Uitspraak
RECHTBANK ALKMAAR
Sector Bestuursrecht
Zaaknummer: 09/834 AWBZ
Uitspraak van de meervoudige kamer
in de zaak van:
[eiser],
wonende te [plaats],
eiser,
tegen
de besloten vennootschap CAK B.V.,
gevestigd te ’s-Gravenhage,
verweerster.
Ontstaan en loop van de zaak
Bij besluit van 31 december 2008 heeft verweerder eisers aanvraag voor compensatie van het eigen risico van zijn zorgverzekering over het jaar 2008 op grond van artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw) afgewezen.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 14 januari 2009 bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 18 februari 2009 heeft verweerder het bezwaar kennelijk ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 25 februari 2009 (tijdig) beroep ingesteld.
De rechtbank heeft de zaak behandeld ter zitting van 14 juli 2009, alwaar eiser in persoon is verschenen. Verweerster is verschenen bij gemachtigden mr. M. van Wijck en M.G. Eckhardt.
Motivering
1. De rechtbank moet beoordelen of verweerster terecht en op juiste gronden de aanvraag van eiser om compensatie van het eigen risico over het jaar 2008 heeft afgewezen.
2. Voor deze beoordeling is de volgende regelgeving met name van belang.
Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder
met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge artikel 118a, tweede lid, van de Zvw neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij:
a. in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s (farmaceutische kostengroepen).
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG 'Hoog cholesterol'.
In tabel B4.2 is onder 3 vermeld:
Psychische aandoeningen.
Blijkens informatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport komen voor indeling in een FKG in aanmerking mensen met een chronische, in bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt.
Een standaard dagdosering (Defined Daily Dose) is een internationaal aanvaarde maat voor de hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt.
De compensatie van het eigen risico geldt uitsluitend voor extramuraal gebruik van geneesmiddelen. Dat betekent dat geneesmiddelen die worden gegeven bij opname en verblijf in een instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis of verpleeghuis) niet meetellen.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling van 1 september 2005, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Regeling zorgverzekering) verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
3. Verweerster heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat het haar niet is toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars aan Vektis c.s. (hierna: Vektis). Vektis is het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. Als dit het geval is, dan wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerster. Op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering is verweerster verplicht om uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar/Vektis aangeleverde gegevens. Verweerster acht zich niet bevoegd om te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Wel heeft verweerster Vektis nogmaals gevraagd te controleren of eiser zowel in 2006 als in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten worden. Ambtshalve heeft verweerster vastgesteld dat dit niet het geval is, zodat niet aan de vereisten voor toekenning van compensatie wordt voldaan. Bij eiser is geen sprake van zulke bijzondere omstandigheden dat een nader onderzoek vereist is, zodat verweerster van oordeel is dat het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4. Eiser heeft hiertegen aangevoerd dat de formuleringen van de door verweerster opgestelde folder “Compensatie eigen risico 2008” en van het bestreden besluit onduidelijk zijn. Uit de door eiser bij brief van juni 2009 overgelegde medicijnhistorie blijkt dat eiser al jaren het medicijn Citalopram (tegen psychische aandoeningen) gebruikt, welk medicijn is opgenomen op de lijst van geneesmiddelen. Dit heeft eiser ook in bezwaar reeds aangevoerd. Eiser heeft voorts verzocht om toekenning van een schadevergoeding wegens immateriële schade.
5. Hangende het beroep heeft verweerster haar verweerschrift van 26 maart 2009 ingetrokken en op 29 juni 2009 een nieuw verweerschrift ingediend. Hieruit volgt dat verweerster van mening blijft dat zij dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens en dat zij niet mag afwijken van de door Vektis aangeleverde gegevens. Toch heeft verweerster – na daartoe verkregen toestemming van eiser – nader onderzoek gedaan naar het medicijngebruik van eiser en de door Vektis toegepaste berekening. Uit dit onderzoek is gebleken dat alleen in 2007 de werkzame stof Citalopram aan eiser is afgeleverd en gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. De verstrekking over 2007 was voldoende om eiser in dat jaar in te delen in de desbetreffende FKG. Weliswaar heeft eiser door middel van de overgelegde afleverlijsten aangetoond dat hij in 2006 de werkzame stof Citalopram verstrekt heeft gekregen, maar deze verstrekking is in 2006 kennelijk niet gedeclareerd bij de zorgverzekeraar, waardoor zij niet in de bestanden van Vektis voorkomt. De informatie van Vektis vormt de grondslag waarop verweerster overgaat tot toekenning en uitbetaling van de compensatie. Zelfs als verweerster de door eiser overgelegde afleverlijsten bij de beoordeling als leidraad zou moeten nemen, dan komt eiser niet voor compensatie van het eigen risico in aanmerking. Immers, uit de afleverlijst volgt dat aan eiser in 2006 180 tabletten Citalopram, 20 mg. zijn verstrekt. De standaard dagdosering (DDD) voor dit geneesmiddel is gelijk aan 20 mg. Uitgaande van deze gegevens heeft eiser in 2006 dus 180 standaard dagdoseringen afgeleverd gekregen, zodat hij over 2006 niet aan de voorwaarden voldoet om te worden ingedeeld in een FKG. Verweerster blijft er derhalve bij dat eiser niet voldoet aan de vereisten om in aanmerking te komen voor de compensatie eigen risico over het jaar 2008 en eiser geen recht heeft op het voor 2008 geldende compensatiebedrag van
€ 47,00.
6. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerster in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan haar verstrekte gegevens. Verweerster hoeft in beginsel geen zelfstandig oordeel te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG. Dit is echter anders indien een verzekerde in het kader van zijn of haar aanvraag of van zijn of haar bezwaar tegen de afwijzing daarvan aan verweerster controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerster kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG (zie ook Rechtbank Leeuwarden, 9 april 2009, LJN: BI0652). Indien deze gegevens zijn verstrekt, is verweerster naar het oordeel van de rechtbank gehouden in het kader van artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden. Met toestemming van een verzekerde kan verweerster zijn of haar gegevens opvragen en nader onderzoeken. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerster op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12 , eerste lid, van de Awb op haar rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat zij Vektis heeft verzocht een en ander nogmaals te onderzoeken.
7. Eiser heeft in zijn bezwaarschrift aangevoerd dat hij sinds 2002 dagelijks 20 mg. Cipramil slikt in verband met een chronische depressieve aandoening. Cipramil bevat de werkzame stof Citalopram. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, was verweerster op basis van deze gegevens gehouden nader onderzoek te verrichten naar het medicijngebruik van eiser en derhalve naar de vraag of eiser diende te worden ingedeeld in een FKG. Ook had verweerster, indien zij op basis van dit nadere onderzoek van mening was dat eiser niet in aanmerking kwam voor de indeling in een FKG, moeten motiveren waarom dit niet het geval was. Voor zover verweerster meent dat door eiser geen controleerbare gegevens in bezwaar zijn overgelegd is de rechtbank van oordeel dat de door eiser gegeven informatie voldoende basis bood om die op eenvoudige wijze te controleren. Dit nadere onderzoek heeft ook plaatsgevonden na het door eiser ingestelde beroep.
8. Dit geldt evenzeer voor de over 2006 aan eiser verstrekte, doch niet bij de zorgverzekeraar gedeclareerde medicatie. De eis dat slechts verstrekkingen van werkzame stoffen die ook gedeclareerd zijn bij de zorgverzekeraar in aanmerking worden genomen, vindt geen basis in de toepasselijke wet- en regelgeving.
9. Derhalve is het beroep gegrond en dient het besluit van 18 februari 2009 te worden vernietigd. De rechtbank zal hierna, om (zo mogelijk) tot een definitieve beslissing over het geschil tussen partijen te komen, beoordelen of met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand kunnen blijven. Daartoe bestaat aanleiding indien het besluit inhoudelijk juist is en de beoordeling tot dezelfde uitkomst leidt.
10. Verweerster heeft nadat haar op 19 juni 2009 door eiser toestemming is verleend om inzage te verkrijgen in de afleverhistorie van zijn medicijnen voor de jaren 2006 en 2007 nader onderzoek naar de medicijnverstrekkingen aan eiser gedaan. Uit dit nadere onderzoek volgt dat eiser in 2006 niet voldoet aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG. Het door eiser gestelde feit dat hij over 2006 meer dan 180 dagdoseringen Citalopram heeft gebruikt, doet daar niet aan af, nu niet het gebruik, maar de verstrekking van de werkzame stof doorslaggevend is en eiser niet heeft betwist dat aan hem 180 dagdoseringen zijn verstrekt. Eiser voldoet dus niet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor een compensatie van zijn eigen risico over het jaar 2008. De uitkomst van het bestreden besluit blijft derhalve gelijk.
11. Eiser heeft er ter zitting nog op gewezen dat de folder “Compensatie eigen risico 2008” onduidelijkheden bevat. In de genoemde folder staat onder het kopje “Wie krijgt de Compensatie eigen risico?” de volgende tekst opgenomen: “U gebruikte in 2006 en 2007 veel medicijnen. U kreeg 180 dagen per jaar een medicijn voorgeschreven voor een van de volgende aandoeningen…”. Hoewel de rechtbank met eiser van oordeel is dat deze zinsnede niet aansluit op de wettekst, brengt deze onduidelijkheid nog niet mee dat eiser hieraan rechten kan ontlenen. Van een ondubbelzinnige concrete toezegging van de zijde van verweerster waarop eiser mocht vertrouwen is immers niet gebleken. De tekst in de folder kan niet als zodanig worden beschouwd.
