Uitspraak
Registratienummers: MTC 3 en 6/07 - H 109B/08
Uitspraak: 25 november 2008
GEMEENSCHAPPELIJK HOF VAN JUSTITIE
VAN DE NEDERLANDSE ANTILLEN EN ARUBA
Beslissing in de zaak van:
[huisarts],
huisarts,
wonende op Curaçao,
oorspronkelijk verweerder,
thans appellant,
gemachtigde: mr.drs. R.E. Blaauw,
- tegen -
1. [naam geïntimeerde 1],
wonende op Curaçao,
gemachtigde: mr. J.I. Echteld,
2. DRS. TH.J.W. BRAEKEN,
in zijn hoedanigheid van Inspecteur voor de Volksgezondheid,
wonende op Curaçao,
procederende in persoon,
oorspronkelijk klagers,
thans geïntimeerden.
Partijen worden hierna "de huisarts", "de patiënte" en "de inspecteur" genoemd.
1. Het verloop van de procedure
1.1 Naar aanleiding van een op 19 april 2007 ingediend klaagschrift van de patiënte en een op 20 juni 2007 ingediend klaagschrift van de inspecteur heeft het Medisch Tuchtcollege bij beslissing van 14 maart 2008 aan de huisarts de maatregel van berisping opgelegd. Voor de klachten, het verloop van de procedure in eerste aanleg en de overwegingen en beslissingen van het Medisch Tuchtcollege verwijst het Hof naar die beslissing. Bij brief van 18 maart 2008 is een afschrift van de beslissing aan de huisarts gezonden.
1.2 De huisarts is in hoger beroep gekomen van voornoemde beslissing door op 17 april 2008 een beroepschrift in te dienen. Zijn conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden beslissing en ongegrondverklaring van de klachten.
1.3 De patiënte en de inspecteur hebben elk een verweerschrift ingediend. De conclusie van de patiënte strekt tot bevestiging van de bestreden beslissing. De inspecteur heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep en verzocht om toestemming om de beslissing van het Hof bekend te maken.
1.4 De zaak is op Curaçao behandeld ter niet-openbare terechtzitting van het Hof van 12 september 2008. De drie partijen en de twee gemachtigden zijn verschenen en gehoord. Zijdens de drie partijen zijn pleitaantekeningen overgelegd. Beslissing is aangezegd, waarvan de datum van uitspraak nader is bepaald op heden.
2. De ontvankelijkheid van het hoger beroep
De huisarts is tijdig en op de juiste wijze in hoger beroep gekomen, zodat hij daarin ontvankelijk is.
3. De gronden van het hoger beroep
Voor de gronden van het hoger beroep wordt verwezen naar het beroepschrift.
4. De beoordeling
4.1 Het Medisch Tuchtcollege heeft onder 2 feiten als vaststaand aangenomen. Onder 2c heeft het vermeld dat de knobbel in de rechterborst van de patiënte de reden was van het bezoek van 16 januari 2006. Aangezien de huisarts deze reden in hoger beroep betwist, kan die niet als vaststaand worden aangenomen. Voor het overige is geen bezwaar gemaakt tegen de feitenvaststelling door het Medisch Tuchtcollege. De vaststelling, met weglating van voornoemde reden, komt het Hof juist voor, zodat het Hof daarvan zal uitgaan. Voor de door de patiënte verzochte aanvulling van de vaststelling ziet het Hof geen reden.
4.2 De door het Medisch Tuchtcollege vooropgestelde tuchtrechtelijke norm is terecht niet bestreden. Het komt daarbij aan op de vraag of de huisarts is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap in 2005-2006 en met hetgeen toen onder huisartsen als norm of standaard was aanvaard.
4.3 Tijdens de behandeling in eerste aanleg en hoger beroep is niet gebleken dat er in de Nederlandse Antillen of op Curaçao door huisartsen een norm of standaard is aanvaard ten aanzien van het diagnostisch beleid bij vrouwen die de huisarts bezoeken met klachten over of afwijkingen van de mamma. De achtergronden van de huisartsen en de door hen genoten opleidingen zijn divers.
In dit geval is sprake van een uit Nederland afkomstige, aldaar opgeleide en ook aldaar bevoegde huisarts. De huisarts heeft in hoger beroep gesteld dat hij de in augustus 2002 door het Nederlands Huisartsen Genootschap uitgegeven standaard "diagnostiek van mammacarcinoom" (de NHG-standaard) kent en volgt. Onder die omstandigheden mag van de huisarts worden verwacht dat hij zich in beginsel houdt aan die standaard. Afwijking daarvan is slechts aanvaardbaar indien de huisarts kan beargumenteren dat dit in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is.
