Uitspraak
RECHTBANK ALKMAAR
Sector Bestuursrecht
Zaaknummer: 09/784 AWBZ
Uitspraak van de meervoudige kamer
in de zaak van:
[eiser],
wonende te [plaats],
eiser,
tegen
de besloten vennootschap CAK B.V.,
gevestigd te ’s-Gravenhage,
verweerster.
Ontstaan en loop van de zaak
Bij besluit van 4 december 2008 heeft verweerster eisers aanvraag voor compensatie van het eigen risico van zijn zorgverzekering over het jaar 2008 op grond van artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw) afgewezen.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 10 december 2008 bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 15 januari 2009 heeft verweerster het bezwaar kennelijk ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 22 februari 2009 (tijdig) beroep ingesteld.
De rechtbank heeft de zaak behandeld ter zitting van 14 juli 2009, alwaar eiser in persoon is verschenen. Verweerster is verschenen bij gemachtigde mr. M. van Wijck en M.G. Eckhardt.
Motivering
1. De rechtbank moet beoordelen of verweerster terecht en op juiste gronden de aanvraag van eiser om compensatie van het eigen risico over het jaar 2008 heeft afgewezen.
2. Voor deze beoordeling is de volgende regelgeving met name van belang.
Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder
met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge artikel 118a, tweede lid, van de Zvw neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij:
a. in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s (farmaceutische kostengroepen).
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG 'Hoog cholesterol'.
In tabel B4.2 is onder 11 vermeld:
reuma.
Blijkens informatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport komen voor indeling in een FKG in aanmerking mensen met een chronische, in bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt.
Een standaard dagdosering (Defined Daily Dose) is een internationaal aanvaarde maat voor de hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt.
De compensatie van het eigen risico geldt uitsluitend voor extramuraal gebruik van geneesmiddelen. Dat betekent dat geneesmiddelen die worden gegeven bij opname en verblijf in een instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis of verpleeghuis) niet meetellen.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling van 1 september 2005, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Regeling zorgverzekering) verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
3. Verweerster heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat het haar niet is toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars aan Vektis c.s. (hierna: Vektis). Vektis is het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. Als dit het geval is, dan wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerster. Op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering is verweerster verplicht om uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar/Vektis aangeleverde gegevens. Verweerster acht zich niet bevoegd om te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Wel heeft verweerster Vektis nogmaals gevraagd te controleren of eiser zowel in 2006 als in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten worden. Vektis bleef echter bij zijn standpunt dat eiser in 2006 niet en in 2007 wel in een FKG is ingedeeld, zodat niet aan de vereisten voor toekenning van compensatie wordt voldaan. Bij eiser is geen sprake van zulke bijzondere omstandigheden dat een nader onderzoek vereist is, zodat verweerster van oordeel is dat het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4. Eiser heeft hiertegen aangevoerd dat hij in verband met reuma sinds 1998 het geneesmiddel sulfasalazine gebruikt in een dosering van 2 tabletten à 500 mg per dag. Dit geneesmiddel is vermeld op de geneesmiddelenlijst. Volgens het overzicht van de apotheek en de zorgverzekeraar heeft eiser over 2006 en 2007 acht maal 180 pillen á 500 mg gebruikt, dus 720 pillen per jaar. Uitgaande van een normale dagdosering overeenkomstig de bijsluiter van twee tot vier pillen per dag is eiser van mening dat hij over beide jaren ruimschoots aan de eis van 180 dagdoseringen per jaar voldoet. Eiser heeft verder aangevoerd dat in de folder “Compensatie eigen risico 2008” is opgenomen dat om in aanmerking te komen voor de regeling iemand 180 dagen per jaar (dagdoseringen) het betreffende medicijn moet hebben gebruikt.
