Uitspraak
224984 / H 01.1980
7 september 2005
RECHTBANK IN HET ARRONDISSEMENT AMSTERDAM
EERSTE ENKELVOUDIGE CIVIELE KAMER
VONNIS
i n d e z a a k v a n :
1. A,
wonende te ( woonplaats ),
2. de naamloze vennootschap
OHRA ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Arnhem,
e i s e r e s s e n ,
procureur mr. R.V.H. Jonker,
t e g e n :
de naamloze vennootschap
LONDON VERZEKERINGEN N.V.,
voorheen ELVIA SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Amsterdam,
g e d a a g d e ,
procureur mr. G.C. Endedijk.
Partijen worden hierna A, Ohra en London genoemd.
VERDER VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Op grond van het in deze zaak op 7 januari 2004 gewezen vonnis heeft de deskundige B, zenuwarts/neuroloog/psychiater (hierna: B), op 17 juli 2004 een neurologisch rapport over A uitgebracht.
Daarna hebben partijen de inhoud van het rapport in conclusies besproken, waarbij A bewijsstukken in het geding heeft gebracht en een verzoek heeft gedaan om des-kundigen te horen ex artikel 200, naar de rechtbank aanneemt lid 1, jo. artikel 194 Rv Pro. Vervolgens is vonnis gevraagd.
GRONDEN VAN DE BESLISSING
1. B heeft de eerste in het tussenvonnis gestelde vraag beantwoord met een ver-wijzing naar het hoofdstuk "anamnese" van zijn rapport, waarin is te lezen dat A onder andere de volgende klachten ervaart.
Zij heeft nu nog nekpijn en haar nek loopt soms vast, waarbij de bovenrug meedoet. Ook heeft zij hoofdpijn, die gemiddeld eens in de twee maanden extreem (oncontro-leerbaar) is. Soms heeft zij last van tintelingen. Zij heeft het incidenteel nog warm en zweterig. Zij heeft problemen met haar korte termijngeheugen en kan slecht schrijven. Soms is zij ook misselijk en duizelig en moet zij braken. Zij heeft slaapproblemen.
B heeft bij algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek een licht verhoogde diastolische bloeddruk en geen neurologische afwijkingen vastgesteld.
2. B heeft op vraag 2 geantwoord dat informatie over de voorgeschiedenis reeds in voldoende mate aanwezig is.
3. Onder 3 heeft B de reeds door A ondergane behandelingen opgesomd.
4. Op vraag 4 heeft B geantwoord dat diagnostisch kan worden gesproken van "een intermitterend tendomyogeen beeld met hoofdpijnklachten na een achteropaanrijding vanuit neurologisch perspectief".
5. Het antwoord op vraag 5 luidt dat het niet aannemelijk is dat A de huidige (pijn)klachten ook zou hebben ontwikkeld indien het ongeval zich niet had voorgedaan. Het ongeval lijkt een duidelijke knik in haar functioneren te hebben veroorzaakt, hetgeen wordt bevestigd door gegevens van huisarts C, behandelaars en referenten van A.
6. Het antwoord van B op vraag 6 luidt dat A erg kritisch is en voorheen op een zeer hoog niveau functioneerde. Na het ongeval is zij gepromoveerd. Het is wel mogelijk dat zij subjectief heeft moeten inleveren. Bij een letselschadeprocedure dient men echter altijd de mogelijkheid van aggraveren in het achterhoofd te houden. B heeft niet kunnen beoordelen of en in welke mate dat bij A het geval is. Bij neuro-psychologische expertises werd een kans op onderpresteren, simuleren en aggraveren ge-vonden van 57%.
7. Het antwoord op vraag 7 luidt dat neurologisch sprake is van een eindtoestand, gelet op het tijdsinterval van meer dan twee jaar. Prognostisch bestaat er een relatief gunstige situa-tie omdat er geen neurologische ziekte of gebrek bestaat met progressieve defecten en over het algemeen een verbetering in de loop der tijd is te verwachten.