De kennelijk hier te lande geaccepteerde diversiteit binnen de beroepsgroep kan ertoe leiden dat, indien een huisarts in de Nederlandse Antillen de NHG-standaard niet kent of niet aanvaardt, het onder omstandigheden gerechtvaardigd kan zijn dat zijn handelen niet, althans niet rechtstreeks, aan die standaard wordt getoetst. Dat zal van geval van geval dienen te worden beoordeeld. In alle gevallen geldt als toetsingsmaatstaf binnen het tuchtrecht de algemene norm van artikel 2 van Pro de Landsverordening medische tuchtrechtspraak. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel wordt mitsdien verworpen.
Anderzijds wordt de door de inspecteur bepleite maatstaf verworpen dat iedere afwijking van een standaard gemotiveerd moet worden vastgelegd. Voldoende is dat de huisarts zijn handelwijze zodanig vastlegt dat hij, eventueel achteraf, kan beargumenteren dat de handelwijze overeenkomstig de standaard was of een afwijking daarvan inhield die in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk was.
4.4 De NHG-standaard vermeldt het volgende:
"Knobbeltjes of andere locale afwijkingen
- Er zijn aanwijzingen voor maligniteit: een bij palpatie onregelmatige of slecht afgrensbare tumor, een tumor die vastzit aan de huid en/of onderlaag, schilfering of eczeem van de tepel, recentelijk optreden van huid- en/of tepelintrekking, regionale lymfeklierzwelling, en non-puerperale mastitis die niet vlot geneest. De aanwezigheid van een van genoemde verschijnselen is een indicatie voor een directe verwijzing naar een chirurg of mammateam/-poli.
- Er is een lokale palpabele afwijking in het klierweefsel, maar er zijn bij onderzoek geen aanwijzingen voor maligniteit. Dit vormt een indicatie voor een mammogram, tenzij de vrouw in een andere fase van de cyclus wordt teruggezien en de afwijking spontaan verdwenen lijkt te zijn. Bij een verdachte uitslag van het mammogram wordt verwezen naar een chirurg of mammateam/-poli. Daar een negatief mammogram de aanwezighed van een carcinoom niet uitsluit, wordt de vrouw ook bij een gunstige uitslag drie maanden later opnieuw onderzocht. Indien dan blijkt dat het knobbeltje nog steeds aanwezig is of in grootte is toegenomen, is verwijzing naar een chirurg of mammateam/-poli geïndiceerd.
- Het borstweefsel voelt diffuus knobbelig aan. Deze zogenaamde mastopathie is onschuldig en niet geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een mammacarcinoom. Wel kan vast, dicht, knobbelig borstklierweefsel een carcinoom maskeren. Vaak is de vrouw ongerust of gaat de mastopathie gepaard met pijn. Deze klachten verdienen passende begeleiding waarbij uitleg over de aard van de kwaal en begrip voor de hinder die de patiënt kan ondervinden centraal staan. Als er bij vrouwen ouder dan 30 jaar onzekerheid is over de bevindingen bij palpatie, is dit een indicatie voor een mammografie.
- De vrouw voelt een knobbeltje dat de huisarts niet voelt. Controle is geïndiceerd. Controle door de huisarts na twee weken (in een andere fase van de menstruele cyclus) kan meer duidelijkheid verschaffen. Ook als alleen de vrouw zelf iets blijft voelen is mammografie geïndiceerd. Aan de positieve bevinding van de vrouw die de consistentie van haar borsten kent, moet meer waarde worden gehecht dan aan de negatieve bevinding van de huisarts. Aanhoudende gelokaliseerde klachten zijn, ook zonder dat de huisarts iets voelt, reden voor verwijzing naar een chirurg of mammateam/-poli voor verdere diagnostiek."
4.5 De vraagstelling op het rapport van Antonides van 6 januari 2005 vermeldt onder meer: "Wat intrekkende tepelkop re". De huisarts heeft verklaard dat hij dit verschijnsel in beperkte mate heeft geconstateerd, maar dat hij zich realiseerde dat het veroorzaakt kan zijn geweest door koude of door de houding van de patiënte. Hij beschouwde het daarom niet als een aanwijzing voor maligniteit, maar wilde de radioloog wel op zijn waarneming opmerkzaam maken.
