Uitspraak
RECHTBANK ALMELO
Kort Geding
zaaknummer: 56167 KG ZA 03-38
datum uitspraak vonnis: 19 februari 2003 (amw)
Vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank Almelo, rechtdoende in kort geding, in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
verder ook wel te noemen [eiser],
advocaat: mr. J. van Broekhuijze te Ridderkerk,
procureur: mr. G.G. Vermeulen,
tegen
1. Owm Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds u.a.,
gedaagde,
verder ook wel te noemen Amicon Ziekenfonds,
2. de naamloze vennootschap Amicon Zorgverzekeraar Particulier N.V.,
vrijwillig verschenen verweerster,
verder ook wel te noemen Amicon Particulier,
beide gevestigd en kantoorhoudende te Enschede,
procureur: mr. V.E. Jansen-van Essen.
Het procesverloop
[eiser] heeft gedagvaard Amicon Ziekenfonds en Owm Amicon Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekeringen. Nadat gebleken was dat laatstgenoemde niet meer bestaat en
mr. Jansen-Van Essen verklaarde ook op te treden voor Amicon Particulier, welke rechtspersoon vrijwillig verscheen, is de procedure voortgezet tussen [eiser] enerzijds en Amicon Ziekenfonds en Amicon Particulier anderzijds.
[eiser] heeft gesteld en gevorderd als staat te lezen in de dagvaarding.
De zaak is behandeld ter terechtzitting van 12 februari 2003, waarbij [eiser] zijn standpunt heeft doen toelichten door mr. Z. Alkan, namens zijn advocaat.
Voor Amicon Ziekenfonds en Amicon Particulier heeft mr. Jansen-van Essen verweer gevoerd.
De uitspraak is bepaald op heden.
De beoordeling van het geschil en de motivering van de beslissing
1. In deze zaak staat het navolgende vast. Eiser heeft sinds 1987 een praktijk Chiropractie, onder andere in de gemeente [vestigingsplaats praktijk]. Een groot aantal van zijn patiënten, ongeveer 80%, is verzekerd bij gedaagde en/of verweerster. [eiser] is aangesloten bij de International Chiropractors Association (nader te noemen ICA) en de Nederlandse afdeling hiervan de Dutch Chiropractic Federation (nader te noemen DCF). Chiropractie wordt onder voorwaarden door Amicon Particulier vergoed op grond van de aanvullende verzekering. De algemene voorwaarden van de aanvullende verzekering van gedaagden zijn in de loop der jaren gewijzigd. In 2003 zijn de voorwaarden in die zin gewijzigd dat de verzekerde de rekening van een alternatieve zorgverlener vergoed krijgt, mits die zorgverlener bij één van de veertig in een lijst genoemde beroepsverenigingen is aangesloten. De betreffende lijst wordt opgesteld door de Consumentenbond en Amicon Particulier stelt ook als voorwaarde dat de beroepsvereniging moet zijn beoordeeld met een waardering zeven of hoger.
2. [eiser] vordert, kort weergegeven, gedaagden te verplichten om de gedane toezeggingen na te komen en vooralsnog voort te gaan met het vergoeden van de nota's zolang eiser is aangesloten bij de ICA én gedaagden te verbieden om zich tegenover eiser te beroepen op de nieuwe polisvoorwaarden, met bepaling van een dwangsom van € 1.000,-- voor elke nota die gedaagden weigeren te vergoeden, met veroordeling van gedaagden in de kosten van het geding.
3. [eiser] stelt daartoe onder meer het volgende. [eiser] is aangesloten bij de ICA, een internationale beroepsvereniging welke zonder meer voldoet aan de door gedaagden gestelde eisen, maar die niet voorkomt op de lijst van de Consumentenbond. Zijn praktijk dreigt teloor te gaan door de nieuwe besluitvorming aan de zijde van gedaagden. Hij heeft onlangs ondervonden dat gedaagden volkomen onverwacht en zonder enig overleg de polisvoorwaarden per 1 januari 2003 hebben veranderd en dat gedaagden weigeren in het vervolg de nota's van [eiser] te vergoeden. De reden daarvoor is dat [eiser] niet is aangesloten bij de vereniging Nederlandse Chiropraktoren Associatie (NCA) dan wel de Stichting Chiropractie Nederland (SCN). Eiser heeft onlangs zijn praktijk uitgebreid in de op grond van de jarenlange vergoedingspraktijk gerechtvaardigde verwachting dat gedaagden de gemaakte afspraken en toezeggingen zouden nakomen, inhoudende vergoeding van de nota's van chiropractoren, die zijn aangesloten bij de ICA. [eiser] verwijst daarvoor naar de brief van gedaagden van 4 mei 2000. [eiser] is voorts van mening dat gedaagden niet klakkeloos kunnen afgaan op de resultaten van een onderzoek van de Consumentenbond, aangezien er andere en betere manieren zijn om de kwaliteit aan te tonen. [eiser] acht het besluit van gedaagden in strijd met artikel 6 Mededingingswet Pro, daar hij in feite door gedaagden wordt gedwongen om zich aan te sluiten bij de NCA of de SCN. Daarnaast acht hij dit besluit onzorgvuldig en in strijd met de redelijkheid en billijkheid, aangezien het besluit in strijd is met de eerder gemaakte afspraken, er vooraf geen overleg heeft plaatsgevonden en er geen redelijke termijnen zijn gesteld voordat tot invoering is overgegaan. Indien gedaagden het besluit handhaven, zal dit waarschijnlijk het einde betekenen van de praktijk van [eiser], de door hem gedane investeringen zullen tenietgaan en de werkgelegenheid van de medewerkers van [eiser] komt in gevaar, zodat het spoedeisend belang gegeven is.
