Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AMS 12/4193
uitspraak van de meervoudige kamer van 8 oktober 2015 in de zaak tussen
[persoon 1] , te [woonplaats] , eiser.
en
de Hoofdinspecteur Publieke en Geestelijke de Gezondheidszorg, verweerder
(gemachtigden: mr. H. Steehouwer en drs. H.C. Milius).
Procesverloop
Bij besluit van 7 maart 2012, aangevuld bij besluit van 8 maart 2012, (het primaire besluit) is aan eiser een bevel als bedoeld in artikel 87a van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) opgelegd, inhoudende dat hij zijn werkzaamheden als arts/psychiater met onmiddellijke ingang dient neer te leggen en zijn praktijkvoering dient te staken. Ook is in het primaire besluit vastgelegd dat dit bevel actief openbaar gemaakt wordt via publicatie op de website van de inspectie voor de gezondheidszorg (de inspectie).
Bij besluit van 26 juli 2012 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser gedeeltelijk gegrond verklaard. Verweerder heeft daarbij het primaire besluit herroepen in die zin dat de ingangsdatum van het bevel 8 maart 2012 moet zijn. Verweerder verklaart het bezwaar van eiser voor het overige ongegrond.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 november 2014. Eiser is verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden.
De rechtbank heeft de zaak ter zitting op grond van artikel 8:64, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geschorst en het vooronderzoek hervat, teneinde verweerder in de gelegenheid te stellen om het aan het primaire besluit mede ten grondslag liggende klaagschrift van het [naam centrum] te overleggen en eiser de gelegenheid te geven daarop te reageren.
Verweerder heeft vervolgens bij brief van 26 november 2014 het klaagschrift overgelegd. Eiser heeft vervolgens bij brief van 5 december 2014, aangevuld op 8 december 2014, een reactie gegeven. Verweerder heeft vervolgens nader gereageerd bij brieven van 18 december 2014 en 29 januari 2015. Hierop heeft eiser tenslotte nader gereageerd bij brief van 24 april 2015.
Nadat partijen de rechtbank toestemming hebben gegeven uitspraak te doen zonder daaraan voorafgaande nadere zitting, heeft de rechtbank bepaalt dat een nadere zitting achterwege kan blijven en is het onderzoek gesloten.
Overwegingen
1. Eiser was als psychiater werkzaam voor het [naam centrum] te [vestigingsplaats] .
2.1.
Op 2 maart 2012 heeft verweerder eiser schriftelijk geïnformeerd over het voornemen om een bevel op te leggen als bedoeld in artikel 87a van de Wet BIG. Op 6 maart 2012 heeft eiser tegen dit voornemen schriftelijk zijn zienswijze ingebracht. Bij het primaire besluit is vervolgens het bevel opgelegd dat eiser zijn werkzaamheden als arts/psychiater met onmiddellijke ingang staakt. Eiser is er tevens op gewezen dat dit bevel wordt gepubliceerd op de website van de inspectie. Het primaire besluit is bij het bestreden besluit gehandhaafd, met dien verstande dat de ingangsdatum van het bevel nader is vastgesteld op 8 maart 2012.
2.2.
Het [naam centrum] heeft op 17 oktober 2011 tegen eiser een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam (het Regionaal Tuchtcollege). Op 30 maart 2012 heeft verweerder tegen eiser een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege. Bij uitspraken van 25 oktober 2012 heeft het Regionaal Tuchtcollege de klachten van verweerder en het [naam centrum] gegrond verklaard en met onmiddellijke ingang de doorhaling bevolen van eiser als psychiater in het register op grond van artikel 3 van Pro de Wet BIG.
2.3.
Verweerder heeft bij besluit van 20 december 2012 het bij het primaire besluit opgelegde bevel opgeheven, omdat die na de uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege zijn werking heeft verloren.
2.4.
Eiser heeft beroep ingesteld tegen de uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (het Centraal Tuchtcollege). Het Centraal Tuchtcollege heeft dat beroep bij uitspraken van 12 juni 2014 verworpen.
3.1.
In artikel 40, eerste lid, van de Wet BIG, voor zover hier van belang, is bepaald dat degene die in een register als bedoeld in artikel 3 staat Pro ingeschreven en die zijn beroep uitoefent anders dan in het kader van een instelling als bedoeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen, zijn beroepsuitoefening op zodanige wijze organiseert en zich zodanig voorziet van materieel, dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg.
