Conclusie
Nr. 02641/03
Mr. Machielse
Zitting 8 juni 2004
Conclusie inzake:
[verdachte]
1. Aan verdachte is door het Gerechtshof te Amsterdam bij arrest van 3 juni 2003 een gevangenisstraf van een week, voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren, opgelegd, met onttrekking aan het verkeer van vijf lege ampullen, wegens 1. primair "moord" en 2. "als arts opzettelijk een valse verklaring nopens een oorzaak van overlijden afgeven".
2. Namens verdachte heeft mr. A.A. Franken, advocaat te Amsterdam, een middel van cassatie voorgesteld.
3. Het middel bevat de klacht dat het Hof ten onrechte het beroep op art. 40 Sr Pro heeft verworpen, althans dat het Hof zijn beslissing op dit verweer onjuist, onvoldoende en/of onbegrijpelijk heeft gemotiveerd.
4. Het Hof heeft ten aanzien van bedoeld verweer het volgende overwogen:
"7. Het beroep op strafuitsluitingsgronden
7.1. De verdediging heeft een beroep gedaan op - naar haar opvatting - een mengvorm van een rechtvaardigingsgrond en een schulduitsluitingsgrond, te weten noodtoestand en psychische overmacht, door haar aangeduid als "psychische noodtoestand".
Dit beroep is door de verdediging als volgt vorm gegeven.
Toen [verdachte] zich in de ochtend van 5 februari 1997 begaf naar het verzorgingstehuis De Open Hof, waar zijn patiënte [slachtoffer] was opgenomen, werd hij overvallen door de situatie dat zij nog in leven was, terwijl hij had verwacht dat zij gedurende de nacht zou zijn overleden. Hij raakte ongewild en onvoorbereid verzeild in een situatie waarop hij niet heeft kunnen anticiperen. Hij kwam, zijn patiënte op sterven na dood aantreffend in een erbarmelijke ontluisterende situatie en vrezende dat zij zou "wegrotten" en niet meer waardig zou kunnen sterven in aanwezigheid van haar kinderen, in een situatie van acute en concrete nood, waaruit het belangenconflict voortvloeide waaraan hij een einde moest maken. Hij zag geen alternatieven en had slechts een zeer korte tijd om een afweging te maken, waarbij hij onder zware psychische druk stond die zijn manoeuvreerruimte beperkte.
Deze druk werd veroorzaakt door de volgende omstandigheden:
a. De zeer exceptionele mensonterende situatie van [slachtoffer] in de laatste fase van haar leven. Zij lag al sinds 3 februari 1997 onverschoond en onverzorgd in bed met grote necrotische doorligwonden die een enorme stank veroorzaakten.
b. De verminderde psychische draagkracht van [verdachte], veroorzaakt door het recent overlijden van zijn vader en het feit dat hij nog in het verwerkingsproces zat van een de avond daarvoor door hem verrichte euthanasie.
c. De aanhoudende druk van de kinderen van [slachtoffer] en het verzorgend personeel van De Open Hof.
d. Het gevoel van onmacht door een verlies aan regie, doordat zijn collega tegen de wens van [verdachte] de beslissing had genomen tot verhoging van het morfinepeil, waardoor het sterfproces eigenlijk in gang werd gezet, terwijl [verdachte] zelf steeds de wens van zijn patiënte had gerespecteerd en alles had gedaan om haar te activeren en haar leven te verlengen.
7.2. Het hof verstaat dit beroep aldus, dat de verdediging een beroep doet op overmacht in de zin van noodtoestand, waarbij, voor zover aan de door [verdachte] gemaakte afweging naar objectieve maatstaven gebreken kleefden, deze in de concrete situatie verontschuldigbaar waren omdat [verdachte] onder een zodanige psychische druk stond dat hij daaraan geen weerstand behoefde te bieden.
8. Uitgangspunten
Bij de beoordeling van dit beroep op meervoudige overmacht gaat het hof uit van de volgende feiten en omstandigheden:
[Verdachte] heeft sinds 1979 een zelfstandige huisartspraktijk. Hij is bekend met de praktijk van euthanasie en vanaf het begin lid van de SCEA-groep (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam). [Het slachtoffer], geboren [geboortedatum] 1912, is als patiënte ingeschreven geweest in deze huisartspraktijk vanaf ongeveer 1980. [Verdachte] heeft tot haar overlijden veelvuldig contact met haar gehad. Naast hartproblemen had zij ook forse osteoporose.
Begin 1995 is [slachtoffer] met haar echtgenoot verhuisd naar het verzorgingscentrum De Open Hof. Vanaf juli 1996 leefde [slachtoffer] apart van haar echtgenoot. Zij kon deze situatie moeilijk verwerken en werd vanaf oktober 1996 in toenemende mate bedlegerig. Omdat zij nauwelijks te mobiliseren was en haar bed niet uit wilde komen, ontstonden bij [slachtoffer] ernstige decubituswonden. [Verdachte] heeft in die periode meermalen tevergeefs getracht [slachtoffer] te overtuigen van het belang van fysiotherapie en haar erop gewezen dat haar wens om in bed te blijven liggen haar dood naderbij kon brengen. In die periode heeft [verdachte] de wenselijkheid van opname in een verpleeghuis besproken. [Het slachtoffer] weigerde een dergelijke opname.
Het beleid van [verdachte] was gericht op bevordering van de mobiliteit van [slachtoffer] en bestrijding van haar ongemak en pijn, aanvankelijk met MS Contin en later met Durogesic pleisters 50 mcg, allebei morfinepreparaten. Daarbij heeft hij [slachtoffer] erop gewezen dat deze vorm van pijnbestrijding een levensverkortend effect kon hebben.
Vanaf 18 december 1996 ging het slechter met [slachtoffer]. Zij had toen een grote decubitusplek met pus en necrose op de rechterheup.
Op 8 januari 1997 bleken de decubitusplekken iets te zijn verbeterd. [Het slachtoffer] at echter nauwelijks meer, omdat het slikken moeizaam ging.
Tijdens een bezoek van [verdachte] op 21 januari 1997 bleek dat [slachtoffer] helemaal niet meer uit bed kwam. Zij had ernstige necrose aan een van de hielen en zij is hiervoor in het AMC behandeld. Desgevraagd heeft [slachtoffer] toen aan [verdachte] aangegeven te willen leven, waarop aan haar duidelijk is gemaakt dat zij dan haar bed uit diende te komen.
