Uitspraak
vonnis
RECHTBANK AMSTERDAM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 504588 / HA ZA 11-2748
Vonnis van 21 november 2012
in de zaak van
1. de onderlinge waarborgmaatschappij STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ.,
gevestigd te Schiedam,
2. de onderlinge waarborgmaatschappij ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Schiedam,
eiseressen,
advocaat mr. S.E.L. van Kerkhof te Vught,
tegen
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
BEPERFECT CLINICS B.V.,
gevestigd te Amsterdam,
gedaagde,
advocaat mr. A. van Reek te Amsterdam (onttrokken).
Partijen zullen hierna verzekeraars (dan wel afzonderlijk Stad Holland respectievelijk DSW) en Beperfect genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met 21 producties
- de conclusie van antwoord met 11 producties
- het tussenvonnis van 22 februari 2012
- het proces-verbaal van comparitie van partijen d.d. 14 mei 2012, met de daarin vermelde stukken
- de conclusie van repliek waarin verzekeraars hun eis hebben gewijzigd
- het bericht van mr. Van Reek ter rolle van 12 september 2012 dat hij zich onttrekt als advocaat
- de rolgegevens waaruit blijkt dat zich voor Beperfect geen nieuwe advocaat heeft gesteld, dat op 26 september 2012 een akte niet dienen is verleend ter zake de conclusie van dupliek en dat verzekeraars op de rol van 10 oktober 2012 hebben gevraagd vonnis te wijzen.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
Als enerzijds gesteld en anderzijds erkend dan wel niet of onvoldoende gemotiveerd weersproken, mede gelet op de in zoverre niet betwiste inhoud van de in het geding gebrachte producties, staat tussen partijen het volgende vast:
2.1. Verzekeraars zijn zorgverzekeraars en vergoeden als zodanig op basis van de afgesloten zorgverzekeringen voor hun verzekerden geheel of gedeeltelijk de kosten van zorgverleners.
2.2. Beperfect is een onderneming die zich toelegt op esthetische tandheelkunde en tandtechniek. Zij handelt onder de naam Perfectsmile en heeft klinieken op verschillende plaatsen in Nederland. Beperfect biedt onder meer behandelingen met Invisalign, een vorm van orthodontie waarbij de patiënt een transparante beugel van het merk Invisalign draagt. De beugel wordt door Beperfect ingekocht bij een derde en de behandeling wordt (deels) uitgevoerd door een tandarts die zijn/haar kosten bij Beperfect declareert. De [functie] van Beperfect, de heer [A] (verder: [A]), is [specialisme].
De Europese distributeur voor Invisalign-beugels is OnLine Technology bvba (verder: OnLine Technology).
2.3. Zorgaanbieders zijn gebonden aan de regels voortvloeiend uit de Wet marktordening gezondheidszorg (verder: Wmg) van 7 juli 2006. Tevens zijn zij gebonden aan de krachtens de Wmg door de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) opgestelde tariefbeschikkingen. In de tariefbeschikkingen, die geregeld worden herzien en opnieuw worden vastgesteld, is omschreven welke bedragen zorgaanbieders in rekening mogen brengen bij hun patiënten en op welke wijze dat dient te geschieden.
2.4. [B], [C], [D], [E], [F], [G], [H], [I] en [J] zijn verzekerd bij DSW. [K], [L] en [M] zijn verzekerd bij Stad Holland. Deze verzekerden (hierna: de verzekerden) hebben zich met Invisalign laten behandelen door Beperfect. Zij hebben de kosten voor hun behandeling vooraf aan Beperfect voldaan, na ontvangst van een of meerdere declaraties van Beperfect. Deze declaraties dateren uit 2009, 2010 of 2011. De verzekerden hebben de door Beperfect in rekening gebrachte bedragen na betaling aan Beperfect gedeclareerd bij Stad Holland of DSW.
2.5. Verzekeraars hebben zich na onderzoek van de ingediende declaraties op het standpunt gesteld dat door Beperfect ten onrechte bedragen in rekening zijn gebracht.
Bij brief van 12 april 2011 hebben zij aan Beperfect bericht, voor zover relevant:
“De gehanteerde tarieven overschrijden de in de orthodontie gebruikelijke tarieven fors. Voorts, en daar hebben wij u al eerder op gewezen, zijn de facturen onvoldoende gespecificeerd, waarmee niet wordt voldaan aan de wettelijke eisen. Ook hebben wij bij verschillende nota’s geconstateerd dat behandelcodes ten onrechte in rekening gebracht zijn.”
