Uitspraak
Rechtbank Alkmaar
Sector Bestuursrecht
Voorzieningenrechter
UITSPRAAK
op grond van artikel 8:84 van Pro de Algemene wet bestuursrecht
Reg.nr: BESLU 05/1125
Inzake: [Naam], wonende te [woonplaats], verzoeker,
tegen: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verweerder.
1. Aanduiding bestreden besluit
Het besluit van verweerder van 12 mei 2005.
2. Zitting
Datum: 21 juni 2005.
Verzoeker is, daartoe ambtshalve opgeroepen, in persoon verschenen, bijgestaan door mr. L.S. Kerkman, advocaat te Maastricht.
Verweerder is, daartoe eveneens ambtshalve opgeroepen, verschenen bij gemachtigde mr. G.M. Mohanlal, ambtenaar van het ministerie.
3. Ontstaan en loop van het geding
Bij besluit van 11 december 2002 heeft de Inspecteur voor de Gezondheidszorg verzoeker krachtens artikel 87a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: de Wet BIG) bevolen om binnen zes weken tot een samenwerkingsovereenkomst te komen met een andere geregistreerde huisarts of zich aan te sluiten bij een waarneemregeling, die erin voorziet dat de praktijk wordt waargenomen tijdens ziekte, vakantie of bijscholingsdagen en gedurende enkele weekenden en/of dagen per maand.
Bij besluit van 22 mei 2003 heeft de Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg het door verzoeker tegen het besluit van 11 december 2002 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 13 juli 2004, verzonden op dezelfde datum, registratienummer BESLU 03/824, heeft de rechtbank het beroep van verzoeker tegen het besluit van 22 mei 2003 ongegrond verklaard.
Bij besluit van 12 mei 2005, verzonden op dezelfde datum, heeft verweerder verzoeker een last onder dwangsom opgelegd, die ertoe strekt dat verzoeker aan het bij het besluit van 11 december 2002 gegeven bevel dient te voldoen. De dwangsom is vastgesteld op een bedrag van 750,00 euro per dag, met een maximum van 22.500,00 euro. De dwangsom zal worden verbeurd, indien verzoeker niet met ingang van 14 dagen na de dagtekening van het besluit aan de opgelegde last heeft voldaan.
Tegen dit besluit heeft verzoeker bij brief van 18 mei 2005 bij verweerder bezwaar gemaakt.
Bij brief van 20 mei 2005, bij de rechtbank ontvangen op 23 mei 2005, heeft verzoeker de voorzieningenrechter verzocht om een voorlopige voorziening te treffen met betrekking tot het besluit.
Bij brief van 26 mei 2005 heeft verweerder de op de zaak betrekking hebbende stukken toegezonden. Bij zijn brief heeft verweerder het verbeuren van de dwangsom opgeschort totdat op het verzoek om een voorlopige voorziening is beslist.
Bij brieven van 16 juni 2005 en 20 juni 2005 heeft verzoeker aanvullende stukken toegezonden.
Vervolgens is het verzoek om een voorlopige voorziening op 21 juni 2005 ter zitting behandeld.
4. Motivering
4.1. Ingevolge artikel 8:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) kan, indien tegen een besluit, voorafgaand aan een mogelijk beroep, bezwaar is gemaakt, de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd kan worden in de hoofdzaak, op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist. Het oordeel van de voorzieningenrechter heeft een voorlopig karakter en is niet bindend in de bodemprocedure die mogelijkerwijs volgt.
4.2. Ingevolge artikel 40, eerste lid, van de Wet BIG organiseert degene die in een register als bedoeld in artikel 3 staat Pro ingeschreven of die een beroep uitoefent waarvan de opleiding krachtens artikel 34, eerste lid, is geregeld of aangewezen, en die zijn beroep uitoefent anders dan in het kader van een instelling als bedoeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen, zijn beroepsuitoefening op zodanige wijze en voorziet zich zodanig van materieel, dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg.
Ingevolge het tweede lid van dit artikel omvat het uitvoeren van het eerste lid mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg.
Ingevolge het derde lid van dit artikel kunnen bij algemene maatregel van bestuur, indien het niveau van de uitoefening van de individuele gezondheidszorg dit vereist, regels worden gesteld met betrekking tot de uitvoering van het eerste en tweede lid.