Op 27 januari 1997 heeft [verdachte] de dosering van de Durogesicpleisters verhoogd tot 75 mcg. Hij had al eerder ter bestrijding van de pijn tijdens de verzorging morfinezetpillen voorgeschreven.
Op 28 januari 1997 heeft [verdachte] [slachtoffer] gevraagd of zij wilde inslapen, waarop zij heeft aangegeven dat zij haar kinderen wilde blijven zien en hij, [verdachte], heeft daaruit begrepen dat zij voor het leven koos. [Verdachte] heeft het beleid - pijnstilling en optimale verzorging van de decubituswonden - derhalve gecontinueerd. De necrose gaf een penetrante stank af.
Op 31 januari 1997 is [slachtoffer] door een collega-arts van [verdachte], die in dezelfde praktijk werkzaam was, gezien. Blijkens een aantekening in het journaal van [verdachte] jammerde [slachtoffer] toen van de pijn, echter zonder affect. De collega-arts heeft daarop telefonisch overleg gehad met [verdachte], die haar erop wees dat [slachtoffer] gekozen had voor het leven en dat zij derhalve terughoudend diende te zijn met de toediening van morfine en zeker niet over moest gaan tot verhoging van de dosis morfine. De collega-arts heeft die avond echter een extra Durogesicpleister van 50 mcg laten plakken, waarmee de totale dosis van dat middel uitkwam op 125 mcg.
Op 3 februari 1997 is [verdachte] weer bij [slachtoffer] geweest. Zij lag toen in een diepe roes in een foetushouding. [Het slachtoffer] at niet meer en dronk nauwelijks. Zij was niet meer aanspreekbaar. Omdat [slachtoffer] onrustig was, heeft [verdachte] met de zorgmanager afgesproken dat deze haar, indien zij weer onrustig werd, valium per injectie zou toedienen. Overigens heeft [verdachte] zelf niet waargenomen dat zij onrustig was. Hij heeft dit vernomen van de zorgmanager.
Op 4 februari 1997 is [verdachte] bij [slachtoffer] teruggeweest. Toen bleek dat zij geen valium toegediend had gekregen. Dit bevreemdde hem, daar dit niet in overeenstemming was met de eerder ook door de dochters aangegeven onrust. Om haar rustig te laten slapen, heeft [verdachte] [slachtoffer] toen vier ampullen fenobarbital à 100 mg toegediend. Hij liet nog eens vier ampullen van dit middel achter en sprak met de zorgmanager af dat hij deze 's avonds zou toedienen. [Verdachte] wilde hiermee haar onrust wegnemen en haar rustig laten slapen, maar hij verwachtte wel dat zij na de toediening van deze tweede dosis zou komen te overlijden.
Op 5 februari 1997 heeft [verdachte] [slachtoffer] in de ochtend opnieuw bezocht. Haar familie had de hele nacht bij haar gewaakt. [Verdachte] was verbaasd dat zij toen nog leefde. Hij had verwacht dat de zorgmanager hem 's nachts zou hebben gebeld om het overlijden van [slachtoffer] te melden. Zij was op last van de zorgmanager niet verschoond. Zij lag nog steeds in foetushouding en de stank van de necrose was zeer penetrant. Zij reageerde niet op pijnprikkels. [Verdachte] heeft toen intermusculair vier ampullen morfine à 20 milligram toegediend om te voorkomen dat [slachtoffer] tijdens het verschonen bij zou komen en pijn zou ervaren. Toen de beide dochters vervolgens aangaven dat hun moeder deze situatie nooit gewild zou hebben en zeiden: "dit doe je een hond nog niet aan", heeft [verdachte] aan de dochters voorgelegd dat hij ofwel haar nog een injectie als de dag daarvoor (fenobarbital) zou kunnen geven en later op de dag terugkomen, ofwel het overlijden van [slachtoffer] nu zou kunnen bespoedigen. Daarop hebben de dochters van [slachtoffer] aangegeven dat hun voorkeur uitging naar deze laatste optie. [Verdachte] heeft toen besloten [slachtoffer] Alloferine (alcuronium) toe te dienen, die hij nog bij zich had in verband met een daags daarvoor door hem geplande euthanasie. De expiratiedatum van dit medicijn was maart 1995. [Verdachte] heeft de aanwezige ziekenverzorgende verzocht de zorgmanager op te roepen, maar die bleek op dat moment niet in het tehuis aanwezig. [Verdachte] heeft zijn komst niet afgewacht en [slachtoffer] toen vijf ampullen Alloferine van elk 10 mg intraveneus toegediend. Enkele minuten later heeft hij het overlijden van [slachtoffer] geconstateerd. Vervolgens heeft [verdachte] de aanwezige ziekenverzorgende verzocht de lege ampullen en de injectienaalden op te ruimen.
Tenslotte heeft hij een verklaring van natuurlijk overlijden opgemaakt.
9. Beoordeling
9.1. In verband met de stelling van [verdachte] dat het in de onderhavige casus zou gaan om (een schijngestalte van) euthanasie en een vorm van ultieme palliatie wordt vooropgesteld dat het hof [verdachte] in deze terminologie niet zal volgen. Het gaat hier niet om euthanasie, noch om enige vorm van palliatie, maar om actief handelen van de arts met het doel het leven te beëindigen van een patiënt zonder een daartoe strekkend verzoek.
9.2. Het hof sluit niet uit dat in uitzonderlijke situaties een arts die overgaat tot actief levensbeëindigend handelen bij een patiënt die geen euthanasiewens kenbaar heeft gemaakt en niet meer in staat is zulks alsnog te doen, maar bij wie naar heersend medisch inzicht sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, danwel van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering, zich met vrucht op noodtoestand kan beroepen, in die zin dat hij na zorgvuldige afweging volgens de normen van de medische ethiek en met de kennis van zaken waarover hij als arts geacht moet worden te beschikken uit de tegenover elkaar staande plichten en belangen de keuze heeft gemaakt die objectief beschouwd en gelet op de specifieke omstandigheden van het geval gerechtvaardigd is te achten.