8. Het antwoord op vraag 8 luidt, kort samengevat, dat A ervaart dat zij verminderd fysiek belastbaar is, minder precies is, dingen vergeet, dat vergaderingen te snel voor haar gaan en dat zij thuis te moe is om haar huishouden bij te houden. Zij heeft ook wel pijn-vrije dagen, soms een dag, soms meerdere dagen. Collega's en vrienden helpen haar met de verzorging van haar huisdieren, schoonmaken en de boodschappen doen. In haar sociale leven heeft zij dingen moeten afzeggen in verband met hoofdpijn; hobby's als tai chi, paardrijden en zingen heeft zij moeten opgeven. Volgens B kunnen de door A genoemde beperkingen echter niet worden verklaard uit neurologisch objecti-veerbare beperkingen, bij ontbreken van neurologische afwijkingen.
9. Het antwoord op vraag 9 luidt dat volgens de Richtlijnen van de Nederlandse Vereni-ging voor Neurologie geen percentage functieverlies kan worden afgegeven. Daarbij wordt van de volgende criteria van die richtlijnen uitgegaan.
1. Het trauma moet vaststaan.
2. Het ongeval moet aanleiding hebben gegeven tot een mechanisch te begrijpen ge-weldsinwerking op de cervicale wervelkolom.
3. De pijnklachten moeten gelokaliseerd zijn in de nek en/of vanuit de nek.
4. De pijnklachten moeten zijn ontstaan binnen enkele dagen na het ongeval en moeten voor het ongeval niet of in veel mindere mate hebben bestaan.
5. De pijnklachten moeten aanleiding hebben gegeven om medische hulp te zoeken en over een periode van minstens een jaar in aansluiting op het trauma medisch gedocu-menteerd en geheel of grotendeels onafgebroken aanwezig zijn geweest.
6. Er moet concordantie bestaan tussen de door de betrokkene aangegeven pijnbeleving en het pijngedrag. Deze moet blijken uit een consistent abnormaal bewegingspatroon van de nek en uit verkregen informatie. Daaruit moet duidelijk zijn dat de getroffene bepaalde voorheen gebruikelijke activiteiten in het arbeidsproces, het dagelijks leven, het maatschappelijk verkeer of de recreatie feitelijk achterwege heeft gelaten of daar-voor hulp heeft ingeroepen of hulpmiddelen heeft gebruikt, op grond van de aanwezige klachten of omdat de bedoelde activiteiten de klachten zodanig provoceerden of verer-gerden dat dit als bezwaarlijk werd ervaren.
B vermeldt dat A weliswaar voldoet aan de in die richtlijn genoemde criteria onder 1 tot en met 5, maar niet aan criterium 6: in de spreekkamer valt geen pijn-gedrag op. Er werden daar normale cervicale wervelkolombewegingen geobserveerd en er was ook geen voortdurend ontzien van nekbewegingen. Bij houdings- en bewegingsonder-zoek waren er geen antalgische reacties of anticipatie daarop. Er bestond geen aanwijzing voor een radiculaire prikkelbaarheid. Blijkbaar is er nu geen postwhiplashsyndroom meer dat leidt tot functieverlies op basis van pijn. De zogenaamde combinatietabel uit de AMA-Guides levert voor het vakgebied van de neurologie een totaal percentage functionele in-validiteit op van 0-3%, mits men uitgaat van persisterende pijnklachten, aldus B.
10. B heeft geen therapeutische suggesties, gezien de behandelvoorgeschiedenis. Gelet op het klachtenbeeld zonder neurologisch objectiveerbare afwijkingen acht hij psy-chiatrisch onderzoek wenselijk.
11. A en Ohra zijn het niet eens met de conclusie van B dat er nu geen postwhiplashsyndroom meer is. B is bij zijn beoordeling uitgegaan van een momentopname, een spreekkamersituatie, die geen zuiver beeld oplevert van de dagelijkse (pijn)situatie van A. Zij beroepen zich op de volgende eerdere bevindingen van artsen en een fysiotherapeut die A geruime tijd na het ongeval (intensief) hebben begeleid en hebben geconcludeerd dat er sprake is van een postwhiplashsyndroom en op twee na het onderzoek door B verrichte onderzoeken, waarvan de conclusies eveneens hierna worden vermeld.