2.6. De verzekerden hebben desverzocht hun vordering op Beperfect ter zake ten onrechte in rekening gebrachte bedragen aan hun verzekeraar gecedeerd. Van die cessie is in ieder geval bij fax van 13 december 2011 mededeling gedaan aan Beperfect. Verzekeraars hebben hun verzekerden na overdracht van de vordering schadeloos gesteld.
2.7. Bij brief van 29 juni 2011 hebben verzekeraars jegens Beperfect aanspraak gemaakt op een bedrag van € 42.670,50 ter zake ten onrechte door hun verzekerden aan Beperfect betaalde bedragen en haar verzocht dit bedrag vóór 1 augustus 2011 aan hen over te maken.
2.8. Op 25 november 2011 heeft de NZa Beperfect een aanwijzing ex artikel 76 Wmg Pro opgelegd om bij haar declaraties voor behandelingen met Invisalign de geldende regels te volgen. In die aanwijzing is vermeld, voor zover relevant:
“ Feiten
Uit onderzoek van de NZa blijkt dat Beperfect (…) orthodontische prestaties en techniekkosten in rekening brengt waarbij sprake is van:
- overschrijding van het maximumtarief;
- het ten onrechte in rekening brengen van C-codes met codes uit andere hoofdstukken in de tariefbeschikking voor tandheelkunde;
- het niet voldoen aan voorwaarden die gesteld worden bij het in rekening brengen van prestaties;
- het in rekening brengen van tarieven van niet vastgestelde prestatiebeschrijvingen;
- het onterecht in rekening brengen van techniekkosten in eigen beheer.
Kwalificatie
Uit de feiten blijkt dat u tarieven in rekening heeft gebracht anders dan op de wijze die overeenkomstig de Wmg is vastgesteld en dat u geen deugdelijke administratie heeft gevoerd (…).”
Volgens de aanwijzing handelt Beperfect daarmee in strijd met artikel 35, eerste lid, en artikel 36, eerste lid, Wmg. De aanwijzing houdt in dat Beperfect de door de NZa voor de betreffende prestaties vastgestelde tarieven als omschreven in de tariefsbeschikking dient te hanteren bij haar declaraties, dient af te zien van het onterecht in rekening brengen van techniekkosten in eigen beheer en een juiste administratie dient te voeren.
Beperfect heeft bezwaar aangetekend tegen deze aanwijzing. Een definitief rapport is door de NZa nog niet opgemaakt.
3. Het geschil
3.1. Verzekeraars vorderen na wijziging van hun eis samengevat - voor zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van Beperfect tot betaling aan DSW van € 18.325,90 en betaling aan Stad Holland van € 5.669,57, beide vorderingen vermeerderd met wettelijke rente over de hoofdsom vanaf 1 augustus 2011 tot de voldoening en met proceskosten.
3.2. Verzekeraars leggen aan hun vordering ten grondslag dat Beperfect als zorgaanbieder niet conform de toepasselijke tariefbeschikkingen heeft gedeclareerd door werkzaamheden in rekening te brengen die zij niet heeft verricht, niet afdoende heeft gespecificeerd of niet in rekening mocht brengen. Volgens verzekeraars is Beperfect aldus tekortgeschoten in haar verplichtingen uit de geneeskundige behandelovereenkomst die zij met ieder van de verzekerden heeft gesloten en hebben de verzekerden daardoor schade geleden. Ook is Beperfect ongerechtvaardigd verrijkt ten koste van de verzekerden en heeft zij onrechtmatig jegens hen gehandeld omdat zij heeft gehandeld in strijd met artikel 35 Wmg Pro, waardoor de verzekerden schade hebben geleden. Verzekeraars geven per verzekerde gespecificeerd aan welke kosten Beperfect volgens hen ten onrechte in rekening heeft gebracht dan wel onvoldoende heeft toegelicht. Zij stellen voorts dat zij op grond van de hiervoor onder 2.5 vermelde cessies althans subrogatie (artikel 7:962 van Pro het Burgerlijk Wetboek) gerechtigd zijn de ten onrechte door de verzekerden aan Beperfect betaalde bedragen te vorderen.
