ECLI:NL:RBAMS:2023:5019

Uitspraak

RECHTBANK Amsterdam

Civiel recht

Zaaknummer: C/13/727932 / HA ZA 23-34

Vonnis van 9 augustus 2023

in de zaak van

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

te Utrecht,

eisende partij,

hierna te noemen: Zilveren Kruis,

advocaat: mr. D.A.J. Hulsbergen te 's-Gravenhage,

tegen

[gedaagde],

te [woonplaats] ,

gedaagde partij,

hierna te noemen: [gedaagde] ,

advocaat: mr. N. Köse-Albayrak te Rotterdam.

De zaak in het kort

Deze zaak gaat over de vraag of [gedaagde] het ‘persoonsgebonden budget’ moet terugbetalen dat zij tussen 2015-2018 van Zilveren Kruis ontving. [gedaagde] moest dat pgb aan zorg uitgeven. Die zorg zou aan haar verleend zijn door Dolia Zorg B.V. (Dolia), een zorgaanbieder. Dolia en haar bestuurders zijn in 2019 veroordeeld voor fraude met pgb-gelden. Omdat [gedaagde] geen administratie van het pgb heeft bijgehouden, is het voor Zilveren Kruis onduidelijk in hoeverre het aan [gedaagde] uitgekeerde pgb daadwerkelijk is besteed aan zorg. Voor Zilveren Kruis is dit de reden om het hele pgb van [gedaagde] terug te vorderen. [gedaagde] daarentegen stelt dat zij niet betrokken was bij de fraude bij Dolia en dat zij het pgb gewoon aan zorg heeft besteed. De rechtbank komt tot het oordeel dat [gedaagde] het pgb aan Zilveren Kruis moet terugbetalen.

Volgens mededeling van Zilveren Kruis zijn door haar naar aanleiding van de fraude bij Dolia circa veertig civiele terugvorderingsprocedures bij verschillende rechtbanken aanhangig gemaakt tegen verzekerden. Dit vonnis is, wederom volgens mededeling van Zilveren Kruis, (een van) de eerste uitspra(a)k(en) in die procedures.

1.De procedure

1.1

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 24 oktober 2022,

- de akte overlegging producties van Zilveren Kruis,

- de conclusie van antwoord,

- het tussenvonnis van 3 mei 2023 waarin een mondelinge behandeling is gelast, en

- het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 6 juli 2023.

1.2

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.Waar gaat de zaak over?

Achtergrond van het pgb

2.1

Op grond van art. 13a van de Zorgverzekeringswet (Zvw) kunnen zorgverzekeraars, zoals Zilveren Kruis, een zogeheten ‘persoonsgebonden budget’ (Zvw-pgb) aan hun verzekerden toekennen. Met dat Zvw-pgb kan een verzekerde – in dit geval [gedaagde] , ook wel de ‘budgethouder’ genoemd – zelf medische zorg inkopen bij (niet-gecontracteerde) zorgaanbieders. Het Zvw-pgb is bedoeld voor het inkopen van wijkverpleging (verpleging en verzorging aan huis, en palliatieve zorg). Om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb moet de verzekerde voldoen aan door de zorgverzekeraar gestelde voorwaarden.

2.2

Vóór 1 januari 2015 bestond er geen Zvw-pgb. Verzekerden die waren aangewezen op wijkverpleging konden een pgb aanvragen op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De AWBZ is per 1 januari 2015 vervallen. Het jaar 2015 was een overgangsjaar waarin verzekerden hun pgb behielden. Om vanaf 2016 een Zvw-pgb te krijgen moesten zij een nieuwe aanvraag doen bij hun zorgverzekeraar.

2.3

Een Zvw-pgb is, anders dan bijvoorbeeld een pgb op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz), niet een (bestuursrechtelijke) subsidie. De terugvordering van Zvw-pgb is een civielrechtelijke vordering.

Het Zvw-pgb van [gedaagde]

2.4

[gedaagde] heeft een zorgverzekering bij Zilveren Kruis.

2.5

[gedaagde] ontving tot 2015 van Zilveren Kruis een pgb op grond van de AWBZ. Bij brief van 2 november 2015 heeft Zilveren Kruis aan [gedaagde] geschreven dat haar pgb stopte per 31 december 2015 en dat zij een nieuwe aanvraag moest doen voor het ontvangen van een Zvw-pgb per 1 januari 2016.

