Conclusie
12/04219
Mr. F.F. Langemeijer
2 oktober 2012
Conclusie inzake:
[Betrokkene]
tegen
Officier van Justitie te Arnhem/Zutphen
In deze Bopz-zaak is een voorlopige machtiging verleend. Het cassatiemiddel stelt ter discussie of sprake is van een stoornis van de geestvermogens en het vereiste gevaar.
1. De feiten en het procesverloop
1.1. Verzoekster tot cassatie (geboren in 1944, hierna kortweg: betrokkene) woont in een verpleegtehuis. Bij inleidend verzoekschrift, ter griffie van de rechtbank te Arnhem ingekomen op 16 mei 2012, heeft de officier van justitie verzocht een voorlopige machtiging te verlenen om betrokkene te doen opnemen in een psychiatrisch ziekenhuis. Bij het verzoek was onder meer een geneeskundige verklaring d.d. 11 mei 2012 gevoegd, opgemaakt door de psychiater [psychiater 1]. De rechtbank te Arnhem heeft de zaak verwezen naar de rechtbank te Zutphen(1).
1.2. Het verzoek is mondeling behandeld op 22 mei 2012, in aanwezigheid van, onder meer, betrokkene en haar advocaat, een broer van betrokkene, namens de behandelend psychiater de psychiater [psychiater 2] en een arts-assistent. De rechtbank heeft zich op 1 juni 2012 laten voorlichten door de psychiater [psychiater 1] die de geneeskundige verklaring had afgegeven en door de hiervoor genoemde personen. Luidens het dictum van haar beschikking van diezelfde datum heeft de rechtbank voor de duur van zes maanden een voorlopige machtiging verleend om het verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis te doen voortduren (art. 2 Wet Pro Bopz).
1.3. De rechtbank overwoog:
"De rechtbank is thans op grond van de overgelegde stukken en de door haar gehouden verhoren (waaronder dat van psychiater [psychiater 1]) en verkregen inlichtingen tot de overtuiging gekomen dat betrokkene gestoord is in haar geestvermogens. Deze stoornis doet betrokkene gevaar veroorzaken en dat gevaar kan niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend.
Bij betrokkene is sprake van een psychotische stoornis met wanen. Ten gevolge daarvan heeft zij een irreëel beeld van het functioneren van haar lichaam en kunnen. Zij heeft een aantal jaren geleden, tegen het advies van tandartsen in, haar hele gebit laten trekken omdat tandwortels een gat in haar hoofd zouden hebben veroorzaakt. Momenteel wil zij niet meewerken aan een heupoperatie: betrokkene heeft na een val van de trap in januari 2012 haar heup gebroken, maar weigert de plaatsing van een kunstheup uit vrees voor metalen splinters die mogelijk gaan zwerven door het lichaam.
Tot nu toe is betrokkene alleen bereid tot fysiotherapie ten behoeve van haar herstel. Zij kan zich momenteel - nog - met behulp van een rollator voortbewegen. Zeer recente foto's van de heup laten zien dat deze nog steeds gebroken is en dat er sprake is van necrose in de kop van het heupbot. De bloedtoevoer naar het bot is onvoldoende waardoor het zeer wel mogelijk zal afsterven.
Volgens de psychiater bevat de redenering van betrokkene waarom zij geen heupoperatie wil ondergaan wel enkele elementen die zij ontleent aan de realiteit, maar is haar manier van omgaan met de ontstane situatie ontdaan van enige realiteitszin. Hij zou graag zien dat betrokkene een antipsychoticum krijgt toegediend. Na de werking van dat medicijn kan zij, de werkelijkheid meer in acht nemend, de beslissing nemen wel of niet een operatie te ondergaan. De advocaat van betrokkene stelt hier tegenover dat er geen sprake is van een geestesstoornis nu de angst voor zwevende deeltjes in het lichaam als gevolg van een kunstheup wordt ondersteund door artikelen en berichten in de media en betrokkene haar beslissingen tot dusver weloverwogen heeft genomen.