3.3. Beperfect heeft bij conclusie van antwoord en ter comparitie verweer gevoerd. Daarbij heeft zij allereerst aangevoerd dat de tariefbeschikkingen op haar niet van toepassing zijn omdat zij geen zorgaanbieder is in de zin van die tariefbeschikkingen en haar behandeling niet onder het begrip ‘zorg’ in de zin van artikel 1 van Pro de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (verder: BIG) valt. Evenmin valt zij onder artikel 2.7 van het Besluit zorgverzekering. Subsidiair betwist zij dat zij de tariefbeschikkingen onjuist heeft toegepast en heeft gehandeld in strijd met artikel 35 Wmg Pro. Het is volgens Beperfect moeilijk om te bepalen welke code uit de tariefbeschikking van toepassing is en de informatie van de NZa over de codes is ondoorzichtig. Bovendien zijn de codes inwisselbaar. Meer subsidiair voert Beperfect aan dat er geen sprake is van wanprestatie omdat de prijs vooraf met de verzekerde is overeengekomen. Ook is Beperfect niet ongerechtvaardigd verrijkt omdat zij diensten heeft geleverd en Beperfect een gebruikelijk loon hanteert. Evenmin is er schade en zijn de verzekerden verarmd, nu concurrerende zorgaanbieders hogere bedragen in rekening brengen voor de Invisalign-behandeling dan Beperfect heeft gedaan.
Beperfect heeft niet gereageerd op de conclusie van repliek. Aan verzekeraars is akte verleend voor niet dienen van conclusie van dupliek door Beperfect.
3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. Gelet op de stellingen van verzekeraars en het primair daartegen gevoerde verweer van Beperfect, dient allereerst beoordeeld te worden of de tariefbeschikkingen op Beperfect van toepassing zijn. Naar het oordeel van de rechtbank moet daarvan worden uitgegaan, gelet op het volgende.
4.2. Verzekeraars hebben bij repliek in reactie op het hiervoor onder 3.3 vermelde verweer van Beperfect gesteld dat Beperfect de codes uit de tariefbeschikkingen van de NZa gebruikt (met het oog op door zorgverzekeraars uit te keren vergoedingen), waardoor de door Beperfect verstrekte zorg van rechtswege valt onder de Wmg en daarmee onder de tariefbeschikking. Verder hebben zij gesteld dat Beperfect orthodontie aanbiedt door het leveren van vacuümgevormde apparatuur (de Invisalign-beugel) en dat, nu de NZa in een tariefbeschikking (maximum) tarieven heeft vastgesteld voor vacuümgevormde apparatuur, Beperfect een zorgaanbieder is en derhalve zorg levert. Beperfect valt ingevolge artikel 1c onder 2 Wmg onder de Wmg omdat zij tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder zoals een tandarts. Dat [A] zelf geen tandarts is, doet hieraan niet af, aldus verzekeraars. Verzekeraars hebben deze stellingen gemotiveerd en met stukken onderbouwd, waaronder de onder 2.8 vermelde aanwijzing van de NZa waaruit blijkt dat deze zich vooralsnog op het standpunt stelt dat de tariefbeschikkingen van toepassing zijn, en een brief van orthospecialist [P] (verder: [P]).
Beperfect heeft niet bij conclusie van dupliek de door verzekeraars gestelde feiten bestreden en haar verweer nader onderbouwd. Dit had wel op haar weg gelegen, te meer nu Beperfect enerzijds bestrijdt dat zij zorg levert en dat de tariefbeschikkingen op de behandeling van toepassing zijn, maar anderzijds stukken overlegt waaruit blijkt dat de behandeling van haar cliënten (deels) wordt uitgevoerd door tandartsen (onder andere [N], [O]) die hun kosten daarvoor bij Beperfect declareren. Bovendien kwalificeert Beperfect zichzelf in haar conclusie van antwoord impliciet als zorgaanbieder (door anderen die dezelfde Invisalign-behandeling aanbieden aan te duiden als “concurrerende zorgaanbieders”) en als onderneming die zich mede toelegt op esthetische tandheelkunde (cursiveringen door de rechtbank), en merkt zij de behandeling met Invisalign als een vorm van orthodontie aan. Beperfect heeft aldus de door verzekeraars gestelde feiten onvoldoende weersproken en deze moeten dus als vaststaand worden aangenomen. Omdat die feiten steun bieden voor de door verzekeraars gestelde toepasselijkheid van de tariefbeschikkingen op de door Beperfect aangeboden behandeling met Invisalign, zal de rechtbank van die toepasselijkheid uitgaan.
