Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Sector Bestuursrecht
Zaaknummer: ZFW05/3017
Uitspraak van de enkelvoudige kamer
in de zaak van:
[eiseres],
wonende te Amsterdam,
eiseres,
tegen
de [verzekeringsmaatschappij].,
verweerster,
gemachtigde mr. [...].
1. Ontstaan en loop van het geding
Bij besluit van 27 augustus 2004 (hierna: het bestreden besluit) heeft verweerster ongegrond verklaard de bezwaren van eiseres tegen een besluit van 27 november 2003, waarbij verweerster de aanvraag van eiseres tot vergoeding van de kosten voor een maagbandoperatie heeft afgewezen.
Op 9 september 2004 heeft eiseres beroep ingesteld tegen het bestreden besluit.
De zaak is behandeld op de zitting van 13 maart 2006. Eiseres is niet verschenen. Verweerster is vertegenwoordigd door bovengenoemde gemachtigde.
2. Motivering
2.1 De rechtbank moet beoordelen of het bestreden besluit, waarbij verweerster de afwijzing van de aanvraag van eiseres tot vergoeding van de kosten voor een maagbandoperatie heeft gehandhaafd, in rechte stand kan houden.
2.2 Voor die beoordeling is de volgende regelgeving van belang.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a en c van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), zoals deze bepalingen golden ten tijde van belang, hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op verstrekkingen voor medisch specialistische zorg.
Ingevolge artikel 8, derde lid van de Zfw kan de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld bij of krachtens algemene maatregel van bestuur. Hieraan is nadere uitwerking gegeven bij het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Verstrekkingenbesluit).
Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
2.3 Verweerster heeft de afwijzing van de aanvraag van eiseres gegrond op het bepaalde in artikel 2a, eerste lid van het Verstrekkingenbesluit. Volgens verweerster blijkt uit de medisch wetenschappelijke literatuur dat de doelmatigheid van een maagbandoperatie niet zonder meer een gegeven is. Als voorwaarden voor verstrekking van een vergoeding pleegt verweerster daarom een aantal indicatie- en doelmatigheidseisen te stellen, waaraan eiseres naar de mening van verweerster niet voldoet.
2.4 Eiseres heeft gesteld dat zij wel degelijk voldoet aan de ten behoeve van een maagbandoperatie te stellen indicatie- en doelmatigheidseisen. Daartoe heeft zij aangevoerd dat zij het grootste deel van haar leven al bezig is geweest met pogingen om af te vallen, welke pogingen hebben plaatsgevonden onder begeleiding van haar huisarts, Weight Watchers en anderen. Nu deze pogingen zonder (blijvend) resultaat zijn gebleven, acht zij de plaatsing van een maagband noodzakelijk.
2.5 De rechtbank overweegt als volgt. Vast staat dat een maagbandoperatie geldt als een vorm van medisch specialistische zorg die door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Ook staat vast dat eiseres, die een Body Mass Index (hierna: BMI) heeft van 40,8, lijdt aan morbide obesitas, hetgeen door de World Health Organisation wordt beschouwd als een chronische ernstige ziekte, die levensbedreigend kan zijn. Conform het advies van het [College] (hierna: [College]), heeft verweerster de aanvraag van eiseres tot vergoeding van de kosten voor een maagbandoperatie desondanks afgewezen op de grond dat een maagbandoperatie in het geval van eiseres vanuit het oogpunt van doelmatige zorgverlening niet is aangewezen. Bij de beantwoording van de vraag of een maagbandoperatie vanuit het oogpunt van doelmatige zorgverlening is aangewezen, hanteert verweerster een aantal indicatie- en doelmatigheidseisen. Voor zover thans van belang, luiden deze blijkens het verweerschrift als volgt:
I. a. Morbide obesitas. Daarvan is sprake bij een BMI boven 40. (..)
b. (..)
II. Geen medische of psychiatrische contra-indicatie.
III. De maagband is de laatste mogelijkheid om de morbide obesitas te behandelen.
Factoren die bij het oordeel daarover een rol (kunnen) spelen, zijn:
De patiënt heeft al minstens vijf jaar obesitas (als onder I omschreven).
De eerste in aanmerking komende behandeling om af te vallen is een combinatie van een deugdelijk dieet, lichaamsbeweging, en zonodig psychologische behandeling van psychische factoren die slechte leef- en eetgewoontes veroorzaken;
De patiënt dient tenminste een serieuze poging te hebben gedaan af te vallen, onder professionele begeleiding van tenminste een diëtist en een huisarts. De huisarts, diëtiste of specialist dient dit te motiveren.
IV. De maagbandoperatie dient naar verwachting effectief te zijn.
Factoren die bij het oordeel daarover een rol (kunnen) spelen, zijn:
Leefgewoontes en eetpatronen van de patiënt dienen doelmatigheid van de behandeling te bevorderen. Daarom moet een obesitas-team hebben vastgesteld dat verzekerde gemotiveerd is om levenslang de leefregels te volgen (voldoende lichaamsbeweging, een aangepast dieet).
V. (..)
2.6 Zoals verweerster ter zitting heeft aangegeven, zijn de door haar gehanteerde indicatie- en doelmatigheidseisen ontwikkeld in samenwerking met de haar adviserend artsen en het [College]. De rechtbank acht deze eisen naar hun inhoud niet onredelijk, zodat de vraag aan de orde komt of zij in het geval van eiseres op de juiste wijze zijn toegepast. Op grond van het navolgende dient deze vraag bevestigend te worden beantwoord. Eiseres heeft bij de [...] Kliniek een multidisciplinaire screeningprocedure doorlopen, met als resultaat een negatief advies voor een maagbandoperatie. Uit de stukken met betrekking tot die screening blijkt dat de reden voor het negatieve advies erin is gelegen dat eiseres onvoldoende heeft geprobeerd om af te vallen langs de reguliere weg van diëten en lichaamsbeweging. Dit wordt bevestigd in het aanvraagformulier dat de huisarts van eiseres met betrekking tot de genoemde screening heeft ingevuld. Hierin is aangegeven dat eiseres drie afvalpogingen heeft gedaan, welke geen van allen - zoals op grond van de indicatie- en doelmatigheidscriteria is vereist - hebben plaatsgevonden onder begeleiding van een huisarts en diëtist. Voorts is in het aanvraagformulier aangegeven dat eiseres lijdt aan de eetstoornis ‘binge eating’ (terugkerende episodes van extreme eetbuien), hetgeen geldt als contra-indicatie voor de verlangde ingreep. Op grond van het voorgaande moet worden vastgesteld dat eiseres niet voldoet aan alle indicatie- en doelmatigheidseisen, zodat verweerster zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat een maagbandoperatie in haar geval vanuit het oogpunt van doelmatige zorgverlening niet is aangewezen.
2.7 Het beroep is ongegrond. De rechtbank is niet gebleken van omstandigheden op grond waarvan een van de partijen zou moeten worden veroordeeld in de door de andere partij gemaakte proceskosten.
3. Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. [...], lid van de enkelvoudige kamer, in tegenwoordigheid van mr. [...], als griffier.
Uitgesproken in het openbaar op 12 april 2006, door voornoemd lid, in tegenwoordigheid van mr. [...], als griffier.
De griffier, Het lid van de enkelvoudige kamer,
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open. Indien u daarvan gebruik wenst te maken, dient u binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak een beroepschrift en een kopie van de uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.