De rechtbank stelt voorop dat zij in haar oordeelsvorming omtrent de aanwezigheid van een stoornis in beginsel in belangrijke, zo niet doorslaggevende mate dient af te gaan op het deskundige oordeel van de opsteller van de geneeskundige verklaring. De rechtbank komt, na het horen van deze opsteller ter zitting, tot de conclusie dat zijn betwiste diagnose voldoende is gemotiveerd. Ter zitting is door hem onder meer naar voren gebracht op basis van welke gedragingen van betrokkene, onderzoeksmethodiek en omstandigheden hij tot de diagnose is gekomen. Verder is gebleken dat deze diagnose door een andere psychiater (niet zijnde de huidige behandelaar van betrokkene) is onderschreven. De rechtbank gaat uit van de juistheid van de geneeskundige verklaring.
Indien de voorlopige machtiging niet wordt verleend, moet gevreesd worden dat betrokkene de instelling zal verlaten. Alsdan bestaat het risico dat zij zichzelf ernstig zal verwaarlozen en mogelijk maatschappelijk ten onder gaat."
1.4. Namens betrokkene is - tijdig(2) - beroep in cassatie ingesteld. In cassatie is geen verweer gevoerd.
2. Bespreking van het cassatiemiddel
2.1. Onderdeel I van het middel heeft betrekking op de stoornis van de geestvermogens; onderdeel II op het door de rechtbank aangenomen gevaar.
2.2. De onderliggende problematiek, van een patiënt die als gevolg van een stoornis van zijn geestvermogens zijn zelfbeschikkingsrecht ten aanzien van een voorgenomen geneeskundige behandeling van een lichamelijke aandoening niet of niet naar behoren kan uitoefenen, is niet nieuw(3). Als uitgangspunt - naast art. 11 Grondwet Pro - geldt binnen het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst: het bepaalde in art. 7:450 en Pro 7:465 BW. Dit houdt samengevat in dat voor een medische verrichting van ingrijpende aard(4), zoals een heupoperatie, de toestemming van de patiënt nodig is. Indien een meerderjarige patiënt niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake (een klassiek voorbeeld is het geval waarin de patiënt in coma ligt), kan een vervangende toestemming worden verleend door een in art. 7:465 BW Pro genoemde persoon. Verzet de patiënt zich echter tegen een voorgenomen medische verrichting van ingrijpende aard waarvoor een ander vervangende toestemming heeft gegeven, dan kan deze verrichting slechts worden uitgevoerd "indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen": art. 7:465 lid 6 BW Pro.
2.3. Een onvrijwillige opneming in een psychiatrisch ziekenhuis op grond van een voorlopige machtiging maakt een behandeling overeenkomstig een behandelingsplan mogelijk: zie art. 38 Wet Pro Bopz (voor Bopz-aangemerkte verpleeginrichtingen of inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten) resp. art. 38a - 38c (voor andere psychiatrische ziekenhuizen). Indien de psychiater die het behandelingsplan opstelt met de patiënt geen overeenstemming kan bereiken over een voorgenomen behandeling, biedt de Wet Bopz mogelijkheden voor een onvrijwillige behandeling "voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden" (art. 38 lid 5 Wet Pro Bopz; vgl. art. 38c, lid 1 onder b). In de vakliteratuur is erop gewezen dat een behandelingsplan op grond van de Wet Bopz erop gericht moet zijn "de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar op grond waarvan de patiënt, zonder van de bereidheid daartoe te hebben blijk gegeven, in het ziekenhuis moet verblijven, wordt weggenomen" (art. 38 lid Pro 3), respectievelijk gericht is "op het zodanig wegnemen van het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de betrokkene doet veroorzaken, dat betrokkene niet langer in het ziekenhuis behoeft te verblijven" (art. 38a lid 1). Deze gerichtheid brengt mee dat de Wet Bopz niet iedere medische verrichting legitimeert, ook niet als zij medisch noodzakelijk en in het belang van de patiënt is(5).
2.4. Het voorgaande gaat uit van de situatie waarin de patiënt al onvrijwillig opgenomen is in een psychiatrisch ziekenhuis. Daaraan vooraf gaat de vraag of aan de wettelijke vereisten voor een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis is voldaan. De rechtspraak van de rechtbanken toont voorbeelden van gevallen waarin een rechterlijke machtiging tot opneming is verleend die verband hield met wilsonbekwaamheid van een patiënt ten aanzien van de beslissing over de behandeling van een lichamelijke aandoening(6), maar ook van gevallen waarin de gevraagde machtiging werd geweigerd(7).