De patiënte heeft ter terechtzitting verklaard dat zij zich niet specifiek herinnert dat er sprake was van een intrekkende tepelkop. Voorts is niet gebleken dat dit verschijnsel bij een van de andere onderzoeken is geconstateerd. Gelet hierop acht het Hof voldoende aannemelijk dat de huisarts het geconstateerde verschijnsel niet behoefde te beschouwen als een aanwijzing voor maligniteit. Nu er ook overigens geen aanwijzingen voor maligniteit waren en er toen nog geen sprake was van aanhoudende klachten, kan de verwijzing naar de radioloog niet als een afwijking van de standaard worden aangemerkt en dus ook niet als verwijtbaar.
4.6 Bij het consult van 31 maart 2005 heeft de huisarts de patiënte verteld dat de uitslag van de X-mammografie en de echo op dat moment geen aanleiding gaf voor chirurgisch onderzoek en haar aangeraden regelmatig borstzelfonderzoek te verrichten en hem te consulteren bij veranderingen.
Dit advies wijkt af van de standaard. Er was sprake van hetzij een lokale palpabele afwijking, die na bijna drie maanden nog aanwezig was, hetzij een bijna drie maanden aanhoudende gelokaliseerde klacht. De huisarts had dit kunnen en moeten vaststellen. Volgens de hiervoor geciteerde standaard, tweede en vierde gedachtenstreepje, was op grond daarvan verwijzing naar de chirurg geïndiceerd. De omstandigheid dat de termijn van drie maanden na het consult van 5 januari 2005 nog niet volledig verstreken was, kan daar in redelijkheid niet aan afdoen.
Niet kan worden aangenomen dat deze afwijking van de standaard wenselijk was in het belang van een goede patiëntenzorg. Het is niet aannemelijk dat geen locatie aanwijsbaar was waar naaldbioptie moest worden toegepast, nu niet duidelijk is gemaakt waarom die niet zou moeten worden toegepast ter plaatse van de lokale palpabele afwijking of de gelokaliseerde klacht. De theoretische casus uit de nascholingscursus waarop de huisarts zich heeft beroepen, betreft niet een geval waarin geconstateerd is dat de afwijking of klacht na drie maanden nog aanwezig was. Ook de argumenten dat er geen familiaire belasting was, dat de patiënte hoogopgeleid is en dat de huisarts een functie als poortwachter heeft, rechtvaardigen de afwijking van de standaard niet.
Gelet hierop moet worden aangenomen dat de huisarts met dit advies tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
4.7 Ook bij het consult van 16 januari 2006 was verwijzing naar de chirurg geïndiceerd. Het ging toen immers om een lokale palpabele afwijking of gelokaliseerde klacht die na ruim een jaar nog aanwezig was. De huisarts had dat kunnen en moeten vaststellen door de patiënte te vragen of de afwijking nog aanwezig was en eventueel te palperen, ook indien hij slechts werd geconsulteerd in het kader van de door hem geadviseerde jaarlijkse controle. Ook bij dit consult is dus afgeweken van de standaard zonder dat aangenomen kan worden dat dit wenselijk was in het belang van een goede patiëntenzorg. Dit is tuchtrechtelijk aan de huisarts verwijtbaar.
4.8 Door het verwijtbaar handelen van de huisarts is chirurgisch onderzoek bij de patiënte gedurende ruim een jaar uitgebleven, in welke periode zij is blootgesteld geweest aan de risico's van een onontdekte DCIS. Nu de huisarts de klachten van de patiënte in zoverre serieus heeft genomen dat hij haar wel tweemaal heeft verwezen naar de Taamskliniek voor een X-mammografie en een echo, en uit niets blijkt dat sprake zou zijn van eerder tuchtrechtelijk optreden tegen de huisarts, zal het Hof volstaan met het opleggen van de maatregel van waarschuwing. De bestreden beslissing dient derhalve te worden vernietigd.
4.9 Geen belangen zijn gesteld of gebleken die zich ertegen zouden verzetten dat deze uitspraak in geanonimiseerde vorm wordt bekend gemaakt onder medische beroepsgroepen en instellingen, zodat het partijen vrijstaat daartoe over te gaan. Het Hof ziet geen aanleiding bij deze beslissing te bepalen dat bekendmaking moet geschieden.
BESLISSING:
Het Hof:
vernietigt de bestreden beslissing;
legt de huisarts de maatregel van waarschuwing op.
Deze beslissing is in raadkamer genomen door mrs. G.C.C. Lewin, F.J.P. Lock en G.B. de Boer, leden van het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van de Nederlandse Antillen en Aruba en uitgesproken op 25 november 2008 in tegenwoordigheid van de griffier.