ECLI:NL:OGEAC:2022:228

• Datum uitspraak: 11 mei 2022
• Publicatiedatum: 16 augustus 2022
• Zaaknummer: CUR202101827
• Instantie: Gerecht in eerste aanleg van Curaçao
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Eerste aanleg - meervoudig
• Rechters: S. Lanshage; J. Sybesma; M.A. Evertsz
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding van kosten van medische behandeling in het buitenland; geen medische uitzending

In deze zaak heeft eiseres, die in 2021 in Curaçao gediagnosticeerd is met baarmoederkanker, een verzoek ingediend bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) voor vergoeding van de kosten van haar medische behandeling in Nederland. De SVB heeft dit verzoek afgewezen, omdat er volgens hen geen sprake was van een medische uitzending zoals bedoeld in het Landsbesluit medische uitzendingen (LbMU). Eiseres heeft hiertegen beroep ingesteld. Tijdens de zitting op 30 maart 2022 heeft eiseres zich laten vertegenwoordigen door haar dochter, die als gemachtigde optrad, terwijl de SVB werd vertegenwoordigd door mr. M. Bonafasia, jurist bij de SVB.

De rechtbank heeft overwogen dat de SVB de afwijzing van het verzoek heeft gebaseerd op de beoordeling van hun medisch adviseur, die stelde dat er geen sprake was van spoedeisende medische zorg. Eiseres heeft aangevoerd dat zij recht heeft op vergoeding omdat er gezondheidswinst te behalen valt door behandeling in Nederland. De rechtbank heeft echter vastgesteld dat eiseres niet voldeed aan de voorwaarden voor een medische uitzending, aangezien er geen toestemming van de SVB was verkregen en er geen verwijzing door een medisch specialist was gedaan.

De rechtbank heeft ook de Richtlijnen voor vergoedingen in geval van acute ziekte in het buitenland in overweging genomen, maar heeft geconcludeerd dat eiseres ook op basis daarvan niet in aanmerking kwam voor vergoeding. Er was geen bewijs dat er onherstelbare schade aan haar gezondheid zou optreden als zij na de diagnose naar Curaçao zou terugreizen voor verdere behandeling. Uiteindelijk heeft de rechtbank het beroep van eiseres ongegrond verklaard en het verzoek om schadevergoeding afgewezen.

Uitspraak

GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN CURAÇAO

Uitspraak

in het geding tussen:

[eiseres],

wonend in Nederland,

eiseres,

gemachtigde: [gemachtigde], dochter van eiseres,

en

de Sociale Verzekeringsbank,

verweerster, hierna: de SVB,

gemachtigde: mr. M. Bonafasia, jurist bij de SVB.

Procesverloop

Bij beschikking van 15 juni 2021 heeft de SVB het verzoek van eiseres om vergoeding van de kosten van haar medische behandeling in het buitenland afgewezen (de afwijzing).

Eiseres heeft daartegen beroep ingesteld en dit vervolgens aangevuld.

De SVB heeft een verweerschrift ingediend.

Eiseres heeft producties ingediend.

De behandeling van het beroep ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 maart 2022 in het gerechtsgebouw in Curaçao. Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde, die vanuit Nederland via een directe geluidsverbinding heeft deelgenomen aan de zitting. De SVB heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde, die is vergezeld door [medisch adviseur SVB], medisch adviseur bij de SVB.

Overwegingen

Waar gaat de zaak over?

1. Eiseres is in 2021 in Curaçao gediagnosticeerd met baarmoederkanker. De behandelend oncoloog bij het Curaçao Medical Centre (CMC), [oncoloog], heeft aan haar medicijnen voorgeschreven omdat hij chemotherapie niet verantwoord achtte gelet op de fysieke toestand van eiseres.

Bij e-mailbericht van 4 mei 2021 heeft de gemachtigde van eiseres de SVB medegedeeld dat zij de volgende dag met eiseres naar Nederland zou afreizen en dat eiseres in het Erasmus ziekenhuis behandeld moet worden. Ook heeft zij aan de SVB gevraagd hoe zij eiseres moet aanmelden voor behandeling in Nederland en welke stukken zij moet indienen om aanspraak te maken op een vergoeding.

