Uitspraak
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN CURAÇAO
Uitspraak
in het geding tussen:
[naam eiseres],
wonend in Curaçao,
eiseres,
gemachtigde: [naam gemachtigde].
gemachtigde: [naam gemachtigde].
tegen
de Sociale Verzekerings Bank (SVB),
verweerder,
gemachtigde: mr. M. Bonafasia.
Inleiding
1.1
In deze uitspraak beoordeelt het Gerecht het beroep van eiseres tegen de beslissing van de SVB om niet alle kosten te vergoeden van de medische behandeling die eiseres in Nederland heeft ondergaan.
1.2
Eiseres heeft de SVB verzocht om het volledige bedrag aan zorgkosten te vergoeden. In de primaire beschikking heeft de SVB beslist dat de medische kosten van eiseres aan haar zullen worden vergoed conform het SVB-tarief, dan wel voor 50%. Het bezwaar van eiseres heeft de SVB geen aanleiding gegeven om anders te oordelen. Haar bezwaar is in de bestreden beschikking dan ook ongegrond verklaard.
1.3
Eiseres heeft op 27 maart 2023 beroep ingesteld tegen de bestreden beschikking. De SVB heeft op 17 juli 2023 een verweerschrift ingediend.
1.4
Het Gerecht heeft het beroep behandeld op de zitting van 23 november 2023. Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. De SVB heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, die is vergezeld door [naam Hoofd Medische Uitzending van de SVB].
Over welke punten moet het Gerecht beslissen?
2.1
In haar beroepschrift voert eiseres in de kern twee argumenten aan waarom zij recht zou hebben op volledige vergoeding van de medische behandeling in Nederland. Zij stelt dat haar situatie gelijk moet worden gesteld met een medische uitzending én zij doet een beroep op de voorzetting van een op Curaçao ingezette behandeling als bedoeld in de richtlijn ‘Acuut Ziek in het Buitenland’. Op de zitting heeft de gemachtigde van eiseres deze tweede pijler laten vallen. De gemachtigde heeft toegelicht dat de situatie van eiseres niet valt onder de richtlijn ‘Acuut Ziek in het Buitenland’. Dat betekent dat de bespreking van het Gerecht in deze uitspraak beperkt zal blijven tot de vraag of in de situatie van eiseres sprake is van een medische uitzending.
2.2
Daarnaast heeft de gemachtigde van eiseres op de zitting toegelicht dat het eiseres alleen nog gaat om volledige vergoeding van de medische kosten en niet (meer) om de kosten die zij vanwege haar reis naar en verblijf in Nederland heeft gemaakt. Ook dit laatste punt zal het Gerecht in deze uitspraak daarom onbesproken laten.
Beoordeling door het Gerecht
3. Het Gerecht beoordeelt de bestreden beschikking aan de hand van de beroepsgronden die eiseres heeft gehandhaafd.
4. Het Gerecht verklaart haar beroep ongegrond. De situatie van eiseres voldoet niet aan de voorwaarden die de toepasselijke wet- en regelgeving aan een medische uitzending stelt. De omstandigheden die eiseres heeft aangevoerd zijn bovendien geen bijzondere omstandigheden die maken dat deze voorwaarden niet aan haar mogen worden tegengeworpen. Dat betekent dat de SVB terecht niet de volledige medische kosten aan eiseres heeft vergoed. Het Gerecht legt hierna uit hoe hij tot dit oordeel is gekomen en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Wat is relevant om te weten in deze zaak?
5.1
Eiseres woont in Curaçao en is verzekerd bij de SVB. Bij haar is na een routinematig borstonderzoek een zogenoemde BIRADS 4 classificatie vastgesteld. Dit wil zeggen dat een verdachte afwijking is gevonden waarvoor nader onderzoek nodig is. In dat kader is in het CMC-ziekenhuis op 29 december 2021 tot driemaal toe tevergeefs geprobeerd om stukjes van het borstweefsel weg te nemen door middel van een vacuüm assisted biopsie (VAB). Na een multidisciplinair overleg op 31 december 2021 is als vervolgstap geadviseerd om een open biopsie onder algehele anesthesie te verrichten. Deze ingreep zou in januari 2022 in het CMC worden ingepland.
