Conclusie
Rekest R00/039
mr. De Vries Lentsch-Kostense
Zitting 1 maart 2002
Conclusie inzake
St. Sint Elisabeth Hospitaal
tegen
1. [Verweerster 1]
2. [Verweerder 2]
Inleiding
1. Het gaat in deze Antilliaanse zaak om de rechtmatigheid van de maatregelen die thans verzoekster tot cassatie de Stichting Sint Elisabeth Hospitaal (hierna: het Sehos) tegen thans verweerders in cassatie (hierna: [verweerster 1] en [verweerder 2]) heeft genomen vanwege hun betrokkenheid als gynaecoloog-obstetricus bij de bevalling van een kind waarbij zich ernstige complicaties hebben voorgedaan die tot de dood van de moeder hebben geleid. In cassatie staat uitsluitend nog ter beoordeling de beslissing van het Gemeenschappelijk Hof dat de sancties tegen [verweerster 1] zonder grond waren omdat niet is komen vast te staan dat zij met de door haar gekozen behandelwijze (het intracervicaal toedienen van Prostine E-2, een weeënopwekkend middel) de patiënte voorzienbaar heeft gebracht in een "complicatie situatie", dat wil zeggen een situatie die heeft geleid tot de complicaties die vervolgens bij de patiënte zijn opgetreden en die (uiteindelijk) hebben geleid tot haar dood. Tegen dat oordeel richt het middel een motiveringsklacht die naar mijn mening moet falen. Ik licht dat bij de bespreking van het middel nader toe.
2. De achtergronden van het geding - voorzover thans nog van belang - kunnen als volgt worden weergegeven (voor een volledig overzicht van de feiten verwijs ik naar het bestreden vonnis van het Gemeenschappelijk Hof onder rechtsoverweging 5.1):
i) [Verweerder 2] en [verweerster 1], die echtelieden zijn, zijn in 1988 tot het Sehos toegelaten om hun praktijk als gynaecoloog/obstetricus uit te oefenen. Zij doen dit in maatschapsverband.
ii) Op 5 of 6 februari 1996 is [betrokkene A], een zwangere patiënte van [verweerster 1], dan wel van de maatschap in het ziekenhuis opgenomen in verband met een groeiachterstand van de foetus.
iii) Bij een eerdere zwangerschap van [betrokkene A] vond de bevalling plaats met een keizersnede.
iv) Besloten is de zwangerschap van [betrokkene A] te beëindigen door de bevalling in te leiden. Op 1 april 1996 is daarmee een begin gemaakt. Op 2 april is bij [betrokkene A] 1 mg. Prostin-gel intracervicaal toegediend. Enige uren later heeft [verweerster 1] een ballonkatheter ingebracht.
v) In de ochtend van 3 april 1996 heeft [verweerster 1] [betrokkene A] intracervicaal 2 mg. Prostin-gel toegediend. Binnen een uur na de toediening kreeg [betrokkene A] weeën. Vanwege hartritmestoornissen van de foetus is besloten tot bevalling door middel van een keizersnede.
vi) De keizersnede werd uitgevoerd door [verweerder 2]; op 3 april 1996 om ongeveer 10.45 uur werd de baby ter wereld gebracht.
vii) Na de operatie bleek er sprake te zijn van bloedverlies bij [betrokkene A].
viii) [Verweerder 2] heeft daarop besloten tot heropening van de buik van [betrokkene A]. Daarbij werd een gescheurde bloeduitstorting in het linker parametrium gevonden met circa twee liter bloed in de buik. Omdat het niet lukte de bloeding te bereiken is vervolgens de baarmoeder van [betrokkene A] verwijderd. Deze operatie is aangevangen door [verweerder 2] en voltooid door [verweerster 1].
ix) Na de keizersnede raakte [betrokkene A] in een shocktoestand met een zeer lage bloeddruk. De anesthesist [betrokkene C] heeft daarop getracht bij [betrokkene A] een tweede veneuze lijn aan te brengen in achtereenvolgens een tweetal halsslagaderen en de sleutelbeenader. Bij een van die puncties is de rechter halsslagader aangeprikt waarna een hematoom (bloeduitstorting) in de hals is ontstaan. Tijdens een tweede buikoperatie van [betrokkene A] werd opnieuw (tevergeefs) getracht een lijn aan te brengen in de sleutelbeenader, dit keer door de anesthesist-intensivist [betrokkene B]. Daarna heeft [betrokkene B] opnieuw getracht een halsader te cannuleren. Omdat niet duidelijk was of de ingebrachte katheter in de ader lag is deze lijn niet gebruikt.
