Uitspraak
Rechtbank Amsterdam
Sector Bestuursrecht Algemeen
enkelvoudige kamer
UITSPRAAK
in het geding met reg.nr. AWB 04/4538 AWBZ
van:
[eiser], wonende te [woonplaats],
eiser,
vertegenwoordigd door mr. J.H.A. van der Grinten,
tegen:
Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht,
tevens handelende onder de naam Achmea Zorgverzekeringen,
verweerder,
vertegenwoordigd door mr. H. Kreeft.
1. PROCESVERLOOP
De rechtbank heeft op 9 september 2004, aangevuld bij schrijven van 14 december 2004, een beroepschrift ontvangen gericht tegen het besluit van verweerder van 30 juli 2004 (hierna: het bestreden besluit).
Het onderzoek is gesloten ter zitting van 4 oktober 2007.
2. OVERWEGINGEN
Eiser heeft op 6 januari 2003 mondeling verzocht om vergoeding vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) van psychotherapeutische zorg verleend door [persoon 1], psychiater.
Bij besluit van 14 maart 2003 heeft verweerder de aanvraag afgewezen. Verweerder heeft daartoe overwogen dat [persoon 1] geen contract heeft met het Zorgkantoor. Verweerder ziet voorts geen aanleiding om aan te nemen dat in eisers geval een medische noodzaak bestaat tot het inroepen van hulp van een niet gecontracteerde hulpverlener. Nu voorts op voorhand niet aannemelijk is dat sprake is van een kortdurende behandeling, ziet verweerder geen mogelijkheden voor toestemming op grond van artikel 10, tweede lid, van de AWBZ.
Bij schrijven van 14 mei 2003 en 26 juni 2003 heeft verweerder aan eiser meegedeeld dat de door eiser toegezonden brieven van [persoon 2], psychiater, geen aanleiding bieden tot herziening van het besluit van 14 maart 2003.
Tegen het primaire besluit heeft eiser bezwaar gemaakt. Eiser wenst zijn bezwaar tevens gericht te achten tegen de brieven van 14 mei 2003 en 26 juni 2003.
Bij het bestreden besluit heeft verweerder het bezwaar ongegrond verklaard.
Verweerder stelt zich op het standpunt dat geen sprake is van zorg als bedoeld in artikel 8 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Dit standpunt is gebaseerd op het advies van haar adviserend geneeskundige, [persoon 3]. Deze stelt vooreerst dat geen sprake is van ambulante zorg die binnen een beperkte periode, dat is binnen negentig sessies, kan worden afgerond. Voorts heeft de adviseur geconcludeerd dat, nu eiser reeds meer dan veertig jaar onder begeleiding van [persoon 1] staat, gesproken kan worden van een door de jaren ontstane afhankelijkheid. Afhankelijkheid van een psychotherapeut past niet in de AWBZ-zorg, aldus de adviserend geneeskundige.
Verweerder heeft zich verder op het standpunt gesteld dat voor de behandeling van de specifieke klachten van eiser voldoende deskundigheid bij de wel gecontracteerde zorgaanbieders beschikbaar is.
Eiser kan zich met het bestreden besluit niet verenigen en heeft daartegen – kort gezegd – het volgende aangevoerd.
Eiser is met zijn echtgenote sinds de jaren zestig regelmatig in behandeling geweest bij
[persoon 1] voor de gevolgen van hun ervaringen tijdens de Tweede Wereldoorlog. [persoon 1] geldt als de grootste deskundige op het gebied van de problematiek van oorlogstrauma’s van joodse wezen en ondergedoken (pleeg)kinderen (waartoe ook eiser behoort). Deze deskundigheid vormt in combinatie met de gedeelde joodse achtergrond de grondslag voor de goede, opgebouwde vertrouwensband. Eiser acht het bestreden besluit ondeugdelijk gemotiveerd en onzorgvuldig nu sprake is van een innerlijke tegenstrijdigheid. Aan de ene kant stelt verweerder dat geen sprake is van onder de AWBZ vallende zorg en aan de andere kant dat eiser een beroep had kunnen doen op andere onder de AWBZ gecontracteerde hulpverleners. Beide conclusies worden niet voldoende onderbouwd, meent eiser. Voorts is ook de vergaande conclusie dat afhankelijkheid niet past binnen de AWBZ zorg niet onderbouwd. Verweerder baseert het besluit uitsluitend op de mening van haar medisch adviseur en heeft ten onrechte geen advies ingewonnen bij een deskundig psychiater. Verder wordt noch door verweerder noch door de medisch adviseur ingegaan op de bijzondere deskundigheid van [persoon 1] en wordt geen rekening gehouden met de opgebouwde vertrouwensband. Van eiser kan niet worden gevraagd dat hij van behandelaar wisselt.
