ECLI:NL:RBAMS:2022:8212

Uitspraak

RECHTBANK AMSTERDAM

Bestuursrecht

zaaknummer: AMS 21/5697

uitspraak van de meervoudige kamer van 30 december 2022 in de zaak tussen

[eiser] , uit Amsterdam, eiser

(gemachtigde: mr. D. Schaap),

de Raad van bestuur van de Sociale verzekeringsbank, verweerder

(gemachtigde: mr. J.Y. van den Berg).

Procesverloop

Bij besluit van 15 februari 2021 (het primaire besluit) heeft verweerder het verzoek van eiser om intrekking van de verklaring ‘niet Wlz^[1]verzekerd’ afgewezen.

Bij besluit van 13 oktober 2021 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.

Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Verweerder heeft een verweerschrift en een aanvullend verweerschrift ingediend.

Het onderzoek op zitting heeft plaatsgevonden op 22 november 2022. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Ook was [naam] , de echtgenote van eiser aanwezig. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. De rechtbank heeft het onderzoek op zitting gesloten.

Overwegingen

Wat ging aan deze procedure vooraf?

1.1.

Eiser is sinds 1968 tot aan zijn pensioen werkzaam geweest voor een volkenrechtelijke organisatie (de Verenigde Naties). Hij is verzekerd via een regeling van deze volkenrechtelijke organisatie. Sinds begin 2015 wonen eiser en zijn echtgenote weer in Nederland.

1.2.

Bij besluit van 14 oktober 2015 heeft verweerder een verklaring afgegeven dat eiser vanaf 17 februari 2015 niet verzekerd is voor de Wlz. Eiser is namelijk vanaf die datum via een regeling van een volkenrechtelijke organisatie in Nederland verzekerd voor in ieder geval ziekenhuiszorg en langdurige verpleging.

1.3.

Bij brief van 28 oktober 2020 heeft eiser aan verweerder mededeling gedaan van een gestelde wijziging in de dekking van zijn verzekering via de regeling van de volkenrechtelijke organisatie. De kosten voor langdurige verpleging (nursing home/home for elderly) waren volgens eiser gedekt voor 80%. Deze voorwaarden zijn volgens eiser per 1 januari 2020 gewijzigd in die zin dat de dekking voor de kosten van (custodial care in hospital or nursing home) nog steeds 80% is, evenwel met een maximum van $ 1.400,- per maand per persoon. Deze mededeling is door verweerder aangemerkt als een verzoek om terug te komen van de op 14 oktober 2015 aan eiser afgegeven verklaring ‘niet Wlz verzekerd’ vanaf 17 februari 2015.

2. Verweerder heeft het verzoek in het primaire besluit, gehandhaafd in het bestreden besluit, afgewezen. Hieraan heeft verweerder ten grondslag gelegd dat er sinds het besluit van 14 oktober 2015 geen nieuwe feiten en/of omstandigheden zijn die maken dat de afgegeven verklaring ‘niet Wlz verzekerd’ zou moeten worden ingetrokken. Er is nog steeds sprake van een dekking voor opname en verpleging in ziekenhuizen en in instellingen voor langdurige verpleging en verzorging. Voor de vaststelling of iemand al dan niet verzekerd is voor de Wlz, is het volgens verweerder van belang dat de omvang van de totale dekking van eerder genoemde kosten tenminste € 250.000,- per jaar moet zijn. Er wordt in het geval van eiser aan deze voorwaarde voldaan, omdat op basis van zijn polis de totale dekking van zijn ziektekostenverzekering € 1.040.000,- per jaar bedraagt.

Standpunt van eiser

3.1.

Eiser is het niet eens met het bestreden besluit en voert – kort samengevat – het volgende aan. Op grond van artikel 21 van het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999 (hierna: het Besluit) dient eiser te worden aangemerkt als verzekerde voor de Wlz. Verweerder moet een onderscheid maken tussen kosten van langdurige zorg en kortdurende ziektekosten. In de nieuwe polisvoorwaarden van eiser is er naast een maximering van het totale bedrag aan vergoedingen, sprake van een maximering van de vergoeding voor de kosten van langdurige zorg. De dekking voor de langdurige zorg is bij eiser gedaald naar een maximum van $ 1.400,- per maand. Hierdoor is sprake van onderverzekering. Een correcte en redelijke wetsuitleg zou met zich mee moeten brengen dat in dit geval toelating tot de kring van verzekerden op grond van de Wlz aan de orde moet zijn.^[2]

3.2.