11.1. Neuroloog dr. D van het OLVG heeft A verschillende malen ge-zien in de periode 1997 tot en met 2004. In zijn brief van 11 september 2002 (productie 23 bij repliek) concludeert hij dat A wat betreft de diagnose postwhiplashsyndroom volledig voldoet aan de nieuwste richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurolo-gie, zoals vastgesteld in 2001. Anders dan B heeft hij wel concordantie tussen de aangegeven pijnbeleving en het pijngedrag geconstateerd.
11.2. E, revalidatiearts, komt in zijn brief van 25 juni 2004 tot de diagnose "chronisch pijnsyndroom bij status na whip-lashtrauma d.d. 25-12-1996". Hij schrijft dat het klachtenpatroon van A onveran-derd is, als beschreven in de brief van zijn collega's, arts pijnrevalidatie F en revalidatiearts G, van 29 december 2003. Laatstgenoemden concluderen daarin dat er sprake is van een chronisch pijnsyndroom bij status na whiplashtrauma d.d. 25-12-1996.
11.3. H, arts manuele geneeskunde, schrijft bij brief van 4 september 2002 dat er sprake is van een WAD graad III (whiplash associated disorder) met bijpassende klachten, waarbij geen psychosociale gedragsstoornissen overheersen.
11.4. I, die A op 4 maart 2004 voor het laatst heeft gezien, schrijft in haar brief van 18 juni 2004 dat de belastbaarheid ten opzichte van het verleden verminderd zal blijven. Zij heeft vastgesteld dat extensie en rotatie van de thoracale wer-velkolom stug verloopt, side gliden pijnlijk is voor de lumbale wervelkolom en het adem-patroon is verstoord.
11.5. Prof. J, heeft A op 28 juli 2004 onderzocht. Hij stelt dat er sprake is van een postwhiplash-syndroom volgens de criteria van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, op grond waarvan hij komt tot een functionele invaliditeit van 5%. In zijn rapport van 11 augustus 2004 staat onder meer het volgende, voor zover hier van belang.
"Onderzoek: (...)
Halswervelkolom: flexie 60º, extensie 60º, waarbij pijn wordt aangegeven, ro-tatie naar rechts 80º, maar naar links slechts 40º (-40º) mogelijk, lateroflexie bei-derzijds 45º mogelijk. Ze geeft lichte drukgevoeligheid aan op het occiput. Tij-dens het gesprek valt op, dat zij de nekbewegingen ontziet.
(...)
Ik ben van mening, dat er sprake is van een status na acceleratie-deceleratie trauma van de halswervelkolom met klachten, passend bij een postwhiplashsyn-droom volgens de criteria van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Er wordt wel degelijk een bewegingsbeperking van de halswervel vastgesteld, met name bij rotatie naar links, terwijl bij het afnemen van de anamnese opvalt, dat betrokkene het bewegen van de nek ontziet. De nekklachten van betrokkene kunnen dan ook aan het ongeval worden toegeschreven. De aangezichtspijn zal m.i. eerder passen bij een neuralgie van het ganglion sphenopalatinum, mogelijk bij neusbijholtelijden, waarvan de relatie met het ongeval natuurlijk kan worden gelegd. Ik stelde betrokkene voor om een neuropsychologisch onderzoek te ver-richten, maar daar zag zij vanaf omdat er nog een psychiatrisch onderzoek plaats zal vinden in de maand augustus. Bovendien moet worden opgemerkt, dat de re-sultaten van een dergelijk onderzoek bij zeer intelligente mensen tegenvallen, daar de norm ligt bij een gemiddelde intelligentie, d.w.z. wanneer er een normale intelligentie wordt gevonden bij dit onderzoek, kan er theoretisch een verminde-ring zijn ten gevolge van haar klachten op het gebied van de cognitieve functies, maar dat is dan niet vaststelbaar.
(...)
Beantwoording van de gestelde vragen
(...)
postwhiplashsyndroom volgens de criteria van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
(...)
naar mijn mening zou betrokkene geen klachten of afwijkingen hebben gehad, als haar het ongeval niet was overkomen. Daarbij wil ik opmerken, dat het onge-val van 9 juni 1982 (val van een paard) geen invloed heeft gehad op de gevolgen van het ongeval van 25 december 1996. Betrokkene was namelijk sinds 1984 klachtenvrij (na dit eerdere ongeval).