5. Hangende het beroep heeft verweerster haar verweerschrift van 26 maart 2009 ingetrokken en op 29 juni 2009 een nieuw verweerschrift ingediend. Hieruit volgt dat verweerster van mening blijft dat zij dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens en dat zij niet mag afwijken van de door Vektis aangeleverde gegevens. Toch heeft verweerster – na daartoe verkregen toestemming van eiser – nader onderzoek gedaan naar het medicijngebruik van eiser en de door Vektis toegepaste berekening. Uit dit onderzoek is gebleken dat aan eiser in 2006 540 tabletten sulfasalazine à 500 mg zijn verstrekt en in 2007 900 tabletten sulfasalazine à 500 mg. De standaard dagdosering (DDD) voor dit geneesmiddel bedraagt 2000 mg. Uitgaande van deze gegevens heeft eiser in 2006 135 standaard dagdoseringen afgeleverd gekregen, zodat hij over 2006 niet aan de voorwaarden voldoet om te worden ingedeeld in een FKG. Verweerster blijft er derhalve bij dat eiser niet voldoet aan de vereisten om in aanmerking te komen voor de compensatie eigen risico over het jaar 2008 en eiser geen recht heeft op het voor 2008 geldende compensatiebedrag van € 47,00.
6. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerster in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan haar verstrekte gegevens. Verweerster hoeft in beginsel geen zelfstandig oordeel te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG. Dit is echter anders indien een verzekerde in het kader van zijn of haar aanvraag of van zijn of haar bezwaar tegen de afwijzing daarvan aan verweerster controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerster kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG (zie ook Rechtbank Leeuwarden, 9 april 2009, LJN: BI0652). Indien deze gegevens zijn verstrekt is verweerster naar het oordeel van de rechtbank gehouden in het kader van artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden. Met toestemming van een verzekerde kan verweerster zijn of haar gegevens opvragen en nader onderzoeken. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerster op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12 , eerste lid, van de Awb op haar rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat zij Vektis heeft verzocht een en ander nogmaals te onderzoeken.
7. Eiser heeft in zijn bezwaarschrift aangevoerd dat hij chronisch ziek is, een ernstige aandoening door reuma heeft en dat hij al 16 jaar onder meer het medicijn sulfasalazine gebruikt. Ook in de jaren 2006 en 2007 gebruikte hij sulfasalazine. Hij gebruikte dit medicijn in een dagdosering van minimaal 2 tabletten van 500 mg. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, was verweerster op basis van deze gegevens gehouden nader onderzoek te verrichten naar het medicijngebruik van eiser en derhalve naar de vraag of eiser diende te worden ingedeeld in een FKG. Ook had verweerster, indien zij op basis van dit nadere onderzoek van mening was dat eiser niet in aanmerking kwam voor de indeling in een FKG, moeten motiveren waarom dit niet het geval was. Voor zover verweerster meent dat door eiser geen controleerbare gegevens in bezwaar zijn overgelegd is de rechtbank van oordeel dat de door eiser gegeven informatie voldoende basis bood om die op eenvoudige wijze te controleren. Dit nadere onderzoek heeft ook plaatsgevonden na het door eiser ingestelde beroep.
8. Derhalve is het beroep gegrond en dient het besluit van 15 januari 2009 te worden vernietigd. De rechtbank zal hierna, om (zo mogelijk) tot een definitieve beslissing over het geschil tussen partijen te komen, beoordelen of met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand kunnen blijven. Daartoe bestaat aanleiding indien het besluit inhoudelijk juist is en de beoordeling tot dezelfde uitkomst leidt.
9. Verweerster heeft nadat haar op 22 juni 2009 door eiser toestemming is verleend om inzage te verkrijgen in de afleverhistorie van zijn medicijnen voor de jaren 2006 en 2007 nader onderzoek naar de medicijnverstrekkingen aan eiser gedaan. Uit dit nadere onderzoek volgt dat eiser in 2006 niet voldoet aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG en derhalve ook niet voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor een compensatie van zijn eigen risico over het jaar 2008. De uitkomst van het bestreden besluit blijft derhalve gelijk.
