Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AMS 16/2499
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 21 oktober 2016 in de zaak tussen
[de man] , te Amsterdam, eiser
(gemachtigde: mr. J.A. van Duijl),
en
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder
(gemachtigde: [naam gemachtigde] ).
Procesverloop
Bij besluit van 30 december 2015 (het primaire besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiser om toekenning van zorg op grond van de Tijdelijke subsidieregeling Extramurale behandeling (hierna: de Subsidieregeling) behorend bij de Wet langdurige zorg (Wlz) afgewezen.
Bij besluit van 10 maart 2016 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard. Eiser heeft in het bestreden besluit beroep ingesteld bij de rechtbank. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 september 2016. Eiser is ter zitting verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Ook waren ter zitting aanwezig aan de zijde van eiser [de persoon] , werkzaam bij de gemeente Amsterdam en [de vrouw] , werkzaam bij Stichting MEE. De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting gesloten.
Overwegingen
Feiten en standpunt partijen
1.1
De rechtbank gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden. Eiser is veertig jaar en heeft lang op straat gezwerfd. Eiser verblijft momenteel in de maatschappelijke opvang [bedrijf] van de Volksbond. Eiser staat op de top600 lijst (een lijst met Amsterdamse veelplegers). In het kader van de top600 heeft eiser op 17 maart 2015 voor het eerst een gesprek gehad met een psycholoog, S. Haver van de GGD. De psycholoog heeft onderzoek gedaan naar de sociaal- maatschappelijke problematiek van eiser en het bestaan van eventuele psychiatrische problematiek. De psycholoog is tot de conclusie gekomen dat eiser opvallend onrijp gedrag vertoont. Er is op 31 maart 2015 een intelligentietest afgenomen bij eiser, die wijst op een beneden gemiddeld en disharmonisch intelligentieprofiel. Het is niet geheel duidelijk of de sociaal-maatschappelijke problemen van eiser volledig kunnen worden verklaard vanuit een licht verstandelijke beperking of dat er sprake is van een ontwikkelingsachterstand. De psycholoog heeft geadviseerd nadere diagnostiek te laten uitvoeren bij eiser. Op 28 mei 2015 is eiser door de GGD aangemeld bij Stichting MEE om door deze stichting begeleid te worden bij onder andere woonmogelijkheden, het vinden van een passende dagbesteding en het omgaan met zijn verstandelijke beperking. Eiser is voor verdere diagnostiek en behandeling doorverwezen naar zorgaanbieder Amsta Karaad.
1.2
Op 19 november 2015 heeft [naam mevrouw] , cliëntenconsulent van Amsta Karaad, namens eiser een aanvraag ingediend bij verweerder om een indicatie op grond van de Subsidieregeling voor aanvullende functionele diagnostiek, behandeling en consultatie. Eind november 2015 is verzocht de aanvraag om een indicatie te bespoedigen, omdat eiser na terugkomst uit detentie (wegens een onbetaalde boete) verward was en niet meer naar de dagbesteding ging. De hulpverleners hadden ernstige zorgen over het gedrag van eiser.
2.1
Naar aanleiding van de namens eiser ingediende aanvraag heeft een medisch adviseur van verweerder, [betrokkene] op basis van de bij de aanvraag overgelegde (medische) stukken onderzoek gedaan naar de vraag of eiser in aanmerking komt voor een indicatie op grond van de Subsidieregeling. Op 14 december 2015 komt de medisch adviseur tot de conclusie dat er op basis van de beschikbare gegevens alleen sprake is van psychische problematiek. Het is duidelijk dat er bij eiser sprake is van een verstandelijke beperking, gelet op het disharmonisch intelligentieprofiel. De grondslag “verstandelijke handicap” kan echter niet worden vastgesteld. Uit het schoolverleden van eiser blijkt niet dat hij voor zijn achttiende levensjaar functioneerde op een verstandelijk beperkt niveau en dat er destijds formele leerproblemen waren. Ook zijn er geen gegevens die wijzen op chronische, ernstige beperkingen in probleemgedrag of de sociale redzaamheid.
