Uitspraak
RECHTBANK ALMELO
Sector Civiel
zaaknummer: 74510 / KG ZA 05-268
datum vonnis: 18 november 2005 (rd)
Vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank Almelo, rechtdoende in kort geding, in de zaak van:
[eisers],
beiden wonende te [woonplaats],
eisers,
verder gezamenlijk te noemen [eisers] of de ouders,
procureur: mr. D.G. Geerdink,
tegen
de Onderlinge Waarborgmaatschappij
Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A.,
gevestigd te Wageningen,
gedaagde,
verder te noemen Amicon,
procureur: mr. J.H. de Boer.
Het procesverloop
[eisers] hebben gevorderd als vermeld in de dagvaarding.
De zaak is behandeld ter terechtzitting van 8 november 2005. Ter zitting zijn verschenen:
- de ouders vergezeld door mr. Geerdink en mr. Van Benthem, voormalig raadsman van de ouders;
- de heer [de], mevrouw [de] en mevrouw [de] namens Amicon, vergezeld door mr. De Boer.
De standpunten zijn toegelicht. Ter zitting hebben eisers hun vordering vermeerderd.
Het vonnis is bepaald op vandaag.
De beoordeling van het geschil en de motivering van de beslissing
1. In deze zaak staat het navolgende vast.
- [eisers] treden op als wettelijk vertegenwoordigers van hun zestienjarige zoon [de zoon]. [de zoon] heeft ernstige en brede ontwikkelingsproblemen in het kader van PPD-NOS, zijnde een stoornis in het autistisch spectrum.
- [de zoon] is verzekerde overeenkomstig de bepalingen van de AWBZ.
- Op 23 maart 2005 is door het Bureau Jeugdzorg Overijssel een indicatiebesluit afgegeven, inhoudende recht op 24-uurszorg in een orthopedagogische residentiële setting in combinatie met cluster 4 onderwijs. De urgentie is geïndiceerd op verlening van de zorg binnen een maand.
- Op 13 april 2005 heeft Bureau Jeugdzorg voor [de zoon] als zorg toegewezen leefgroep Schoolte van Klein Borculo van de stichting Commujon. [de zoon] is op de wachtlijst geplaatst met een verwachte duur van anderhalf tot twee jaar. In de tussentijd kon [de zoon] al wel naar de school van Klein Borculo.
- Ten gevolge van een incident op de school heeft [de zoon] sinds 19 juli 2005 feitelijk geen onderwijs meer gehad.
- Op 4 juli 2005 heeft de heer [naam], GZ psycholoog, in een brief aan Bureau Jeugdzorg geconcludeerd, dat een grootschalige setting als Klein Borculo niet geschikt is. De heer [naam psycholoog] pleit voor een kleinschalige, in autisme spectrum stoornissen gespecialiseerde setting met mogelijkheden op het gebied van langdurige behandeling.
- Op 24 augustus 2005 heeft het Leo Kannerhuis, welke instelling het meest geschikt voor [de zoon] is bevonden, te kennen gegeven dat [de zoon] is geplaatst op de aanmeldlijst.
- Op 23 augustus 2005 heeft [de zoon] zijn moeder mishandeld en is hij vervolgens op 29 augustus 2005 geplaatst in een crisisopvang in Drenthe.
- Op 12 september 2005 is [de zoon] voor maximaal drie weken in de crisisopvang van de Bleskolk in Almelo opgenomen.
- Op 2 oktober 2005 is [de zoon] door zijn ouders met het zicht op het ontslag opgehaald en verblijft hij sindsdien thuis.
- Op 3 oktober 2005 heeft het regionaal Expertise Centrum te Deventer aan de ouders de beschikking toegezonden, inhoudende recht op speciaal of voortgezet speciaal onderwijs.
- Op 29 oktober 2005 is het indicatiebesluit van Bureau Jeugdzorg Overijssel omgezet van aanspraak op jeugdzorg in de zin van de Wet op de jeugdzorg (WJZ), naar aanspraak op jeugd GGZ zorg in de zin van de AWBZ.
- De uitvoering van de AWBZ is door de ziekenfondsen en de ziektekostenverzekeraars gemandateerd aan een zorgkantoor.
- Amicon is zowel voor de regio Twente als de regio Arnhem aangewezen als zorgkantoor. Onder Amicon dient derhalve in het kader van dit geding zorgkantoor Twente dan wel zorgkantoor Arnhem te worden verstaan en omgekeerd.