5.2
Eiseres is op 31 december 2021 met instemming van haar behandelend arts in Curaçao naar Nederland gereisd. Deze reis was al gepland. In Nederland heeft zij via een bevriende kennis op 3 januari 2022 een second opinion laten uitvoeren door een mammachirurg in het Amphia Ziekenhuis in Breda. Deze arts heeft na een onderzoek geadviseerd om (nogmaals) te proberen een VAB uit te voeren.
5.3
De echtgenoot van eiseres (ook haar gemachtigde in deze procedure) heeft bij e-mailberichten van 4 januari 2022 en 7 januari 2022 (herhaald) contact gezocht met het hoofd Medische Uitzendingen van de SVB en daarbij verzocht om de voorgestelde ingreep in Nederland goed te keuren. Bij e-mailbericht van 10 januari 2022 heeft het Hoofd Medische Uitzendingen geantwoord dat de SVB – hoewel geen sprake is van een medische uitzending noch een acute ziekte – bereid is om de kosten van de ingreep conform het SVB-tarief te vergoeden.
5.4
Eiseres heeft op 17 januari 2022 in Nederland met succes de hiervoor genoemde medische behandeling ondergaan. Daarvoor is bij eiseres een bedrag van 1006,14 euro in rekening gebracht.
5.5
In een ongedateerde brief heeft de gemachtigde van eiseres vervolgens een officieel verzoek gedaan om de medische kosten van de behandeling volledig te vergoeden. Dit heeft geleid tot de besluitvorming van de SVB, zoals weergegeven in de inleiding van deze uitspraak.
Waarom vergoedt de SVB niet alle medische kosten?
6. De SVB heeft zich bij wijze van uitzondering uit coulance bereid verklaard om de helft van de door eiseres gemaakte medische kosten te vergoeden. Anders dan eiseres stelt, is volgens de SVB geen sprake van een situatie die kan worden gelijkgesteld met een medische uitzending. Voor een medische uitzending is namelijk vereist dat deze is aangevraagd door de behandelend specialist in Curaçao en vooraf is goedgekeurd door zowel het College van Medische Uitzending als de SVB. Eiseres heeft op eigen initiatief, om haar moverende redenen, een medische behandeling in Nederland ondergaan. Pas tijdens haar verblijf in Nederland, heeft zij daarvoor toestemming gevraagd. Nu eiseres niet aan de voorwaarden voor een medische uitzending voldoet, heeft zij geen recht op vergoeding van de volledige medische kosten.
Wat voert eiseres daartegen aan?
7. Eiseres voert aan dat haar situatie moet worden gelijkgesteld aan een medische uitzending. De second opinion van de Nederlandse arts is heel duidelijk: de in Curaçao geplande ingreep, een open biopsie onder algehele anesthesie, voldoet niet aan maatstaven van de huidige medische wetenschap. Het verrichten van een (vierde) VAB met de in Nederland beschikbare medische hulpmiddelen voldoet daaraan wel. Laatstgenoemde medische ingreep is bovendien minder kostbaar. Dit brengt mee dat de SVB zeer waarschijnlijk akkoord zou zijn gegaan met een medische uitzending naar Nederland als eiseres in Curaçao was geweest en de mogelijkheid van de vierde VAB in Nederland aan haar specialist in Curaçao en de SVB had voorgelegd. Dat eiseres om andere redenen al in Nederland was, mag daarom niet aan haar worden tegengeworpen. Op grond van het voorgaande heeft zij recht op een volledige vergoeding van de door haar gemaakte medische kosten.
7.1
Deze beroepsgrond slaagt niet. Het Gerecht motiveert dit als volgt.
7.2
De regels voor medische uitzendingen naar het buitenland zijn neergelegd in de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (de landsverordening) en het Landsbesluit medische uitzendingen (het landsbesluit).
7.3
Op grond van artikel 3.1, eerste lid, aanhef en onder k van de landsverordening heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen voor medische uitzendingen voor zorg die in Curaçao niet wordt verleend.
7.4
Artikel 5.4, derde lid, van deze landsverordening bepaalt dat indien de zorg niet hier te lande wordt verleend, de SVB per geval beslist of uitzending naar het buitenland noodzakelijk is. In dat kader hoort de SVB een medisch adviseur en neemt de SVB de bepalingen van het landsbesluit in acht.