4.3. Vervolgens is aan de orde of Beperfect conform de toepasselijke tariefbeschikkingen heeft gedeclareerd. Volgens verzekeraars is dit niet het geval en de rechtbank volgt hen daar grotendeels in, zoals hierna wordt toegelicht.
Verzekeraars hebben bij dagvaarding per verzekerde met stukken onderbouwd uiteengezet op welke punten en waarom zij de declaraties van Beperfect onjuist achten, onder verwijzing naar de toepasselijke tariefbeschikkingen. Beperfect heeft deze concrete stellingen bij conclusie van antwoord, in het bijzonder in de daarbij gevoegde productie 11, slechts in algemene termen betwist. In haar productie 17 heeft Beperfect naar eigen zeggen nog een toelichting per ter discussie staande behandeling overgelegd. Deze toelichting behelst in vrijwel alle gevallen echter niet meer dan de opmerking dat Beperfect streeft naar een vast behandeltarief, afhankelijk van de behandelduur, en dat wordt ingeleverd op de techniekkosten wanneer het behandeltarief hoger wordt. Verder heeft Beperfect als productie 17 facturen ingebracht van OnLine Technology betreffende externe techniekkosten. Ter comparitie heeft Beperfect nog aangevoerd dat zij codes (uit de tariefbeschikkingen, rechtbank) bij de factuur heeft gezocht, dat codes inwisselbaar zijn en verschillend kunnen worden geïnterpreteerd.
Verzekeraars hebben vervolgens bij conclusie van repliek hun stellingen nader toegelicht en onderbouwd, onder meer met verwijzingen naar de toepasselijke bepalingen uit de tariefbeschikkingen en de toelichtingen in de tarievenlijst orthodontie, met verklaringen van verzekerden over de door Beperfect verrichte werkzaamheden en het aantal keren dat zij bij Beperfect zijn geweest voor controles, met voornoemde brief van [P] en met een e-mailbericht van OnLine Technology ter zake haar rol en de nog aan de geleverde beugels te verrichten werkzaamheden. Ook hebben verzekeraars hun vordering per saldo verminderd op grond van de door Beperfect overgelegde facturen van OnLine Technology.
Het had op de weg van Beperfect gelegen bij conclusie van dupliek op de stellingen van verzekeraars te reageren, te meer nu uit haar opmerkingen dat zij een vast behandeltarief hanteert en dat zij codes bij haar factuur heeft gezocht, volgt dat zij niet conform de tariefbeschikkingen de daadwerkelijk door haar verrichte werkzaamheden heeft gedeclareerd, maar heeft toegewerkt naar een vooraf door haar bepaald bedrag. Beperfect heeft aldus de concrete en onderbouwde stellingen van verzekeraars onvoldoende weersproken. De rechtbank volgt verzekeraars dan ook in hun stellingen dat Beperfect de in de dagvaarding en bij conclusie van repliek gespecificeerde kosten ten onrechte in rekening heeft gebracht dan wel onvoldoende heeft toegelicht, met uitzondering van de hierna onder 4.4. besproken kosten.
4.4. Voor wat betreft de declaraties van [F] wordt overwogen dat verzekeraars hebben gesteld dat Beperfect in declaratie nummer 200611658 ten onrechte een bedrag van € 396,70 in rekening heeft gebracht voor aangebrachte spalkjes (code G62). De rechtbank kan het betreffende bedrag en de gestelde code echter niet terugvinden in de overgelegde declaratie. De vordering van DSW komt de rechtbank dus op dit punt ongegrond voor.
4.5. Thans dient de vraag te worden beantwoord hoe de handelwijze van Beperfect juridisch dient te worden gekwalificeerd c.q. of er een rechtsgrond is voor de vordering van verzekeraars en zo ja, welke. Nu de behandelovereenkomsten van Beperfect met de door haar behandelde verzekerden niet zijn overgelegd en onvoldoende is gesteld of gebleken wat die behandelovereenkomsten inhouden, kan de rechtbank niet beoordelen of Beperfect is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de behandelovereenkomsten en of deze grond dus de vordering kan dragen.