In het tweede lid van dit artikel is bepaald dat het uitvoeren van het eerste lid mede omvat de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg.
In het derde lid is bepaald dat bij algemene maatregel van bestuur, indien het niveau van de uitoefening van de individuele gezondheidszorg dit vereist, regels kunnen worden gesteld met betrekking tot de uitvoering van het eerste en tweede lid.
3.2.
Op grond van artikel 86, eerste lid, van de Wet BIG zijn met het toezicht op de naleving van, voor zover van belang, de bij of krachtens artikel 40, eerste, derde en vierde lid, gestelde voorschriften belast de bij besluit van Onze Minister aangewezen ambtenaren.
3.3.
In artikel 87a van de Wet BIG is bepaald dat indien de in artikel 86 bedoelde Pro personen van oordeel zijn dat artikel 40, eerste tot en met derde lid, niet of in onvoldoende of op onjuiste wijze wordt nageleefd, zij de desbetreffende beroepsbeoefenaar een schriftelijk bevel kunnen geven. De beroepsbeoefenaar is verplicht binnen de daarbij gestelde termijn aan het bevel te voldoen.
4. Eiser heeft zich in beroep – samengevat – op het standpunt gesteld dat het bestreden besluit onzorgvuldig en onvoldoende gemotiveerd is, en dat het bevel in strijd met het recht is. In dit verband heeft eiser gesteld dat de bezoeken van verweerder aan zijn praktijk kort waren. Hij heeft daarna maar zeer kort de tijd gekregen om te reageren op het voornemen tot oplegging van het bevel. Het voornemen tot sluiting van zijn praktijk lijkt overhaast te zijn genomen. Daarnaast heeft eiser inhoudelijk geageerd tegen het rapport van [naam deskundige] en het door het [naam centrum] bij het Regionaal Tuchtcollege ingediende (aanvullend) klaagschrift. Hij stelt dat de door hem verleende zorg niet onverantwoord was. Weliswaar is hij bij behandelingen van sommige patiënten van de in Nederland gehanteerde richtlijnen en veldnormen afgeweken, maar daar was voldoende rechtvaardiging voor. Tevens is eiser van mening dat het bevel disproportioneel is en dat andere maatregelen mogelijk waren geweest, zoals het niet meer voorschrijven van medicijnen.
5. In dit geding staat de rechtbank voor de beantwoording van de vraag of verweerder in redelijkheid gebruik heeft kunnen maken van de hem in artikel 87a van de Wet BIG gegeven bevoegdheid. Daartoe dient allereerst beoordeeld te worden of verweerder op juiste gronden heeft geconcludeerd dat sprake is van onvoldoende naleven van de in artikel 40, eerste tot en met derde lid, van de Wet BIG genoemde vereisten.
6. In dit kader is van belang dat het bevel, zoals verweerder ter zitting heeft verklaard en nadien schriftelijk heeft bevestigd, niet alleen gebaseerd is op de bezoeken van verweerder aan de praktijk van eiser in de periode januari en februari 2012 naar aanleiding van het overlijden van één van eisers patiënten, de heer [persoon 2] , maar ook op het rapport van [naam deskundige] van 23 augustus 2011 naar aanleiding van een in maart 2011 gestart onderzoek naar de medicamenteuze psychiatrische behandelingen door eiser en op de daarop volgende klacht van het [naam centrum] bij het Regionaal Tuchtcollege. Voor zover eiser stelt dat gelet op de uitspraak van de voorzieningenrechter van deze rechtbank van 16 mei 2012, ECLI:NL:RBAMS:2012:BX3370) het rapport en de klacht buiten beschouwing moet worden gelaten, is dat niet terecht.
7.1.