9.3. Onder erkenning dat zich in dergelijke situaties, meer nog dan in de euthanasiepraktijk, sterk uiteenlopende omstandigheden kunnen voordoen, waardoor het formuleren van algemeen geldende zorgvuldigheidseisen op bezwaren stuit, zal voor een beoordeling van het beroep op noodtoestand zoveel mogelijk aansluiting worden gezocht bij de (in 1997 geldende) in de jurisprudentie voor euthanasiezaken ontwikkelde zorgvuldigheidscriteria.
9.4. Dit betekent in deze zaak dat het hof zich de volgende vragen heeft gesteld:
9.4.a. Was het lijden van de patiënte naar heersend medisch inzicht ondraaglijk en uitzichtloos, dan wel was er sprake van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering van de patiënte?
De situatie van [slachtoffer] was op 5 februari 1997 niet ondraaglijk daar zij zelf volgens [verdachte] comateus was en in het geheel niet reageerde op pijnprikkels. Wel kan als vaststaand worden aangenomen dat haar situatie uitzichtloos was en [verdachte]'s inschatting dat zij in ieder geval op die dag zou komen te overlijden lijkt reëel, mede gelet op hetgeen de geraadpleegde deskundigen daarover hebben verklaard. Voorts was sprake van een grote mate van ontluistering, zij het dat die slechts waarneembaar was voor haar omgeving. Hoe erbarmelijk die situatie ook was voor de familie, toch zal dit aspect op dit punt niet de doorslaggevende factor mogen vormen, zeker niet gelet op de zeer korte levensverwachting van [slachtoffer]
9.4.b. Bestonden er redelijke andere oplossingen?
[Verdachte] heeft blijk gegeven zich bewust te zijn geweest van bestaande alternatieven. Aan de beide dochters van [slachtoffer] heeft hij de mogelijkheid aangegeven haar nogmaals een fenobarbitalinjectie te geven en vervolgens later die dag terug te komen (het hof begrijpt: zodra zij zou zijn overleden). Zelf heeft [verdachte] nog overwogen om haar te laten verschonen, in verband waarmee hij (naar zijn zeggen) 80 mg morfine had ingespoten. Hij heeft daar echter toch van afgezien omdat hij de kans groot achtte dat zij tijdens verzorging zou komen te overlijden, hetgeen hij ethisch minder verantwoord vond.
Nu [verdachte] steeds nadrukkelijk rekening heeft gehouden met de afwezigheid van een euthanasiewens bij zijn patiënte, valt niet goed te begrijpen waarom hij heeft gemeend haar zeer aanstaande overlijden niet te kunnen afwachten. Evenmin valt in te zien waarom het toedienen van een dodelijke injectie in dit geval ethisch te prefereren zou zijn boven een eventueel overlijden tijdens verzorging (die in hoofdzaak uit wondverzorging zou hebben bestaan).
9.4.c. Is er tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd?
De situatie van [slachtoffer] is niet door een terzake deskundige en onafhankelijke arts beoordeeld alvorens [verdachte] heeft besloten tot levensbeëindiging van [slachtoffer] over te gaan. Zoals in het navolgende zal worden overwogen waren de omstandigheden niet zo onvoorzienbaar dat een dergelijke consultatie tot de onmogelijkheden behoorde.
9.4.d. Heeft informatieuitwisseling plaatsgevonden met direct betrokkenen?
[Verdachte] was de behandelend huisarts van [slachtoffer] Hij kende haar al sinds omstreeks 1980 en was, naast haar medische geschiedenis, tevens op de hoogte van haar biografie en sociale achtergrond.
Het hof onderschrijft de stelling van [verdachte] dat hij de enige persoon is die verantwoording draagt voor de beslissing het leven van [slachtoffer] te beëindigen. Desondanks is het hof van oordeel dat hij voor het zorgvuldig afwegen van die beslissing meer acht had kunnen slaan op het standpunt en het inzicht van andere personen die zich in de directe omgeving van [slachtoffer] bevonden. Zo had het voor de hand gelegen dat [verdachte] op 5 februari 1997 de terugkomst van de zorgmanager van De Open Hof had afgewacht om de ontstane situatie met hem te bespreken alvorens tot levensbeëindiging over te gaan. [Verdachte] had deze zorgmanager immers betrokken bij de toediening van pijnstillende en sederende medicatie en hem de dag tevoren gevraagd patiënte nogmaals een fenobarbitalinjectie te geven in de verwachting dat zij mede daardoor gedurende de nacht zou komen te overlijden. Bovendien had deze zorgmanager, zoals [verdachte] wist, het besluit genomen patiënte niet meer te laten verschonen.
In de onderhavige situatie had een zorgvuldige uitvoering tevens ingehouden dat [verdachte] de dochters van [slachtoffer] vollediger had geïnformeerd over de mogelijke alternatieven. Niet is gesteld of gebleken dat [verdachte] aan de dochters de mogelijkheid heeft voorgelegd om het aanstaand overlijden van hun moeder af te wachten maar haar intussen te laten verschonen met het risico dat zij tijdens het verschonen zou komen te overlijden.
[Verdachte] heeft verklaard dat het beslissingsproces om af te zien van het verschonen van zijn patiënte en over te gaan tot actieve levensbeëindiging zich heeft voltrokken in een tijdsbestek van ongeveer 15 minuten. Een dergelijke tijdsspanne voor een beslissing over leven en dood draagt niet de sporen van een zorgvuldige afweging.
9.4.e. Is de levensbeëindiging op (medisch) zorgvuldige wijze uitgevoerd?
Het feit dat [verdachte] de levensbeëindiging heeft verricht met een euthanaticum dat hij op 5 februari 1997 toevallig nog bij zich had en waarvan de vervaldatum bijna 2 jaar was verstreken in een vijfvoudige ED 95, acht het hof niet getuigen van een medisch zorgvuldige uitvoering.
9.4.f. Is er melding gedaan aan de gemeentelijk lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood?
De gemeentelijk lijkschouwer is door [verdachte] niet verwittigd en hij heeft een verklaring van natuurlijke dood afgegeven.
9.5. Uit bovengenoemde feiten en omstandigheden in onderlinge samenhang bezien en gelet op de verschillende deskundigenrapporten, concludeert het hof dat niet gesteld kan worden dat [verdachte] naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en getoetst aan de in de medische ethiek geldende normen, een keuze heeft gemaakt die - objectief beschouwd en tegen de achtergrond van de omstandigheden van het geval - als gerechtvaardigd is te beschouwen. Overmacht in de zin van noodtoestand kan derhalve niet worden aangenomen."
