Uitspraak
vonnis
RECHTBANK AMSTERDAM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 458307 / HA ZA 10-1484
Vonnis van 22 december 2010
in de zaak van
[A],
wonende te --,
eiser,
advocaat mr. A.P. van Dijk te ‘s Gravenhage,
tegen
de naamloze vennootschap
EUROPEESCHE VERZEKERING MAATSCHAPPIJ N.V.,
gevestigd te Amsterdam,
gedaagde,
advocaat mr. E.J.A.A. van Dal te Utrecht.
Partijen zullen hierna [A] en Europeesche genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure is als volgt:
- de dagvaarding van 20 april 2010 met producties,
- de conclusie van antwoord van 23 juni 2010 met producties,
- het tussenvonnis van 7 juli 2010, waarbij een comparitie van partijen is gelast,
- het proces-verbaal van comparitie van 9 november 2010.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [A] is op 18 december 2007 tijdens een skivakantie in Mayrhofen (Oostenrijk) ten val gekomen als gevolg waarvan hij knieletsel heeft opgelopen. Voorafgaand aan de skivakantie heeft [A] via de Nederlandse Skivereniging een reisverzekering bij Europeesche afgesloten (verder: de verzekeringsovereenkomst).
Uit de van toepassing zijnde polisvoorwaarden blijkt voor zover van belang:
“(…)
7 Algemene verplichtingen bij schade
7.1 Verzekerde of belanghebbende is verplicht:
7.1.1 al het redelijkerwijs mogelijke te doen ter voorkoming, vermindering of beperking van schade
(…)
rubriek Geneeskundige kosten
De dekking onder deze rubriek is alleen van kracht als voor verzekerde een primaire dekking van kracht is voor geneeskundige kosten bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar, waaraan verzekerde rechten kan ontlenen.
(…)
33 Dekking
33.1 Uitkering wordt verleend voor geneeskundige en tandheelkundige kosten gemaakt binnen de geldigheidsduur van de dekking, maar uiterlijk tot op de 365e dag na aanvang van de behandeling. Voor een buitenlandse reis moet gelden dat de behandeling niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland.
(…)
33.3 Uitkering vindt plaats op basis van de verzekerde klasse van de ziektekostenverzekering van verzekerde in Nederland.
(…)
35 Bijzondere verplichting
Ten einde de kwaliteit van geneeskundige behandeling en de goede samenwerking met ziekenhuizen en artsen te kunnen waarborgen, hebben SOS International, de Europeesche en Euro-Centers het recht om te bepalen in welk ziekenhuis of door welke arts verzekerde zich moet laten behandelen.
(…)”
2.2. [A] heeft zich rond 16:00 uur, direct na zijn val, onder medische behandeling gesteld bij de huisarts in het dorp. Tijdens zijn verblijf bij deze arts heeft [A] contact gezocht met de alarmcentrale SOS International (verder: SOS).
2.3. [A] is vanaf de huisarts naar een privé-ziekenhuis getransporteerd alwaar hij dezelfde avond geopereerd zou worden. Even na 19:00 uur kreeg [A] te horen dat de operatie die avond niet door kon gaan wegens personele problemen. Rond 20:00 uur heeft [A] wederom contact gehad met SOS. Deze deelden hem mede dat hij in een privékliniek was beland, dat voor de behandeling in deze kliniek geen betalingsgarantie kon worden afgegeven en dat men op zoek ging naar een ander ziekenhuis.
2.4. Uit het hulpverleningsverslag van SOS volgt, voor zover hier van belang:
“(…)
Aangemaakt (…) Wie
12/18/2007 Behandelend arts
20:48:33
Gesproken met dr. [B] zie med info
(…)
Aangemaakt (…) Wie
12/18/2007 Alarmcentrale
20:05:38
Afwijzing wegens vipkliniek
(…)
Aangemaakt (…) Wie
12/19/2007 Patiënt
8:30:06
PAT belt na ctc met VHD: ziet overplaatsing niet zitten en wil kosten desnoods voorschieten; weet alleen limiet van cc niet; graag oordeel SOSA afwachten, en dan evt overleg met ALA;
Bij afwijzing gar door ala, aan kliniek doorgeven dat pat voorschiet.