Subsidiair stelt eiser zich op het standpunt dat de hardheidsclausule genoemd in artikel 24 van het Besluit toegepast zou moeten worden. Er is sprake van een onbillijkheid van overwegende aard, omdat eiser een leeftijd heeft bereikt waarbij het niet ondenkbaar is dat hij op een zeker moment aanspraak zal moeten maken op langdurige zorg waarvoor zijn verzekering geen passende dekking geeft.

Wat zijn de regels?

4.1.

Op grond van artikel 21, tweede lid, van het Besluit is – kortgezegd – de persoon die in Nederland woont en die recht heeft op een pensioen van een in het Besluit^[3]aangewezen volkenrechtelijke organisatie, niet verzekerd voor de Wlz indien hij op grond van een regeling van die organisatie in Nederland aanspraak heeft op zorg, of op vergoeding voor de kosten daarvan. De aanspraak, bedoeld in de vorige volzin, omvat in ieder geval opname en verpleging in ziekenhuizen en in instellingen voor langdurige verpleging en verzorging.

4.2.

Op grond van artikel 21, derde lid, van het Besluit dient de omvang van het totale bedrag van de vergoedingen bedoeld in het tweede lid ten minste een door de Minister^[4]vast te stellen minimum bedrag per persoon per jaar te bedragen. Op grond van artikel 10.1 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) bedraagt dit minimum bedrag € 250.000,-.

4.3.

Op grond van artikel 24, eerste lid, van het Besluit kan de Sociale verzekeringsbank artikelen van het Besluit buiten toepassing laten of daarvan afwijken voor zover toepassing gelet op het belang van de uitbreiding en beperking van de kring van verzekerden zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard, die uitsluitend voortvloeit uit de verzekeringsplicht of de uitsluiting daarvan krachtens dit besluit.

Oordeel van de rechtbank

Wat volgt er uit het Besluit ?

5.1.

De rechtbank overweegt dat eiser in beginsel niet als verzekerde op grond van de Wlz wordt aangemerkt, omdat hij recht heeft op een pensioen van een volkenrechtelijke organisatie en op grond van een regeling van deze organisatie in Nederland aanspraak heeft op (de vergoeding van de kosten van) zorg.^[5]Eiser is echter toch verzekerd op grond van de Wlz indien het bedrag voor vergoedingen voor opname en verpleging in ziekenhuizen en instellingen voor langdurige verpleging en verzorging, op basis van zijn verzekeringspolis lager is dan het minimum van € 250.000,- per jaar.^[6]

5.2.

Verweerder stelt zich op het standpunt dat dit minimale bedrag van € 250.000,- ziet op alle zorgkosten van eiser, zowel in het kader van kortdurende als langdurige zorg. De rechtbank kan dit betoog niet volgen. Uit artikel 21, tweede lid, van het Besluit in samenhang met artikel 10.1 van de Rlz volgt namelijk dat het minimale bedrag van
€ 250.000,- alleen ziet op de vergoedingen voor langdurige zorg. De rechtbank licht dit oordeel hierna toe.

5.3.

Het Besluit is sinds de inwerkingtreding een aantal keer gewijzigd. Uit de parlementaire totstandkomingsgeschiedenis van het Besluit, leidt de rechtbank af dat de wetgever bij het bepalen van het minimumbedrag doelt op een bedrag voor vergoeding van langdurige zorg. Zo staat in de nota van toelichting van 2 januari 2001^[7]: ‘
Uitzondering van de verzekeringsplicht ingevolge de AWBZ ten behoeve van de voormalige werknemers van volkenrechtelijke organisaties is alleen dan gerechtvaardigd indien die regeling de vergelijking met de AWBZ grosso modo kan doorstaan.
Grosso modo, omdat de regelingen van internationale organisaties betrekking kunnen hebben op stelsels van gezondheidszorg in meerdere staten. In het besluit wordt een minimale omvang van het recht op zorg, dan wel op vergoeding voor de kosten daarvan, uit hoofde van de regeling van de organisatie verlangd om uitgezonderd te zijn van de AWBZ-verzekering. Hierdoor wordt zoveel mogelijk voorkomen dat betrokkenen, indien zij komen te staan voor niet-gedekte kosten van zorg, in financiële problemen geraken’. Hieruit volgt dat de wetgever expliciet de vergelijking met de AWBZ maakte, die als voorloper van de Wlz, de verstrekking en financiering van de langdurige zorg regelde.

5.4.

In de nota van toelichting bij de invoering van het derde lid van artikel 21 van het Besluit per 1 januari 2015^[8], staat vervolgens : ‘
Dit is gedaan om te voorkomen dat de verzekeringsdekking van betrokkene te gering is om kosten van bijvoorbeeld langdurige verpleging en verzorging te kunnen betalen.’ Ook hierin leest de rechtbank dat het in artikel 21, derde lid, van het Besluit (dat ziet op het door de Minister vastgestelde minimumbedrag) gaat over vergoedingen voor langdurige zorg.