5. Alvorens de in het middel geformuleerde klachten te bespreken wil ik uitdrukkelijk stellen dat het hier een actieve levensbeëindiging betreft zonder een daaraan voorafgaand uitdrukkelijk verzoek van de patiënt daartoe.(1) De patiënt had zelfs nog een week voor haar overlijden aan verdachte uitdrukkelijk te kennen gegeven niet te willen 'inslapen' maar haar kinderen te willen blijven zien. Dit speelt ook een belangrijke rol in de toetsing door het Hof van de naleving van de zorgvuldigheidscriteria. Het Hof stelt dit gegeven in zijn overweging 9.1 terecht voorop en treedt daarmee in de voetsporen van de wetgever. Tijdens de totstandkoming van de Wet van 12 april 2001, Stb. 2001, 194 (Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding) is uitdrukking gegeven aan het belang van een uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. De memorie van toelichting zegt hierover onder meer:
De zorgvuldigheidseisen zijn ontleend aan de vaste jurisprudentie terzake van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
De essentie van gerechtvaardigde levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, vormt het uitdrukkelijk verzoek daartoe van de patiënt. Dit verzoek is bij voorkeur schriftelijk vastgelegd, al is dit op zichzelf niet vereist voor het gerechtvaardigd zijn van de inwilliging ervan, zolang de patiënt in staat is zijn wil te uiten.
Het verzoek moet verder vrijwillig, weloverwogen en duurzaam zijn.
Op een verzoek dat het resultaat is van een opwelling, een plotselinge, hevige gemoedstoestand, moet niet worden ingegaan. De duurzaamheid van het verzoek blijkt uit de herhaling ervan, ook nadat de arts met de patiënt over diens verzoek en over diens gezondheidstoestand heeft gesproken.(2)
Deze stellingname van de wetgever is niet uit de lucht komen vallen maar is de neerslag van de bestaande rechtspraak van de Hoge Raad op dit terrein. Ook het arrest waarnaar de steller van het middel onder 2.4 van de schriftuur verwijst (HR NJ 1985, 106) betrof een geval waarin de patiënte een uitdrukkelijk en serieus verzoek had gedaan haar leven te beëindigen. De rechtspraak heeft de criteria ontwikkeld waaraan voldaan moet zijn wil een beroep op noodtoestand in geval van levensbeëindiging op verzoek kunnen slagen. De arts is niet strafbaar als hij heeft voldaan aan die eisen, die de wetgever heeft neergelegd in art. 2 van Pro de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Essentiëel daarbij is een uitdrukkelijk en ernstig verzoek van de patiënt.
Een speciale procedure zou moeten worden gevolgd indien sprake was van een patiënt die zijn wil niet kon uiten, zoals een pasgeborene, of een comateuze patiënt die niet tevoren een schriftelijke verklaring had afgelegd. Maar zo een procedure bestaat nog steeds niet. De discussies over levensbeëindigend handelen zonder verzoek waren in 1997 nog zeker niet afgerond. In 1997 zijn wel een aantal discussienota's van de door het hoofdbestuur van de KNMG ingestelde Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen (CAL) gepubliceerd onder de titel "Medisch handelen rond het levenseinde bij wilsonbekwame patiënten".(3) Deze publicatie wijdt ook enige bladzijden aan levensbeëindiging in de stervensfase zonder verzoek. Op p. 174 beschrijft de Commissie de onderscheidingen die zij maakt binnen de categorie 'levensbeëindigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek'. Situatie b wordt erdoor gekenmerkt dat de patiënt stervend is, niet meer aanspreekbaar is en dat de arts morfine met een curare preparaat toedient. De patiënt heeft "wel, of niet, eerder de wens tot euthanasie geuit". De Commissie schrijft dar het toedienen van de spierverslapper(4) niet anders is te omschrijven dan als "levensbeëindigend handelen" en dat er uiteraard sprake is van een niet-natuurlijke dood. De Commissie laat doorschemeren dat zo een handelwijze naar haar mening enkel geoorloofd is indien er tevoren met de patiënt over is gesproken en indien de patiënt daarmee heeft ingestemd. Daarbuiten kan zich een enkele uitzonderingssituatie voordoen, maar ik vermoed dat de Commissie zo een uitzonderingssituatie slechts wil erkennen ingeval van onverwachte ontwikkelingen. In haar conclusie bij dit hoofdstuk poneert de Commissie immers als uitgangspunt dat - zo mogelijk - een arts moet handelen op geleide van hetgeen de patiënt wil of gewild zou hebben, en dat alleen bij stormachtige ontwikkelingen en in evidente overmachtssituaties de arts aan actieve levensbeëindiging mag denken.(5) En haar bespreking van de juridische invalshoeken ten aanzien van verschillende soorten situaties besluit de Commissie met haar opmerking dat actieve levensbeëindiging zonder verzoek in het algemeen niet zal kunnen worden gerechtvaardigd in de gevallen waarin een dergelijke handeling niet kan worden gebaseerd op eerdere verklaringen van de patiënt, waarin het twijfelachtig is of een noodsituatie bestaat en/of waarin de levensbekorting een periode betreft die (aanzienlijk) langer is dan enkele uren of enkele dagen.(6) Ik neem niet aan dat de arts gerechtvaardigd is als hij het normaal aflopend leven van de patiënt bekort omdat dat hem in verband met een gepland concertbezoek beter uitkomt. Gelet op het voorgaande ligt het voor de hand deze ultieme levensbekorting te koppelen aan een noodtoestand, in het leven geroepen door een onverwachte en stormachtige ontwikkeling.
Ik maak uit dit alles op dat de discussie in medische kring in 1997 over de levensbeëindiging zonder verzoek nog niet duidelijk was uitgekristalliseerd en dat het enige houvast werd geboden door de rechtspraak van de Hoge Raad over de noodtoestand.
Dat het Hof daarom aansluiting heeft gezocht bij de in 1997 geldende zorgvuldigheidscriteria voor levensbeëindiging op verzoek ligt voor de hand. Dat het Hof hier en daar een accent zal hebben gelegd op objectieve eisen lijkt mij voor de hand te liggen waar een uitdrukkelijk en ernstig verzoek van de patiënt om euthanasie zo imposant ontbrak.