Ingevolge artikel 87a van de Wet BIG kunnen de in artikel 86 bedoelde Pro personen, indien zij van oordeel zijn dat artikel 40, eerste tot en met derde lid, niet of in onvoldoende of op onjuiste wijze wordt nageleefd, de desbetreffende beroepsbeoefenaar een schriftelijk bevel geven. De beroepsbeoefenaar is verplicht binnen de daarbij gestelde termijn aan het bevel te voldoen.
Ingevolge artikel 100a van de Wet BIG is Onze Minister bevoegd tot toepassing van bestuursdwang ter handhaving van de in een krachtens artikel 87a gegeven bevel gestelde verplichtingen.
Ingevolge artikel 5:32, eerste lid, van de Awb kan een bestuursorgaan dat bevoegd is bestuursdwang toe te passen in plaats daarvan aan de overtreder een last onder dwangsom opleggen.
4.3. Bij besluit van 11 december 2002 heeft de Inspecteur voor de Gezondheidszorg verzoeker krachtens artikel 87a van de Wet BIG bevolen om binnen zes weken tot een samenwerkingsovereenkomst te komen met een andere geregistreerde huisarts of zich aan te sluiten bij een waarneemregeling, die erin voorziet dat de praktijk wordt waargenomen tijdens ziekte, vakantie of bijscholingsdagen en gedurende enkele weekenden en/of dagen per maand. Het bezwaar van verzoeker tegen het besluit van 11 december 2002 is bij besluit van 22 mei 2003 ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 13 juli 2004, verzonden op dezelfde datum, registratienummer BESLU 03/824, heeft de rechtbank het beroep van verzoeker tegen het besluit van 22 mei 2003 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft in haar uitspraak overwogen dat het vereiste van een structurele, contractueel vastgelegde samenwerkingsregeling inzake waarneming geen grondslag vindt in de Wet BIG dan wel een op deze wet gebaseerde regeling, noch valt af te leiden uit de wetsgeschiedenis. Om die reden kon naar het oordeel van de rechtbank niet worden gezegd dat het enkele niet beschikken over een structureel, contractueel vastgelegd samenwerkingsverband inzake waarneming een schending oplevert van de in artikel 40 van Pro de Wet BIG neergelegde plicht om verantwoorde zorg te bieden. Van een schending van dit artikel kon volgens de rechtbank wel sprake zijn indien moet worden gezegd dat de betrokkene zijn beroepsuitoefening niet op zodanige wijze heeft georganiseerd dat dit leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. Mede gelet op de parlementaire geschiedenis moest daarom volgens de rechtbank de vraag worden beantwoord of verzoeker zorg draagt voor adequate waarneming bij eigen afwezigheid, waarbij de zorgverlening zodanig is georganiseerd dat het niet van toevallige omstandigheden afhangt of er al dan niet zorg van een verantwoord niveau wordt verleend en of verweerder, de Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg, gelet op het bepaalde in artikel 87a van de Wet BIG, zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat artikel 40, eerste tot en met het derde lid, door verzoeker niet of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze werd nageleefd. De rechtbank is vervolgens op basis van een weging van de feiten en omstandigheden van het geval tot het oordeel gekomen dat verzoeker ten tijde van het nemen van het besluit van 22 mei 2003 het bepaalde in artikel 40 van Pro de Wet BIG in onvoldoende mate heeft nageleefd. Dit heeft de rechtbank tot de slotsom geleid dat verweerder op goede grond heeft besloten met toepassing van artikel 87a van de Wet BIG een schriftelijk bevel te geven voorzover daarmee is beoogd te bewerkstelligen dat verzoeker zijn beroepsuitoefening zodanig organiseert dat dit leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg.
Ten overvloede heeft de rechtbank overwogen dat nu verzoeker inmiddels (lees: na het nemen van het bestreden besluit) nadere afspraken heeft gemaakt met twee collega-artsen, [naam] en [naam], en ter zitting is gebleken dat [naam], die woonachtig is in België, thans als arts is ingeschreven in het BIG-register, opnieuw zal moeten worden bezien of verzoeker voldoet aan artikel 40, eerste tot en met derde lid, van de Wet BIG (mede gelet op de veldstandaarden van de Nederlandse Vereniging van huisartsen c.q. de eisen die de beroepsgroep stelt aan een waarnemingsregeling) alvorens tot handhaving van het bevel kan worden overgegaan.