2.6

[gedaagde] heeft op 17 februari 2016 een aanvraagformulier Zvw-pgb (gedateerd op 18 januari 2016) ingediend bij Zilveren Kruis. In het aanvraagformulier is aangekruist dat zij geen wettelijke vertegenwoordiger heeft. Verder staat in het aanvraagformulier dat [gedaagde] zorg wil inkopen bij Dolia Zorg B.V. (hierna: Dolia), een in Utrecht gevestigde zorginstelling. Boven het handtekeningenblok, aan het eind van het aanvraagformulier, staat:

“(…) Ik verklaar:

- dat ik instem met het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging van mijn zorgverzekeraar.

(…)

- dat ik in staat ben op eigen kracht of met hulp van de (wettelijk) vertegenwoordiger de taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren die aan het pgb verbonden zijn. (…)

- dat ik op de hoogte ben van de verantwoordelijkheid die aan de verzekerde gesteld worden, zoals opgenomen in het Reglement pgb vv.

- dat ik alle gegevens naar waarheid heb ingevuld.”

2.7

Op 21 april 2016 heeft Zilveren Kruis met [gedaagde] een zogeheten ‘Bewust Keuze Gesprek’ gevoerd. In het gesprekverslag valt te lezen:

“Wie voert (financiële) administratie uit?

Familielid of partner

Samenvatting aanvraag

(…)

Administratie doet de zoon en haar partner”

2.8

Kort daarna heeft Zilveren Kruis een Zvw-pgb aan [gedaagde] toegekend voor de periode 17 februari 2016 tot en met 31 december 2018.

2.9

Op de zorgverzekering van [gedaagde] zijn de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis van toepassing. Bij die polisvoorwaarden behoort het “Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging” (hierna: het reglement). In het reglement staan de toekenningsvoorwaarden, taken en verplichtingen die aan het Zvw-pgb zijn verbonden. Daarin is, onder meer, het volgende bepaald:

“
Artikel 2 Doelgroep Pro pgb vv^[1]

Als u een indicatie voor verpleging en verzorging heeft is het mogelijk om deze zorg zelf in te kopen met een pgb vv. U komt in aanmerking voor het pgb vv als:

(…)

2 U langdurig, dat wil zeggen langer dan 1 jaar, op verpleging en/of verzorging bent aangewezen. Hierbij zijn functiebeperkingen niet veroorzaakt door normale verouderingsprocessen.

Hierbij geldt ook:

- dat u in staat moet zijn op eigen kracht of met hulp van een wettelijke vertegenwoordiger (ouder, curator, bewindvoerder of een mentor) de taken en verplichtingen die aan het pgb vv verbonden zijn op verantwoorde wijze uit te voeren. Dit houdt onder andere in contracten afsluiten met zorgverleners en taken verrichten zoals werving van personeel, het opstellen van uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten;

- dat u in staat bent op eigen kracht of met hulp van uw wettelijk vertegenwoordiger een weloverwogen keuze te maken ten aanzien van werkgeverschap;

- dat u in staat bent de zorgverleners die u heeft gecontracteerd op zo’n manier aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat er sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg.

Artikel 3 Toegang Pro tot het pgb vv

Om voor het pgb vv in aanmerking te komen:

1 Heeft u een door een verpleegkundige (niveau 5) gestelde indicatie voor verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden nodig én

2 Moet u behoren tot de doelgroep zoals beschreven in artikel 2, én

3 Moet u er bewust voor kiezen om geen gebruik te maken van zorgverleners die door ons zijn gecontracteerd. Het dit pgb vv kunt u zelf de geïndiceerde verpleging en verzorging inkopen. Wij beoordelen de aanvraag voor het pgb vv.

(…)

Artikel 4 Aanvraag Pro, toekennen en beëindigen pgb vv

(…)

4.7

U krijgt geen pgb vv als u:

• niet behoort tot de doelgroep, zoals beschreven in artikel 2;

• niet voldoet aan de specifieke criteria, zoals genoemd in artikel 3;

(…)

4.9

WANNEER WORDT UW PGB VV HERZIEN OF INGETROKKEN?