6. In de toelichting op het middel worden ten aanzien van alle door het Hof gehanteerde zorgvuldigheidscriteria klachten geformuleerd. De steller van het middel legt er de nadruk op dat patiënte zich in een exceptioneel mensonterende situatie bevond, in de stervensfase verkeerde en binnen zeer korte tijd zou komen te overlijden. Dat gegeven is volgens de steller van het middel van belang voor de invulling van de aan verdachte te stellen eisen.
7. Ten aanzien van de eerste vraag die het Hof zich stelt, namelijk of er naar heersend medisch inzicht sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering, is de klacht dat uit 's Hofs overwegingen dienaangaande niet duidelijk blijkt of de beslissing op het gevoerde verweer mede op deze overwegingen is gebaseerd.
8. Het Hof heeft overwogen dat het aspect van de uitzichtloosheid en ontluistering niet doorslaggevend is. Ik begrijp 's Hofs overwegingen aldus: Vast staat dat de situatie uitzichtloos was en dat er sprake was van een grote mate van ontluistering. Dit betekent volgens het Hof echter nog niet dat er zonder meer sprake was van een noodtoestand. Patiënte was zich immers zelf niet meer bewust van de ontluistering en de reële verwachting was dat zij nog diezelfde dag zou overlijden; van een steeds verdergaande ontluistering kon in dat licht geen sprake zijn. Onverwachte, stormachtige ontwikkelingen hadden zich evenmin voorgedaan.
9. Het Hof komt dan ook tot de conclusie dat indien het gaat om de uitzichtloosheid en de ontluistering, deze geïsoleerd beschouwd nog geen noodtoestand opleveren. Het Hof laat hier echter de mogelijkheid open dat in samenhang met -de nog te bespreken- andere factoren de uitzichtloosheid en ontluistering een rol kunnen spelen bij de vaststelling dat er sprake was van een noodtoestand(7).
10. Voorzover in de toelichting wordt geklaagd dat het Hof, met de overweging dat de ontluistering slechts voor de omgeving waarneembaar was, heeft nagelaten de hoge mate van ontluistering te beschouwen vanuit de vraag of de situatie naar "vakkundig medisch inzicht" door verzoeker als in hoge mate ontluisterend kon worden beoordeeld, wordt miskend dat het Hof, blijkens de vraag die het Hof zich onder 9.4.a heeft gesteld, juist uitdrukkelijk het heersend medisch inzicht als referentiekader heeft genomen. Met zijn verwijzing naar de zeer korte levensverwachting van patiënte, heeft het Hof tot uitdrukking gebracht dat van een steeds verdergaande ontluistering naar vakkundig medisch inzicht in wezen geen sprake kon zijn. Dat het Hof daarbij de omstandigheid betrekt dat de ontluistering weliswaar waarneembaar was voor de familie, hetgeen het Hof terecht een erbarmelijke situatie noemt, doch niet (meer) voor patiënte zelf, acht ik niet onbegrijpelijk.
11. Ook een arts die naar vakkundig medisch inzicht oordeelt over de vraag of sprake is van een steeds verdergaande ontluistering kan niet om de uitdrukkelijke wens van de patiënt zelf heen. Het medisch inzicht prevaleert niét boven de uitdrukkelijke wens van de patiënt.
In het onderhavige geval had patiënte ongeveer een week eerder, toen er al sprake was van decubituswonden en necrose die een penetrante stank afgaf, verdachte laten weten dat zij haar kinderen wilde blijven zien, waaruit verdachte had afgeleid dat zij voor het leven koos. Kennelijk was op dat moment voor patiënte de ontluistering niet van dien aard dat zij niet verder wilde.
12. De grieven gericht tegen overweging 9.4.a van het Hof getuigen van een verkeerde uitleg van die overwegingen en falen derhalve.
13. De volgende klacht richt zich tegen 's Hofs overwegingen onder 9.4.b ten aanzien van de vraag of er redelijke andere oplossingen bestonden.
14. Anders dan de steller van het middel meen ik dat het toch vrij duidelijk is dat het Hof mede op basis van hetgeen het hier overweegt aanleiding heeft gezien het beroep op art. 40 Sr Pro te verwerpen. Wat het Hof onder 9.4.b heeft overwogen functioneert immers binnen het kader van de beoordeling van het beroep op noodtoestand. Het ligt mijns inziens voor de hand om te menen dat wat in zo een kader wordt overwogen naar het oordeel van het Hof ook wel relevant zal zijn voor die beoordeling.
15. Overigens blijft daarmee de klacht staan dat wanneer 's Hofs overwegingen aldus moeten worden verstaan (zoals die in mijn optiek dus inderdaad moeten worden verstaan) dat het verweer (mede) faalt omdat verzoeker een andere afweging had kunnen en moeten maken dan hij heeft gedaan, deze onjuist, althans zonder nadere motivering onbegrijpelijk zijn.
16. Hiertoe wordt aangevoerd dat het beslissende criterium immers behoort te zijn of de keuze van verdachte objectief beschouwd en tegen de achtergrond van de bijzondere omstandigheden van het geval gerechtvaardigd is te achten, en dat het Hof dit criterium ten onrechte niet heeft aangelegd.
17. Mijns inziens heeft het Hof bedoeld criterium wel aangelegd. Het Hof heeft eerst vastgesteld dat verdachte zich bewust is geweest van bestaande alternatieven. Vervolgens heeft het Hof verdachtes afweging geplaatst tegen de achtergrond van de wil van patiënte om te blijven leven. Tegen die achtergrond oordeelt het Hof dat niet valt in te zien waarom verdachte desalniettemin heeft gekozen voor een dodelijke injectie alloferine in plaats van de palliatieve weg van de toediening van fenobarbital te volgen dan wel te kiezen voor (wond)verzorging met daarbij de mogelijkheid dat patiënte tijdens die verzorging zou komen te overlijden.
18. Dit oordeel van het Hof acht ik niet onbegrijpelijk. Patiënte had - zoals het Hof weer benadrukt - geen euthanasiewens; sterker nog, ongeveer een week eerder had patiënte, naar verdachte zelf stelt, nog voor het leven gekozen. In dat licht is het inderdaad moeilijk te begrijpen waarom verdachte dan toch kiest voor de dodelijke injectie, en daarmee ingaat tegen de wens van zijn patiënte, luttele uren voordat patiënte naar reële verwachting op natuurlijke wijze zou komen te overlijden.