Wel constateert de rechtbank met verzekeraars dat de handelwijze van Beperfect in strijd is met artikel 35 Wmg Pro omdat in die bepaling een zorgaanbieder wordt verboden - kort gezegd - een tarief in rekening te brengen dat niet strookt met een tariefbeschikking. De onrechtmatigheid van de handelwijze van Beperfect is daarmee gegeven. Dat andere zorgaanbieders mogelijk nog hogere tarieven hanteren dan Beperfect, ontneemt niet het onrechtmatig karakter aan het handelen van Beperfect. De onrechtmatige handelwijze kan aan Beperfect worden toegerekend omdat Beperfect - zoals verzekeraars terecht stellen - als zorgaanbieder wist of behoorde te weten dat er conform de tariefbeschikkingen moet worden gedeclareerd. Het onjuiste declareren komt dus krachtens verkeersopvattingen voor rekening van Beperfect. Het verweer van Beperfect dat onduidelijk is welke codes moeten worden toegepast en dat de informatie van de NZa daarover ondoorzichtig is, houdt geen stand, gelet op de gemotiveerde betwisting daarvan door verzekeraars bij conclusie van repliek (met verwijzing naar de toelichting in de tariefbeschikkingen en tarievenlijsten) en het feit dat Beperfect haar verweer vervolgens niet bij conclusie van dupliek nader heeft onderbouwd. Voorts is er sprake van schade. In de stellingen van verzekeraars ligt besloten dat Beperfect, door (potentiële) patiënten mee te delen dat zij in haar declaraties de voor verzekeringsmaatschappijen benodigde codes uit de tariefbeschikkingen hanteert, bij de verzekerden de verwachting heeft gewekt dat patiënten die verzekerd zijn voor orthodontische zorg, de behandeling van hun verzekeraar vergoed krijgen. Tevens ligt in de stellingen van verzekeraars besloten dat verzekerden in die verwachting de declaraties van Beperfect bij hun verzekeraar hebben ingediend. Verzekerden lijden financieel nadeel doordat verzekeraars echter niet tot volledige vergoeding van het door verzekerden aan Beperfect betaalde bedrag wilden overgaan (omdat Beperfect bedragen ten onrechte in rekening heeft gebracht). Aan deze schade doet niet af dat andere zorgaanbieders hun patiënten (nog) hogere bedragen in rekening brengen voor een Invisalign-behandeling dan Beperfect heeft gedaan. Voorts is, zoals verzekeraars onweersproken stellen, ook aan de andere vereisten voor een vordering op grond van artikel 6:162 BW Pro voldaan.
Verzekerden hebben hun vordering op Beperfect ter zake genoemde schade aan verzekeraars gecedeerd. Nu de rechtsgeldigheid van de door verzekeraars gestelde cessies door Beperfect niet langer wordt betwist, kan verder worden geoordeeld dat aan verzekeraars ter zake de schade een vorderingsrecht toekomt.
4.6. Uit het vorenstaande volgt dat de (gewijzigde) vordering zal worden toegewezen, met dien verstande dat het aan DSW te betalen bedrag wordt verminderd met € 396,70, zoals hiervoor onder 4.4. overwogen. Ook de gevorderde rente per 1 augustus 2011 zal worden toegewezen, aangezien Beperfect gelet op de in rechtsoverweging 2.7 vermelde brief per genoemde datum in verzuim is.
4.7. Beperfect zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van verzekeraars worden thans begroot op:
- dagvaarding € 83,81
- griffierecht (ieder € 1.744,-) € 3.488,00
- salaris advocaat € 2.026,50 + (3,5 punt × tarief € 579,00)
totaal € 5.598,31
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. veroordeelt Beperfect om aan DSW tegen behoorlijk bewijs van kwijting te betalen een bedrag van € 17.929,20 (zeventienduizend negenhonderd negenentwintig euro en twintig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 1 augustus 2011 tot de dag van de voldoening;
5.2. veroordeelt Beperfect om aan Stad Holland tegen behoorlijk bewijs van kwijting te betalen een bedrag van € 5.669,57 (vijfduizend zeshonderd negenenzestig euro en zevenenvijftig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 1 augustus 2011 tot de dag van de voldoening;
5.3. veroordeelt Beperfect in de proceskosten, aan de zijde van verzekeraars tot op heden begroot op € 5.598,31 (vijfduizend vijfhonderd achtennegentig euro en eenendertig eurocent);
5.4. verklaart deze veroordeling tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
5.5. wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. G.A. Bouter - Rijksen en in het openbaar uitgesproken op 21 november 2012.?