Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummers: AMS 20/2465 (beroep indicatie), AMS 20/3009 (voorlopige voorziening indicatie) AMS 20/2574 (beroep pgb), en AMS 20/3010 (voorlopige voorziening pgb)
uitspraak van de voorzieningenrechter van 1 juli 2020 op de beroepen en de verzoeken om voorlopige voorziening in de zaken tussen
[verzoekster/eiseres] , te [woonplaats] , verzoekster en eiseres,
hierna te noemen: verzoekster,
(gemachtigde: mr. M. Baadoudi),
en
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, verweerder I,
hierna te noemen: het CIZ,
(gemachtigde: mr. J.E. Koedood).
en
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V., verweerder II,
hierna te noemen: het Zorgkantoor,
(gemachtigde: mr. S. Gezer).
Procesverloop
Met het besluit van 21 november 2019 (het primaire besluit I) heeft het CIZ met ingang van 20 februari 2020 verzoeksters zorgprofiel VG03 (wonen met begeleiding en verzorging) gewijzigd in zorgprofiel VG02 (wonen met begeleiding).
Met het besluit van 27 november 2019 (het primaire besluit II) heeft het Zorgkantoor met ingang van 21 februari 2020 het persoonsgebonden budget (pgb) van verzoekster beëindigd.
Verzoekster heeft tegen beide primaire besluiten afzonderlijk bezwaar gemaakt en een verzoek om een voorlopige voorziening ingediend. Het Zorgkantoor heeft vervolgens de toekenning van het pgb aangepast in lijn met de toezegging van het CIZ om de indicatie VG03 door te laten lopen tot zes weken na de beslissing op bezwaar. Dit is neergelegd in de toekenningsbeschikking pgb van 21 januari 2020 (het primaire besluit III). Gelet hierop bestond er geen aanleiding meer om een voorlopige voorziening te treffen.
Met het besluit van 14 april 2020 (het bestreden besluit I) heeft het CIZ het bezwaar van verzoekster tegen het primaire besluit I deels gegrond verklaard en de begindatum van zorgprofiel VG02 gewijzigd in 15 juli 2020.
Met het besluit van 28 april 2020 (het bestreden besluit II) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van verzoekster tegen het primaire besluit II deels gegrond verklaard en met ingang van 15 juli 2020 het pgb van verzoekster beëindigd.
Verzoekster heeft tegen beide bestreden besluiten afzonderlijk beroep ingesteld. Daarnaast heeft zij de voorzieningenrechter verzocht voorlopige voorzieningen te treffen die ertoe strekken de indicatie voor zorgprofiel VG03 en het pgb voort te zetten tot zes weken na de uitspraak op de beroepen.
Vanwege de maatregelen rondom het coronavirus heeft het onderzoek ter zitting plaatsgevonden op 17 juni 2020 via een videoverbinding. De zaken zijn gevoegd behandeld. Verzoekster is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde en de heer [naam] (haar oom en tevens gewaarborgde hulp). Het CIZ en het Zorgkantoor zijn vertegenwoordigd door hun gemachtigden.
Overwegingen
De voorzieningenrechter beslist met deze uitspraak ook op de beroepen
1. Na afloop van de zitting is de voorzieningenrechter tot de conclusie gekomen dat nader onderzoek niet kan bijdragen aan de beoordeling van de zaken. De voorzieningenrechter doet daarom op grond van artikel 8:86 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) niet alleen uitspraak op de verzoeken om voorlopige voorziening, maar ook op de beroepen.
Aanleiding van de procedure
2. Verzoekster is een 23-jarige vrouw die sinds medio 2018 in een woning van Bea Zorg woont. Zij is hier doorgestroomd van fase 2 naar fase 3 (begeleid zelfstandig wonen). Verzoekster ontvangt een Wajong-uitkering en werkt vier uur per dag als voedingsassistente in een verzorgingstehuis. Zij krijgt begeleiding van een jobcoach. Daarnaast heeft zij een gewaarborgde hulp en staat zij onder bewind.
3.1.
Onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) heeft verzoekster verschillende indicaties gehad. Haar laatste AWBZ-indicatie dateert van 26 juni 2014. Daarin is bepaald dat aan verzoekster een zorgzwaartepakket VG (verstandelijk gehandicapt) 03 wordt verstrekt tot 26 juni 2029. [1] Verzoekster maakt gebruik van deze indicatie door haar zorg met een pgb in te kopen bij Bea Zorg. Het Zorgkantoor gaat over de toekenning van het pgb. Op1 januari 2015 is de Wet langdurige zorg (Wlz) in werking getreden. In het overgangsrecht bij de Wlz is geregeld met welke AWBZ-indicatie verzekerden nog recht hebben op Wlz-zorg. [2]
3.2.
Bij brief van 4 september 2019 heeft het CIZ verzoekster meegedeeld dat er een ‘ambtshalve herindicatie onderzoek’ zal plaatsvinden naar de zorgbehoefte van verzoekster in het kader van de Wlz. Ter zitting heeft de gemachtigde van het CIZ aangegeven dat de reden voor het opstarten van het onderzoek is gelegen in een vermoeden van fraude bij Bea Zorg. In het kader van het herindicatie onderzoek heeft D.M. Hugen, arts MA, een medisch advies uitgebracht. Deze arts heeft dossieronderzoek verricht en daarbij kennis genomen van de schriftelijke informatie, waaronder het zorgplan. Ook is een spreekuurcontact gehouden. Op basis daarvan heeft de arts geconcludeerd dat er met voordeel van de twijfel een grondslag verstandelijke handicap kan worden gesteld. Verzoekster is door haar beperkingen in het adaptieve vermogen blijvend aangewezen op ondersteuning, maar ten aanzien van verzoekster kan niet vastgesteld worden dat sprake is van een (blijvende) noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen. Verzoekster krijgt twee keer per week ambulante begeleiding. Daarnaast is er zorg op afroep en tevens incidenteel controle op niet afgesproken momenten. Niet is uitgesloten dat verzoekster zich nog verder kan ontwikkelen.
3.3.
Vervolgens heeft het CIZ het zorgprofiel waar verzoekster voor was geïndiceerd herzien van VG03 naar VG02. Vanwege het overgangsrecht heeft verzoekster recht op een lagere Wlz-indicatie, aldus het CIZ in het primaire besluit I.
3.4.
Vanwege deze herziening heeft het Zorgkantoor het pgb van verzoekster beëindigd. Met het zorgprofiel VG02 komt verzoekster volgens de Regeling langdurige zorg (Rlz) niet meer in aanmerking voor een pgb, aldus het Zorgkantoor in het primaire besluit II. [3]
3.5.
In de bezwaarfase heeft drs. L. Cornelissen-Houben, arts Indicatie en Advies KNMG, op 21 februari 2020 een medisch advies uitgebracht. Dit advies is aangevuld op 21 februari en op 27 februari 2020. Deze arts concludeert op basis van dossieronderzoek dat ten aanzien van verzoekster de grondslagen verstandelijke handicap en met ingang van 2020 ook de grondslag psychische stoornis aan de orde zijn en dat de actuele zorgbehoefte van verzoekster hierdoor wordt bepaald. Verzoekster is aangewezen op verzorging en begeleiding door derden en gelet op haar verstandelijke beperkingen is de verwachting dat er levenslang enige mate van verzorging/begeleiding nodig zal blijven, aldus de arts. Volgens de arts kan niet met zekerheid worden gesteld wat die uiteindelijke levenslange mate van zorgbehoefte zal zijn, dan wel of zij levenslang is aangewezen op 24 uur zorg in de nabijheid. Volgens de arts kan de zorgbehoefte adequaat gecompenseerd worden middels planbare zorg, aangevuld met onplanbare zorgmomenten. Verzoekster moet in staat worden geacht, op basis van haar actueel functioneren, adequaat om hulp te vragen op onplanbare zorgmomenten. Na onderzoek in bezwaar is er geen dwingende medische reden vast te stellen om de conclusie van arts Hugen te wijzigen.
4.1.
Vervolgens heeft het CIZ, bij het bestreden besluit I, de herziening van het zorgprofiel van verzoekster gehandhaafd en besloten om deze in te laten gaan met ingang van 15 juli 2020.