x) Na de tweede operatie is [betrokkene A] naar de intensive care-afdeling gebracht. Nadat in de nacht van 3 op 4 april 1996 een verslechtering van de toestand van [betrokkene A] was opgetreden, is [betrokkene A] in de ochtend van 4 april om ongeveer 8.15 uur overleden.
xi) In opdracht van de officier van justitie heeft de patholoog-anatoom L.S.M. Wong-Alacala op 6 april 1996 obductie verricht op het stoffelijk overschot van [betrokkene A]. De conclusie van het daarvan opgemaakte rapport luidt als volgt:
"Bij [betrokkene A], oud 31 jaren, kon een diffuse intrava- sale stolling worden vastgesteld, gepaard gaande met o.a. een groot inwendig bloedverlies in de rechterborstholte, bij perforaties in het rechterborstvlies. Deze perforaties hingen naar alle waarschijnlijkheid samen met pogingen de halsader of de sleutelbeenader aan te prikken. De genoemde bloeding in de rechterborstholte was van zodanige omvang dat het mede gezien de toestand van patiënte, door verergering en onomkeerbaar worden van de shock, zonder meer de dood kan verklaren. Uit alleen de sectiebevindingen kon de oorzaak voor de diffuse intravasale stolling niet worden vastgesteld".
xii) Het bestuur van het Sehos heeft een onderzoekscommissie ingesteld om de doodsoorzaak van [betrokkene A] te onderzoeken. Op 10 juli 1996 heeft de onderzoekscommissie een verslag uitgebracht. xiii) Bij besluiten van 21 augustus 1996 heeft het bestuur van het Sehos de toelating van [verweerder 2] en [verweerster 1] tot het Sehos voorwaardelijk opgezegd, onder bepaling dat die opzegging van kracht zal worden indien [verweerder 2] onderscheidenlijk [verweerster 1] gedurende een periode van vijf jaren bij de behandeling van een patiënt(e) zich wederom schuldig maakt aan een handelwijze die het vertrouwen in de stand van de tot het Sehos toegelaten specialisten ondermijnt.
xiv) Ten aanzien van [verweerster 1] is dit besluit genomen op de volgende gronden:
"- dat de betrokken gynaecoloog-obstetricus door op 3 april 1996 te pogen een vaginale partus te forceren bij een zwangere patiënte met een litteken uterus (als gevolg van een keizersnede uit het verleden) waarbij Prostin E-2 (Upjohn Prostin E-2 vaginale gel) werd toegediend, zij daardoor de op 4 april 1996 overleden patiënte [betrokkene A] in een complicatie situatie heeft gebracht, die had kunnen worden voorkomen;
- dat...[verweerster 1], gelet op de obstetrische voorgeschiedenis van wijlen [betrokkene A], bedacht had dienen te zijn op een complicatie situatie als waarin de patiënte is komen te verkeren als gevolg van het bij haar intracervicaal toedienen van Prostin E-2;
- dat in de bijsluiter van het toegediende medicament, Prostin E-2, onder meer staat te lezen dat toediening van dit medicament niet is aanbevolen bij patiënten bij wie langdurige baarmoedercontracties niet gewenst zijn, zoals in geval van vroegere ingrepen op de uterus zoals keizersnede;
dat ... [verweerster 1] terzake vorenomschreven handelwijze het vertrouwen in de stand van de tot het St. Elisabeth Hospitaal toegelaten medische specialisten heeft ondermijnd."
xv) Op 26 augustus 1996 heeft het Sehos een persbericht doen uitgaan, waarin wordt aangekondigd dat is besloten tot disciplinaire maatregelen tegen twee van de elf specialisten, die betrokken waren bij de behandeling van de overleden patiënte [betrokkene A]. Dit persbericht is gepubliceerd in alle lokale kranten.
xvi) Bij onherroepelijk geworden uitspraak in kort geding heeft het Gemeenschappelijk Hof, rechtdoende in hoger beroep, het Sehos bevolen de door haar bij besluiten van 21 augustus 1996 aan [verweerder 2] en [verweerster 1] opgelegde disciplinaire maatregelen ongedaan te maken. Voorts is het Sehos bevolen in een aantal met name genoemde kranten een advertentie te plaatsen waarin daarvan mededeling wordt gedaan; tevens diende de advertentie in te houden - kort gezegd - dat uit het tot dusverre gehouden onderzoek onvoldoende feiten of omstandigheden zijn gebleken die de disciplinaire maatregel kunnen rechtvaardigen. Aan deze bevelen is door het Sehos gevolg gegeven.