7.5
Op grond van artikel 1, eerste lid, van het landsbesluit wordt onder een medische uitzending verstaan een uitzending voor medisch onderzoek of behandeling van een verzekerde indien dit niet mogelijk is in Curaçao en dit een aanzienlijke gezondheidswinst oplevert.
Op grond van het tweede lid van deze bepaling vindt de medische uitzending naar een medisch centrum of een medisch specialist in het buitenland uitsluitend plaats op verwijzing van een medisch specialist.
Op grond van het vierde lid van deze bepaling dient - tenzij sprake is van een acute noodsituatie - voor een medisch uitzending vooraf toestemming van de SVB te worden verkregen.
7.6
Het Gerecht stelt vast dat eiseres geen verwijzing van een medisch specialist in Curaçao had, noch voorafgaande toestemming van de SVB voor een medische uitzending, terwijl er geen sprake was van een acute noodsituatie. Dat betekent dat niet aan de wettelijke voorwaarden voor een medische uitzending is voldaan.
7.7
Het Gerecht begrijpt het betoog van eiseres zo, dat zij vindt dat de SVB vanwege bijzondere omstandigheden deze voorwaarden niet aan haar mocht tegenwerpen en haar situatie gelijk had moeten stellen met een medische uitzending. Het Gerecht volgt eiseres daarin niet en motiveert dat als volgt.
7.8
De SVB heeft op de zitting over de achtergrond van de voorwaarden in het landsbesluit toegelicht dat uitgangspunt is dat medische behandelingen die in Curaçao voorhanden zijn, ook in Curaçao worden verricht. Medische uitzendingen zijn immers financieel kostbaar en moeten uit schaarse middelen worden betaald. Daarnaast is van betekenis dat de overheid van Curaçao veel heeft geïnvesteerd in het CMC, in het aanschaffen van kostbare medische apparatuur en in het aantrekken en het opleiden van medisch specialisten. Indien verzekerden in grote getalen naar het buitenland vertrekken voor medische behandelingen, dan gaan deze investeringen teniet. In het licht van het voorgaande worden in de toepasselijke wet- en regelgeving strenge eisen gesteld aan de goedkeuring van medische uitzendingen: deze dienen plaats te vinden na verwijzing van een medisch specialist in Curaçao en met voorafgaande toestemming van zowel een commissie van medisch specialisten als een medisch adviseur van de SVB. Het belang van voorafgaande toestemming voor de uitzending is erin gelegen dat wordt voorkomen dat achteraf discussie ontstaat of een behandeling al dan niet voor vergoeding in aanmerking komt. Het is de taak van de SVB om erop toe te zien dat deze wettelijke voorwaarden worden nageleefd, zodat de kosten beheersbaar en betaalbaar blijven.
7.9
Gelet op deze toelichting van de SVB ziet het Gerecht in wat eiseres aanvoert geen grond voor het oordeel dat de wettelijke voorwaarden in het landsbesluit in de situatie van eiseres buiten toepassing moeten blijven. Wat eiseres heeft aangevoerd zijn namelijk geen bijzondere omstandigheden waar de wetgever in zijn afweging bij het opstellen van de voorwaarden voor een medische uitzending geen rekening mee heeft gehouden. Dat betekent dat de SVB, onder toepassing van de hiervoor genoemde wettelijke bepalingen, aan eiseres terecht geen volledige vergoeding van haar medische kosten heeft toegekend.
Conclusie en gevolgen
9. Het beroep van eiseres is ongegrond. Dat betekent dat de beslissing van de SVB, om alleen 50% van haar medische kosten te vergoeden, in stand blijft.
10. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het Gerecht
verklaarthet beroep ongegrond.
verklaarthet beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. drs. S. Lanshage, voorzitter, mr. J. Sybesma en mr. P. Klik, leden, en in het openbaar uitgesproken op 10 januari 2024, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Schaft, griffier.
Tegen deze beslissing staat hoger beroep open binnen
zes wekenna de dag van kennisgeving van de uitspraak.
zes wekenna de dag van kennisgeving van de uitspraak.