4.2.
Het Zorgkantoor heeft, in navolging hiervan, bij het bestreden besluit II, de beëindiging van het pgb gehandhaafd en besloten om de beëindiging in te laten gaan met ingang van 15 juli 2020.
Standpunt van het CIZ
5. Het CIZ heeft zich in het bestreden besluit I – kort samengevat – op het standpunt gesteld dat uit het onderzoek naar voren is gekomen dat verzoekster niet voldoet aan de toegangscriteria om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen. Volgens het CIZ kan de behoefte aan 24 uur zorg in de nabijheid of permanent toezicht niet worden vastgesteld. De beschreven zorgbehoefte van verzoekster kan voldoende worden opgevangen met hulp op geplande momenten en zorg op afroep. Op zitting heeft het CIZ betoogd dat de mogelijkheid om een besluit in te trekken dan wel te herzien volgt uit de Awb. Daarnaast kan het CIZ ook een besluit intrekken dan wel herzien op grond van artikel 3.2.4, van de Wlz. Het CIZ heeft in dat verband verwezen naar paragraaf 9.2 van de Memorie van Toelichting (MvT) bij de Wlz, waarin de wetgever heeft aangeven het wenselijk te achten de Wlz te voorzien van een specifieke grondslag voor intrekking dan wel herziening. [4] Hiermee is volgens het CIZ een grondslag gegeven voor intrekking dan wel herziening van de eerdere indicatie van verzoekster. De indicatie van verzoekster is op basis van het overgangsrecht omgezet van een indicatie VG03 naar VG02. Verzoekster is met de nieuwe indicatie niet verstoken van zorg, aldus het CIZ.
Standpunt van het Zorgkantoor
6. Het Zorgkantoor heeft zich – kort samengevat – op het standpunt gesteld dat het pgb van verzoekster wordt beëindigd met ingang van 15 juli 2020, omdat het CIZ verzoekster vanaf die datum heeft geïndiceerd voor een zorgprofiel VG02. Met dit zorgprofiel kan verzoekster geen aanspraak maken op een pgb. [5] Verzoekster verbleef van 27 juni 2014 tot 15 juni 2018 bij Stichting Amsta Karaad. Op verzoek van de budgethouder is verzoekster voor het eerst per 15 juni 2018 een pgb toegewezen. Gelet hierop kan verzoekster op grond van het overgangsrecht in artikel 9.9 van de Rlz alleen aanspraak maken op verblijf op grond van de Wlz. De door het CIZ gestelde indicatie dient door het Zorgkantoor opgevolgd te worden. Het Zorgkantoor kan geen pgb verstrekken dat hoger is of langer doorloopt dan de door het CIZ afgegeven indicatie.
Oordeel voorzieningenrechter over het indicatiebesluit
7.1.
In artikel 11.1.1, eerste lid, van de Wlz staat – voor zover van toepassing – dat de verzekerde die onmiddellijk voorafgaand aan de intrekking van de AWBZ op grond van een indicatiebesluit is aangewezen op een zorgzwaartepakket 3VG voor de toepassing van deze wet wordt gelijkgesteld met een verzekerde ten aanzien van wie het CIZ heeft vastgesteld dat hij voldoet aan artikel 3.2.1, eerste of derde lid.
7.2.
In artikel 11.1.2, derde lid, van de Wlz staat – voor zover van toepassing – dat de verzekerde, bedoeld in het artikel 11.1.1, eerste lid, van wie de geldigheidsduur van het indicatiebesluit na de intrekking van de AWBZ is verstreken, voor de toepassing van deze wet gelijk gesteld blijft met een verzekerde ten aanzien van wie het CIZ heeft vastgesteld dat hij voldoet aan artikel 3.2.1, eerste lid.
7.3.
In artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz staat dat het CIZ een indicatiebesluit kan herzien dan wel intrekken indien het CIZ vaststelt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen.
8.1.
Tussen partijen is niet in geschil dat het CIZ op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz bevoegd is een indicatiebesluit te herzien dan wel in te trekken. In geschil is de vraag of het CIZ deze bevoegdheid op de juiste wijze heeft gebruikt.