4a. Is er thans een zodanige (eind)toestand bereikt dat beoordeling van de blij-vende gevolgen mogelijk is?
(...) ja, nu het ongeval bijna acht jaar geleden plaatsvond.
(...)
volgens de richtlijnen van de AMA-Guides, vijfde druk, kan de bewegingsbe-perking van de halswervelkolom worden getaxeerd op 2% (rotatiebeperking naar links -40º). Daarbij voldoet betrokkene aan de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (uitgave december 2001) ten aanzien van het postwhiplashsyndroom, met name de pijnklachten in de nek, die van invloed zijn op de cognitieve vermogens en een verhoogde vermoeibaarheid met zich mee-brengen: matige klachten, zodat hieraan nog 3% volgens deze richtlijnen kan worden toegekend. Tezamen derhalve 2 + 3 = 5% blijvende invaliditeit op neu-rologisch gebied.
(...)
betrokkene stelt, dat zij als gevolg van haar pijnklachten moeizaam kan fucntio-neren als universitair docent aan de diergeneeskundige faculteit in haar specialisatie Internist Paard, met name bij het verrichten van onregelmatig-heidsdiensten en bij handelingen, nodig in haar beroep, waarbij zij dan de hulp nodig heeft van personeel, collegae en studenten. Betrokkene stelt, dat zij geen zware huishoudelijke werkzaamheden kan verrichten, belemmerd is geworden in haar hobby's, zoals zingen in een band (piano) en meedoen aan tai-chi, kamperen en bergwandelingen maken.
5b. Acht u de door betrokkene aangegeven klachten en beperkingen aannemelijk als gevolg van het in aanhef gestelde ongeval?
(...) ja.
(...)
betrokkene is als gevolg van haar nekklachten beperkt bij bovenshandse activi-teiten en activiteiten, waarbij zij ver moet reiken of repeterende bewegingen in het hoofd/halsgebied moet maken, terwijl zij ook beperkt is in het tillen, duwen of trekken van zware voorwerpen, maar in staat moet worden geacht om tot vijf-tien kilo ineens, enige malen per uur, te tillen, te duwen of te trekken. Hierdoor kan betrokkene beperkt zijn in haar beroep als specialist diergeneeskundige bij haar werkzaamheden bij paarden en in het verrichten van zware huishoudelijke werkzaamheden, zoals langdurig achtereen stofzuigen, ramen lappen en het sa-nitair schoonmaken. Ook het onderhoud van haar tuin zal moeilijk gaan.
(...)
zoals boven reeds vermeld zou een neuropsychologisch onderzoek zinvol ge-weest kunnen zijn, maar gezien de waarschijnlijk hoge intelligentie van betrok-kene moeten hieraan geen conclusies worden gehecht. Het is aannemelijk, dat een daling van de prestaties wordt opgevangen door de hoge intelligentie van betrokkene, zodat het lijkt of er geen cognitieve beperkingen zijn als gevolg van het relevante ongeval (...)."
11.6. Psychiater K heeft A op 31 augustus 2004 onderzocht. In zijn rapport van 15 september 2004 schrijft het volgende, voor zover hier van belang.
"Ze vecht voor haar toekomst, ook al heeft het ongeval zijn stempel op haar toe-komstperspectieven gezet. Dit gebrek aan slachtofferhouding dwingt respect en sympathie af.
(…)
Er zijn diverse subjectieve klachten van cognitieve aard, zoals ook elders al ge-rapporteerd. In dit verband acht ik uit oogpunt van objectivering van belang dat de door B aangegeleverde crisisbiografie kleine verschrijvingen bevat die van iemand van haar kaliber niet direct zijn te verwachten. Ook overigens is bij mijn onderzoek vastgesteld dat de naar hun aard voornamelijk subjectieve klachten reëel overkomen en niet als ingebeeld, voorgewend of overdreven zijn te be-stempelen.
(…)
Uit het verhaal valt niet af te leiden dat de pijnklachten tot psychische factoren zijn te herleiden. Omgekeerd kunnen de klachten niet anders dan tot het ongeval worden teruggevoerd.
(...)