Als reactie op voornoemde vragen heeft de SVB de gemachtigde van eiseres - kort samengevat - geïnformeerd dat vergoeding van medische kosten gemaakt in het buitenland conform de Landsverordening basisverzekering ziektekosten alleen mogelijk is, indien de behandeling lokaal niet mogelijk is en er een medische uitzending door een lokale specialist is aangevraagd. Aan eiseres is aangeraden om met de behandelend specialist op Curaçao te overleggen over de behandeling in Nederland.

Eiseres is voor medische behandeling 5 mei 2021 naar Nederland vertrokken. Bij e-mailbericht van 26 mei 2021 heeft de SVB, naar aanleiding van een aantal vragen van de gemachtigde van eiseres, haar de procedure voor een medische uitzending en vergoeding voor medische kosten in het buitenland (wederom) uitgelegd en aangegeven dat eiseres niet voldoet aan de vereisten voor vergoeding van haar medische kosten in Nederland.

Daarna heeft eiseres de SVB op 10 juni 2021 (formeel) verzocht om een vergoeding van haar medische kosten in Nederland. Dit verzoek heeft geleid tot de onder “Procesverloop” vermelde procedure.

Sinds 9 september 2021 is eiseres ingeschreven in Nederland. Sindsdien valt ze onder een Nederlandse zorgverzekering en worden haar behandelkosten door deze verzekering (gedeeltelijk) vergoed.

De afwijzing

2. Aan de afwijzing heeft de SVB de beoordeling van de medisch adviseur van de SVB ten grondslag gelegd. Hieruit blijkt dat in het geval van eiseres geen sprake was van medische zorg van spoedeisende aard (acuut ziek), waarbij uitstel van behandeling zou lijden tot onherstelbare schade van de gezondheid. De SVB heeft verder in het verweerschrift gesteld dat volgens haar geen sprake is van een medische uitzending als bedoeld in het Landsbesluit medische uitzendingen (LbMU), omdat geen medisch specialist namens eiseres een daartoe strekkend verzoek heeft ingediend.

Beoordeling

3. Er zijn twee regelingen op grond waarvan eiseres in aanmerking kan komen voor een vergoeding van de kosten gemaakt voor haar medische behandeling in Nederland. Dat kan op grond van het LbMU of op grond van de door de minister van Gezondheid, Milieu en Natuur goedgekeurde Richtlijnen voor vergoedingen in geval van acute ziekte in het buitenland van 20 augustus 2015 (de Richtlijnen).

Vergoeding op grond van het LbMU

4. Eiseres voert aan dat zij recht heeft op een vergoeding van de kosten gemaakt voor haar medische behandeling in Nederland, omdat er sprake is van gezondheidswinst door deze behandeling zoals bedoeld in paragraaf 1.12 van de Basisverzekering ziektekosten (BVZ) – SVB Curaçao. In Nederland is de juiste diagnose voor haar vastgesteld, namelijk eierstokkanker, en zij ondergaat chemotherapie daarvoor.

5. Op grond van artikel 1, eerste lid, van het LbMU wordt onder medische uitzending verstaan uitzending voor medisch onderzoek of behandeling van een verzekerde indien dit niet mogelijk is op Curaçao en een aanzienlijke gezondheidswinst oplevert. Op grond van het tweede lid vindt medische uitzending naar een medisch centrum of een medisch specialist in het buitenland uitsluitend plaats op verwijzing van een medisch specialist. Op grond van het vierde lid dient voor medische uitzending vooraf toestemming van de SVB te worden verkregen, behoudens acute noodsituaties en behoudens indien zulks is voorzien bij protocol.

6. Eiseres verwijst naar de vereisten genoemd in paragraaf 1.12 van de Basisverzekering ziektekosten (BVZ) – SVB Curaçao, zoals gepubliceerd op de website van de SVB. Het Gerecht dient bij zijn beoordeling uit te gaan van de vereisten die op grond van het LbMU gelden en niet van de publicaties van de SVB op haar website, zoals hierna wordt uitgelegd.

7. In artikel 1 van het LbMU staan namelijk meer voorwaarden genoemd dan alleen gezondheidswinst voor de verzekerde. De verzekerde dient dus aan al deze voorwaarden te voldoen om in aanmerking te komen voor een vergoeding van de kosten gemaakt voor zijn medische behandeling.