8.2.
De voorzieningenrechter stelt voorop dat een besluit tot herziening van een Wlz-indicatie een belastend besluit is. Het is daarom aan het CIZ om aan te tonen dat verzoekster niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is het CIZ hier niet in geslaagd. De voorzieningenrechter overweegt daartoe als volgt.
8.3.1.
Uit de MvT bij artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz volgt dat de wetgever er expliciet voor gekozen heeft het CIZ alleen dan de bevoegdheid te geven de indicatie in te trekken of te herzien als sprake is van een verbetering in de gezondheidssituatie van de betrokkene. Verder staat in de MvT dat een dergelijke herziening naar verwachting niet of nauwelijks zal voorkomen, omdat de criteria voor de Wlz zo zijn geformuleerd dat in beginsel geen sprake kan zijn van zodanige verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde, dat hij daardoor niet langer aan de voorwaarden voor Wlz-zorg zou voldoen. [6] Zoals de rechtbank Overijssel ook in haar uitspraak van 12 juni 2020 heeft overwogen levert uitsluitend het niet langer aangewezen zijn op geïndiceerde zorg, zijnde de geïndiceerde AWBZ-zorg, grond op voor intrekking of herziening van een lopend indicatiebesluit. [7] Voor het oordeel dat het moet gaan om de geïndiceerde AWBZ-zorg vindt de voorzieningenrechter steun in het overgangsrecht. In de MvT bij artikel 11.1.1, eerste lid, van de Wlz staat welke bestaande verblijfsindicaties blijvend worden geëerbiedigd en dat verzekerden die reeds een verblijfsindicatie op grond van de AWBZ hebben daardoor worden ontzien. Dit geeft de verzekerden rechtszekerheid. Het gaat daarbij om verzekerden die (naar alle waarschijnlijkheid) met de nieuwe toegangscriteria van de Wlz ook zorg vanuit deze wet zouden kunnen krijgen. Het is gewenst om deze verzekerden zekerheid te bieden en automatisch toegang te geven tot zorg vanuit de Wlz. Hiermee is ook geregeld dat zij recht hebben op verblijf in een instelling, aangezien verblijf in beginsel onderdeel uitmaakt van het recht op langdurige zorg. [8] In de MvT bij artikel 11.1.2, derde lid, van de Wlz staat dat verzekerden die op grond van artikel 11.1.1, eerste lid, een recht hebben op langdurige zorg, dit recht blijven houden nadat de geldigheidsduur van hun indicatiebesluit is verlopen. Er zal dus geen herindicatie plaatsvinden op grond van de toegangscriteria van artikel 3.2.1. [9]
8.3.2.
De laatste AWBZ-indicatie van verzoekster betrof een indicatie voor zorgzwaartepakket VG03, te weten beschutte woonvorm met enige begeleiding of toezicht. De voorzieningenrechter is van oordeel dat het CIZ niet heeft aangetoond dat sprake is van een verbetering in de gezondheidssituatie die maakt dat verzoekster niet langer is aangewezen op deze geïndiceerde zorg. Weliswaar heeft het CIZ medische adviezen ten grondslag gelegd aan het bestreden besluit I en onderzoek verricht naar de zorgbehoefte van verzoekster, maar bij dit onderzoek is naar het oordeel van de voorzieningenrechter uitgegaan van onjuiste criteria. De zorgbehoefte van verzoekster is beoordeeld met in het achterhoofd de toegangscriteria van artikel 3.2.1, van de Wlz. Zoals hiervoor onder 8.3.1. is overwogen gelden deze criteria niet voor verzekerden die vallen onder het overgangsrecht. Bovendien komt daar nog het volgende bij. Niet blijkt uit de verrichte medische onderzoeken naar de zorgbehoefte van verzoekster hoe zij de afgelopen jaren heeft gefunctioneerd. Omdat dit niet duidelijk is kan dus ook niet worden vastgesteld of de gezondheidssituatie zodanig is verbeterd dat verzoekster niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg. Dat verzoekster nu feitelijk minder zorg ontvangt dan voorheen en dat zij een ontwikkeling heeft doorgemaakt waarbij haar zelfredzaamheid is toegenomen, is onvoldoende voor de conclusie dat zij niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg. Uit het onderzoek kan niet worden opgemaakt wat de oorzaak is van de – door het CIZ gestelde – vermindering van de zorgomvang. Ook de omstandigheid dat verzoekster nu niet meer in aanmerking zou komen voor een Wlz-indicatie als zij voor het eerst een aanvraag zou indienen, maakt het voorgaande niet anders. In het geval van verzoekster gaat het immers om een reeds toegekende indicatie onder de AWBZ die valt onder het overgangsrecht en herindicatie vindt niet plaats op grond van de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz.