- De zorgkantoren Twente en Arnhem hebben met alle toegelaten instellingen in die regio’s overeenkomsten in de zin van artikel 42 AWBZ gesloten.
- Op 3 oktober 2005 hebben de ouders Zorgkantoor Twente gesommeerd uiterlijk 6 oktober 2005 te laten weten welk aanbod het kantoor ter zake heeft, één en ander met uitsluiting van het aanbod voor Borculo.
- Op 6 oktober 2005 heeft het Zorgkantoor Twente laten weten dat [de zoon] per 18 oktober 2005 wederom bij de Bleskolk kan worden opgenomen ter afwending van een crisissituatie en dat het Leo Kannerhuis gedurende dat verblijf zal worden ingezet in verband met het zetten van de eerste stappen voor tot het tot gelding brengen van de aanspraak op zorg.
- Op 18 oktober 2005 heeft de Bleskolk telefonisch laten weten dat er geen plek is voor [de zoon]. Tevens heeft het Leo Kannerhuis laten weten dat er geen plek voor [de zoon] is en dat voor klinische zorg een wachtlijst bestaat die kan oplopen tot vijf jaar.
- Op 19 oktober 2005 heeft Bureau Jeugdzorg een plek aangeboden bij Stichting Commujon LSG, locatie De Wildenborch van Klein Borculo. De ouders hebben dit aanbod afgewezen.
- Bij brief van 27 oktober 2005 hebben de ouders Zorgkantoor Twente gesommeerd uiterlijk maandag 31 oktober 2005 schriftelijk te berichten dat [de zoon] binnen een week na dagtekening adequate zorg kan worden geboden en is het zorgkantoor reeds voorwaardelijk in gebreke gesteld.
- Amicon heeft hierop aangeboden [de zoon] te plaatsen bij de Bleskolk, dan wel bij Commujon. Daarnaast heeft Amicon aangegeven dat mogelijkheden van Intensieve Psychiatrisch Gezinsbegeleiding in de thuissituatie kunnen worden onderzocht, met aanvulling van logeeropvang in het weekend.
De vordering
2. De ouders vorderen, na vermeerdering van eis, veroordeling van Amicon, uitvoerbaar bij voorraad:
I. primair:
om binnen een week na de uitspraak zodanige maatregelen te treffen dat het Leo Kannerhuis de gevraagde zorg daadwerkelijk aan [de zoon] kan verlenen,
II. subsidiair:
om binnen een week na uitspraak zodanige maatregelen te treffen dat een aan het Leo Kannerhuis gelijkwaardige instelling de gevraagde zorg daadwerkelijk aan [de zoon] kan verlenen,
III. meer subsidiair:
tot betaling van een bedrag van € 100.000,=, achteraf het teveel betaalde door de ouders te restitueren, althans een zodanige, in goede justitie, te bepalen som geld uit te betalen dat zij in staat worden gesteld zelf de voor [de zoon] noodzakelijke zorg daadwerkelijk in te kopen totdat [de zoon] de meerderjarigheid heeft bereikt,
IV. het primair en subsidiair gevorderde op straffe van verbeurte van een dwangsom, V. met veroordeling van het zorgkantoor in de proceskosten,
VI. alsmede tot betaling van de in de voorfase gemaakte kosten van € 2.415,70.
3. De ouders stellen daartoe dat [de zoon] aanspraak heeft op AWBZ zorg voor de functies verzorging, begeleiding, behandeling en verblijf. De ouders stellen dat de voorkeur voor het tot gelding brengen van deze aanspraak is aangegeven aan het Leo Kannerhuis. Aangezien [de zoon] thans niet de zorgverstrekkingen ontvangt waarop hij ingevolge de indicatiestelling van het Bureau Jeugdzorg Overijssel recht heeft, handelt het zorgkantoor in strijd met de uit de AWBZ voortvloeiende verplichting. Eisers stellen dat het zorgkantoor een resultaatsverbintenis heeft en dat het zorgkantoor door [de zoon] de adequate zorg en onderwijs te onthouden, onrechtmatig handelt jegens eisers. De aangeboden overbruggingen zijn volgens eisers geen redelijke opties. Volgens eisers is de huidige situatie waarin [de zoon] thuis woont, niet langer houdbaar.