2.2
Bij het primaire besluit heeft verweerder de aanvraag van eiser afgewezen. Eiser komt niet in aanmerking voor de functie behandeling op grond van de Subsidieregeling, omdat er bij eiser geen grondslag is voor zorg. Op basis van de beschikbare gegevens kan namelijk niet worden vastgesteld dat eiser een verstandelijke handicap heeft.
3.1
Namens eiser is tegen het primaire besluit bezwaar gemaakt. In het bezwaarschrift wordt aangegeven dat er weldegelijk altijd leerproblemen waren bij eiser toen hij op school zat. Eiser heeft geen startkwalificaties en is drie keer van middelbare school gewisseld. De laatste school waar eiser op zat, was een school waar de aandacht uitging naar het leren van praktische vaardigheden. Daarnaast is er bij eiser sprake van probleemgedrag en beperkingen in de sociale redzaamheid. Na de detentie hadden de hulpverleners van eiser ernstige zorgen over zijn gedrag. Eiser zocht vaker ruzie met de medebewoners op de plaats waar hij verbleef. Eiser leek af te glijden. In de bezwaarfase is ook een brief overgelegd van psycholoog S. Haver van de GGD van 4 februari 2016, waarin hij toelichting geeft over zijn gesprek met eiser en zijn onderzoek naar eiser.
3.2
Naar aanleiding van het bezwaarschrift heeft de medisch adviseur van verweerder, drs. D. van der Geest, op 10 februari 2016 nader dossieronderzoek gedaan naar de medische situatie van eiser en hierover op 10 februari 2016 een medisch advies uitgebracht. Geconcludeerd wordt dat er op dit moment geen grondslag in het kader van de Subsidieregeling vastgesteld kan worden. Het is niet bekend wat de oorzaak is van de achteruitgang in het functioneren van eiser (verward gedrag en toenemende gedragsproblemen). Het is eveneens niet te zeggen of de intelligentietest die in maart 2015 bij eiser is afgenomen, een betrouwbaar beeld geeft van het daadwerkelijke intelligentieniveau van eiser. Om betrouwbare resultaten te krijgen moet iemand al meerdere maanden vrij zijn van cannabisgebruik en ander drugsgebruik. Er zou eerst basisdiagnostiek vanuit de Zorgverzekeringswet verricht moeten worden bij eiser gericht op het stellen van de medische diagnose, inclusief de ernst van de ziekte, stoornissen en beperkingen. Pas na de basisdiagnostiek kan bepaald worden of er een noodzaak is voor aanvullende functionele diagnostiek en behandeling vanuit de Subsidieregeling.
3.3
Bij het bestreden besluit heeft verweerder het bezwaarschrift van eiser ongegrond verklaard op basis van voornoemd medisch advies. Er is bij eiser geen sprake van een grondslag voor zorg op grond van de Subsidieregeling. Eiser heeft psychiatrische problematiek, maar er is niet vastgesteld of eiser een verstandelijke handicap heeft. Er zal eerst basisdiagnostiek vanuit de Zorgverzekeringswet verricht moeten worden bij eiser.
4. De gemachtigde van eiser heeft het bestreden besluit gemotiveerd bestreden. Samengevat is aangevoerd dat verweerder ten onrechte niet heeft vastgesteld dat er bij eiser sprake is van een verstandelijke handicap. Uit het functioneren van eiser, de mening van de betrokken behandelaars en het IQ onderzoek blijkt weldegelijk dat eiser een verstandelijke handicap heeft. Het CIZ mocht de aanvraag niet afwijzen, omdat de IQ test niet betrouwbaar zou zijn vanwege het cannabis gebruik van eiser. Het CIZ had moeten onderzoeken hoeveel cannabis eiser rookt en of hij andere drugs gebruikt. De gemachtigde van eiser heeft een e-mail overgelegd van een ambulant zorgmedewerker van de Volksbond Amsterdam, [betrokkene 1] , waaruit blijkt dat eiser niet elk uur cannabis rookt en heeft aangegeven te willen stoppen met het roken van cannabis. De gemachtigde van eiser verwijst daarnaast naar een brief van de gemeente Amsterdam van 2 maart 2016 aan verweerder, waarin de gemeente zich kritisch uitlaat over de werkwijze van verweerder om mensen toe te laten tot de zorg.