Op grond van mijn onderzoek acht ik een cognitieve stoornis alleszins aanneme-lijk. Er is geen sprake van een aanpassingsstoornis of andere – al dan niet post-traumatische – stoornis op mijn vakgebied.
Alles bijeen concludeer ik onder formeel voorbehoud van het ontbreken van psy-chometrisch onderzoek tot de volgende afwijkingen van de gezondheidstoestand.
Classificatie volgens DSM-IV-TR:
As I 799.9 Uitgestelde diagnose: cognitieve stoornis NAO (294.9)
As II: V71.09 Geen diagnose
As III: Laat whiplashsyndroom
As IV: Geen specifieke psychosociale stress behoudens i.v.m. het ongeval bekend.
As V: GAF= 61 (ten tijde van dit onderzoek).
De beantwoording van uw vraagstelling luidt als volgt.
(...)
Naar alle waarschijnlijkheid zou betrokkene geen klachten en/of afwijkingen hebben gehad, indien het ongeval op 25-12-96 niet had plaatsgevonden.
(...)
Volgens de AMA regels concludeer ik alles bijeen tot een functieverlies, te wij-ten aan psychische en gedragsstoornissen, behorend tot klasse 3 (matig functie-verlies).
(...)
De door B aangegeven klachten en beperkingen acht ik alleszins aannemelijk als gevolg van het onderhavig ongeval.
De beperkingen die naar mijn oordeel als ongevalsgevolg zijn te duiden vloeien voort uit een beperking van de psychische belastbaarheid (...). Daarbij valt geen onderscheid te maken tussen loonvormende arbeid in het algemeen, activiteiten van het dagelijks leven en hobby's, recreatie en sportbeoefening."
12. London is het grotendeels eens met de bevindingen van B, waaraan zij de conclusie verbindt dat de door A gestelde subjectieve klachten na deskundig onder-zoek niet zijn komen vast te staan. Ook is niet gebleken dat die klachten aan het ongeval zijn toe te schrijven. Er is geen postwhiplashsyndroom dat leidt tot functiebeperkingen. Het feit dat A na het ongeval sociale activiteiten op een laag pitje zou hebben gezet kan niet zijn veroorzaakt door het ongeval. London wijst erop dat A na het ongeval is gepromoveerd. Daarvoor zijn een goede geheugenfunctie en een hoge arbeidsinspanning noodzakelijk. De door A gepleegde forse arbeidsinspanning (promotie en werk) is niet goed te combineren met een druk sociaal leven. A heeft de oorzaak daarvan ten onrechte toegeschreven aan het ongeval. London keert zich tegen de bevindingen van J. Zij voert aan dat deze neuroloog met pensioen is en dat zijn rapport geheel of grotendeels op de anamnese is gebaseerd. De zo verkregen informatie is niet geverifieerd: er is geen objectief onderzoek naar de medische voorgeschiedenis gedaan. Het onderzoek ging niet vergezeld van een neuropsychologisch onderzoek, dat bij uitstek het middel is om concordantie tussen pijnbeleving en pijngedrag vast te stellen. Enige concordantie kan ook niet worden afgeleid uit het rapport van K. Bovendien kan London de on-afhankelijkheid, objectiviteit en deskundigheid van J en K niet on-derschrijven.
Beoordeling
13. De rechtbank stelt voorop dat algemeen bekend is dat een postwhiplashsyndroom moeilijk of slechts in beperkte mate tot concreet waarneembare medische stoornissen valt te herleiden. Dit brengt mee dat aan het bewijs van het oorzakelijk verband tussen het on-geval en de klachten niet al te hoge eisen kunnen worden gesteld en het tot op zekere hoogte voor risico van de veroorzaker van het ongeval komt dat een specifieke, medisch aantoonbare verklaring voor de klachten ontbreekt.
14. B heeft in zijn rapport uitgebreid aandacht besteed aan een aantal door A ondervonden klachten en beperkingen die naar hun aard subjectief zijn. B verbindt daaraan ook de conclusie dat zij mogelijk subjectief gezien heeft moeten inleveren en dat het ongeval een duidelijke knik in haar functioneren lijkt te heb-ben veroorzaakt. De conclusie van B is dat A voldoet aan de door hem vermelde criteria 1 tot en met 5 van de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, maar dat van een postwhiplashsyndroom geen sprake kan zijn.