4. Amicon Ziekenfonds verweert zich als volgt. Chiropractie is geen verstrekking in het kader van de ziekenfondsverzekering en Amicon Ziekenfonds heeft niets van doen met de aanvullende verzekering, zodat zij ten onrechte is gedagvaard.
5. Amicon Particulier verweert zich als volgt. De in de dagvaarding genoemde Owm Amicon Zorgverzekeraar Aanvullende Verzekeringen is een niet bestaande rechtspersoon. Ter zitting heeft mr. Jansen-van Essen echter verklaard dat Amicon Zorgverzekeraar A.V. tot vorig jaar heeft bestaan en is gefuseerd en thans verder gaat onder de naam Amicon Zorgverzekeraar Particulier N.V (hoewel in de pleitnota wordt gesproken van Owm Zorgverzekeraar Particulier u.a.). Amicon Particulier stelt dat de aanvullende verzekering gebaseerd is op een verzekeringsovereenkomst, die zowel door ziekenfonds- als particulier verzekerden bovenop hun hoofdverzekering kan worden afgesloten. De verzekering wordt uitgevoerd op basis van een restitutiestelsel, waarbij een verzekerde zich, met inachtneming van de voorwaarden, kan wenden tot elke gewenste behandelaar. De verzekerde betaalt de rekening, die hij daarna voor vergoeding kan indienen bij Amicon Particulier. Amicon Particulier stelt dat zij in deze constructie geen enkele contractuele relatie heeft met de behandelaar. Amicon Particulier betwist dat er sprake zou zijn van een toezegging en een besluit in strijd met de Mededingingswet. Integendeel door dit besluit wordt de Nederlandse markt beschermd, door het stellen van kwaliteitseisen en wordt een ruime markt gecreëerd, waarbij de verzekerde een ruime keus aan hulpverleners wordt gegeven. Voorts stelt Amicon Particulier dat de sector van de alternatieve behandelwijzen erg ondoorzichtig is en dat mensen die zich tot dit circuit wenden, geen enkele bescherming of waarborg van overheidswege genieten. De overheid heeft thans enige maatregelen genomen (onder andere de wet B.I.G.) en hecht aan het opzetten van kwaliteitsnormen. In 1997 is de Consumentenbond, met subsidie van het ministerie van VWS, begonnen met het opzetten van een kwaliteitssysteem voor alternatieve behandelwijzen. Amicon Particulier stelt zelf niet de mogelijkheden te hebben om de alternatieve genezers te toetsen en zij is van mening dat de Consumentenbond een uitvoerig en gedegen onderzoek naar de kwaliteit in de alternatieve sector heeft verricht en dat met de kwaliteitseisen ten aanzien van de beroepsverenigingen de verzekerde enigszins beschermd wordt. Amicon Particulier heeft in haar voorwaarden alle beroepsorganisaties opgenomen die door de Consumentenbond zijn beoordeeld met een zeven of hoger. [eiser] is geen lid van één van de genoemde veertig verenigingen. De DCF, waarbij [eiser] is aangesloten, is door de Consumentenbond benaderd, maar weigert aan het onderzoek mee te doen, tenzij vooraf vast staat dat DCF minstens een zeven scoort. In dat geval sluit Amicon Particulier vergoeding aan haar verzekerden uit. De verzekerden zijn vooraf op de gebruikelijke wijze van de wijziging van de voorwaarden geïnformeerd door folders en uit coulance wordt de eerste rekening die een verzekerde indient in 2003, die niet voldoet aan de voorwaarden, alsnog vergoed, indien het een hulpverlener betreft die in 2002 nog wel werd vergoed.
6. [eiser] heeft niet bestreden dat Amicon Ziekenfonds niets van doen heeft met de aanvullende verzekering of vergoeding van zijn rekeningen, zodat [eiser] dan ook niet-ontvankelijk is in zijn vordering tegen Amicon Ziekenfonds.