Tegen de uitspraak van de rechtbank heeft geen van de partijen hoger beroep ingesteld.
4.4. Het thans bestreden besluit strekt tot handhaving van het bij het besluit van 11 december 2002 gegeven bevel. Verweerder heeft aan zijn besluit ten grondslag gelegd dat de afspraken die verzoeker met zijn twee hiervoor genoemde collega-artsen heeft gemaakt nog steeds niet verder strekken dan de toezegging om in principe bereid te zijn op verzoek van verzoeker waar te nemen. Afgezien van het feit dat [naam] inmiddels in het BIG-register is ingeschreven, betekent dit volgens verweerder dat er ten opzichte van de situatie ten tijde van de uitspraak van de rechtbank niets is veranderd.
4.5. Verzoeker kan zich niet met het besluit van verweerder verenigen. Hij is van mening dat zijn huidige waarneemregeling wel degelijk in overeenstemming is met artikel 40 van Pro de Wet BIG. Verzoeker heeft er daarbij op gewezen dat ondanks het feit dat hij daarom herhaaldelijk heeft verzocht, verweerder het antwoord schuldig is gebleven op de vraag op welke concrete punten zijn waarneemregeling niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Verzoeker is daarom in het geheel niet duidelijk wat hij moet doen om aan de last te voldoen. De door verweerder in het bestreden besluit gebruikte bewoordingen - "u dient aan te tonen dat u een schriftelijke waarneemregeling of een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met een andere huisarts heeft gesloten, zodat sprake is van een structurele wijze van organisatie van uw waarneming" - acht verzoeker in dit verband te algemeen. Verzoeker heeft tot slot naar voren gebracht dat de Inspectie zich in de beroepsprocedure bij de rechtbank en ook daarna nog in latere correspondentie, onder andere bij brief van 25 januari 2005, op het standpunt heeft gesteld dat zijn waarneemregeling dient te voldoen aan de veldstandaarden van de Nederlandse Vereniging van huisartsen. Welke eisen in het kader van de veldstandaarden aan een waarnemingsregeling worden gesteld, is volgens verzoeker echter onduidelijk en nimmer door de Inspectie dan wel verweerder gespecificeerd. Ook in het besluit zelf blijven de veldstandaarden geheel onbesproken, aldus verzoeker.
4.6. De voorzieningenrechter stelt voorop dat hij het belang van de bescherming van de patiënt, dat, naar verweerder in deze procedure herhaalde malen heeft beklemtoond, ten grondslag ligt aan artikel 40 van Pro de Wet BIG en het thans in het geding zijnde dwangsombesluit, geheel onderschrijft. Dit neemt echter niet weg dat de voorzieningenrechter, gelet op de door verzoeker aangevoerde argumenten, dient te beoordelen of het dwangsombesluit stand kan houden. In dat verband overweegt de voorzieningenrechter het volgende.
4.6.1. Vaststaat dat de wetgever ervoor heeft gekozen om geen normen bij wet dan wel algemene maatregel van bestuur te stellen met betrekking tot hetgeen in het licht van het in artikel 40, eerste lid, van de Wet BIG vervatte begrip "verantwoorde zorg" ten aanzien van waarneming heeft te gelden. Weliswaar biedt artikel 40, derde lid, van de Wet BIG de ruimte om ter uitvoering van het eerste lid regels te stellen bij een algemene maatregel van het bestuur, maar aan dit artikellid is tot op heden geen toepassing gegeven, omdat het volgens de wetgever de voorkeur verdient om de beroepsgroep door zelfregulering invulling te laten geven aan artikel 40, eerste lid, van de Wet BIG. Ter zitting heeft verweerder erkend dat eenduidige kwaliteitsnormen van de beroepsgroep ten aanzien van de eisen die aan waarneemregelingen moeten worden gesteld ("de veldstandaarden") niet voorhanden zijn. Dit is dan ook de reden, aldus verweerder, dat in het bestreden besluit, anders dan in de daaraan voorafgaande correspondentie tussen verzoekster en de Inspectie, niet meer naar die veldstandaarden wordt verwezen.