12. Overigens wijst de rechtbank op het volgende. Blijkens de Memorie van Toelichting op de wijziging van de Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico (Kamerstukken 2006-2007, 31094, nr. 3, TK) heeft de wetgever er, bij gebreke van een sluitende definitie van chronisch zieken en gehandicapten, voor gekozen om voor de afbakening van de te compenseren groep aansluiting te zoeken bij de door de zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening gebruikte bestanden. Deze risicoverevening kent bepaalde omschrijvingen voor chronische ziekten (de diagnosekosten- en farmaciekostengroepen). Om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing, waarbij de bestanden van de risicoverevening gehanteerd worden, is er voor 2008 voor gekozen om verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten te beschouwen. De FKG's zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten, voortkomend uit chronische aandoeningen. Om ingedeeld te worden in een FKG moet een verzekerde minimaal 180 dagdoseringen van een medicijn voor de betreffende chronische ziekte voorgeschreven hebben gekregen. Hierdoor wordt zoveel mogelijk vermeden dat verzekerden met incidentele hoge zorgkosten toch in aanmerking komen voor compensatie. Door de voorwaarde dat een verzekerde zowel in 2006 als in 2007 in een FKG dient te zijn ingedeeld, wordt nog beter bereikt dat het gaat om verzekerden die langdurig en onvermijdbaar op zorg zijn aangewezen. De rechtbank acht het, gelet op de in de MvT geformuleerde uitgangspunten, niet onredelijk dat de wetgever voor de afbakening van de te compenseren groep chronisch zieken en gehandicapten aansluiting heeft gezocht bij het systeem van de FKG's.
13. Gelet op het onder 9. en 10. overwogene zal de rechtbank de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb geheel in stand laten. Verweerster hoeft dus geen nieuwe beslissing te nemen op het bezwaar van eiser.
14. Eiser heeft verzocht om toekenning van immateriële schadevergoeding, naar de rechtbank begrijpt, omdat de afhandeling van de aanvraag onredelijk lang heeft geduurd en omdat eiser zich gekwetst voelt door onjuiste informatie en onterechte aantijgingen, mede in combinatie met zijn psychische aandoening. Voor zover de vordering berust op de stelling dat de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 van het Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) is geschonden, overweegt de rechtbank als volgt. In deze zaak is de redelijke termijn aangevangen op 14 januari 2009, te weten de datum waarop verweerster het bezwaarschrift tegen de afwijzing van de aanvraag om compensatie heeft ontvangen. Het gaat in deze om een procedure in twee instanties (bezwaar en beroep), waarbij vanaf de aanvang van de redelijke termijn tot aan de datum van de onderhavige uitspraak nog geen jaar is verstreken. De totale duur van de procedure is daarmee niet zodanig lang dat de in artikel 6 van het EVRM bedoelde termijn is overschreden. De rechtbank verwijst in dit verband naar de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 26 januari 2009, gepubliceerd op www.rechtspraak.nl onder LJ-Nummer BH1009.
Voor zover eiser met zijn verzoek om immateriële schadevergoeding mede het oog heeft op een vergoeding overeenkomstig artikel 6:106, eerste lid, aanhef en onder b, van het Burgerlijk Wetboek (BW), omdat hij als gevolg van het bestreden besluit geestelijk leed heeft ondervonden, geldt dat daarvan niet snel sprake zal zijn. De rechtbank verwijst in dit verband naar de uitspraak van de CRvB van 3 april 2009, gepubliceerd op www.rechtspraak.nl onder LJ-Nummer BI0063. Uit de geschiedenis van totstandkoming van artikel 6:106 moet immers worden afgeleid dat de wetgever hier het oog heeft gehad op ernstige inbreuken op de persoonlijke levenssfeer of op andere persoonlijkheidsrechten van de betrokkene. De rechtbank acht het aannemelijk dat bij eiser als gevolg van de besluitvorming door verweerster een gevoel van psychisch onbehagen en van een zich gekwetst voelen is ontstaan, welke gevoelens als gevolg van het ziektebeeld van eiser wellicht versterkt zijn. Eiser heeft echter niet aannemelijk gemaakt dat hij dusdanig heeft geleden dat sprake was van geestelijk letsel dat kan worden beschouwd als een aantasting van de persoon in de zin van artikel 6:106, eerste lid, van het BW. Voor het aan eiser toekennen van immateriële schadevergoeding is dan ook geen aanleiding.
15. De rechtbank acht termen aanwezig om met toepassing van artikel 8:75 van de Awb verweerster te veroordelen in de proces¬kosten die eiser in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank redelijkerwijs heeft moeten maken. Voor vergoeding komen de door eiser gemaakte reiskosten in aanmerking. Deze reiskosten heeft de rechtbank met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht berekend op basis van de kosten van openbaar vervoer, tweede klasse, en vastgesteld op € 8,30.
Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- veroordeelt verweerster in de aan de zijde van eiser redelijkerwijs gemaakte proceskosten ten bedrage van € 8,30;
- bepaalt dat verweerster aan eiser het griffierecht ten bedrage van € 41,00 vergoedt;
- bepaalt dat de betaling van € 8,30 dient te worden gedaan aan eiser.
Deze uitspraak is gedaan op 26 augustus 2009 door mr. A.E. van Montfrans-Wolters, voorzitter, mr. J. Blokland en mr. D.M. de Feijter, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.E. van Erp van Harten, griffier.
griffier voorzitter
Tegen deze uitspraak kunnen belanghebbenden – in elk geval de eisende partij – en verweerder hoger beroep instellen. Hoger beroep wordt ingesteld door binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak een brief (beroepschrift) en een kopie van de uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.