Uitspraak
Registratienummers: MTC 3 en 6/07 - H 109A/08
Uitspraak: 25 november 2008
GEMEENSCHAPPELIJK HOF VAN JUSTITIE
VAN DE NEDERLANDSE ANTILLEN EN ARUBA
Beslissing in de zaak van:
[radiologe],
radiologe,
wonende op Curaçao,
oorspronkelijk verweerster,
thans appellante,
gemachtigden: mrs. F.B.M. Kunneman en M.R. Hammoud,
- tegen -
1. [naam geïntimeerde 1]
wonende op Curaçao,
gemachtigde: mr. J.I. Echteld,
2. DRS. TH.J.W. BRAEKEN,
in zijn hoedanigheid van Inspecteur voor de Volksgezondheid,
wonende op Curaçao,
procederende in persoon,
oorspronkelijk klagers,
thans geïntimeerden.
Partijen worden hierna "de radiologe", "de patiënte" en "de inspecteur" genoemd.
1. Het verloop van de procedure
1.1 Naar aanleiding van een op 19 april 2007 ingediend klaagschrift van de patiënte en een op 20 juni 2007 ingediend klaagschrift van de inspecteur heeft het Medisch Tuchtcollege bij beslissing van 14 maart 2008 aan de radiologe de maatregel van berisping opgelegd. Voor de klachten, het verloop van de procedure in eerste aanleg en de overwegingen en beslissingen van het Medisch Tuchtcollege verwijst het Hof naar die beslissing. Bij brief van 18 maart 2008 is een afschrift van de beslissing aan de radiologe gezonden.
1.2 De radiologe is in hoger beroep gekomen van voornoemde beslissing door op 16 april 2008 een beroepschrift in te dienen. Haar conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden beslissing en ongegrondverklaring van de klachten.
1.3 De patiënte en de inspecteur hebben elk een verweerschrift ingediend. De conclusie van de patiënte strekt tot bevestiging van de bestreden beslissing. De inspecteur heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep en verzocht om toestemming om de beslissing van het Hof bekend te maken.
1.4 De zaak is op Curaçao behandeld ter niet-openbare terechtzitting van het Hof van 9 september 2008. De drie partijen en de twee gemachtigden zijn verschenen en gehoord. Zijdens de drie partijen zijn pleitaantekeningen overgelegd. Op 12 september 2008 is de behandeling voortgezet, waarbij dezelfde personen weer zijn verschenen en gehoord.
Mr. Echteld heeft daarbij een notitie overgelegd en gedeeltelijk voorgedragen. Het Hof heeft de verdere voordracht daarvan belet. De radiologe heeft daarna nog een akte genomen, waarop de patiënte en de inspecteur ieder bij akte hebben geantwoord. Beslissing is aangezegd, waarvan de datum van uitspraak nader is bepaald op heden.
2. De ontvankelijkheid van het hoger beroep
De radiologe is tijdig en op de juiste wijze in hoger beroep gekomen, zodat zij daarin ontvankelijk is.
3. De gronden van het hoger beroep
Voor de gronden van het hoger beroep wordt verwezen naar het beroepschrift.
4. De beoordeling
4.1 Het Medisch Tuchtcollege heeft onder 2 feiten als vaststaand aangenomen. Onder 2c heeft het vermeld dat de radioloog Franken overleg heeft gepleegd met de radiologe over de bij zijn onderzoek tot stand gebrachte beelden. Aangezien de radiologe dit in hoger beroep heeft betwist, kan dit niet als vaststaand worden aangenomen. Voor het overige is geen bezwaar gemaakt tegen de feitenvaststelling door het Medisch Tuchtcollege. De vaststelling, met weglating van voornoemde vaststelling over overleg, komt het Hof juist voor, zodat het Hof daarvan zal uitgaan. Voor de door de patiënte verzochte aanvulling van de vaststelling ziet het Hof geen reden.