Het verweer
4. Amicon stelt vooreerst dat de ouders ten onrechte de Coöperatie Menzis U.A. hebben gedagvaard, maar dat zij vrijwillig is verschenen. Amicon erkent de moeilijke situatie waarin de ouders zich bevinden, maar beroept zich primair op overmacht. Subsidiair stelt Amicon dat [de zoon] slechts een AWBZ-indicatie heeft voor GGZ-behandeling en GGZ-verblijf. De andere geïndiceerde vormen van zorg zijn gestoeld op de WJZ en dienen te worden beschouwd als advies. Amicon stelt dat geen sprake meer is van een nood- of crisissituatie danwel indicatie en dat het indicatiebesluit een urgentietermijn van een maand vermeldt waarbinnen [de zoon] is aangewezen op de AWBZ-zorg. Dit is volgens Amicon eerst vanaf 3 november 2005. Amicon stelt voorts dat [de zoon] geen recht op opname in het Leo Kannerhuis heeft, maar dat opname ook in andere instelling kan plaatsvinden. Volgens Amicon is in de reguliere zorg tijdige levering van zorg binnen de landelijk geformuleerde Treeknorm van 6 tot 13 weken te realiseren. Amicon stelt dat haar zorgbemiddeling dan ook strict genomen niet nodig was geweest. Volgens Amicon heeft zij adequate overbruggingsvoorstellen in de zin van de AWBZ gedaan. Amicon stelt tot slot dat er geen wettelijke basis bestaat voor de door de ouders gevorderde geldsom.
Het oordeel van de voorzieningenrechter
5. De voorzieningenrechter overweegt dat de ouders ten onrechte de Coöperatie Menzis U.A. hebben gedagvaard. Vast staat dat [de zoon] bij Amicon is verzekerd. Amicon dient derhalve te worden beschouwd als het uitvoeringsorgaan als bedoeld in artikel 1 onder h AWBZ en als partij in deze. Nu Amicon vrijwillig is verschenen, kan niet-ontvankelijkheid verklaring achterwege blijven.
6. Het spoedeisend belang is niet betwist, zodat daarvan kan worden uitgegaan.
7. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter dienen de vorderingen van de ouders te worden afgewezen. De voorzieningenrechter overweegt daartoe het navolgende.
8. Op grond van artikel 6 AWBZ bestaat in beginsel onbeperkte aanspraak op geïndiceerde zorg. Op basis van het indicatiebesluit van 3 oktober 2005 heeft [de zoon] aanspraak op plaatsing in een residentiële GGZ behandeling en bestaat de zorg uit 24 uurs GGZ in combinatie met Cluster 4 onderwijs. Artikel 6 lid 1 AWBZ bepaalt voorts dat Amicon, als zorgverzekeraar, ervoor zorg dient te dragen dat [de zoon] zijn aanspraak op AWBZ-zorg tot gelding kan brengen. De voorzieningenrechter merkt hierbij op dat de AWBZ naar zijn voorlopig oordeel geen aanspraken op onderwijs toekent.
9. In artikel 10 lid 1 AWBZ is bepaald dat de verzekerde, die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, zich moet wenden tot een instelling naar eigen keuze, met wie de ziektekostenverzekeraar een overeenkomst als bedoeld in artikel 42 lid 1 AWBZ heeft gesloten. De ziektekostenverzekering is op grond van artikel 45 AWBZ verplicht met iedere instelling een overeenkomst in de zin van artikel 42 AWBZ te sluiten. In artikel 8 lid 1 AWBZ is bepaald dat een dergelijke instelling als zodanig moet zijn toegelaten. Of een instelling kan worden toegelaten wordt bepaald door de Minister van VWS. De Minister bepaalt aldus de beschikbare capaciteit.