Wettelijk kader
5.1
Met de invoering van de Wlz per 1 januari 2015 is de voordien in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) geregelde extramurale behandeling voor verzekerden met een somatische of psychogeriatrische aandoening of lichamelijke beperking en meerderjarige verzekerden met een verstandelijke beperking - die niet op Wlz-zorg zijn aangewezen - geregeld in de Subsidieregeling.
5.2
De wettelijke basis voor de Subsidieregeling is neergelegd in artikel 11.1.5 van de Wlz. Uit dit artikel blijkt - voor zover hier van belang - dat het Zorginstituut bevoegd is om tijdelijk subsidies te vertrekken voor extramurale behandeling van verzekerden met een somatische of psychogeriatrische aandoening of lichamelijke beperking en meerderjarige verzekerden met een verstandelijke beperking. Bij ministeriële regeling kunnen hierover voorschriften gesteld worden
5.3
Op grond van artikel 5.2.1, tweede lid, van het Besluit langdurige zorg beoordeelt het CIZ of een verzekerde in aanmerking komt voor behandeling zonder verblijf als bedoeld in artikel 11.1.5 van de Wlz.
5.4
Uit de toelichting bij de Subsidieregeling blijkt dat subsidies kunnen worden verstrekt ten behoeve van extramurale behandeling die niet zijn geïndiceerd voor zorg in de zin van de Wlz. Voor de subsidiëring van extramurale behandeling is er in overleg met betrokken organisaties voor gekozen aan te sluiten bij de huidige uitvoeringspraktijk. De beoordeling of een verzekerde in aanmerking komt voor deze extramurale behandeling, vindt net als onder de AWBZ plaats door het CIZ.
5.5
De wijze waarop het CIZ de aanvragen voor een indicatie ten behoeve van de financiering van de prestaties onder de Subsidieregeling beoordeelt is neergelegd in de Beleidsregels indicatiestelling voor de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling 2016 (hierna: de Beleidsregels).
5.6
Op grond van de Beleidsregels kan de verzekerde toegang verkrijgen tot behandeling op grond van artikel 11.1.5 van de Wlz als er sprake is van:
- een somatische aandoening;
- een psychogeriatrische aandoening;
- een lichamelijke beperking;
- een verstandelijke beperking, mits de verzekerde ouder is dan 18 jaar.
5.7
Op grond van de Beleidsregels - voor zover hier van belang - komt behandeling waarop de verzekerde recht heeft uit hoofde van de wet of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet of die bekostigd kan worden uit hoofde van enig ander wettelijk voorschrift niet voor subsidie in aanmerking.
Inhoudelijke beoordeling
6.1
De rechtbank stelt voorop dat uit de regelgeving blijkt dat een verzekerde alleen recht heeft op subsidie voor extramurale behandeling op grond van de Subsidieregeling als er sprake is van een van de in de regelgeving genoemde grondslagen. In deze zaak gaat het om de grondslag verstandelijke handicap. Niet in geschil tussen partijen is dat er bij eiser geen sprake is van een van de andere in de regelgeving genoemde grondslagen. De rechtbank is - anders dan eiser - van oordeel dat verweerder op basis van de medische adviezen van 14 december 2014 en 10 februari 2016 heeft kunnen concluderen dat er bij eiser geen verstandelijke handicap is vastgesteld.
6.2
In het medische advies van 14 december 2014 wordt geconcludeerd dat de grondslag “verstandelijke handicap” bij eiser niet kan worden vastgesteld op basis van het disharmonisch intelligentieprofiel van eiser. Uit het schoolverleden van eiser blijkt niet dat hij voor zijn achttiende levensjaar functioneerde op een verstandelijk beperkt niveau. In het medische advies van 10 februari 2016 wordt deze conclusie gehandhaafd en wordt tevens overwogen dat niet te zeggen is of de intelligentietest die in maart 2015 bij eiser is afgenomen, een betrouwbaar beeld geeft van het daadwerkelijke intelligentieniveau van eiser vanwege zijn cannabisgebruik.