De rechtbank overweegt als volgt.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ (zoals dat gold van 1 april 2001 tot en met 30 april 2004, gelijkluidend van 1 mei 2004 tot en met 31 januari 2005) hebben de verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Onder vorenbedoelde zorg zijn begrepen voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld; daarbij kunnen met betrekking tot de inhoud en omvang van de desbetreffende zorg beperkingen worden gesteld. De uitvoeringsorganen dragen zorg dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen.
In artikel 8, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: het Besluit) is bepaald dat behandeling omvat behandeling van medisch-specialistische, gedragswetenschappelijke of specialistisch-paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te verlenen door een instelling, door een psychiater of zenuwarts of door een psychotherapeut.
Ingevolge het tweede lid van artikel 8 bestaat bij psychotherapeutische behandeling aanspraak op ten hoogste negentig (met ingang van 1 januari 2004: dertig) zittingen, indien deze niet gepaard gaat met verblijf.
Verweerder heeft haar standpunt, inhoudende dat er geen sprake is van AWBZ-zorg, gebaseerd op het advies van 4 mei 2004 van de adviserend geneeskundige [persoon 3]. In het advies heeft [persoon 3] zijn conclusie dat er geen sprake is van AWBZ-zorg met name gestoeld op een tweetal aannames. De eerste aanname is dat de behandeling zich uitstrekt over een periode van meer dan veertig jaar en het dus evident is dat de zorg niet binnen negentig sessies is afgerond. De tweede aanname is dat door de in die veertig jaar opgebouwde vertrouwensband er een afhankelijkheid van de psychotherapeut is ontstaan die, volgens [persoon 3], niet past in de AWBZ-zorg.
Uit het verslag van de hoorzitting van 25 september 2003 blijkt dat eiser heeft verklaard dat de behandeling niet doorlopend was, maar alleen in bepaalde periodes.
Verder geeft [persoon 2], in zijn brief van 18 april 2003, derhalve nog voor het primaire besluit, aan: “Er is ook lange tijd geen contact geweest en de recent gestarte therapie is dan ook als een nieuwe te beschouwen met een eigen indicatie en doel. [persoon 1] meent dat deze behandeling niet boven de 90 sessies uit zal komen en daarmee vervalt dit door u aangevoerde bezwaar.”
Gezien het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de aanname van [persoon 3] feitelijke grondslag mist.
Voor de tweede aanname wordt geen enkele onderbouwing gegeven. Nu [persoon 3] met geen van de voornoemde medici contact heeft opgenomen kan deze conclusie bij gebreke aan onderbouwing niet worden gevolgd.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder, gezien het voorgaande, de conclusies van het rapport van haar adviserend geneeskundige niet, althans niet zonder nadere informatie te vragen, aan haar beslissing ten grondslag heeft mogen leggen.
Mogelijk had een en ander voorkomen kunnen worden indien de adviserend geneeskundige niet alleen nadere informatie bij voornoemde medici had ingewonnen, maar verweerder ook toepassing had gegeven aan het bepaalde in artikel 7:9 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb). Ingevolge dat artikel wordt, wanneer na het horen aan het bestuursorgaan feiten en omstandigheden bekend worden die voor de op het bezwaar te nemen beslissing van aanmerkelijk belang kunnen zijn, dat aan belanghebbenden meegedeeld en worden zij in de gelegenheid gesteld daarover te worden gehoord.
De rechtbank stelt vast dat het advies na de hoorzitting is uitgebracht en dat het bestreden besluit is gegrond op dit advies. Het beginsel van hoor en wederhoor, zoals dat onder meer in artikel 7:9 van de Awb tot uitdrukking komt, brengt gelet daarop mee dat eiser, voordat het bestreden besluit werd genomen, in de gelegenheid had moeten worden gesteld kennis te nemen van het advies. Dit klemt eens te meer nu de conclusies van [persoon 3] geheel indruisen tegen de in een eerder stadium door eiser overgelegde verklaringen van [persoon 1] en [persoon 2] en [persoon 3], zoals hiervoor reeds overwogen, bij geen van beide artsen inlichtingen heeft ingewonnen alvorens zijn advies uit te brengen.