7. Uit de aard van het gevorderde vloeit het spoedeisend belang bij de onderhavige vordering voort.
8. De voorzieningenrechter is van oordeel dat [eiser] weliswaar materieel belanghebbende is bij de polisvoorwaarden tussen Amicon Particulier en haar verzekerden, maar dat er geen (contractuele) relatie is tussen [eiser] en Amicon Particulier. Vast is komen te staan dat Amicon Particulier een verzekeringsovereenkomst met haar verzekerden heeft gesloten en dat de verzekering wordt uitgevoerd op basis van een restitutiestelsel, waarbij de verzekerden zich tot elke gewenste behandelaar kunnen wenden, zelf de rekening betalen, waarna zij, met inachtneming van de voorwaarden deze rekening ter vergoeding bij Amicon Particulier kunnen indienen.
Voorts is onweersproken komen vast te staan dat de algemene voorwaarden van de aanvullende verzekering ieder jaar opnieuw worden vastgesteld en dat in december de verzekerden door folders en toezending van de nieuwe algemene voorwaarden hiervan op de hoogte worden gesteld. Aangezien tussen de behandelaar en de verzekeraar geen (contractuele) relatie is, behoeft de verzekeraar de behandelaar niet vooraf te informeren over de vaststelling van de algemene voorwaarden.
Zeer bijzondere omstandigheden daargelaten is een wijziging van dit soort verzekeringsvoorwaarden niet onrechtmatig jegens de behandelaar. Zelfs indien een wijziging van de voorwaarden jegens de verzekerde onrechtmatig zou zijn, betekent dat nog niet dat die wijziging ook jegens de behandelaar onrechtmatig is. Indien de verzekerde van oordeel is dat het niet langer vergoeden van rekeningen van bepaalde behandelaars niet rechtmatig is, kan hij (en dus niet die behandelaar) de verzekeraar aanspreken of de verzekering wegens wijziging van de voorwaarden opzeggen (en zich verzekeren bij een verzekeraar die de betreffende rekeningen wel vergoedt).
Hoewel er aan het toetsingssysteem onvolkomenheden kleven, ook Amicon Particulier erkent dat - zo wordt niet gekeken naar de kwaliteit/effectiviteit van de behandelwijzen maar vooral naar de wijze waarop de beroepsvereniging in elkaar zit en functioneert -, is dat onvoldoende om het hanteren van dat systeem jegens de behandelaar onrechtmatig te oordelen, te meer nu een algemeen aanvaard toetsingssysteem ontbreekt.
9. De handelwijze van Amicon Particulier zou onrechtmatig jegens [eiser] zijn indien komt vast te staan dat zij, of haar rechtsvoorgangster, ondubbelzinnig en zonder voorbehoud aan [eiser] heeft toegezegd zijn rekeningen aan haar verzekerden tot in lengte van jaren te blijven vergoeden. Een dergelijke overeenkomst of toezegging is in dit geding niet komen vast te staan. De rechtsvoorgangster van Amicon Particulier heeft immers uitdrukkelijk in haar brief van 4 mei 2000, op welke brief [eiser] zijn stellingen omtrent de toezeggingen hoofdzakelijk baseert, gesteld dat zij vooruitlopend op de aanpassing van de voorwaarden voor het jaar 2001 nota's van chiropractoren die zijn aangesloten bij ICA zal vergoeden, maar dat zulks niet automatisch impliceert dat ook vanaf 2001 die kosten voor vergoeding in aanmerking komen. Voorts wordt in de brief van 4 mei 2000 een nadere afweging in het vooruitzicht gesteld. Gelet op de tekst van die brief en de gemaakte voorbehouden is naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter uit de brief van 4 mei 2000 geen (eindeloze) toezegging tot voortdurende vergoeding uit af te leiden.
Gelet op het bovenstaande, dient de vordering van [eiser] jegens Amicon Particulier te worden afgewezen.
10. Als de in het ongelijk gestelde partij zal [eiser] worden veroordeeld in de kosten van dit geding.
De beslissing
I. Verklaart [eiser] in zijn vordering jegens Amicon Ziekenfonds niet ontvankelijk.
II. Wijst de vordering van [eiser] jegens Amicon Particulier af.
III. Veroordeelt [eiser] in de kosten van dit geding, tot op deze uitspraak aan de zijde van Amicon Ziekenfonds en Amicon Particulier gezamenlijk begroot op € 205,-- aan verschotten en € 703,-- aan salaris van de procureur.
IV. Verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen te Almelo door mr. M.M. Verhoeven, voorzieningenrechter, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 februari 2003, in tegenwoordigheid van mr. A.M. Witkop, griffier.