2.5. In de parlementaire behandeling van de thans bij de Tweede Kamer aanhangige wetsvoorstellen ter vervanging van de Wet Bopz lijkt te worden gekozen voor een ander systeem. Het wetsvoorstel Wet verplichte ggz (32 399) is niet beperkt tot de opneming in een psychiatrisch ziekenhuis, maar regelt meer in het algemeen de verplichte zorg. Het voorgestelde art. 3:4 lid 2 Wet Pro verplichte ggz bepaalt:
"Indien het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot een aanzienlijk risico op ernstige schade voor zijn fysieke gezondheid, kan ook verplichte zorg worden verleend om zijn fysieke gezondheid te stabiliseren of te herstellen."
De memorie van toelichting vermeldt hieromtrent dat artsen het als een probleem ervaren dat de dwang die de Wet Bopz bij een gedwongen opgenomen patiënt toestaat, enkel ziet op het wegnemen van het gevaar door het verbeteren van de (gevaar veroorzakende) stoornis. Als deze persoon ten gevolge van zijn psychische stoornis behandeling van een ernstige en (levens)bedreigende somatische aandoening weigert, biedt de Wet Bopz geen mogelijkheden om tot behandeling over te gaan. De behandeling van de somatische aandoening zal dan op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst moeten plaatsvinden(8). De parlementaire behandeling verkeert nog niet in een zodanig stadium dat op dit wetsvoorstel kan worden vooruitgelopen bij de beoordeling van dit cassatieberoep. Volledigheidshalve zij vermeld dat in het wetsvoorstel Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (31 996), waarbij het in de regel gaat om langdurige zorg, is gekozen voor een begrip 'onvrijwillige zorg' dat mede het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening omvat(9).
2.6. Van het voorgaande is in het cassatierekest weinig terug te vinden. Onderdeel I van het middel bestrijdt als "onjuist althans onbegrijpelijk althans onvoldoende gemotiveerd" het oordeel van de rechtbank dat hier sprake is van een stoornis van de geestvermogens van betrokkene. De rechtsklacht is in het geheel niet uitgewerkt. Voor zover daarmee bedoeld mocht zijn dat de door de rechtbank aangenomen stoornis geen stoornis van de geestvermogens als bedoeld in art. 2, in verbinding met art. 1 lid Pro 1, Wet Bopz kan zijn, faalt die klacht. De rechtbank spreekt onder verwijzing naar de geneeskundige verklaring(10) van een "psychotische stoornis met wanen". Dat heeft de rechtbank mogen beschouwen als een stoornis van de geestvermogens in de zin van de Wet Bopz.
2.7. De klacht dat het aannemen van een stoornis onbegrijpelijk is, faalt: de rechtbank heeft de beslissing dat ten aanzien van betrokkene sprake is van een stoornis van de geestvermogens immers gebaseerd op de geneeskundige verklaring en op de daaromtrent door de rechtbank verkregen nadere inlichtingen. Ik teken hierbij aan dat de constatering van een stoornis van de geestvermogens niet uitsluitend is gebaseerd op de weigering van betrokkene om de haar voorgestelde heupoperatie te ondergaan. De weigering van een heupoperatie op zich behoeft inderdaad niet te wijzen op een stoornis van de geestvermogens: voor zulk een weigering kunnen goede redenen bestaan(11). De rechtbank heeft met zoveel woorden onderkend dat de redenering op grond waarvan betrokkene de haar voorgestelde heupoperatie weigert, enkele elementen bevat die zij ontleent aan de realiteit. Volgens de verklaring van de onderzoekende psychiater ter zitting, waarnaar de rechtbank verwijst, is de manier van omgaan van betrokkene met de ontstane situatie echter ontdaan van enige realiteitszin: betrokkene is van mening dat zij op een magische wijze kan herstellen, door met gekruiste messen over haar lichaam te strijken(12). In dit verband heeft de psychiater, en door verwijzing naar diens verklaring ook de rechtbank, een ander voorbeeld genoemd (het voorval waarin betrokkene, tegen medisch advies in, haar gehele gebit heeft laten trekken als gevolg van wanen, in het bijzonder omdat tandwortels een gat in haar hoofd zouden hebben veroorzaakt). Daarmee heeft de rechtbank voor de lezer voldoende duidelijk gemaakt waarop het oordeel over de aanwezigheid van een stoornis is gebaseerd. Of dit oordeel van de feitenrechter feitelijk juist is, kan in een cassatieprocedure niet worden onderzocht.