4.6.2. De grondslag van het dwangsombesluit is artikel 100a van de Wet BIG in samenhang met artikel 5:32, eerste lid, van de Awb. Uit eerstgenoemd artikel volgt dat de last die wordt opgelegd moet zijn gericht op handhaving van het krachtens artikel 87a van de Wet BIG gegeven bevel. De rechtbank heeft bij haar uitspraak van 13 juli 2004 dit bevel in stand gelaten, zij het met de restrictie dat het enkele niet beschikken over een structureel, contractueel vastgelegd samenwerkingsverband inzake waarneming geen schending oplevert van de in artikel 40 van Pro de Wet BIG neergelegde plicht om verantwoorde zorg te bieden. De rechtbank heeft die restrictie tot uitdrukking gebracht in haar oordeel dat op goede grond is besloten om een bevel te geven voorzover daarmee is beoogd te bewerkstelligen dat verzoeker zijn beroepsuitoefening zodanig organiseert dat dit leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg.
Ter zitting is duidelijk geworden dat verweerder heeft beoogd om het bevel met inachtneming van de overwegingen van de rechtbank te handhaven. Verweerder heeft dit aldus vertaald, dat verzoeker dient aan te tonen dat zijn waarneemregeling niet van toevallige omstandigheden afhankelijk is. Dit dient, aldus verweerder, niet per se uit een schriftelijk stuk te blijken, maar het bestaan van de waarneemregeling moet voor derden wel op enigerlei wijze verifieerbaar zijn.
De voorzieningenrechter stelt vast dat deze invulling die verweerder aan het bevel heeft beoogd te geven niet als zodanig is vastgelegd in het besluit. De opgelegde last strekt uitsluitend tot handhaving van het bevel, zonder de daarop door verweerder ter zitting aangebrachte nuanceringen. Nu het bestreden besluit op dit punt niet overeenkomt met wat verweerder heeft bedoeld, is het besluit in zoverre genomen in strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel dat eist dat een besluit zorgvuldig dient te worden genomen. Nu verweerder, gelet hierop, in de last onvoldoende tot uitdrukking heeft gebracht welke maatregelen verzoeker dient te nemen om aan de last te voldoen, verdraagt het bestreden besluit zich evenmin met het rechtszekerheidsbeginsel, op grond waarvan een last onder dwangsom duidelijk dient te zijn.
De voorzieningenrechter ziet in deze gebreken voldoende aanleiding om het verzoek om een voorlopige voorziening toe te wijzen. De voorzieningenrechter heeft hierbij tevens betrokken dat de invulling die verweerder aan het bevel heeft beoogd te geven verzoeker ook op een andere wijze niet duidelijk heeft kunnen zijn. In de correspondentie met de Inspectie voorafgaand aan het nemen van het bestreden besluit is verzoeker kenbaar gemaakt dat hij een waarneemregeling moest opstellen die voldeed aan de veldstandaarden van de beroepsgroep. Pas in het bestreden besluit is deze eis losgelaten, zoals verweerder ter zitting heeft toegelicht, maar in de motivering van het besluit is dat op geen enkele wijze tot uitdrukking gebracht. Dat dit bij verzoeker verwarring heeft gewekt, acht de voorzieningenrechter begrijpelijk.
4.7. Het verzoek om een voorlopige voorziening dient te worden toegewezen vanwege de hiervoor in overweging 4.6.2 geconstateerde gebreken. Het bestreden besluit wordt geschorst gedurende de hierna onder "Beslissing" genoemde termijn.
4.8. In aanvulling hierop ziet de voorzieningenrechter vanuit proceseconomische overwegingen met het oog op de beslissing op bezwaar tevens aanleiding om in te gaan op de vraag of de waarneemregeling zoals verzoeker die thans heeft met [naam], voldoet aan de invulling die verweerder aan het bevel heeft beoogd te geven.