10. Amicon heeft onbetwist gesteld dat zij in de hoedanigheid van zorgkantoor Twente en zorgkantoor Arnhem alle toegelaten instellingen in de betreffende regio’s die de zorg bieden waarop aanspraak wordt gemaakt, tot de maximale capaciteit heeft gecontracteerd. Naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter is Amicon aldus de verplichtingen uit de AWBZ nagekomen en heeft zij, in aanmerking genomen het gesloten systeem van de AWBZ, alles gedaan wat van haar verlangd kon worden. Over de capaciteit van deze instellingen heeft Amicon geen zeggenschap, zodat het niet in haar macht ligt binnen het wettelijk systeem het aanbod uit te breiden. Amicon heeft voorts onbetwist gesteld dat zij inspanningen heeft verricht om de logeeropvang voor jeugdigen met een aandoening in het autistische spectrum uit te breiden en zij aldus alles doet wat in haar vermogen ligt om de Staat te bewegen opvang uit te breiden. Dat er thans geen plaats voor [de zoon] is binnen de voorkeursinstelling dan wel een soortgelijke instelling kan dan ook – hoe schrijnend de situatie ook is – niet aan Amicon worden toegerekend.
11. De door de ouders aangehaalde uitspraken van de president van de rechtbank Utrecht d.d . 29 oktober 1999, van president van de rechtbank te ’s-Gravenhage d.d. 18 december 1998 en van het arrest van het Gerechtshof ’s-Gravenhage d.d. 23 december 1999, doen hieraan niet af, nu in deze gevallen sprake was van onvoldoende budget om een aanspraak op thuiszorg te realiseren, hetgeen voor risico van het zorgkantoor diende te komen en waarbij in aanmerking is genomen dat de zorgverzekeraar enige invloed kon uitoefenen. In casu is echter sprake van een gebrek aan capaciteit door het door de Staat gevoerde beperkte toelatingsbeleid.
12. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft Amicon voorts voldoende aan haar verplichtingen voldaan door meerdere overbruggingsaanbiedingen te doen, waarbij eventueel expertise door de voorkeursinstelling van de ouders kan worden geleverd. De ouders hebben gesteld dat deze overbruggingsaanbiedingen van Amicon geen redelijke opties zijn. De voorzieningenrechter is voorshands van oordeel dat Amicon – mede gelet op de door Amicon in het geding gebrachte brief van de heer [naam], GZ psycholoog verbonden aan Adhesie – voldoende heeft voldaan aan haar zorgbemiddelingsverplichting als neergelegd in de Beleidsregels tijdige zorgverlening zorgverzekeraars. Daarnaast heeft Amicon gesteld dat in een crisissituatie opvang beschikbaar is in de Bleskolk in Almelo. De voorzieningenrechter overweegt hierbij dat hij met de ouders van oordeel is dat deze aanbiedingen niet de volgens het indicatiebesluit benodigde AWBZ-zorg bieden, maar dit kan – zoals reeds overwogen – gelet op het beperkte wettelijke systeem niet aan Amicon worden toegerekend.
13. Naar het voorlopige oordeel van de voorzieningenrechter is van onrechtmatig handelen door Amicon op grond van het vooroverwogene geen sprake.
14. De ouders hebben meer subsidiair verzocht Amicon te veroordelen tot betaling van een bedrag van € 100.000,=, zodat zij zelf de benodigde zorg kunnen inkopen. De ouders baseren deze vordering op artikel 20 lid 1 onder e van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ. Dit artikel ziet op het geval dat anders dan op de in artikel 10 van de AWBZ omschreven wijze zorg is verkregen in spoedeisende gevallen waarin uitstel redelijkerwijs niet kon worden verlangd. Uit het systeem van de AWBZ volgt dat AWBZ zorg enkel verleend kan worden door toegelaten instellingen. Eerst dan kan eventueel sprake zijn van aanspraak op een vergoeding van de gemaakte kosten. Nu Amicon onbetwist heeft gesteld dat zij alle toegelaten instellingen in de betreffende regio’s heeft gecontracteerd is het feitelijk niet mogelijk dat de ouders zorg kunnen inkopen bij niet gecontracteerde instellingen en is er geen basis voor een vergoeding.
15. Op grond van het bovenstaande dienen de vorderingen te worden afgewezen.
16. Amicon heeft gesteld dat zij uit begrip voor de positie van de ouders en [de zoon] afziet van haar aanspraak op een kostenveroordeling. Gelet hierop zal de voorzieningenrechter de proceskosten compenseren, in die zin dat ieder de eigen kosten draagt.
De beslissing
De voorzieningenrechter:
I. Wijst de vorderingen af.
II. Compenseert de kosten van deze procedure, in die zin dat ieder de eigen kosten draagt.
III. Verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen te Almelo door mr. Inden, voorzieningenrechter, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 november 2005, in tegenwoordigheid van de griffier.