Uw pgb vv kan worden herzien of ingetrokken met terugwerkende kracht vanaf de ingangsdatum als:

a u de informatie die wij bij het opvragen niet dan wel niet tijdig beschikbaar stelt;

b u niet meewerkt aan een dossieronderzoek;

c er bij een dossieronderzoek onregelmatigheden op basis wet en/of regelgeving naar voren komen.

d u onvoldoende aannemelijk kunt maken dat het pgb vv zal voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;

e u onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de juiste/ volledige gegevens tot een andere beslissing zouden hebben geleid;

f u zelf verzoekt om beëindiging van het pgb vv;

g als u niet meewerkt aan het huisbezoek in relatie tot de dossiercontrole;

h u niet het reglement pgb vv naleeft.

(…)

Artikel 6 Verantwoordelijkheden Pro verzekerde met een pgb vv

(…)

6.7

U bent verplicht om een dossier te beheren en na het beëindigen van het pgb vv voor minimaal 5 jaar te archiveren. Dit dossier bevat tenminste: de volledige pgb-aanvraagformulieren set, zorgovereenkomsten, het eventueel benodigde uitvoeringsverzoek dat door een bevoegd medisch professional is getekend, beschikking van de rechtbank in geval van een wettelijk vertegenwoordiger, kopie nota’s van zorgverleners en kopie ingediende declaraties. U bent voorts verplicht om gegevens uit dit dossier aan ons te overhandigen wanneer wij daarom vragen.

(…)”

Fraude bij Dolia

2.1

Naar aanleiding van een melding bij het Team Criminele Inlichtingen van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) in juli 2017, is een strafrechtelijk onderzoek gestart naar Dolia in verband met mogelijke fraude met pgb-gelden. Die fraude zou er uit bestaan dat Dolia maandelijks facturen voor zorg opmaakte die in werkelijkheid niet (volledig) was geleverd en daarom vals waren. Deze facturen werden door Zilveren Kruis aan de budgethouders vergoed met pgb-gelden in de veronderstelling dat voor die bedragen zorg was verleend. De budgethouders betaalden die pgb-gelden aan Dolia. Dolia zou met diverse budgethouders afspraken hebben gemaakt over het percentage van het pgb dat de budgethouders vervolgens in contant geld van Dolia terugkregen.

2.11

Op 4 april 2018 heeft een inval plaatsgevonden op de kantoorlocaties van Dolia. Daarbij zijn zogenoemde ‘verdeellijsten’ aangetroffen. Op die lijsten stonden namen van budgethouders, aan hen uitgebrachte facturen met factuurnummers en factuurbedragen, en daarbij het percentage van de factuur dat Dolia zou behouden en welk bedrag door Dolia in contant geld aan de budgethouder zou worden terugbetaald. [gedaagde] kwam op deze verdeellijsten voor.

2.12

Op 28 november 2019 heeft de rechtbank Midden-Nederland Dolia, haar directeur, zorgcoördinator, en financieel manager strafrechtelijk veroordeeld in verband met de pgb-fraude (ECLI:NL:RBMNE:2019:5663, 5647, 5646 en 5659). Dolia is op 3 december 2019 failliet verklaard.

Onderzoek van Zilveren Kruis bij [gedaagde]

2.13

Na de inval bij Dolia op 4 april 2018 heeft Zilveren Kruis bij budgethouders die bij Dolia waren aangesloten, waaronder [gedaagde] , fraudeonderzoek gedaan. Zilveren Kruis heeft [gedaagde] op 24 april 2018 geïnformeerd over het fraudeonderzoek. In haar brief heeft Zilveren Kruis [gedaagde] verzocht documenten te sturen om de facturen van Dolia en inhoud van de geleverde zorg te (kunnen) controleren.

2.14

Op 25 mei 2018 ontving Zilveren Kruis uiteindelijk van [gedaagde] een reeks bankafschriften over de periode 9 maart 2015 tot en met 9 april 2018. Andere documenten en informatie waar Zilveren Kruis bij herhaling om heeft verzocht, zijn niet aangeleverd.