19. De hoge mate van ontluistering die het Hof zou hebben vastgesteld doet aan dit oordeel niet af. De ontluistering zou niet worden versterkt door die paar uur. Daarbij wordt er in het middel aan voorbij gegaan dat, zoals ik al eerder aangaf, een week eerder, toen er ook al sprake was van ontluistering in de zin van doorligwonden, necrose en stank, welke ontluistering toen nog gepaard ging met veel pijn voor patiënte, patiënte desalniettemin had gekozen voor het leven. Nog daargelaten overigens dat de ontluistering door eventuele verzorging gestagneerd zo niet enigszins verminderd had kunnen worden.
20. Dat 's Hofs overweging, dat niet valt in te zien waarom het toedienen van een dodelijke injectie in dit geval, gekenmerkt door het ontbreken van een euthanasiewens van de patiënt, medisch-ethisch te prefereren zou zijn boven een eventueel overlijden tijdens verzorging, niet meebrengt dat de door verdachte gemaakte keuze niet gerechtvaardigd was, vermag ik niet in te zien. Nog daargelaten dat het Hof het niet voldoen aan dit zorgvuldigheidscriterium beschouwt in samenhang met de manier waarop verdachte aan de overige zorgvuldigheidscriteria heeft voldaan, volgt uit 's Hofs overweging dat het Hof van oordeel is dat verdachte onder deze omstandigheden -er was geen sprake van een verzoek om euthanasie en er waren alternatieve palliatieve verzorgingsmogelijkheden voorhanden- niet had mogen kiezen voor het toedienen van de dodelijke injectie.
21. Dat het Hof geen inzicht zou hebben gegeven in zijn standpunt dat niet te begrijpen valt waarom verdachte niet voor een van de andere mogelijkheden heeft gekozen, miskent dat het Hof beide alternatieven alsmede de keuze voor het toedienen van de dodelijke injectie heeft geplaatst tegen de achtergrond van het ontbreken van een euthanasiewens bij patiënte.
22. De klachten ten aanzien van het door het Hof onder 9.4.b overwogene geven blijk van een onjuiste uitleg van 's Hofs overwegingen en falen derhalve.
23. Ten aanzien van de overweging van het Hof onder 9.4.c omtrent de raadpleging van een andere onafhankelijke arts bevat de toelichting op het middel, met een beroep op HR 21 juni 1994, NJ 1994, 656 (rechtsoverweging 6.3.2), de klacht dat het achterwege blijven van consultatie van een onafhankelijke collega niet aan een beroep op noodtoestand kan worden tegengeworpen.
24. Nog daargelaten dat uit de overweging van de Hoge Raad volgt dat het ontbreken van consultatie van een onafhankelijke arts wel degelijk een factor kan zijn die in de weg staat aan een beroep op noodtoestand ("hoeft niet uit te sluiten" is immers iets anders dan "kan er niet aan in de weg staan"), oordeelde de Hoge Raad in de zaak die aan genoemd arrest ten grondslag lag nu juist dat consultatie van een onafhankelijke arts daar onontbeerlijk was.(8) Ik merk nog op dat het in die zaak, anders dan in de onderhavige zaak, zelfs ging om iemand met een uitdrukkelijke doodswens.(9) Wanneer zo een doodswens ontbreekt is er temeer grond om de beslissing om tot levensbeëindiging over te gaan in objectieve argumenten te verankeren. Raadpleging van een objectieve derde deskundige dringt zich dan op.
25. In het onderhavige geval heeft het Hof het kennelijk onbegrijpelijk geoordeeld dat verdachte niet tot consultatie van een onafhankelijke collega is overgegaan. Toen verdachte op 3 februari 1997 bij patiënte kwam bevond zij zich immers al in een toestand die niet veel minder erbarmelijk was dan de toestand waarin zij zich op 5 februari bevond. Ook op 4 februari, toen verdachte haar weer bezocht, verschilde haar toestand niet echt van de situatie die verdachte aantrof op 5 februari. Het verschil op 5 februari was echter dat verdachte, naar eigen zeggen, zich die dag overvallen voelde door de omstandigheid dat patiënte nog in leven was. Een arts zou zich echter ervan bewust moeten zijn dat dit een gemoedstoestand oplevert van waaruit hij beter geen (te) snelle beslissing over leven en dood moet gaan nemen en dat het aangewezen zou zijn om een collega te consulteren over de verdere aanpak.
26. De tegen overweging 9.4.c van het Hof gerichte klacht faalt.
27. De volgende klacht betreft 's Hofs overwegingen onder 9.4.d naar aanleiding van de vraag of er informatieuitwisseling heeft plaatsgevonden met direct betrokkenen.
28. Aangevoerd wordt dat informatieuitwisseling met de direct betrokkenen geen zorgvuldigheidseis is die aan een beroep op noodtoestand kan worden tegengeworpen, omdat het niet raadplegen van een onafhankelijke collega ook niet aan een dergelijk beroep in de weg kan staan. Dit laatste klopt niet, zoals ik hierboven al heb aangegeven. Het eerste overigens ook niet. Al was het maar omdat, zoals ook het Hof overwoog, verdachte de zorgmanager had betrokken in de uitvoering van de behandeling van patiënte. Hij kon op 5 februari niet weten of de zorgmanager daadwerkelijk de fenobarbital had toegediend. De status van de patiënte vermeldde er niets over, maar uit de stukken blijkt dat daar nogal slordig mee werd omgegaan. Minst genomen had verdachte dus moeten overleggen met de zorgmanager, voordat hij op verantwoorde wijze kon besluiten tot het toedienen van de alloferine.
29. Dat het Hof de "ogenblikkelijkheid" van het conflict van plichten zou hebben miskend, zie ik niet. Het komt mij voor dat de omstandigheid dat patiënte ieder moment kon overlijden juist maakte dat er geen reden was om hals over kop tot het actief beëindigen van haar leven over te gaan. Ergo, er was geen reden om niet de terugkomst van de zorgmanager af te wachten.