De rechtbank is van oordeel dat terecht is geconcludeerd dat eiser artikel 40, eerste tot en met derde lid, van de Wet BIG heeft geschonden. In dit verband verwijst de rechtbank naar de in de uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege benoemde feiten en de beoordeling daarvan die tot doorhaling van de inschrijving van eiser in het register op grond van de Wet BIG hebben geleid. Deze feiten en de beoordeling daarvan zijn nadien door het Centraal Tuchtcollege ook overgenomen in zijn uitspraak. De rechtbank ziet in hetgeen eiser heeft aangevoerd geen aanleiding anders te concluderen. Ook hetgeen eiser heeft aangevoerd tegen het rapport van [naam deskundige] is geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid daarvan. Met name heeft de rechtbank, ondanks het gestelde, geen reden te twijfelen aan de deskundigheid en de onafhankelijkheid van [naam deskundige] . De door eiser ingediende stukken bevestigen juist dat [naam deskundige] een deskundige is op het vakgebied van eiser. Het enkele feit dat [naam deskundige] de opdracht tot het doen van onderzoek naar de werkwijze van eiser van het [naam centrum] had gekregen, terwijl eiser met een aantal medewerkers van het [naam centrum] een problematische (werk-)verhouding had of heeft, leidt niet tot de conclusie dat geen waarde kan worden gehecht aan het rapport. Verder heeft eiser over het rapport aangevoerd dat het onderzoek onvolledig was mede omdat hij onvoldoende gelegenheid heeft gehad met [naam deskundige] in discussie te treden en dat hij (eiser) meer kennis van ADHD bij volwassenen heeft dan [naam deskundige] . Dit leidt voor de rechtbank ook niet tot gerede twijfel. Uit het rapport blijkt juist dat [naam deskundige] uitgebreid onderzoek heeft verricht en hij motiveert zijn conclusies in het rapport voldoende. Het Regionaal Tuchtcollege en het Centraal Tuchtcollege hebben tenslotte ook geen reden gezien de rapportage van [naam deskundige] niet over te nemen, en hebben daarmee de kritiek van eiser in dit verband verworpen.
7.2.
Op grond van de gedingstukken, in het bijzonder de in 7.1 genoemde stukken, en het verhandelde ter zitting, is de rechtbank van oordeel dat verweerder op de juiste gronden heeft geconcludeerd dat sprake was van schending van artikel 40, eerste tot en met derde lid, van de Wet BIG. Verweerder heeft voldoende onderbouwd dat eiser in het kader van de behandeling van een aantal patiënten systematisch van de in Nederland geldende normen afweek en die niet in acht nam, maar zijn eigen hiervan afwijkende visie stelselmatig liet prevaleren. Dit heeft te gelden voor in ieder geval de normen op het gebied van diagnosestelling, alsmede de doseringen en combinaties van medicijnen ter behandeling van die patiënten. Eiser heeft niet aannemelijk gemaakt dat de door hem toegepaste behandelingen van PTSS en ADHD bij volwassenen geaccepteerde behandelmethodes zijn, in die zin dat deze naar de Nederlandse normen aanvaard zijn. Dat de door verweerder aangehaalde literatuur over de behandeling van ADHD niet als veldnorm kan worden gehanteerd en dat er op het gebied van ADHD bij volwassenen geen formele richtlijnen zijn, zoals eiser heeft gesteld, rechtvaardigt niet dat eiser van de normen geldend in Nederland mocht afwijken.
7.3.
Eiser heeft ter zitting bovendien bevestigd dat hij in voorkomende gevallen van de in Nederland geldende normen is afgeweken. Met eiser is de rechtbank in dit verband van mening dat voor een afwijking van de normen goede redenen kunnen bestaan en dat in een dergelijke situatie afwijking, onder voorwaarden, voorgeschreven kan zijn. Eiser heeft echter niet voldoende onderbouwd dat de door hem behandelde patiënten dusdanig bijzonder zijn dat die situatie zich voordeed. Weliswaar is aannemelijk dat in ieder geval een aantal van de patiënten die eiser behandelde te kampen heeft met complexe stoornissen en problemen, doch die omstandigheid alleen kan niet tot die conclusie leiden. Eiser heeft gesteld dat de behandelingsnormen in Nederland voor eisers patiënten niet gelden, achterhaald en/of verouderd zijn, zodat hij wel buiten de gebaande paden moest treden. Dit heeft hij echter evenmin voldoende onderbouwd. Dat, zoals eiser heeft gesteld en onderbouwd, er wetenschappelijke publicaties en collegae in het buitenland en Nederland zijn die de aanpak van eiser ondersteunen, leidt niet tot die conclusie. Het uitgangspunt is immers de in Nederland geldende gangbare normen.
7.4.