2.8. Het cassatierekest noemt enkele gedeelten van ter zitting door of namens betrokkene, haar broer en de psychiater afgelegde verklaringen, waarmee het bestreden oordeel omtrent de stoornis van de geestvermogens niet verenigbaar zou zijn. Ik zal deze passages hier niet herhalen. Een naar behoren met redenen omklede beslissing van de rechtbank wordt niet onbegrijpelijk door de enkele omstandigheid dat in eerste aanleg een andere waardering van de feiten is bepleit. Het middel klaagt niet dat de rechtbank zonder motivering voorbij is gegaan aan bepaalde essentiële stellingen of verweren. Voor een herwaardering van de feiten is in een cassatieprocedure geen plaats; zie art. 419 in Pro verbinding met art. 429 lid 2 Rv Pro. De bijkomstige klacht op blz. 2 van het cassatierekest, dat onduidelijk is welke andere psychiater de diagnose zou hebben onderschreven, treft m.i. geen doel omdat de rechtbank kennelijk het oog heeft op de psychiater Nanninga(13). Overigens mist betrokkene belang bij deze laatste klacht, omdat het gaat om een overweging ten overvloede. Onderdeel I faalt.
2.9. Onderdeel II klaagt dat de overweging dat de stoornis betrokkene gevaar doet veroorzaken, welk gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend, en de overweging dat, bij gebreke van de verzochte machting, gevreesd moet worden dat betrokkene het ziekenhuis zal verlaten, waarbij het risico bestaat dat zij zich ernstig zal verwaarlozen of maatschappelijk ten onder gaat, onbegrijpelijk zijn, althans onvoldoende gemotiveerd.
2.10. De rechtbank heeft het gevaar genoemd dat betrokkene, indien zij de instelling verlaat, zichzelf ernstig zal verwaarlozen en maatschappelijk ten onder gaat. De rechtbank heeft daarbij onmiskenbaar het oog op de vormen van gevaar die in art. 1, lid 1 onder f, 1 onder b en c, Wet Bopz zijn genoemd. Dezelfde gevaren zijn genoemd - en nader uitgewerkt - in rubriek 5 van de geneeskundige verklaring, waarnaar de rechtbank verwijst. Voor zover het tweede middelonderdeel de in onderdeel I geciteerde passages uit de ter zitting afgelegde verklaringen "ook van belang" noemt "voor de vraag of er sprake is van een zodanig uit de stoornis van de geestvermogens voortvloeiend gevaar, dat dat een vrijheidsberoving voor de duur van maximaal zes maanden rechtvaardigt", voldoet de klacht niet aan de eisen die de wet aan een cassatiemiddel stelt. Op geen enkele wijze wordt in het middel aangeduid welke lacune, redeneerfout of andere tekortkoming in de motivering van de bestreden beslissing aan de cassatierechter ter beoordeling wordt voorgelegd.
2.11. Voor zover (de toelichting op) de klacht inhoudt dat niet duidelijk is hoe de rechtbank tot het oordeel is gekomen dat betrokkene, bij het uitblijven van een voorlopige machtiging, het psychiatrisch ziekenhuis zal verlaten - in de verklaring van de psychiater ziet betrokkene veeleer een aanwijzing voor het tegendeel -, geldt het volgende. Het betoog dat betrokkene bereid is op een open afdeling van het psychiatrisch ziekenhuis te verblijven(14), is door de rechtbank onder ogen gezien maar uitdrukkelijk verworpen: volgens de rechtbank moet worden gevreesd dat zij dan het psychiatrisch ziekenhuis zal verlaten. Dat oordeel berust op een waardering van de feiten, waarvan de juistheid in een cassatieprocedure niet kan worden onderzocht. Het is niet onbegrijpelijk: niet alleen vindt het oordeel steun in de geneeskundige verklaring waarnaar de rechtbank verwijst (rubriek 3.a), maar bovendien heeft betrokkene zelf aan de rechtbank verklaard dat zij het ziekenhuis wil verlaten(15). De slotsom is dat de voorgedragen klachten niet tot cassatie leiden.
3. Conclusie
De conclusie strekt tot verwerping van het beroep.
De Procureur-Generaal bij de
Hoge Raad der Nederlanden,
a.-g.
1 Betrokkene was inmiddels ingevolge een last tot inbewaringstelling (art. 20 Wet Pro Bopz) opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis te Ermelo. De rechtbank heeft een machtiging tot voortzetting van de inbewaringstelling geweigerd: p.-v. 22 mei 2012, blz. 5.