xvii) Het bestuur van het Sehos heeft vervolgens een nieuwe onderzoekscommissie ingesteld om de gebeurtenissen rond de behandeling en het overlijden van [betrokkene A] te onderzoeken.
xviii) Op 12 oktober 1997 heeft de nieuwe onderzoekscommissie een rapport uitgebracht waarin wordt geconcludeerd dat er een causaal verband bestaat tussen de (verwijtbaar) agressieve en overbodige inleiding op 3 april 1996 en de opgetreden complicaties.
xix) Vervolgens heeft het bestuur van het Sehos bij besluiten van 7 april 1998 [verweerder 2] en [verweerster 1] (opnieuw) de toelating tot het Sehos voorwaardelijk opgezegd, onder de bepaling dat een daadwerkelijke opzegging van kracht zal worden indien [verweerder 2] onderscheidenlijk [verweerster 1] gedurende de periode vanaf 8 april 1998 tot 21 augustus 2001 een patiënt(e) niet met de vereiste zorgvuldigheid behandelt dan wel nalaat te behandelen.
xx) Ten aanzien van [verweerster 1] is het besluit van 7 april 1998 genomen op onder meer de volgende gronden:
"4. [Verweerster 1] heeft op 3 april 1996 een overbodige en te agressieve inleiding uitgevoerd bij een hoog risico patiënte. De agressieve wijze van inleiden is verwijtbaar.
5. De procedure zoals door [verweerster 1] gevolgd op 3 april 1996: het wederom inbrengen van intracervicale Prostin in een dubbele dosering achter de ballonkatheter bij een inmiddels vastgestelde cervixdystocie was niet geïndiceerd. (...)"
3. In de onderhavige bodemprocedure hebben [verweerster 1] en [verweerder 2] het Sehos op verkorte termijn gedagvaard en (na wijziging van eis) gevorderd - zakelijk weergegeven en voorzover thans nog van belang - dat het Gerecht van Eerste Aanleg voor recht zou verklaren dat:
a. de tegen hen op 21 augustus 1996 en 7 april 1998 genomen maatregelen onjuist en/of onrechtmatig zijn, althans dat die maatregelen disproportioneel zijn ten opzichte van de verweten gedragingen;
b. dat de door het Sehos geplaatste advertenties over de jegens hen genomen "maatregelen" onjuist en/of misleidend en derhalve onrechtmatig zijn;
c. het Sehos door misleidende berichtgeving omtrent hun handelen te plaatsen althans in gang te zetten, dan wel door onvoldoende maatregelen te nemen om aan de onjuiste berichtgeving een einde te maken, onzorgvuldig en/of onrechtmatig heeft gehandeld;
d. het Sehos verplicht is de materiële en immateriële schade te vergoeden die het gevolg is van het onrechtmatig handelen, dan wel het plegen van wanprestatie door het Sehos, een en ander op te maken bij staat;
Voorts hebben [verweerder 2] en [verweerster 1] gevorderd het Sehos te bevelen:
e. de (nieuwe) maatregelen ongedaan te maken en deze ongedaanmaking te doen publiceren in de Antilliaanse dagbladen en een aantal medische tijdschriften;
f. in deze kranten en tijdschriften voorts te doen publiceren dat zij geen schuld hebben aan het overlijden van [betrokkene A], althans die schuld niet is komen te vast te staan, een en ander op straffe van een dwangsom.
4. Bij vonnis van 24 augustus 1998 heeft het Gerecht bevolen dat het Sehos de nieuwe voorwaardelijke opzegging van [verweerder 2] tot toelating als specialist ongedaan zal maken op straffe van een dwangsom. Voor het overige zijn de vorderingen afgewezen. Het Gerecht overwoog ten aanzien van [verweerster 1] dat de gronden waarop het Sehos zijn beslissing tot voorwaardelijke opzegging van [verweerster 1] tot specialist heeft gebaseerd, in redelijkheid voldoende steun vinden in het tweede onderzoeksrapport.