10. Eiser heeft in zijn beroep gesteld en ter zitting nader toegelicht dat hij op basis van de in de folder “Compensatie eigen risico 2008” genoemde informatie erop kon vertrouwen dat hij recht zou hebben op compensatie van zijn eigen risico indien hij in de jaren 2006 en 2007 180 dagdoseringen van het betreffende medicijn heeft gebruikt. In de genoemde folder staat onder het kopje “Wie krijgt de Compensatie eigen risico?” de volgende tekst opgenomen: “U gebruikte in 2006 en 2007 veel medicijnen. U kreeg 180 dagen per jaar een medicijn voorgeschreven voor een van de volgende aandoeningen…”. De rechtbank is van oordeel dat hoewel deze zinsnede niet aansluit op de wettekst, daarmee niet is gegeven dat in de folder wordt toegezegd dat eiser bij 180 dagen gebruik van het betreffende medicijn recht heeft op de compensatie. Er wordt gesproken over veel medicijngebruik en over 180 dagen voorgeschreven medicijngebruik per jaar. Naar het oordeel van de rechtbank is deze informatie onduidelijk en te weinig concreet om in rechte te honoreren verwachtingen aan te ontlenen. Van een ondubbelzinnige concrete toezegging van de zijde van verweerster waarop eiser mocht vertrouwen is immers niet gebleken. De tekst in de folder kan niet als zodanig worden beschouwd.
11. Overigens wijst de rechtbank op het volgende. Blijkens de Memorie van Toelichting op de wijziging van de Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico (Kamerstukken 2006-2007, 31094, nr. 3, TK) heeft de wetgever er, bij gebreke van een sluitende definitie van chronisch zieken en gehandicapten, voor gekozen om voor de afbakening van de te compenseren groep aansluiting te zoeken bij de door de zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening gebruikte bestanden. Deze risicoverevening kent bepaalde omschrijvingen voor chronische ziekten (de diagnosekosten- en farmaciekostengroepen). Om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing, waarbij de bestanden van de risicoverevening gehanteerd worden, is er voor 2008 voor gekozen om verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten te beschouwen. De FKG's zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten, voortkomend uit chronische aandoeningen. Om ingedeeld te worden in een FKG moet een verzekerde minimaal 180 dagdoseringen van een medicijn voor de betreffende chronische ziekte voorgeschreven hebben gekregen. Hierdoor wordt zoveel mogelijk vermeden dat verzekerden met incidentele hoge zorgkosten toch in aanmerking komen voor compensatie. Door de voorwaarde dat een verzekerde zowel in 2006 als in 2007 in een FKG dient te zijn ingedeeld, wordt nog beter bereikt dat het gaat om verzekerden die langdurig en onvermijdbaar op zorg zijn aangewezen. De rechtbank acht het, gelet op de in de MvT geformuleerde uitgangspunten, niet onredelijk dat de wetgever voor de afbakening van de te compenseren groep chronisch zieken en gehandicapten aansluiting heeft gezocht bij het systeem van de FKG's.
12. Gelet op het onder 8. en 9. overwogene zal de rechtbank de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb geheel in stand laten. Verweerster hoeft dus geen nieuwe beslissing te nemen op het bezwaar van eiser.
13. Bij deze uitkomst is er aanleiding om verweerster met toepassing van artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen in de proces¬kosten die eiser in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank redelijkerwijs heeft moeten maken. Ter terechtzitting heeft eiser toegelicht dat deze kosten bestaan uit de kilometervergoeding die hij aan zijn begeleider moet betalen voor de autorit van zijn woonplaats naar de rechtbank en terug. De rechtbank meent dat afdoende is gebleken dat eiser, gelet op zijn aandoening, niet in staat is om deze reis met het openbaar vervoer te maken en stelt de vergoeding met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht vast op 61 maal € 0,28 = € 17,08.
Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- veroordeelt verweerster in de aan de zijde van eiser redelijkerwijs gemaakte proceskosten ten bedrage van € 17,08;
- bepaalt dat verweerster aan eiser het griffierecht ten bedrage van € 39,00 vergoedt;
- bepaalt dat de betaling van € 17,08 dient te worden gedaan aan eiser.
Deze uitspraak is gedaan op 25 augustus 2009 door mr. J. Blokland, voorzitter, mr. A.E. van Montfrans-Wolters en mr. D.M. de Feijter, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.E. van Erp van Harten, griffier.
griffier voorzitter
Tegen deze uitspraak kunnen belanghebbenden – in elk geval de eisende partij – en verweerster hoger beroep instellen. Hoger beroep wordt ingesteld door binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak een brief (beroepschrift) en een kopie van de uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.