2.15

Bij brief van 8 februari 2022 heeft Zilveren Kruis [gedaagde] bericht over de uitkomsten van het fraudeonderzoek. In die brief schrijft Zilveren Kruis, samengevat, dat haar gebleken is dat (i) [gedaagde] in strijd met het reglement geen pgb-administratie heeft bijgehouden en, toen daarom werd verzocht, niet alle stukken aan Zilveren Kruis heeft verstrekt zodat zij nu niet de doel- en rechtmatigheid van de ingekochte zorg kan controleren, (ii) [gedaagde] niet in staat is om alleen of met hulp van een vertegenwoordiger de taken en verplichtingen die horen bij een Zvw-pgb op verantwoorde wijze uit te voeren, (iii) [gedaagde] , of iemand uit haar omgeving afspraken heeft gemaakt met Dolia over het verdelen van Zvw-pgb, gelden heeft ontvangen van Dolia, en dat Zilveren Kruis hierin een aanwijzing ziet dat geen zorg is geleverd aan [gedaagde] , en dat (iv) [gedaagde] niet voorkomt op de wekelijkse planningen van Dolia en Zilveren Kruis dit ook als een aanwijzing ziet dat de zorg niet is geleverd. Zilveren Kruis heeft in de brief het Zvw-pgb met terugwerkende kracht beëindigd vanaf de datum van toekenning omdat niet langer is voldaan aan de toekenningsvoorwaarden, verplichtingen en voorwaarden uit het reglement zijn geschonden, en er onregelmatigheden zijn geconstateerd. Zilveren Kruis vordert in de brief € 41.506,92 aan Zvw-pgb als onverschuldigd betaald terug. Zilveren Kruis schrijft in de brief bovendien dat zij de bevindingen kwalificeert als fraude. Tot slot vordert Zilveren Kruis vergoeding van onderzoekskosten ten bedrage van € 517,50.

3.Het geschil

3.1

Zilveren Kruis vordert dat de rechtbank, uitvoerbaar bij voorraad:

[gedaagde] veroordeelt tot betaling aan Zilveren Kruis van het bedrag van
€ 41.506,92.- (éénenveertig duizend vijfhonderd zes euro en tweeënnegentig eurocent), althans subsidiair € 29.843,- (negenentwintig duizend achthonderd drieënveertig euro), althans meer subsidiair € 25.488,60 (vijfentwintig duizend vierhonderd achtentachtig euro en zestig eurocent), te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 31 december 2018, althans vanaf de dag van dagvaarding, tot aan de dag van algehele voldoening.

[gedaagde] veroordeelt tot betaling aan Zilveren Kruis van de onderzoekskosten van € 517,50 (vijf honderd zeventien euro en vijftig cent), te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 31 december 2018, althans vanaf de dag van de dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening.

[gedaagde] veroordeelt in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf de datum van het vonnis, en in de nakosten.

3.2

Zilveren Kruis legt het volgende aan haar vorderingen ten grondslag. Zilveren Kruis meent dat het Zvw-pgb dat zij tussen 1 januari 2015 en 31 maart 2018 aan [gedaagde] heeft uitgekeerd, onverschuldigd is betaald in de zin van art. 6:203 BW Pro.

Hiertoe voert Zilveren Kruis aan dat [gedaagde] zich niet heeft gehouden aan de verplichtingen uit het reglement om een pgb-administratie bij te houden en die op verzoek aan Zilveren Kruis te verstrekken (art. 6.7 van het reglement). Daardoor kan Zilveren Kruis niet de doel- en rechtmatigheid van ingekochte zorg controleren. Door het niet bijhouden van de pgb-administratie voldoet [gedaagde] bovendien niet aan de voorwaarden voor toegang tot een Zvw-pgb. Uit de definitie van ‘doelgroep’ in art. 2 van Pro het reglement blijkt dat het Zvw-pgb is bedoeld voor verzekerden die (al dan niet met hulp) wél een pgb-administratie kunnen bijhouden. Nu de pgb-administratie niet is bijgehouden behoorde [gedaagde] achteraf bezien dus niet tot de doelgroep waarvoor het Zvw-pgb bestemd is en had zij daar nooit aanspraak op. Verder stelt Zilveren Kruis dat [gedaagde] tijdens het ‘Bewuste Keuze Gesprek’ het beeld zou hebben geschetst dat de pgb-administratie door haar man of zoon zou worden beheerd. Feitelijk is de pgb-administratie echter aan Dolia uit handen gegeven. Als Zilveren Kruis op voorhand had geweten dat Zilveren Kruis de pgb-administratie uit handen zou geven aan Dolia, dan had Zilveren Kruis geen Zvw-pgb aan [gedaagde] toegekend. Zilveren Kruis heeft gelet op deze tekortkomingen in de brief van 8 februari 2022 de toekenning van het Zvw-pgb met terugwerkende kracht beëindigd.