5. Bij vonnis van 24 augustus 1998 heeft het Gemeenschappelijk Hof het vonnis waarvan beroep vernietigd en de vorderingen toegewezen met uitzondering van de hiervoor onder 3 e vermelde eis tot publicatie. Ten aanzien van [verweerster 1] oordeelde het Hof dat de tegen haar genomen besluiten op ondeugdelijke gronden zijn gebaseerd.
Bij zijn beoordeling van de gronden van het besluit van 21 augustus 1996 in de rechtsoverwegingen 5.6.2-5.6.5 (het vonnis bevat geen rechtsoverweging 5.6.1) heeft het Hof in rechtsoverweging 5.6.2 vooropgesteld dat het hierbij gaat om de vraag of [verweerster 1] door aan [betrokkene A] op 3 april 1996 intracervicaal Prostin E-2 gel toe te dienen, [betrokkene A] voorzienbaar heeft gebracht in een "complicatie situatie", dat wil zeggen een situatie die heeft geleid tot de complicaties die vervolgens bij [betrokkene A] zijn opgetreden en die (uiteindelijk) hebben geleid tot haar dood. Het Hof heeft geconcludeerd dat het besluit op ondeugdelijke gronden is gebaseerd nu het aanvankelijke standpunt van het Sehos dat het middel Prostin E-2 nimmer mag worden toegediend bij een patiënte die een keizersnede heeft ondergaan, niet is gehandhaafd en de stelling van het Sehos dat voorzienbaar was dat bij toediening van Prostin E-2 een weeënstorm zou ontstaan, ook onvoldoende is voor een bevestigende beantwoording van bedoelde vraag aangezien op grond daarvan niet kan worden aangenomen dat [verweerster 1] rekening ermee had moeten houden dat bij [betrokkene A] (ernstige) complicaties zouden optreden. In dat verband oordeelde het Hof met name van belang dat [verweerster 1] onweersproken heeft gesteld dat een weenstorm dan wel een sterke weenactiviteit niet ongebruikelijk is bij toediening van Prostin E-2 en dat deze in de praktijk goed onder controle is te krijgen.
Bij zijn beoordeling (in de rechtsoverwegingen 5.7.1-5.7.5 van zijn vonnis) van de gronden waarop het besluit van 7 april 1998 was gebaseerd, heeft het Hof onder meer geconcludeerd dat de door het Sehos aangehaalde gegevens onvoldoende zijn om aan te nemen dat bij [betrokkene A] sprake was van een cervixdystocie, dan wel dat er aanwijzingen waren dat een dergelijke dystocie zou gaan optreden, zoals [verweerster 1] in dat besluit werd verweten.
6. Het Sehos heeft tijdig een verzoekschrift tot cassatie ingediend. [Verweerder 2] en [verweerster 1] hebben geen verweerschrift ingediend.
Het cassatiemiddel
7. Het middel komt met een motiveringsklacht op tegen 's Hofs beslissing dat het besluit van 21 augustus 1996 op ondeugdelijke gronden was gebaseerd. Geklaagd wordt dat het Hof onvoldoende gemotiveerd heeft beslist op de in dat verband door het Hof geformuleerde "kernvraag" als omschreven in rechtsoverweging 5.6.2 van zijn bestreden vonnis, te weten "de vraag of [verweerster 1] door aan [betrokkene A] op 3 april 1996 intracervicaal Prostin E-2 gel toe te dienen [betrokkene A] voorzienbaar heeft gebracht in een "complicatie situatie", d.w.z. een situatie die heeft geleid tot de complicaties die vervolgens bij [betrokkene A] zijn opgetreden en die (uiteindelijk) hebben geleid tot haar dood." Betoogd wordt dat het debat tussen partijen niet werd gevoerd over de bruikbaarheid van Prostin E-2 gel in het algemeen bij een vrouw die eerder een keizersnede heeft ondergaan, maar over het gebruik van het medicament in het specifieke geval van de patinte [betrokkene A]. Gesteld wordt dat de behandeling van een dergelijk (hoog risico) patiënte afgestemd moet zijn op de verhoogde risico's die te voorzien zijn - los van de vraag of de riciso's zich manifesteren. In dat verband maakt het middel melding van het risico van een uterus ruptuur en een complicatie als cervixdystocie. Geklaagd wordt dat het Hof zich heeft beperkt tot het oordeel dat een weeënstorm dan wel sterke weeënactiviteit niet ongebruikelijk is bij toediening van Prostin E-2 gel en "in de praktijk", waarmee volgens het middel bedoeld zal zijn: "in het algemeen", goed onder controle te krijgen is, terwijl het Hof heeft nagelaten in te gaan op het door het Sehos aan [verweerster 1] gemaakte verwijt dat zij aan [betrokkene A] intracerviaal Prostin E-2 gel heeft toegediend en dat complicaties bij [betrokkene A] gelet op haar obstetrische voorgeschiedenis voorzienbaar waren.