De opsteller van het middel lijkt er echter van uit te gaan dat juist omdat patiënte ieder moment kon overlijden, verdachte welhaast gedwongen was om zeer snel te besluiten of hij alloferine zou toedienen. Alsof de situatie dat patiënte op natuurlijke wijze zou komen te overlijden voordat verdachte haar de alloferine had toegediend, een dermate onwenselijke situatie zou opleveren, dat een te haastige keuze om patiënte te doden verdachte niet tegengeworpen zou mogen worden.
30. Wat betreft de opmerkingen van de dochters dat hun moeder deze situatie nooit gewild zou hebben en dat je dit een hond nog niet aandoet: deze slaan volgens mij niet op een eventueel voornemen om patiënte nog te verschonen, doch op de gehele situatie waarin patiënte zich bevond nadat zij niet meer aanspreekbaar was geworden. Uit de feitelijke vaststellingen van het Hof volgt immers dat verdachte met de dochters van patiënte niet de mogelijkheid heeft besproken van verschonen met daarbij de mogelijkheid dat patiënte tijdens dat verschonen zou komen te overlijden.
31. Verdachte heeft de dochters slechts de keus gegeven tussen fenobarbital toedienen en dan later terugkomen dan wel op dat moment iets toedienen waardoor patiënte snel zou komen te overlijden. Overigens blijkt ook niet dat verdachte de dochters heeft uitgelegd om wat voor middel het bij het laatste alternatief ging.
32. Ten slotte is er ten aanzien van 's Hofs overwegingen met betrekking tot de informatieuitwisseling nog de grief dat het Hof heeft miskend dat de uiteindelijke beslissing van verdachte het sluitstuk vormde van een proces dat reeds eerder in gang is gezet.
33. Met dat proces wordt gedoeld op de palliatieve zorg(10) voor patiënte gericht op het verzachten van haar lijden en het teruggaan van ontluistering door toediening van morfine, en in een later stadium ook fenobarbital, welke toediening ook een levensverkortend effect had. Het betrof hier echter een patiënte die nog kort voor haar dood uitdrukkelijk had laten weten dat zij geen euthanasie wenste. Ik zie niet in hoe onder die omstandigheden het toedienen van alloferine dan gezien kan worden als een sluitstuk van de palliatieve zorg.
34. De omstandigheid dat de direct betrokkenen op de hoogte waren van het levensverkortend effect van de in het kader van de palliatieve zorg gebruikte middelen wil verder ook niet zeggen dat verdachte hen niet had moeten informeren over de alloferine, een middel immers dat niet past in de palliatieve zorg.(11)
35. Overigens zou verdachte, indien hij de komst van de zorgmanager had afgewacht, hebben geweten dat er geen tweede toediening van fenobarbital was geweest, hetgeen wellicht zijn kijk op de situatie veranderd zou hebben, en hem misschien ook tot een andere keuze zou hebben gebracht.
36. Verdachte heeft zich dus ook ontoereikend geïnformeerd alvorens tot de ingrijpende handeling van het actief doden van patiënte over te gaan.
37. De klachten ten aanzien van overweging 9.4.d van het Hof falen derhalve.
38. De volgende klacht betreft de overweging van het Hof onder 9.4.e ten aanzien van de vraag of de levensbeëindiging op medisch zorgvuldige wijze is uitgevoerd. De opsteller van het middel acht deze overweging, zonder nadere motivering, niet begrijpelijk.
39. Nu immers buiten twijfel moet staan dat patiënte ook daadwerkelijk zou overlijden door toediening van de alloferine, kan niet gezegd worden dat toediening van vijf keer de normale hoeveelheid onzorgvuldig zou zijn. En voor wat betreft het verstreken zijn van de vervaldatum van de alloferine wordt aangevoerd dat de enige consequentie daarvan kan zijn dat de werkzaamheid van het middel iets wordt verminderd.
40. Laat ik vooropstellen dat het Hof de opeenstapeling van minder zorgvuldige aspecten aan de uitvoering van de levensbeëindiging niet vond getuigen van een medisch zorgvuldige uitvoering. Het gaat dan om de omstandigheden dat verdachte alloferine heeft gebruikt die hij toevallig nog bij zich had van een euthanasie die hij de avond ervoor had verricht, deze alloferine in een vijfvoudige hoeveelheid heeft toegediend en dat het alloferine betrof waarvan de vervaldatum was verstreken.
41. Een medisch zorgvuldige uitvoering brengt met zich dat men nadenkt over het te gebruiken middel en de toe te dienen dosis, alsmede dat men zich ervan vergewist dat het middel de normale werkzaamheid heeft en handelt overeenkomstig de eisen die in de medische wetenschap zijn ontwikkeld.
Bij een patiënte arriveren en, als ze tegen de verwachting in nog in leven is, de toevlucht nemen tot een dodelijk middel dat men toevallig nog op zak heeft van een eerdere euthanasie, en dan een vijfvoud van de gebruikelijke hoeveelheid toedienen, waarbij de vervaldatum van het middel twee jaar verstreken blijkt (waarbij overigens niet blijkt dat verdachte dit gecontroleerd had), levert een uitvoering op die niet meer medisch zorgvuldig te noemen is. Een dergelijke uitvoering heeft er meer van weg dat patiënte volgens verdachte zo snel mogelijk moest sterven, waarbij de wijze waarop van ondergeschikt belang was.
42. Het moge duidelijk zijn dat ik de overweging van het Hof geenszins onbegrijpelijk acht en dat de klacht faalt
43. De volgende klacht richt zich tegen 's Hofs overweging dat verdachte de gemeentelijke lijkschouwer niet heeft verwittigd en dat hij een verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven.
44. In de toelichting wordt aangevoerd dat die vaststelling echter niet aan een beroep op noodtoestand in de weg kan staan, omdat zij immers niets zegt over de keuze die verdachte heeft gemaakt en over de vraag of die keuze gerechtvaardigd is geweest.
45. Inderdaad kan zich de situatie voordoen dat de rechter oordeelt dat een arts heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseisen, maar de arts toch veroordeelt voor het misdrijf van art. 228 Sr Pro.(12) Maar in de onderhavige zaak heeft het Hof geoordeeld dat verdachte niét aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. Uit de omstandigheid dat verdachte een verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven ligt kennelijk naar 's Hofs oordeel besloten dat verdachte zich ervan bewust was dat zijn handelen niet volgens de regels was. Het ten onrechte melding maken van een natuurlijke dood geeft aan dat verdachte minst genomen twijfelde over de gerechtvaardigdheid van zijn keuze; hij durfde immers niet openlijk uit te komen voor zijn keuze noch deze keuze uit eigen beweging toetsbaar te maken.