Zilveren Kruis stelt verder dat het Zvw-pgb bestemd was om te worden besteed aan zorg. Volgens Zilveren Kruis is niet gebleken dat het geld daadwerkelijk aan zorg is besteed. Sterker nog: er zijn aanwijzingen dat het niét aan zorg is besteed.

De gevorderde bedragen onderbouwt Zilveren Kruis als volgt. Het primair gevorderde bedrag onder A is het geheel aan Zvw-pgb dat Zilveren Kruis tussen 1 januari 2015 en 31 maart 2018 aan [gedaagde] heeft uitbetaald. Het subsidiair gevorderde bedrag onder A heeft als basis dat in de strafzaak tegen Dolia en enkele van haar functionarissen is vastgesteld dat Dolia, gelet op haar personele bezetting en de aanwezigheid van de budgethouders op de dagbesteding, maar maximaal 28,1% van de gefactureerde zorg heeft kunnen leveren. Zilveren Kruis extrapoleert dit percentage naar de facturen die door of namens [gedaagde] zijn gedeclareerd: maximaal 28,1 % daarvan kan maar aan zorg zijn besteed zodat de resterende 71,9 % (€ 29.843,-) dus niet aan zorg is besteed. Het meer subsidiaire bedrag is het totaalbedrag waarvoor [gedaagde] op de verdeellijsten voorkomt.

De onderzoekskosten onder B houden verband met het door Zilveren Kruis uitgevoerde fraudeonderzoek.

3.3

[gedaagde] voert verweer. [gedaagde] stelt dat Zilveren Kruis niet heeft bewezen dat geen zorg is verleend en dat zij onterecht door uitkering van pgb-gelden is bevoordeeld. Ook brengt [gedaagde] naar voren dat de vorderingen van Zilveren Kruis (deels) zijn verjaard. Verder beroept [gedaagde] zich op schuldeisersverzuim aan de kant van Zilveren Kruis.

3.4

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4.De beoordeling

Verjaring

4.1

[gedaagde] begrijpt het verwijt aan haar adres dat zij geen pgb-administratie heeft bijgehouden als een beroep op wanprestatie. De verjaringstermijn begint volgens haar daarom te lopen vanaf het moment van de wanprestatie; dus vanaf het moment dat [gedaagde] de pgb-administratie had moeten bijhouden maar dat niet deed. Zilveren Kruis stuurde op 8 februari 2022 de brief met daarin haar bevindingen naar aanleiding van het fraudeonderzoek. Daarin vordert Zilveren Kruis voor het eerst ook het Zvw-pgb terug. Dit betekent dat de vorderingen van Zilveren Kruis die samenhangen met Zvw-pgb waarvoor op dat moment (8 februari 2022) al vijf jaar geen administratie was bijgehouden, zijn verjaard. Dit betreft dus het Zvw-pgb vanaf 2015 tot 8 februari 2017, aldus [gedaagde] .

4.2

Dit betoog gaat niet op. Het is op zich juist dat Zilveren Kruis stelt dat [gedaagde] tekortgeschoten is in haar verplichting een pgb-administratie te voeren. Zilveren Kruis legt echter aan haar vordering ten grondslag dat het Zvw-pgb als gevolg daarvan onverschuldigd aan [gedaagde] is betaald in de zin van art. 6:203 BW Pro.

4.3

Op grond van art. 3:309 BW Pro verjaart een vordering uit onverschuldigde betaling door verloop van vijf jaren na aanvang van de dag, volgende op die waarop de schuldeiser zowel met het bestaan van zijn vordering als met de persoon van de ontvanger bekend is geworden en in ieder geval twintig jaren nadat de vordering is ontstaan.

4.4

Zilveren Kruis heeft op 8 februari 2022 voor het eerst het Zvw-pgb van [gedaagde] teruggevorderd. Dat betekent dat de vorderingen van Zilveren Kruis alleen verjaard zijn als zij er vóór 8 februari 2017 bekend mee was dat het Zvw-pgb onverschuldigd was betaald en dat [gedaagde] daarvan de ontvanger was.