(…)”
2.5. Op 19 december 2007 is [A] geopereerd in de privékliniek. De gemaakte kosten bedragen in totaal € 12.515,62.
2.6. Door Europeesche is een bedrag van € 7021,20 uitgekeerd. Dit bedrag is als volgt opgebouwd: € 2.793,10 zijnde het bedrag dat voor deze behandeling in een openbaar ziekenhuis in rekening zou zijn gebracht; € 500,- voor een MRI-scan; € 435,- voor een arts en een ambulance en € 3.293,10 zijnde het bedrag dat door Europeesche op de zorgverzekeraar van [A] is verhaald en onverplicht aan [A] is uitgekeerd. Europeesche heeft de vordering inzake de overige medische kosten ( zijnde € 5942,42, rechtbank), per brief van 18 januari 2010, definitief afgewezen.
2.7. Op 15 oktober 2009 is door [C], van SOS, een mail gestuurd aan Europeesche inzake de bevindingen van de arts van SOS die destijds de medische beoordeling heeft gedaan. Uit deze mail blijkt voor zover hier van belang:
“(…)
In een reactie heeft onze arts laten weten dat op basis van de destijds per fax aan ons beschikbaar gestelde medische gegevens, zij van mening was dat er geen medische indicatie was om direct tot een operatie over te gaan. Deze medische gegevens bevatte een diagnose gesteld door de behandelend arts van de betreffende privékliniek met een voorstel tot operatie. Naast dus het ontbreken van een directe operatie-indicatie, zag onze arts tevens geen bezwaren om de verzekerde te vervoeren naar een openbaar ziekenhuis en daar de behandeling te laten plaatsvinden. Dit vervoer had voor de verzekerde medisch gezien geen nadelige gevolgen gehad. Dit is vervolgens vanuit de hulpverleners ook voorgesteld aan de verzekerde, maar deze was voornemens om zich in de privékliniek te laten behandelen. (…)
De verzekerde is door ons dus tijdig en correct op de hoogte gebracht dat er een dekkingsprobleem was met betrekking tot de kosten van de behandeling in de privékliniek. Er is door ons aan de verzekerde tevens een alternatief aangeboden. (…)
De verzekerde heeft er dus echter bewust voor gekozen om dit financiële risico te nemen.
(…)”
3. Het geschil
3.1. [A] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, samengevat - veroordeling van Europeesche tot betaling van € 5942,42, alsmede van de buitengerechtelijke kosten ad
€ 768,00, dit alles binnen 14 dagen na het ten deze te wijzen vonnis. Voorts vordert [A] betaling van de proceskosten.
3.2. [A] legt aan zijn vordering ten grondslag dat Europeesche is tekortgeschoten in de nakoming van de verzekeringsovereenkomst door niet tot volledige vergoeding van de door hem gemaakte zorgkosten over te gaan. Volgens [A] sluiten de polisvoorwaarden waarop Europeesche zich beroept ( artikel 33.3, 35 en 7.1.1) vergoeding niet uit. Ook stelt hij dat het onredelijk was van hem te verwachten dat hij zich, in de toestand waarin hij zich destijds bevond, zou laten verplaatsen naar een voor gedaagde goedkoper ziekenhuis.
3.3. Europeesche betwist de vordering. Zij beroept zich op de artikelen 7.1.1, 33.3 en 35 van de polisvoorwaarden. Zij stelt dat de maximale vergoeding wordt bepaald aan de hand van de ziektekostenverzekering van [A] in Nederland (artikel 33.3). Daarnaast stelt zij dat [A] niet al het mogelijke heeft gedaan om de schade te beperken of te verminderen door in de privékliniek te blijven ondanks dat hem een alternatief was geboden. Omdat [A] daarmee artikel 7 heeft Pro geschonden is zij niet gehouden de meerkosten voor de behandeling in de privékliniek te vergoeden, aldus Europeesche.
3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. Uit de stellingen van Europeesche en de overgelegde stukken volgt dat uitkering ingevolge de verzekeringsovereenkomst plaatsvindt op basis van de dekking voor geneeskundige kosten onder de ziektekostenverzekering van de verzekerde in Nederland. [A] is verzekerd bij Ohra. Zij vergoedt op grond van de reguliere ziekenhuis tarieven. Dit alles is door [A] ook niet betwist. Hij stelt slechts dat hem uit de polisvoorwaarden niet duidelijk was dat dit betekent dat de kosten voor een verblijf in een privékliniek niet vergoed zouden worden (tenzij er sprake is van een medische noodzaak). Vast staat echter dat hem dit in ieder geval op de avond van het ongeval rond 20:00 uur is meegedeeld.