46. De laatste klachten betreffen overweging 9.5 van het Hof.
47. Uit hetgeen ik hierboven heb overwogen met betrekking tot de aan overweging 9.5 voorafgaande overwegingen van het Hof moge duidelijk zijn dat ik van oordeel ben dat de klacht, inhoudende dat overweging 9.5 van het Hof, gelet op hetgeen daarvoor in het middel is aangevoerd tegen de eerdere overwegingen van het Hof, onjuist en zonder nadere motivering onbegrijpelijk is, faalt.
48. Waar het Hof ten aanzien van elk van de gehanteerde zorgvuldigheidscriteria vaststelt dat verdachte er niet (geheel) aan voldaan heeft, acht ik 's Hofs onder 9.5 gegeven overweging niet blijk geven van een onjuiste rechtsopvatting en ook geenszins onbegrijpelijk.
49. Rest nog de klacht dat 's Hofs verwijzing naar de verschillende deskundigenrapporten ter onderbouwing van de beslissing op het gevoerde verweer, geen steun vindt in de door het Hof gebruikte bewijsmiddelen, omdat bedoelde rapportages niets zeggen over de vraag of de keuze van verzoeker gerechtvaardigd is geweest.
50. Uit de tot het bewijs gebezigde deskundigenrapporten blijkt echter niet alleen het oorzakelijk verband tussen de dood van patiënte en de toediening van alloferine, doch ook dat de toediening van alloferine niet past in een palliatief beleid (zie de verslagen van prof. Dr. Uges en dr. Kalkman, resp. de bewijsmiddelen 7 en 8).
51. In aanmerking genomen dat namens verdachte onder meer is aangevoerd dat de toediening van de alloferine gezien moet worden als een sluitstuk van de palliatieve zorg, is het niet onbegrijpelijk dat het Hof de deskundigenrapporten betrekt bij zijn oordeel omtrent de gerechtvaardigdheid van de keuze van verdachte.
52. Het middel faalt derhalve in alle onderdelen.
53. Gronden waarop Uw Raad de bestreden uitspraak ambtshalve zou moeten vernietigen heb ik niet aangetroffen.
54. Deze conclusie strekt tot verwerping van het beroep.
De Procureur-Generaal
bij de Hoge Raad der Nederlanden
1 Zie de noot van Leenen bij de uitspraak in eerste aanleg in deze zaak in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2001, p.213-215: Leenen benadrukt in zijn noot dat het in deze zaak niet gaat om euthanasie, doch om levensbeëindiging zonder verzoek.
2 Kamerstukken II 1998-1999, 26691, nr. 3, p. 8.
3 Uitgave van Bohn Stafleu Van Loghum.
4 Alloferine is zo een pharmacum zoals blijkt uit de bewijsmiddelen 7 en 8.
5 Ibidem, p. 175.
6 Ibidem, p. 199.
7 Ik zie hier ook geen strijd met rechtsoverweging 8.4.3 van HR 27 november 1984, NJ 1985, 106. Het Hof betrekt immers verschillende factoren bij de vaststelling van het al dan niet bestaan van een noodtoestand, en stelt voor wat betreft de factor van de ontluistering vast dat die in dezen geen doorslaggevende factor vormt. Voorts dient de overweging waarnaar de steller van het middel verwijst natuurlijk wél te worden gelezen in de context van eerdere overwegingen. De Hoge Raad geeft in rechtsoverweging 8.4.2 juist aan dat het oordeel van het Hof dat ondraaglijk lijden naar medisch inzicht niet aannemelijk was geworden zonder nadere toelichting onbegrijpelijk was. Daaruit kan toch niet worden afgeleid dat het bestaan van ondraaglijk lijden er niet toe doet. De steller van het middel legt hier naar mijn mening HR NJ 1985, 106 op een onjuiste wijze uit.
8 De verplichte onafhankelijke consultatie hing hier samen met de omstandigheid dat het een geval betrof waarbij het lijden van de patiënt niet voortvloeide uit een somatische ziekte of aandoening.
9 Vgl. ook HR 3 mei 1988, NJ 1989, 391, r.o. 6.2, waar de HR de overweging dat de omstandigheid dat een arts heeft verzuimd een onafhankelijke collega te raadplegen niet zonder meer uitsluit dat die arts een beroep op noodtoestand kan doen, uitdrukkelijk koppelt aan de situatie dat de levensbeëindiging geschiedt op het uitdrukkelijk en ernstig verlangen van de patiënt.
Zie voorts eerdergenoemde Rechtbank Den Haag 24 oktober 1995, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1996, p.149-154: hier betrof het eveneens levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek; de Rechtbank rekent het de arts aan dat hij elke vorm van behoorlijk collegiaal overleg achterwege heeft gelaten.
Overigens noemt art. 2 Wet Pro toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Euthanasiewet) ook consultatie van ten minste één andere, onafhankelijke arts als zorgvuldigheidseis bij euthanasie, dus in geval er wel sprake is van een uitdrukkelijk verzoek van de patiënt.
10 Palliatieve zorg is medische zorg die gericht is op het verlichten van het lijden van terminale patiënten. Vgl. Van der Wal/Van der Heide/Onwuteaka-Philipsen/Van der Maas, Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, p.88; B.H. Ter Kuile, Nederlandse Euthanasiewetgeving; een juridische beschouwing, EUR 2002, p.22.
11 Vgl. Van der Wal e.a., a.w., p.88 e.v.(zie met name de conclusies op p.100/101): palliatieve zorg en euthanasie (in de zin van actieve levensbeëindiging op verzoek) worden als verschillende grootheden gezien, die elkaar weliswaar kunnen beïnvloeden, doch waarbij actieve levensbeëindiging geen onderdeel kan uitmaken van een palliatief beleid; Ter Kuile, a.w., p.23-25 par. 26; Groenewoud, End-of-life decisions in medicine, 2002, p.88 e.v.: het verschil tussen actieve levensbeëindiging en palliatieve zorg wordt hier (deels) gekoppeld aan de middelen die gebruikt worden; het gebruik van een letaal middel als alloferine valt niet onder palliatieve zorg.
12 Zie HR 30 november 1999, NJ 2000, 216.