4.5

Vóór 8 februari 2017 was überhaupt nog niets bekend over fraude bij Dolia. De fraude bij Dolia is immers pas daarna aan het licht gekomen naar aanleiding van een melding, in juli 2017, aan het ISZW. Wanneer Zilveren Kruis daarna bekend werd met de fraude, het eventuele aandeel van [gedaagde] daarin en Zilveren Kruis dus ook bekend raakte met haar eventuele daaruit voortvloeiende vorderingsrecht jegens [gedaagde] in de zin van art. 3:309 BW Pro, behoeft geen bespreking. Het was immers in geen geval vóór 8 februari 2017. Het beroep op verjaring faalt.

4.6

Daarmee komt de rechtbank toe aan de inhoudelijke beoordeling van de vorderingen van Zilveren Kruis.

Niet bijhouden van pgb-administratie en schending informatieplicht

4.7

De rechtbank bespreekt eerst de stelling van Zilveren Kruis dat [gedaagde] door het niet bijhouden van de pgb-administratie in strijd met het reglement heeft gehandeld waardoor Zilveren Kruis niet de recht- en doelmatigheid van de gedeclareerde kosten kon controleren. Die stelling moet naar het oordeel van de rechtbank gezien worden tegen de achtergrond van hetgeen is bepaald in art. 7:941 lid 2 en Pro 4 BW. Daarbij moet het volgende voorop worden gesteld.

4.8

Een zorgverzekering is een schadeverzekering waarop Boek 7 BW, Titel 17, Afdeling 1 en 2 – met uitzondering van de artikelen 7:941 lid 1 en 7:957 BW (zie art. 15 lid 1 Zvw Pro) – van toepassing zijn. Art. 7:941 lid 2 BW Pro bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is binnen een redelijke termijn de verzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen welke voor de verzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. De verzekeraar kan ingevolge art. 7:941 lid 4 BW Pro in de polisvoorwaarden bedingen dat het recht op een uitkering vervalt indien de verplichting van art. 7:941 lid 2 BW Pro niet wordt nagekomen. Dat recht op uitkering vervalt slechts voor het geval de verzekeraar door niet-nakoming van het in lid 2 van het artikel bepaalde in een redelijk belang is geschaad. Gelet op het ingrijpende karakter van het vervallen van het recht op uitkering is aan dit vereiste niet voldaan door het enkele feit dat de verzekeraar door niet (tijdige) nakoming van de inlichtingenplicht de mogelijkheid is onthouden om zelfstandig onderzoek te doen en om feiten en omstandigheden te verzamelen die van belang kunnen zijn voor de dekkingsvraag. Als de benodigde gegevens namelijk toch vast komen te staan en de verzekeraar door de bemoeilijking van zijn onderzoek niet daadwerkelijk is benadeeld, behoort het vervallen van het recht op uitkering achterwege te blijven^[2]. De verzekeraar is dan niet in een redelijk belang geschaad. Het is aan de verzekeraar om onder opgave van reden te stellen dat hij door de niet-nakoming van art. 7:941 lid 2 BW Pro in zijn redelijke belangen is geschaad.

Vervalt het recht op de ontvangen uitkering ingevolge het voorgaande, dan dienen de uitbetaalde bedragen op grond van art. 6:203 BW Pro als onverschuldigd betaald te worden terugbetaald.

4.9

Het reglement bevat naar het oordeel van de rechtbank een in art. 7:941 lid 4 BW Pro bedoeld beding. Art. 4.9 van het reglement bepaalt namelijk dat het Zvw-pgb kan worden ingetrokken met terugwerkende kracht vanaf de ingangsdatum wanneer, onder meer, de budgethouder de door Zilveren Kruis opgevraagde informatie niet dan wel niet tijdig ter beschikking stelt (art. 4.9 onder a). In het verlengde hiervan bepaalt art. 6.7 van het reglement dat, samengevat, de budgethouder verplicht is een administratie in verband met het Zvw-pgb bij te houden, wat tot die administratie dient te behoren, hoe lang de administratie moet worden bijgehouden, en dat de budgethouder verplicht is om de gegevens uit deze administratie aan Zilveren Kruis de overhandigen wanneer zij daarom vraagt. Uit het reglement blijkt verder dat deze bepalingen ook van toepassing zijn ten aanzien van het Zvw-pgb dat in het overgangsjaar 2015 is toegekend. Zilveren Kruis heeft zich ook op deze bepalingen beroepen in de brief van 8 februari 2022.