4.8.1. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is gebleken dat [naam] aanvankelijk niet in het BIG-register stond ingeschreven. Later, voordat het bestreden besluit is genomen, is dit alsnog gebeurd. Ter zitting is komen vast te staan dat verzoeker reeds voordat het bestreden besluit is genomen beschikte over een getekende waarneemovereenkomst met [naam]. Deze overeenkomst is al in de procedure bij de rechtbank overgelegd; het betreft hier de nadere afspraken waarop de rechtbank in haar overweging ten overvloede doelt. Het bij het bestreden besluit door verweerder ingenomen standpunt dat hier slechts sprake is van een ongetekende, principe-overeenkomst, deelt de voorzieningenrechter dan ook niet.
Ter zitting heeft verweerder desgevraagd verklaard de overeenkomst met [naam] desondanks ontoereikend te vinden, omdat in artikel 2, tweede lid, van de overeenkomst is bepaald dat de waarneming wordt aangegaan voor de duur van maximaal 14 dagen, tenzij anders overeengekomen. Verder acht verweerder de afstand tussen de praktijk van verzoeker en de woonplaats van [naam] in België een probleem. Ten aanzien van dit laatste aspect heeft verzoeker ter zitting verklaard dat dit feitelijk geen probleem is, omdat [naam] gedurende de waarneming zijn intrek neemt in de praktijk van verzoeker. Laatstgenoemd bezwaar van verweerder acht de voorzieningenrechter hiermee voldoende weersproken. Ook eerstgenoemd bezwaar van verweerder acht de voorzieningenrechter vooralsnog niet steekhoudend, nu verweerder dat bezwaar op geen enkele wijze heeft geconcretiseerd en op voorhand niet valt in te zien dat een waarneemregeling die is aangegaan voor de duur van maximaal 14 dagen met de mogelijkheid om anders overeen te komen, niet leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg.
Tot slot heeft verweerder als bezwaar tegen de waarneemregeling met [naam] opgeworpen dat die regeling niet voorziet in een regelmatige waarneming van de avond- en weekenddiensten. Volgens verweerder is het in strijd met de normen van de beroepsgroep dat een huisarts zeven dagen per week gedurende 24 uur per dag oproepbaar is. Het gevaar bestaat dan immers, aldus verweerder, dat de desbetreffende arts oververmoeid raakt, met alle risico's van dien. Nu verweerder ook dit bezwaar in deze fase van de procedure op geen enkele wijze heeft geconcretiseerd, bijvoorbeeld door het overleggen van de normen van de beroepsgroep, ziet de voorzieningenrechter ook in dit bezwaar vooralsnog geen aanleiding om de waarneemregeling met [naam] ontoereikend te achten.
4.9. Verweerder dient op na te melden wijze in de proceskosten te worden veroordeeld. Deze kosten worden met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op 644,00 euro als kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Dit bedrag is het product van 2,00 (punten voor het opstellen van het verzoekschrift en het verschijnen ter zitting) en 322,00 euro (waarde per punt) en 1,00 (gewicht van de zaak: gemiddeld).
5. Beslissing
De voorzieningenrechter,
-wijst het verzoek om een voorlopige voorziening toe;
-bepaalt dat het besluit van verweerder van 12 mei 2005 wordt geschorst tot zes weken na de datum van verzending van de beslissing op bezwaar;
-bepaalt dat de Staat der Nederlanden (het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) aan verzoeker het griffierecht ten bedrage van 138,00 euro vergoedt;
-veroordeelt verweerder in de aan de zijde van verzoeker redelijkerwijs gemaakte proceskosten ten bedrage van 644,00 euro;
-wijst de Staat der Nederlanden (het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) aan als de rechtspersoon die de proceskosten moet vergoeden;
-bepaalt dat de betaling van 644,00 euro dient te worden gedaan aan verzoeker.
Aldus gewezen door mr. P.J. Jansen, voorzieningenrechter, in tegenwoordigheid van mr. E.C. Matiasen, als griffier.
Uitgesproken in het openbaar op: 5 juli 2005
door voornoemde voorzieningenrechter, in tegenwoordigheid van de griffier.
De griffier, De voorzieningenrechter,
Tegen deze uitspraak staat geen rechtsmiddel open.