6.3
De rechtbank is van oordeel dat de medische adviezen voldoen aan de daaraan te stellen eisen, zodat verweerder zijn besluit hierop mocht baseren. De door eiser overgelegde medische stukken en daarmee samenhangende andere stukken zijn beoordeeld door de medisch adviseurs van verweerder. Het tweede medische advies is opgesteld door een andere medisch adviseur, die ook arts is, dan het eerste medische advies. In het tweede medische advies zijn de stukken nogmaals beoordeeld en zijn ook de in de bezwaarfase overgelegde stukken beoordeeld. De adviseurs hebben gemotiveerd aangegeven waarom er bij eiser op basis van de overgelegde stukken niet de grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld.
6.4
Eiser heeft na voornoemde medische adviezen geen medische stukken overgelegd, die onderbouwen waarom de adviezen niet juist zijn en heeft geen concrete punten genoemd die erop wijzen dat de adviezen niet deugdelijk tot stand zijn gekomen. Het schoolverleden van eiser biedt onvoldoende aanwijzingen om te spreken van een verstandelijke handicap. Dit is geconcludeerd in het medisch advies van 14 december 2014. Uit de door eiser overgelegde email van de ambulant zorgmedewerker van de Volksbond Amsterdam, blijkt niet dat eiser geen cannabis rookte. Deze mail werpt dus geen ander licht op het medische advies van 10 februari 2016, waarin wordt getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de bij eiser afgenomen intelligentietest vanwege zijn cannabisgebruik. De stelling van eiser dat uit de mening van zijn behandelaars volgt dat hij een verstandelijke handicap heeft, wordt niet ondersteund door hetgeen psycholoog S. Haver heeft geconcludeerd in het verslag van het psychodiagnostisch onderzoek van 20 april 2015. Hij schrijft immers dat het niet geheel duidelijk is of de sociaal-maatschappelijke problemen van eiser volledig kunnen worden verklaard vanuit een licht verstandelijke beperking of dat er sprake is van een ontwikkelingsachterstand en/of stoornis.
6.5
Ook de verwijzing van eiser naar de brief van gemeente Amsterdam van 2 maart 2016 maakt niet dat niet kan worden uitgegaan van de medische adviezen. In de medische adviezen wordt immers geconcludeerd dat op basis van de door eiser overgelegde medische stukken niet kan worden vastgesteld dat eiser een verstandelijke handicap heeft. Hierin wordt - anders dan in de casussen omschreven in de brief van de gemeente - niet geconcludeerd dat de verstandelijke handicap voor het achttiende jaar vastgesteld had moeten worden. Verder wordt niet geconcludeerd dat er om de reden dat eiser bepaald onderwijs heeft gevolgd geen sprake is van een verstandelijke handicap. Er wordt alleen geconcludeerd dat uit het schoolverleden niet kan worden afgeleid dat eiser voor zijn achttiende levensjaar functioneerde op een verstandelijk beperkt niveau. Verder wordt in de brief overwogen dat er vanuit de wetenschappelijk literatuur onvoldoende bewijs is dat er na het stoppen met softdrugs sprake is van blijvende schade. Uit de door eiser overgelegde email van de ambulant zorgmedewerker van de Volksbond Amsterdam blijkt niet dat eiser toentertijd was gestopt met softdrugs, zodat ook deze overweging in de brief van de gemeente Amsterdam niet kan afdoen aan hetgeen is geconcludeerd in het laatste medische advies.
6.6
Gelet op het voorgaande heeft verweerder de aanvraag van eiser terecht afgewezen, omdat er geen grondslag is vastgesteld voor een indicatie op grond van de Subsidieregeling. Verweerder heeft terecht geconcludeerd dat er eerst basisdiagnostiek vanuit de Zorgverzekeringswet moet worden verricht, waarbij onderzocht kan worden of er bij eiser sprake is van een verstandelijke handicap.
6.7
Het beroep is ongegrond. De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling of een vergoeding van het griffierecht.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. L.H. Waller. rechter, in aanwezigheid van mr. A. Teggelaar, griffier
.
.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 21 oktober 2016.
griffier
rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.