8. Het middel bestrijdt niet 's Hofs uitgangspunt dat het bij de beoordeling van de deugdelijkheid van de gronden waarop het besluit van 21 augustus 1996 is gebaseerd, ging om de vraag "of [verweerster 1] door aan [betrokkene A] op 3 april 1996 intracervicaal Prostin E-2 gel toe te dienen [betrokkene A] voorzienbaar heeft gebracht in een "complicatie situatie", d.w.z. een situatie die heeft geleid tot de complicaties die vervolgens bij [betrokkene A] zijn opgetreden en die (uiteindelijk) hebben geleid tot haar dood". Dat blijkt uit hetgeen het middel vooropstelt op p. 3 (in de alinea volgend op het daar opgenomen citaat) en uit de conclusie die het middel trekt op p. 5 (in de alinea voorafgaand aan de zin waarmee het middel eindigt). Daaraan doet niet af dat op p. 4 wordt betoogd dat de behandeling van een hoog risico patiënte als [betrokkene A] afgestemd moet zijn op de verhoogde risico's die te voorzien zijn "los van de vraag of de risico's zich manifesteren"; dit betoog mondt immers niet uit in een klacht dat de door het Hof geformuleerde "kernvraag" te beperkt is geformuleerd.
9. Het betoog dat de behandeling van een "(hoog risico) patiënte" als [betrokkene A] afgestemd moet zijn op de verhoogde risico's die te voorzien zijn, mag op zichzelf juist zijn, doch gaat voorbij aan de kwestie die het Hof in deze zaak had te beslissen, te weten - zoals het Hof en het middel tot uitgangspunt hebben genomen - of [verweerster 1] [betrokkene A] voorzienbaar heeft gebracht in een "complicatie situatie", d.w.z. een situatie die heeft geleid tot de complicaties die vervolgens bij [betrokkene A] zijn opgetreden en die (uiteindelijk) hebben geleid tot haar dood". In dat kader is irrelevant welke de facto niet opgetreden risico's mogelijkerwijs hadden kunnen optreden als gevolg van de behandeling door [verweerster 1]. Dat naar 's Hofs oordeel onvoldoende is komen vast te staan dat de door het middel genoemde cervixdystocie en uterus ruptuur zich in casu hebben voorgedaan, blijkt uit 's Hofs rechtsoverwegingen 5.7.3.1 - 5.7.3.7 respectievelijk 's Hofs rechtsoverweging 5.9, waarin het Hof gegrond verklaarde de derde grief waarin uitvoerig gemotiveerd is betoogd dat op geen enkele wijze aannemelijk is geworden dat een uturus ruptuur is opgetreden. Tegen deze oordelen richt het middel geen klacht; het middel lijkt integendeel ook zelf ervan uit te gaan dat zodanige complicaties zich niet hebben voorgedaan nu in verband met die complicaties wordt gesproken van "los van de vraag of de risico's zich manifesteren".
De klacht dat het Hof heeft nagelaten in te gaan op het verwijt dat [verweerster 1] aan [betrokkene A] "intracervicaal Prostin E-2 gel heeft toegediend en dat complicaties bij [betrokkene A], gelet op haar obstetrische voorgeschiedenis, voorzienbaar waren", voldoet naar mijn oordeel niet aan de eisen, nu niet wordt aangegeven op welke complicaties wordt gedoeld. Uit het hiervoor betoogde volgt dat het middel faalt voorzover in het middel moet worden gelezen dat het gaat om een cervixdystocie en een uterus ruptuur en voorzover het middel ook hier wil betogen dat in het algemeen moet worden gelet dat de behandeling van [betrokkene A] afgestemd had moeten zijn op voorzienbare complicaties, los van de vraag of die zich hebben voorgedaan.
10. De slotsom is dat het middel faalt, voorzover het al voldoet aan de eisen. Het stelt mijns inziens geen vragen aan de orde die voor de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling van belang zijn.
Conclusie
De conclusie strekt tot verwerping van het beroep.
De Procureur-Generaal bij de
Hoge Raad der Nederlanden,