De rechtbank legt aan zijn oordeel dat artikel 40, eerste tot en met derde lid, van de Wet BIG is geschonden, verder ten grondslag dat aannemelijk is dat de praktijkvoering van eiser ook de volgende gebreken heeft gekend:
- De dossiervoering was onvolledig. Zo ontbraken in diverse dossiers de bevindingen van eiser en het daarop gebaseerde beleid, alsmede een voldoende uitgebreid psychiatrisch onderzoek, aantekening dat patiënten zijn geïnformeerd over risico's van de voorgeschreven medicatie en dat sprake is geweest van 'informed consent' bij off label medicatie. De verklaring van eiser dat dit een tijdelijk probleem was, heeft hij onvoldoende onderbouwd terwijl het niet afdoet aan het gebrek.
- Er vond onvoldoende overleg en intervisie met collega's plaats ten aanzien van de behandeling van de patiënten. Ten tijde van zijn werkzaamheden in het [naam centrum] informeerde hij de medebehandelaars van patiënten niet over wijzigingen van diagnoses en behandelingen, waaronder medicatie. Eiser nam eind 2011 ook geen deel aan een intervisiegroep. De verklaring van eiser dat dit een tijdelijk probleem was, heeft hij niet onderbouwd.
- Er vond onvoldoende fysieke controle plaats van de patiënten. Dat dergelijke controles achterhaald zijn, heeft eiser onvoldoende onderbouwd. Dat er feitelijke belemmeringen waren, zoals de afwezigheid van controleapparatuur, leidt niet tot de conclusie dat eiser die controles niet hoefde te verrichten.
7.5.
De voornoemde gebreken klemmen des te meer doordat eiser bij de behandeling van zijn patiënten, zoals hiervoor vastgesteld, niet handelde conform de in Nederland gangbare normen en richtlijnen. Eiser heeft voorts niet de waarborgen in acht genomen die gelden in het geval van een (terecht) van de normen afwijkende behandeling, zoals voorafgaand overleg met collega’s over de betreffende patiënt en vastlegging van de afwijking en redenen daarvoor in de patiëntendossiers.
7.6.
Dat eiser te goeder trouw was bij zijn praktijkvoering en ook patiënten naar hun volle tevredenheid heeft behandeld, en hij deskundig is op het gebied van drugs, drugsverslaving en drugsgebruikers, alsmede mogelijk ook op het gebied van ADHD en PTSS, doet aan de hiervoor vastgestelde gebreken aan de praktijkvoering van eiser niet af. Dit heeft ook te gelden voor de mogelijkheid dat het overlijden van patiënt [persoon 2] niet aan de behandeling door eiser is te wijten. De kritiek van eiser op de vragenlijst waarmee de 'risicoscore' van een psychiater wordt bepaald, behoeft geen behandeling, aangezien deze – zo heeft verweerder onbestreden gesteld – niet aan het bevel ten grondslag is gelegd. Voor zover eiser heeft gesteld dat verweerder zich ten onrechte heeft gebaseerd op anonieme verklaringen, mist de stelling feitelijke grondslag.
8. Verweerder heeft afdoende onderbouwd dat eisers handelwijze, zoals hiervoor weergegeven, leidt tot een ernstig gevaar voor de veiligheid van de patiënten. Gelet daarop heeft verweerder in redelijkheid het besluit kunnen nemen tot het bevel tot staken van eisers werkzaamheden als psychiater/arts. Verweerder kon in redelijkheid zwaarwegender betekenis toekennen aan het belang van de bescherming van patiënten tegen de praktijkvoering van eiser dan aan het belang van eiser bij voortzetting van zijn praktijk. In dit kader wijst de rechtbank op de aard en de ernst van de hiervoor omschreven geconstateerde gebreken aan de praktijkvoering van eiser. Uit de feiten volgt dat met name de door eiser in afwijking van de normen voorgeschreven medicatie tot directe gezondheidsrisico's heeft geleid. Ook de andere gebreken in de praktijkvoering hebben echter dergelijke risico’s gecreëerd dan wel bestaande risico’s vergroot. Voor zover eiser heeft gesteld dat de door hem veroorzaakte risico's niet groot of irreëel waren, heeft hij dat onvoldoende onderbouwd. De door eiser ingebrachte verklaringen van collegae leiden in ieder geval niet tot die conclusie. Voor zover eiser verder een beroep heeft gedaan op de belangen van in ieder geval een tweetal patiënten bij continuering van zijn praktijk, in die zin dat zij hun behandeling wensten voort te zetten, heeft te gelden dat blijkt uit het bestreden besluit dat verweerder deze belangen heeft meegewogen. Ook voor wat betreft deze belangen heeft naar het oordeel van de rechtbank te gelden dat verweerder redelijkerwijs aan de tegengestelde belangen bij sluiting van de praktijk meer gewicht heeft kunnen toekennen.