4.2 In het midden kan blijven in hoeverre de radiologe in de procedure bij het Medisch tuchtcollege in haar belangen is geschaad doordat zij het beeldvormend materiaal niet meer heeft mogen bekijken dat de patiënte onder zich heeft, nu haar in hoger beroep die gelegenheid alsnog is geboden. Zij heeft daarvan ook gebruik gemaakt.
4.3 De door het Medisch Tuchtcollege vooropgestelde tuchtrechtelijke norm is terecht niet bestreden. Het komt daarbij aan op de vraag of de radiologe is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap in januari 2005 en met hetgeen toen onder radiologen als norm of standaard was aanvaard.
4.4 De Nederlandse richtlijnen waarnaar partijen verwijzen gaan uit van een multidisciplinaire, geïntegreerde behandeling van mammacarcinomen, waarbij gebruik wordt gemaakt van mammateams en mammapoli's. Tijdens de behandeling in eerste aanleg en hoger beroep is niet gebleken dat een dergelijke geïntegreerde behandeling in de Nederlandse Antillen of op Curaçao algemeen in de diverse betrokken beroepsgroepen is aanvaard. Voorts is niet gebleken dat er in de Nederlandse Antillen of op Curaçao door huisartsen een norm of standaard is aanvaard ten aanzien van het diagnostisch beleid bij vrouwen die de huisarts bezoeken met klachten over of afwijkingen van de mamma. De achtergronden van de huisartsen en de door hen genoten opleidingen zijn divers.
Onder die omstandigheden kunnen de Nederlandse multidisciplinaire richtlijnen niet zonder meer bepalend worden geacht voor de tuchtrechtelijke beoordeling van de taakverdeling tussen de verschillende bij de behandeling van klachten over of afwijkingen van de mamma betrokken beroepsgroepen op Curaçao. Enerzijds moet worden aangenomen dat de huisarts de regie dient te voeren over de behandeling als geheel, maar anderzijds kan de radioloog niet zonder meer erop vertrouwen dat in alle gevallen advies aan de huisarts over het te voeren beleid achterwege kan blijven.
4.5 De radiologe heeft in haar verslag van 6 januari 2005 genoteerd "Tpv de palpabele zwelling". Mede gelet hierop kan niet worden aangenomen dat de radiologe tuchtrechtelijk is tekortgeschoten in de (wijze van) palpatie van de patiënte.
4.6 Uit de voorlaatste zin van het antwoord van de deskundige drs. A.H.M. Taets van Amerongen op vraag c en uit delen van de laatste zin ("Ikzelf streef ernaar" en "in veel gevallen") leidt het Hof af dat de deskundige niet tot de bevinding is gekomen dat de radiologe naar tuchtrechtelijke maatstaven het onderzoek had moeten uitbreiden met een punctie/bioptie (echogeleid of op palpatie). De deskundige is op de hoogte gesteld van de leeftijd van de patiënte. Ook overigens hebben klagers niet aangevoerd dat de deskundige bij het antwoord op vraag c van verkeerde of onvolledige informatie is uitgegaan. Kennelijk is de deskundige van mening dat verwijzing voor een punctie/bioptie weliswaar beter was geweest, maar dat de radiologe door die verwijzing na te laten niet buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden.
4.7 Het Hof neemt deze mening van de deskundige over en is daarom van oordeel dat aan de radiologe in dit opzicht geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Hieraan doet niet af dat, zoals de inspecteur heeft vermeld, de publicatie "Mammacarcinoom: screening en diagnostiek (Kwaliteitsinstituut voor de gezondsheidszorg CBO, 2000)" de volgende passage bevat:
"Er is een gelokaliseerde palpabele afwijking zonder aanwijzingen voor maligniteit. Nader onderzoek is geïndiceerd, maar niet spoedeisend. De kans op maligniteit is sterk afhankelijk van de leeftijd. Voor de praktijk wordt een arbitraire grens van 40 jaar gehanteerd. Bij vrouwen boven deze grens is directe verwijzing naar een mammapoli/mammateam aangewezen. Ten overvloede wordt nog eens gesteld: Een negatief mammogram sluit de aanwezigheid van een carcinoom niet uit. Persisterende gelokaliseerde klachten zijn een reden voor verwijzing naar een mammateam voor verdere diagnostiek".