Gezien het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder op onjuiste gronden het standpunt heeft ingenomen dat er geen sprake is van AWBZ-zorg. De besluitvorming in deze is niet op zorgvuldige wijze tot stand gekomen en het besluit ontbeert op dit punt een deugdelijke en draagkrachtige motivering.
De rechtbank zal het beroep gegrond verklaren en het besluit vernietigen wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb.
In het bestreden besluit heeft verweerder vervolgens overwogen dat hij, aangezien er geen sprake is van AWBZ-zorg, aan de toetsing van artikel 10, tweede lid, van de AWBZ niet meer toekomt.
Verweerder overweegt vervolgens, naar de rechtbank aanneemt ten overvloede, dat voor de behandeling van de specifieke klachten van eiser voldoende deskundigheid bij gecontracteerde zorgaanbieders beschikbaar is, zodat geen toepassing gegeven wordt aan artikel 10, tweede lid, van de AWBZ. Uit zorginhoudelijk oogpunt is er geen reden om verzekerde toestemming te geven zich tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder te wenden.
De rechtbank zal, om proces-economische redenen, maar ook om te bezien of er aanleiding is om te bepalen dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit, ingevolge artikel 8:72, derde lid, van de Awb, in stand zullen blijven, dit ten overvloede gegeven standpunt van verweerder beoordelen.
Ingevolge artikel 10, eerste lid, van de AWBZ – voor zover hier van belang – (zoals dat gold van 1 april 2001 tot en met 31 januari 2005) wendt de verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, zich voor het ontvangen van de desbetreffende zorg, tot een persoon of instelling naar eigen keuze, met wie of met welke het uitvoeringsorgaan, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het tweede lid.
Het tweede lid van artikel 10 bepaalt dat een uitvoeringsorgaan, in afwijking van het eerste lid, aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het tot gelding brengen van zijn aanspraak op zorg te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor de verkrijging van de in artikel 6 bedoelde zorg voor de verzekerde nodig is.
Naar het oordeel van de rechtbank is het feit dat eiser ook bij andere, wel gecontracteerde, behandelaars zou kunnen aankloppen voor hulp op zich niet voldoende voor het oordeel dat artikel 10, tweede lid, van de AWBZ niet van toepassing is. Juist wanneer het psychische hulp betreft is een opgebouwde vertrouwensband voor het slagen van de behandeling van groot belang.
De rechtbank verwijst daarbij allereerst naar het primaire besluit van verweerder van 14 maart 2003, waarin verweerder heeft gesteld: “Wanneer uit een aanvraag van een door ons gecontracteerde psychiater zou blijken dat een kortdurende psychotherapeutische behandeling door [persoon 1] om zorginhoudelijke redenen de enige mogelijkheid is voor u om deze AWBZ-zorg te kunnen ontvangen, dan zullen wij deze beslissing heroverwegen.”
Gezien het voorgaande en mede gelet op de schriftelijke verklaring van [persoon 2], een bij verweerder gecontracteerd psychiater, van 18 april 2003, heeft verweerder zich niet zonder meer op het standpunt kunnen stellen dat eiser zich voor zorg tot een andere, wel gecontracteerde zorgaanbieder dient te wenden.
Het standpunt van verweerder dat artikel 10, tweede lid, van de AWBZ in deze niet van toepassing is ontbeert naar het oordeel van de rechtbank een voldoende draagkrachtige motivering. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding om te bepalen dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand zullen blijven.
De rechtbank zal verweerder veroordelen in de proceskosten van eiser die op basis van het Besluit proceskosten bestuursrecht worden begroot op € 644,- (1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor de zitting, waarde per punt € 322,- , wegingsfactor 1).
De rechtbank zal tevens bepalen dat verweerder het door eiser betaalde griffierecht dient te vergoeden.
Beslist wordt als volgt.
3. BESLISSING
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder een nieuwe beslissing neemt op de bezwaren van eiser met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten, begroot op € 644,00 (zegge: zeshonderd vierenveertig euro), te betalen door de verweerder aan eiser;
- bepaalt dat verweerder het door eiser gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,- (zegge: zevenendertig euro) aan eiser vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan op 15 november 2007 door mr. J.P. Smit, rechter, in tegenwoordigheid van mr. S. Leijen, griffier, en bekend gemaakt door verzending aan partijen op de hieronder vermelde datum.
De griffier, De rechter,
Tegen deze uitspraak kunnen een belanghebbende en het bestuursorgaan gedurende zes weken na toezending van deze uitspraak hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep te Utrecht.
Afschrift verzonden op:
DOC: B