4.2. De Europeesche heeft zich, onder verwijzing naar het oordeel van de arts van SOS, op het standpunt gesteld dat er geen medische noodzaak was om direct tot een operatie over te gaan. Door [A] is dit onvoldoende betwist. [A] stelt wel dat hij er ernstig aan toe was, maar voor zover hij hiermee wil stellen dat er sprake was van een medische noodzaak, is dit door hem niet met (medische) stukken onderbouwd. Die noodzaak volgt ook niet uit de enkele - door [A] gestelde en niet met (medische) stukken onderbouwde - opmerking van zijn behandelend arts dr. [D] dat het waanzin zou zijn hem te verplaatsen. Bovendien staat vast dat de operatie die avond, wegens personele problemen, geen doorgang heeft gevonden. Daarnaast kan uit de verklaring van [A] op de comparitie worden opgemaakt dat het ook mogelijk zou zijn geweest hem over te brengen naar Nederland en hem pas in Nederland te opereren, maar dat [A] daar om hem moverende redenen van heeft afgezien.
4.3. Voor zover [A] met zijn opmerkingen bedoelt te stellen dat Europeesche zich in de omstandigheden van het geval naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet op de verzekeringsovereenkomst kan beroepen, is daartoe door [A] onvoldoende gesteld, gelet op het volgende. Uit de verklaring van [A] over een mogelijke operatie in Nederland en het oordeel van de arts van SOS volgt dat overplaatsing mogelijk was. Dat, zoals door [A] is gesteld, de voorbereidingen voor de operatie al dusdanig vergevorderd waren dat overplaatsing om die reden niet meer mogelijk was, is door [A] niet met (medische) stukken onderbouwd. Integendeel, uit zijn eigen stellingen volgt dat de operatie in de privékliniek werd uitgesteld en dat hij vervolgens vanuit de operatiekamer werd teruggebracht naar een gewone ziekenhuiskamer. Daar komt nog bij dat aan [A] was meegedeeld dat men voor hem op zoek was naar een ander ziekenhuis en dat hij daar dus zelf geen inspanningen voor hoefde te verrichten. De stelling van [A] dat Europeesche hem eerder had moeten vertellen dat hij niet naar een privékliniek mocht, faalt, mede omdat Europeesche onweersproken heeft gesteld dat de medische informatie pas na 16:00 uur bij haar bekend is geworden. Europeesche is dan ook met voldoende spoed tot beoordeling van de kwestie overgegaan. Gelet op dit alles is de rechtbank van oordeel dat het niet onaanvaardbaar was van Europeesche om van [A] te verwachten dat hij zich naar een ander ziekenhuis zou laten verplaatsen, ondanks dat dit wellicht onprettig voor hem was.
4.4. Concluderend stelt de rechtbank vast dat [A] wist dat de kosten voor de behandeling in de privékliniek niet volledig zouden worden vergoed en dat hij desondanks zich niet wilde laten overplaatsen naar een ander ziekenhuis. De meerkosten ten opzichte van de behandeling in een regulier ziekenhuis dienen daarom – mede gelet op artikel 7 van Pro de polisvoorwaarden – voor zijn rekening te blijven.
4.5. Uit het voorgaande volgt dat de vordering tot vergoeding van de totale medische kosten zal worden afgewezen. Hieruit volgt dat ook de vordering betreffende buitengerechtelijke incassokosten zal worden afgewezen.
4.6. [A] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Europeesche worden begroot op:
- vast recht € 314,00
- salaris advocaat € 768,00 (2,0 punten x tarief € 384,00)
Totaal € 1.082,00
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst het gevorderde af;
5.2. veroordeelt [A] in de kosten van het geschil, aan de zijde van Europeesche tot op heden begroot op € 1082,00 (éénduizendtweeëntachtig euro).
Dit vonnis is gewezen door mr. G.A. Bouter - Rijksen en in het openbaar uitgesproken op 22 december 2010.?