9. Hieruit volgt dat het CIZ het bestreden besluit I onvoldoende zorgvuldig heeft voorbereid en onvoldoende heeft gemotiveerd. Daarom vernietigt de voorzieningenrechter het bestreden besluit I en verklaart zij het beroep tegen dit besluit gegrond. Daarnaast herroept de voorzieningenrechter het primaire besluit I. Dit betekent dat verzoekster weer een indicatie heeft voor zorgprofiel VG03.
10. Omdat de voorzieningenrechter met deze uitspraak op het beroep beslist, is er geen aanleiding een voorlopige voorziening te treffen. De voorzieningenrechter wijst het verzoek daarom af.
Oordeel voorzieningenrechter over het persoonsgebonden budget
11. Omdat de voorzieningenrechter hierboven heeft geoordeeld dat de intrekking van het indicatiebesluit onvoldoende is gemotiveerd, kan ook het bestreden besluit II niet langer standhouden. Daarom is het beroep tegen het bestreden besluit II gegrond en vernietigt de voorzieningenrechter dat besluit. De voorzieningenrechter draagt het Zorgkantoor op een nieuw besluit op bezwaar te nemen aan de hand van de VG03-indicatie. De voorzieningenrechter stelt hiervoor een termijn van twee weken.
12. Omdat de voorzieningenrechter met deze uitspraak op het beroep beslist, is er geen aanleiding een voorlopige voorziening te treffen. De voorzieningenrechter wijst het verzoek daarom af.
Proceskosten en griffierecht
13. Omdat de voorzieningenrechter de beroepen gegrond verklaart, bepaalt zij dat het CIZ en het Zorgkantoor aan verzoekster het door haar betaalde griffierecht vergoeden. Daarnaast veroordeelt de voorzieningenrechter het CIZ in de door verzoekster gemaakte proceskosten, omdat de vernietiging van het door het Zorgkantoor genomen bestreden besluit II het rechtstreekse gevolg is van het vernietigde bestreden besluit I dat door het CIZ is genomen. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.575,- (1 punt voor het indienen van twee samenhangende beroepschriften, twee samenhangende bezwaarschriften en 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde van € 525,- en een wegingsfactor 1).
Beslissing
De voorzieningenrechter in de zaak met zaaknummer AMS 20/2465 (beroep indicatie):
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit I;
- herroept het primaire besluit I;
- draagt het CIZ op het betaalde griffierecht van € 48,- aan verzoekster te vergoeden;
- veroordeelt het CIZ in de proceskosten van verzoekster tot een bedrag van € 1.575,-.
De voorzieningenrechter, in de zaak met zaaknummer AMS 20/2574 (beroep pgb):
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit II;
- draagt het Zorgkantoor op binnen twee weken na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;
- draagt het Zorgkantoor op het betaalde griffierecht van € 48,- aan verzoekster te vergoeden.
De voorzieningenrechter, in de zaken met zaaknummers AMS 20/3009 (voorlopige voorziening indicatie) en AMS 20/3010 (voorlopige voorziening pgb):
- wijst de verzoeken om voorlopige voorziening af.
Deze uitspraak is gedaan door mr. L.H. Waller, voorzieningenrechter, in aanwezigheid van J.G.J. Geerlings, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 1 juli 2020.
griffier voorzieningenrechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan voor zover daarbij is beslist op het beroep binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Tegen de uitspraak op de verzoeken om voorlopige voorziening staat geen rechtsmiddel open. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.