15. De rechtbank volgt B op dit punt niet. De omstandigheid dat B bij eenmalig onderzoek geen concordantie heeft kunnen vinden tussen de door A aangegeven pijnbeleving en het pijngedrag staat aan het stellen van deze diagnose niet in de weg. Neuroloog D, die A meerdere malen heeft gezien, heeft een derge-lijke concordantie wel vastgesteld. De diagnose postwhiplashsyndroom is ook in overeen-stemming met alle hiervoor weergegeven bevindingen. Bovendien blijkt uit het antwoord van B op vraag 8 dat A ook wel pijnvrije dagen heeft, soms een dag, soms meerdere dagen. B heeft niet kunnen vaststellen dat de klachten irreëel, ingebeeld, voorgewend of overdreven zijn. Naar het oordeel van de rechtbank is niet ge-bleken of aannemelijk geworden dat A zou simuleren of overdrijven. De psychiater K schrijft expliciet dat daarvan geen sprake is en prijst haar gebrek aan slachtofferhouding. Vaststaat dat A steeds de grootst mogelijke moeite heeft ge-daan om aan het werk te blijven, waarbij kortere werktijden voor haar geen optie waren. Ook is zij gepromoveerd. Het is niet redelijk die laatste omstandigheid thans tegen haar te gebruiken in die zin dat daaruit zou blijken dat zij geen klachten zou hebben van cogni-tieve aard of van een verminderd korte termijngeheugen. Uit diverse rapportages komt immers naar voren dat een daling van de prestaties wordt gemaskeerd door de hoge intelli-gentie van A, waardoor het lijkt dat er geen cognitieve beperkingen zijn als gevolg van het ongeval.
16. In het licht van het onder 13 geformuleerde uitgangspunt moet uit het rapport van B, in onderling verband en samenhang beschouwd met de rapportages van an-dere medici en hulpverleners, worden geconcludeerd dat A wel degelijk in de uit-oefening van haar beroep en in het algemeen dagelijks leven, inclusief vrijetijdsbesteding, beperkingen ondervindt die een direct gevolg zijn van het bij het ongeval opgelopen letsel. Er is daarom geen aanleiding meer het verzoek van A om deskundigen te horen als bedoeld in artikel 200 lid 5 jo Pro artikel 194 Rv Pro te honoreren.
17. A heeft te kennen gegeven L, als arbeidsdeskundige, te willen laten benoemen om een arbeidsongeschiktheidsbeoordeling uit te voeren. London stemt daarmee niet in omdat zij L niet kent. De rechtbank zou zich kunnen voorstellen dat eerst een verzekeringsarts als deskundige wordt benoemd om een belastbaarheidspatroon/beperkingenprofiel op te stellen. Een dergelijk profiel is niet alleen van belang voor een arbeidsdeskundige bij het onderzoek naar de vraag of er verlies van arbeidsvermogen is, maar ook bij het onderzoek naar de vraag of en zo ja in hoeverre A als gevolg van het ongeval is beperkt in andere activiteiten. A zal in de gelegenheid worden gesteld zich bij akte uit te laten over de verder te volgen pro-cedure. Indien zij de benoeming van een verzekeringsarts raadzaam acht, zal zij zich daar-bij – bij voorkeur in overleg met London – tevens kunnen uitlaten over de persoon van de deskundige en de te stellen vragen. Partijen zouden eventueel – eveneens bij voorkeur in onderling overleg – al een voorstel kunnen doen over de persoon van een te benoemen arbeidsdeskundige en de te stellen vragen.
18. London zal in de gelegenheid worden gesteld bij ant-woordakte te reageren.
19. Hoger beroep is thans niet mogelijk. Iedere verdere behandeling wordt aangehouden.
BESLISSING
De rechtbank:
? verwijst de zaak voor het onder 17 omschreven doel naar de rol van de tweede enkel-voudige kamer van 28 september 2005;
? houdt iedere verdere beslissing aan.
Gewezen door mr. W. Tonkens-Gerkema, lid van genoemde kamer, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 7 september 2005 in tegenwoordigheid van de griffier.