center (CMC), tevergeefs op het gelijkheidsbeginsel. Voor het CMC geldt een andere bekostigingsmethodiek, zodat het reeds daarom geen, in relevant opzicht, gelijke gevallen betreft.
7. Wél slaagt het betoog van eiseres dat de SVB geen kenbare belangenafweging aan het bestreden besluit ten grondslag heeft gelegd.
Dat de SVB in beginsel bevoegd is tot de terugvordering betekent, anders dan zij kennelijk meent, niet dat zij daartoe in alle omstandigheden onverkort moet overgaan. Ook op grond van het evenredigheidsbeginsel diende de SVB een kenbare belangenafweging te maken en diende de SVB in dat kader te vermelden welke belangen zij heeft betrokken bij haar beslissing over te gaan tot de volledige terugvordering van het in 2016 ten onrechte uitbetaalde bedrag. Met name gelet op hetgeen eiseres naar voren heeft gebracht over haar penibele financiële situatie en de verstrekkende gevolgen van de terugvordering voor haar bedrijfsvoering lag het op de weg van de SVB daarnaar nader onderzoek te doen en om aan de hand van de bevindingen daarover inzicht te bieden op welke wijze zij daarmee rekening kon houden. Daartoe bestond temeer aanleiding nu er hier niet aan voorbij kan worden gezien dat de SVB bij de controle voor de uitbetaling van de betrokken declaraties ernstige steken heeft laten vallen.
Uit het bestreden besluit blijkt niet dat de SVB een belangenafweging aan de terugvordering ten grondslag heeft gelegd en uit het verweerschrift en het verhandelde ter zitting blijkt dat evenmin. Het Gerecht moet het er dan ook voor houden dat de SVB deze ten onrechte achterwege heeft gelaten.
8. De slotsom is dat het beroep gegrond moet worden verklaard en dat het bestreden besluit moet worden vernietigd, omdat het niet berust op een draagkrachtige motivering. Indien de SVB een nieuw terugvorderingsbesluit neemt ter zake van de betrokken declaraties uit 2016, dient zij dat te doen met inachtneming van hetgeen bij deze uitspraak is overwogen.
9. Het Gerecht ziet aanleiding de SVB met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van eiseres als na te melden. Verder zal het Gerecht bepalen dat de SVB het door eiseres voor de behandeling van dit beroep betaalde griffierecht van NAf 50 aan haar dient te vergoeden.
Beslissing
Het Gerecht:
-
verklaarthet beroep
gegrond;
verklaarthet beroep
gegrond;
-
vernietigthet bestreden besluit;
vernietigthet bestreden besluit;
-
veroordeeltde SVB tot betaling aan eiseres van haar proceskosten tot een bedrag van NAf 1.400 (zegge: duizendvierhonderd gulden), geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
veroordeeltde SVB tot betaling aan eiseres van haar proceskosten tot een bedrag van NAf 1.400 (zegge: duizendvierhonderd gulden), geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
-
gelastde SVB aan eiseres te vergoeden het door haar voor de behandeling van dit beroep betaalde griffierecht van NAf 50 (zegge: vijftig gulden).
gelastde SVB aan eiseres te vergoeden het door haar voor de behandeling van dit beroep betaalde griffierecht van NAf 50 (zegge: vijftig gulden).
Aldus vastgesteld door mrs. Haan, voorzitter, Sybesma en Hoefdraad, leden, en in het openbaar uitgesproken op 9 juli 2020, in tegenwoordigheid van de griffier.
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open binnen
zes wekenna kennisgeving van deze uitspraak. Zie hoofdstuk 5 van de Lar.
zes wekenna kennisgeving van deze uitspraak. Zie hoofdstuk 5 van de Lar.