Uit deze passage kan niet worden afgeleid dat in het daar omschreven geval een punctie/bioptie zonder meer geïndiceerd is. Ook hetgeen klagers verder hebben aangevoerd (waaronder de mening van de door de patiënte ingeschakelde prof.dr. E.J.Th. Rutgers, die in dit opzicht tegenover de mening van de door de radiologe ingeschakelde prof.dr. G.J. den Heeten staat), leidt niet tot een ander oordeel.
4.8 Wel was naar de mening van de deskundige een herhaling van het echografische onderzoek binnen zes weken geïndiceerd, omdat de patiënte een duidelijke klacht had. Gelet op de reeds genoemde verwijzing "Tpv de palpabele zwelling" en op hetgeen de radiologe in haar rapport van 6 januari 2005 onder het kopje "Medische gegevens/Vraagstelling" heeft opgenomen, moet aangenomen worden dat de radiologe wist dat er sprake was van een duidelijke klacht. Volgens de door de radiologe ingeschakelde prof.dr. G.J. den Heeten geldt geen termijn van zes weken, maar van zes maanden. Ook indien daarvan moet worden uitgegaan, moet de radiologe tuchtrechtelijk verweten worden dat zij geen beleidsadvies van die strekking in haar verslag heeft opgenomen, mede gelet op hetgeen het Hof hiervoor heeft overwogen over de taakverdeling tussen de beroepsgroepen op Curaçao. Dit is overigens in overeenstemming met de volgende passage uit de eerdergenoemde publicatie:
"Conclusie en advies, waarbij de volgende categorieën dienen te worden gebruikt:
...
II Benigne afwijking;
III Waarschijnlijk benigne afwijking: herhalingsonderzoek gewenst (termijn vermelden);
IV Verdachte afwijking: vermelden welk aanvullend onderzoek noodzakelijk is;
..."
4.9 De inspecteur heeft de radiologe verweten in haar verslag geen discrepanties tussen de anamnese en de onderzoeksresultaten te hebben vermeld. Naar het oordeel van het Hof zijn de conclusies van de radiologe echter voldoende duidelijk geformuleerd om de huisarts in staat te stellen te beoordelen in hoeverre er sprake is van dergelijke discrepanties.
4.10 In het midden kan blijven of de radiologe in 2006 met de radioloog Franken heeft overlegd over de bij diens onderzoek tot stand gebrachte beelden, nu in elk geval dit gestelde overleg niet tot aan de radiologe tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen heeft geleid.
4.11 Indien de radiologe het hiervoor genoemde beleidsadvies had verstrekt, was de kans vergroot dat de DCIS eerder was ontdekt. Nu uit niets blijkt dat sprake zou zijn van eerder tuchtrechtelijk optreden tegen de radiologe, zal het Hof volstaan met het opleggen van de maatregel van waarschuwing. De bestreden beslissing dient derhalve te worden vernietigd.
4.12 Geen belangen zijn gesteld of gebleken die zich ertegen zouden verzetten dat deze uitspraak in geanonimiseerde vorm wordt bekend gemaakt onder medische beroepsgroepen en instellingen, zodat het partijen vrijstaat daartoe over te gaan. Het Hof ziet geen aanleiding bij deze beslissing te bepalen dat bekendmaking moet geschieden.
BESLISSING:
Het Hof:
vernietigt de bestreden beslissing;
legt de radiologe de maatregel van waarschuwing op.
Deze beslissing is in raadkamer genomen door mrs. G.C.C. Lewin, F.J.P. Lock en
G.B. de Boer, leden van het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van de Nederlandse Antillen en Aruba en uitgesproken op 25 november 2008 in tegenwoordigheid van de griffier.