8. Een van de voorwaarden genoemd in artikel 1 van het LbMU is dat de SVB vooraf toestemming dient te verlenen voor de behandeling in het buitenland. Aan deze voorwaarde voldoet eiseres niet. Vaststaat namelijk dat de SVB geen toestemming aan haar heeft verleend om een behandeling in Nederland te ondergaan. Nog een voorwaarde is dat medische uitzending uitsluitend op verwijzing van een medisch specialist plaatsvindt. Een dergelijke verwijzing heeft eiseres ook niet. Eiseres voldoet dus niet aan alle voorwaarden genoemd in artikel 1 van het LbMU. Zij komt daarom niet in aanmerking voor een vergoeding van de kosten gemaakt voor de medische behandeling in Nederland op grond van het LbMU.

9. Eiseres heeft ter zitting betoogd dat zij wel is verwezen door een medisch specialist en toestemming voor haar behandeling in Nederland heeft. Volgens eiseres heeft haar gemachtigde [oncoloog] voor haar vertrek naar Nederland gesproken. [oncoloog] heeft toen aangegeven dat hij als medisch specialist eiseres zou verwijzen naar het Erasmus ziekenhuis in Nederland indien daar een andere diagnose voor haar zou worden vastgesteld. Dit betoog brengt het Gerecht niet tot een ander oordeel, omdat op grond van artikel 1 van het LbMU naast een verzoek om medische uitzending dat afkomstig is van een medisch specialist ook toestemming van de SVB daarvoor vereist is. Hoe het gesprek tussen [oncoloog] en de gemachtigde van eiseres ook is gegaan, feit is en blijft dat de SVB geen toestemming heeft gegeven voor een behandeling in Nederland.

Vergoeding op grond van de Richtlijnen

10. Zoals het Gerecht onder 3 heeft overwogen, kan eiseres ook op grond van de Richtlijnen in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten gemaakt voor haar behandeling in Nederland. In de Richtlijnen zijn regels vastgesteld die zien op zodanige noodsituaties, dat niet verlangd kan worden van de verzekerde om de toestemming van de SVB af te wachten alvorens de medische behandeling in het buitenland te starten.

11. Uit de Richtlijnen volgt dat onder acuut ziek verstaan wordt een ziekte die plotseling is opgekomen, levensbedreigend is of waarbij geen uitstel van behandeling mogelijk is, omdat onherstelbare schade van de gezondheid optreedt. Plotseling opgekomen klachten als gevolg van een ongeluk of een onderliggende ziekte waarbij geen uitstel van behandeling mogelijk is, vallen ook onder acuut ziek. Voorbeelden die in de Richtlijnen worden genoemd zijn: hypertensieve crisis, herseninfarct of hartaanval.

12. Eiseres komt ook op grond van de Richtlijnen niet aanmerking voor een vergoeding van de kosten gemaakt voor haar behandeling in Nederland, omdat zij niet voldoet aan de voorwaarden die daarvoor gelden.

Niet is gebleken dat er sprake zou zijn van onherstelbare schade van de gezondheid van eiseres als zij na de vastgestelde diagnose in Nederland naar Curaçao zou terugreizen om hier verder behandeld te worden.

13. De stelling van eiseres dat zij na terugkeer op Curaçao geen chemotherapie zou krijgen, omdat [oncoloog] met de andere lokale oncologen al overleg had gepleegd over zijn conclusie dat chemotherapie niet verantwoord is voor eiseres, brengt het Gerecht niet tot een ander oordeel. Eiseres kon de andere diagnose die bij het Erasmus ziekenhuis is vastgesteld aan [oncoloog] of een andere lokale specialist voorleggen zodat hij een andere beoordeling/behandelplan kon opstellen. Het was, mede gelet op de nieuwe informatie, dus niet uitgesloten dat eiseres op korte termijn op Curaçao kon worden behandeld zonder onherstelbare schade van haar gezondheid.

14. De beroepsgronden van eiseres slagen niet. Het beroep is dus ongegrond. Het Gerecht ziet daarom geen aanleiding om een schadevergoeding aan eiseres toe te kennen of om een dwangsom aan de SVB op te leggen.

Beslissing

Het Gerecht:

• verklaart het beroep
  ongegrond ;
• wijst het verzoek om schadevergoeding
  af .

Aldus vastgesteld door mrs. S. Lanshage, voorzitter, J. Sybesma en M.A. Evertsz, leden, en in het openbaar uitgesproken op 11 mei 2022, in tegenwoordigheid van
mr. S.N. Aswani, griffier.

Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open binnen zes weken na kennisgeving hiervan. Zie hoofdstuk 5 van de Lar.