2 Een faxcopie van het cassatierekest is op 3 september 2012 ter griffie van de Hoge Raad ingekomen, twee dagen later gevolgd door het door een advocaat bij de Hoge Raad ondertekende orginele rekest. Zie art. 1 Algemene Pro termijnenwet; 1 september viel dit jaar op een zaterdag.
3 Zie eerder: HR 7 april 1995 (LJN: ZC1703), NJ 1995/616 m.nt. J. de Boer (weigering voedsel en vocht als gevolg van stoornis van de geestvermogens) en HR 8 februari 2008 (LJN: BB5549), NJ 2008/385 m.nt. J. Legemaate, BJ 2008/20 m.nt. T.P. Widdershoven (over de verhouding tussen WGBO en Wet Bopz bij dwangbehandeling). In alinea 2.7 van de conclusie voor de laatstgenoemde uitspraak zijn de verschillen tussen de beide wettelijke regelingen kort samengevat.
4 Vgl. art. 7:466 lid 2 BW Pro.
5 Zie nader over deze problematiek: J. Legemaate, De verhouding tussen de WGBO en de Wet Bopz, TvGR 2004/7; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, losbl., aant. C.3.4.5 bij art. 2 Wet Pro Bopz (W. Dijkers); T.E. Stikker, De samenhang tussen de WGBO en de Wet Bopz, Den Haag: SDU, 2003, par. 2.4.1; F.A.M. Klijn en I. van den Berg, De WGBO en Wet Bopz in relatie tot patiënten met lichamelijke aandoeningen, in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatieve psychiatrie in de praktijk, Van Gorcum, 2004, hoofdstuk 9; A.J.K. Hondius en B.J.M. Frederiks, Wilsonbekwaamheid bij dwangtoepassing, Journaal GGZ en Recht 2007 nr. 29; Rapport Evaluatiecommissie Derde Evaluatie Wet Bopz, deel 3, Dwangtoepassing binnen de instelling (E.G.M. Landeweer e.a.), uitgave ministerie VWS 2007, par. 4.7.
6 Zie onder meer: Rb. Zwolle 25 januari 2000, kBJ 2000/53, m.nt. R. de Roode; Rb. 's-Hertogenbosch 11 september 2000 (LJN: AS7851), BJ 2001/29 m.nt. R. de Roode; Rb. Amsterdam 13 februari 2001 (LJN: AS7834), BJ 2001/39 m.nt. J.K.M. Gevers; Rb Amsterdam 13 november 2002 (LJN: AS7754), BJ 2003/49; Rb Amsterdam 23 januari 2003 (LJN: AS7746), BJ 2003/50 en Rb Middelburg 18 maart 2003 (LJN: AS7741), BJ 2003/56 met een gezamenlijke annotatie van J.C.J. Dute; Rb. Amsterdam 10 november 2008 (LJN: BI5968), BJ 2009/26 m.nt. J.C.J. Dute.
7 Zie onder meer: Rb. Assen 17 september 1999, kBJ 1999/60 m.nt. J. Legemaate; Rb. Breda 3 juni 2009 (LJN: BJ6718), BJ 2009/40 m.nt. R.H. Zuijderhoudt.
8 MvT, Kamerstukken II 2009-2010, 32 399, nr. 3, blz. 35; zie ook de artikelsgewijze toelichting op blz. 58 - 59.
9 Zie art. 2 van Pro het wetsvoorstel; MvT, Kamerstukken II 2009-2010, nr. 3, blz. 20 - 21 en de artikelsgewijze toelichting op blz. 46 - 48.
10 Zie rubriek 4 onder d.
11 In eerste aanleg heeft de advocaat van betrokkene documentatie overgelegd over (onderzoeken naar) klachten die geopereerde patiënten hebben ondervonden van metaal-op-metaal heupprothesen.
12 Betrokkene heeft dit bevestigd: p.-v. 22 mei 2012, blz. 1.
13 P.-v. 1 juni 2012 blz. 5; geneeskundige verklaring rubriek 4.c. (de andere aldaar genoemde arts, [psychiater 3], is de behandelend psychiater).
14 Het middelonderdeel heeft waarschijnlijk het oog op de verklaring van de raadsman op blz. 4 van het p.-v. van 1 juni 2012: "De vrouw is bereid tot een vrijwillig verblijf op een open afdeling".
15 P.-v. 22 mei 2012, blz. 1: "(...) Ik wil hier weg (...)".