5.5.

Tot slot is ook van belang dat het minimale bedrag is opgenomen in de Rlz, die alleen gaat over langdurige zorg. Ook hieruit volgt dat het bedrag van € 250.000,- slechts ziet op de vergoedingen voor langdurige zorg. Verweerder heeft dan ook ten onrechte de maximale dekking in de polisvoorwaarden van eiser van € 1.040.000,- per jaar als uitgangspunt genomen. De maximale dekking in de polisvoorwaarden van eiser ziet immers op alle zorgkosten, zowel voor kortdurende zorg als voor langdurige zorg.

5.6.

Dit leidt ertoe dat naar het oordeel van de rechtbank sprake is van een motiveringsgebrek, waardoor verweerder een nieuwe beslissing op bezwaar zal moeten nemen.

Is eiser verzekerd voor langdurige zorg voor minimaal € 250.000,- per jaar?

6.1.

Vervolgens beantwoordt de rechtbank de vraag of eiser, zoals hij stelt, voor langdurige zorg voor een veel lager bedrag is verzekerd dan het minimumbedrag van
€ 250.000.-. De rechtbank is van oordeel dat eiser deze stelling onvoldoende heeft onderbouwd. De rechtbank licht dit hierna toe.

6.2.

Eiser heeft een e-mail overgelegd van zijn zorgverzekeraar (Cigna Health Benefits) waarin onder meer wordt verwezen naar het onderdeel van zijn polisvoorwaarden dat gaat over ‘custodial care’. Voor ‘custodial care’ is in de polis een beperking opgenomen tot een bedrag van $ 1.400,- per persoon per maand, welk bedrag veel lager is dan € 250.000,- per jaar. Eiser heeft echter niet aannemelijk gemaakt dat onder ‘custodial care’ alle langdurige zorg kan worden geschaard die voor vergoeding in aanmerking komt op grond van de Wlz. De rechtbank sluit niet uit dat onder ‘custodial care’ alleen niet-medische verzorging valt, terwijl op grond van de Wlz ook bijvoorbeeld geneeskundige zorg en de kosten van verblijf in een instelling voor vergoeding in aanmerking komen.^[9]Eiser heeft onvoldoende onderbouwd onder welke voorwaarden en tot welk bedrag hij is verzekerd voor verzekerde zorg op grond van de Wlz.

6.3.

De rechtbank kan op basis van de stukken die zijn overgelegd niet vaststellen of eiser geen adequate dekking heeft voor de kosten voor langdurige verzorging (in bijvoorbeeld verpleeghuizen). Het is onduidelijk gebleven of de verzekering van eiser ‘grosso modo’ vergelijkbare zorg aan de verzekerde zorg op grond van de Wlz dekt voor een bedrag van € 250.000 per jaar. Het ligt op de weg van eiser om stukken te overleggen waaruit volgt dat hij voor de zorg als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wlz geen adequate dekking heeft. Hij zou daartoe nadere informatie bij zijn eigen verzekeraar moeten opvragen. Vervolgens kan verweerder met inachtneming van deze uitspraak vaststellen of eiser al dan niet op grond van artikel 21, derde lid, van het Besluit in samenhang met artikel 10.1 van de Rlz verzekerd is op grond van de Wlz.

Conclusie en vervolg

7.1.

Omdat er sprake is van een motiveringsgebrek, is het beroep gegrond. De rechtbank vernietigt het bestreden besluit wegens strijd met artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht. De rechtbank ziet geen aanleiding de rechtsgevolgen in stand te laten of zelf in de zaak te voorzien. Verweerder zal eiser in de gelegenheid moeten stellen om nadere stukken te overleggen ten aanzien van de gestelde onderverzekering voor langdurige zorg. De rechtbank stelt hiervoor een termijn van acht weken. Verweerder zal daarna een nieuwe beslissing op bezwaar moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak. De rechtbank stelt hiervoor een termijn van zes weken.

7.2.

Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiser het door hem betaalde griffierecht vergoedt.

7.3.

De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.518,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 759,- en een wegingsfactor 1).

Beslissing

De rechtbank:

verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
draagt verweerder op binnen zes weken na ontvangst van de stukken van eiser een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
bepaalt dat verweerder het griffierecht van € 49,- aan eiser dient te betalen;
veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiser tot een bedrag van € 1.518,-.

Deze uitspraak is gedaan door mr. S.D. Arnold, voorzitter en mr. D. Bode en mr. H.J. Doets, leden, in aanwezigheid van mr. R.C. Kroeze, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 30 december 2022.

griffier

voorzitter

Informatie over hoger beroep

Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.