4.1

Zilveren Kruis heeft twee brieven gestuurd waarin ze [gedaagde] om nadere stukken heeft gevraagd. In de brief van 24 april 2018 werd [gedaagde] verzocht om de door de wijkverpleegkundige opgestelde zorgindicatie, het zorgleefplan en de zorgrapportages te overleggen. In een brief van 18 mei 2018 verzocht Zilveren Kruis aanvullend om kopieën van de zorgovereenkomst van iedere zorgverlener, de toelichting op de zorg van iedere zorgverlener, facturen van de formele zorgverlener, bankafschriften waaruit blijkt dat [gedaagde] iedere zorgverlener heeft betaald, en loonstroken van de Sociale Verzekeringsbank van iedere zorgverlener (dat laatste voor zover van toepassing). Uiteindelijk heeft [gedaagde] op 25 mei 2018 alleen bankafschriften over de periode 9 maart 2015 tot en met 9 april 2018 gestuurd.

4.11

[gedaagde] heeft niet bestreden dat zij geen pgb-administratie heeft bijgehouden. Verder heeft [gedaagde] ook niet de door Zilveren Kruis verzochte documenten – afgezien van de bankafschriften – aan haar verstrekt. Daarmee staat naar het oordeel van de rechtbank vast dat [gedaagde] niet alle inlichtingen en bescheiden heeft verschaft die voor Zilveren Kruis van belang waren om haar uitkeringsplicht te beoordelen (zoals bedoeld in art. 7:941 lid 2 BW Pro).

4.12

Vervolgens moet worden beoordeeld of [gedaagde] daarom getroffen wordt door de in art. 7:941 lid 4 omschreven Pro sanctie (het vervallen van het recht op uitkering) omdat Zilveren Kruis hierdoor in haar redelijke belangen is geschaad. Naar het oordeel van de rechtbank is dit het geval. Daartoe is het volgende redengevend.

4.13

Er bestond voor Zilveren Kruis alle aanleiding om inlichtingen en bescheiden bij [gedaagde] te vragen. Haar was immers duidelijk geworden dat op grote schaal fraude had plaatsgevonden bij Dolia, en dat die fraude juist bestond uit het indienen van facturen voor zorg die met Zvw-pgb werden betaald, terwijl de gefactureerde zorg niet (volledig) was geleverd. [gedaagde] was aangesloten bij Dolia en de naam van [gedaagde] kwam op de verdeellijsten voor. Uit onderzoek was Zilveren Kruis verder gebleken dat de naam van [gedaagde] niet voorkwam op wekelijkse planningen en presentielijsten van Dolia waarin staat welke medewerker op welke dagen welke patiënten verzorgde. Verder bleek Zilveren Kruis uit het strafrechtelijk onderzoek naar Dolia dat Dolia maar voldoende personeel in dienst had om (gemiddeld) maximaal 28,1% van de gecontracteerde zorg te kunnen verlenen. Ook wijst Zilveren Kruis erop dat [gedaagde] in de jaren 2015, 2016 en 2017 jaarlijks twee maanden in het buitenland verbleef (steeds in juli en augustus) maar voor die perioden wel declaraties door Dolia zijn ingediend bij Zilveren Kruis terwijl niet aannemelijk is dat [gedaagde] ook in Turkije zorg van Dolia ontving.

4.14

Er bestond dus een alleszins begrijpelijke vrees bij Zilveren Kruis dat zij ook voor wat betreft het aan [gedaagde] uitgekeerde Zvw-pgb slachtoffer was van fraude en ertoe was gebracht om pgb-gelden aan [gedaagde] uit te keren die zij niet op grond van de zorgverzekering van [gedaagde] aan haar verschuldigd was. De informatieverzoeken van Zilveren Kruis aan [gedaagde] beoogden zoveel mogelijk helderheid te verkrijgen over het recht van [gedaagde] op uitkering van pgb-gelden, temeer omdat [gedaagde] ook geen pgb-administratie gevoerd bleek te hebben. Tegen de achtergrond van de hiervoor geschetste omstandigheden heeft Zilveren Kruis voldoende gemotiveerd gesteld dat zij in haar belangen is geschaad doordat [gedaagde] de gevraagde inlichtingen en bescheiden niet heeft verschaft en dus niet heeft voldaan aan de op grond van art. 7:941 lid 2 BW Pro op haar rustende verplichting daartoe.