9. De stelling van eiser dat het bevel onevenredig is en dat een minder vergaande maatregel zou hebben volstaan, faalt. Verweerder heeft gelet op het hiervoor overwogene terecht geconcludeerd dat bij continuering van de zorgverlening het risico zou blijven bestaan op aanzienlijke gezondheidsschade bij patiënten. In dit verband is van belang dat verweerder voldoende heeft onderbouwd dat supervisie niet afdoende zou zijn. Gelet op het feit dat eiser zijn praktijk geruime tijd heeft gevoerd in afwijking van de Nederlandse veldnormen en niet genegen leek hiermee te stoppen omdat hij zijn afwijkende visie handhaafde, zou supervisie tot veel discussie leiden, wat niet bevorderlijk zou zijn voor de patiëntveiligheid. Omdat de gezondheidsrisico’s niet uitsluitend werden veroorzaakt door het voorschrijven van medicijnen, zou ook een voorschrijfverbod geen oplossing bieden. Verweerder kon zich dus op het standpunt stellen dat het bevel tot staking noodzakelijk was.
10. De stelling van eiser dat hij onvoldoende gelegenheid heeft gehad om te reageren op een conceptverslag betreffende de bezoeken door verweerder begin 2012 aan zijn praktijk en het voornemen van 2 maart 2012 om het bevel op te leggen, slaagt ook niet. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder juist gelet op de patiëntveiligheid en de gezondheidsrisico’s kunnen besluiten tot een korte reactietermijn tussen het voornemen en het opgelegde bevel. Voor zover eiser bedoeld heeft te stellen dat hij geen gelegenheid heeft gehad te reageren, in dit niet juist. Voor zover hij bedoeld heeft te stellen dat hij gelet op de zeer korte termijn onvoldoende mogelijkheid heeft gehad tot inhoudelijke reactie, is daarvan niet gebleken.
11. Ten aanzien van het besluit tot publicatie heeft eiser gesteld dat publicatie onnodig was en hem veel schade heeft berokkend. De rechtbank stelt vast dat het bevel is gepubliceerd via de website van verweerder en daarvan op enige moment na het besluit van 20 december 2012 is verwijderd. Zoals verweerder terecht heeft gesteld, is het bevel een besluit waartoe verweerder bevoegd is in het kader van een aan verweerder door de wetgever toegekende taak om toezicht te houden op de naleving van regelgeving en de daarmee samenhangende bevoegdheid om handhavend op te treden tegen overtreding van die regelgeving. In het kader van de toezichthoudende taak past dat sluitingsbevelen kunnen worden gepubliceerd, zodat bekendheid wordt gegeven aan de wijze van uitvoering van deze taak (vergelijk de uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State van 22 februari 2012, ECLI:NL:RVS:2012:BV6576). Aangezien gelet op het voorgaande het sluitingsbevel rechtmatig is gegeven vanwege gebreken in de praktijkvoering van eiser die kunnen leiden tot gezondheidsrisico’s bij patiënten, is in dit geval geen sprake van onevenredige benadeling. Verweerder heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat openbaarmaking van het bevel nodig was om (potentiële) patiënten en andere belanghebbenden daarover te informeren en kon in redelijkheid dus tot publicatie overgaan.
12. Het beroep is ongegrond.
13. Omdat het beroep ongegrond is, wijst de rechtbank het verzoek van eiser om schadevergoeding af.
14. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond
.
.
Deze uitspraak is gedaan door mr. T.N. van Rijn, voorzitter, en mr. M.M. Verberne en mr. S.E.. Reichert, leden, in aanwezigheid van mr. C. Heijnen, griffier
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 8 oktober 2015.
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 8 oktober 2015.
griffier
voorzitter
De griffier is buiten staat deze
uitspraak te ondertekenen
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.
Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.