4.15

Het is, anders dan [gedaagde] meent, niet aan Zilveren Kruis om eerst maar eens te bewijzen dat zij heeft meegewerkt aan de fraude bij Dolia of dat zij mee deelde in de opbrengst daarvan. Dat is de rode draad in het verweer van [gedaagde] . Daarmee legt zij de bal ten onrechte volledig bij Zilveren Kruis. Zilveren Kruis heeft – zoals hiervoor overwogen –gemotiveerd gesteld dat zij in een redelijk belang is geschaad als gevolg van het feit dat [gedaagde] geen pgb-administratie heeft gevoerd, ook overigens geen inlichtingen en bescheiden aan Zilveren Kruis heeft verschaft en daardoor niet heeft voldaan aan haar verplichting op grond van art. 7:941 lid 2 BW Pro. Het is aan [gedaagde] om daar tegenover gemotiveerd te betwisten dat Zilveren Kruis, niettegenstaande haar tekortschieten in de verplichting om inlichtingen en bescheiden te verschaffen, in een redelijk belang is geschaad.

4.16

[gedaagde] heeft ter zake echter niets gesteld. Op de mondelinge behandeling heeft [gedaagde] , na hiertoe te zijn bevraagd door de rechter, summiere en nauwelijks concrete informatie gegeven over de zorg die zij ontving. Zij gaf aan dat de zorg bestond uit het regelen van een slaapapneu-apparaat, het organiseren van pillen, hulp met aan- en uitkleden en het schoonmaken van de huid. Dit zou zijn gedaan door een verzorger die drie tot vier keer in de week kwam, een half uur in de ochtend en een half uur in de middag. Elke keer kwam een andere verzorger. Soms waren dat mannelijke en soms vrouwelijke verzorgers. Het aankleden werd steeds gedaan door een vrouwelijke verzorger. Namen van de verzorgers kon [gedaagde] zich niet herinneren. Of het verzorgers van Dolia waren wist [gedaagde] niet.

4.17

Deze verklaring van [gedaagde] is een onvoldoende gemotiveerde reactie op al hetgeen Zilveren Kruis heeft gesteld. Het biedt geen aanknopingspunt voor het oordeel dat Zilveren Kruis haar verplichting tot uitkering van pgb-gelden op grond van de zorgverzekering op afdoende wijze heeft kunnen verifiëren en dat hetgeen in art. 7:941 lid 4 BW Pro is bepaald (het vervallen van het recht op uitkering) geen effect behoort te hebben omdat Zilveren Kruis door het gebrek aan inlichtingen en bescheiden niet in een redelijk belang is geschaad.

4.18

In het licht van het voorgaande staat daardoor naar het oordeel van de rechtbank voldoende vast dat Zilveren Kruis in haar belangen is geschaad doordat [gedaagde] geen inlichtingen en bescheiden heeft verschaft, en wel op een wijze die het verval van de uitkering van het Zvw-pgb rechtvaardigt. Daarmee is het Zvw-pgb onverschuldigd aan [gedaagde] betaald en dient zij dit terug te betalen. De omvang van het bedrag aan Zvw-pgb wordt door [gedaagde] niet bestreden. De rechtbank zal de primaire vordering onder A dus toewijzen.

4.19

Dat Zilveren Kruis pas nadat de fraude bij Dolia aan het licht kwam de pgb-administratie controleerde en niet eerder, en daarmee in ieder geval mede zelf verantwoordelijk is voor de (in woorden van [gedaagde] ) “schade” (door [gedaagde] aangeduid als ‘schuldeisersverzuim’, bedoeld zal zijn ‘eigen schuld’), doet daar evenmin aan af. Het bijhouden van de pgb-administratie en het verschaffen van de door Zilveren Kruis verlangde inlichtingen en bescheiden was immers de verantwoordelijkheid van [gedaagde] . [gedaagde] kan Zilveren Kruis niet verwijten dat Zilveren Kruis haar niet heeft aangesproken op tekortkomingen die Zilveren Kruis niet eerder heeft geconstateerd.

Voor zover [gedaagde] een beroep doet op matiging, kan haar dat niet baten. Zij heeft dat beroep niet, althans onvoldoende gemotiveerd en in het geheel niet onderbouwd.

4.2

De gevorderde vergoeding van onderzoekskosten onder B zal ook worden toegewezen. Dit is schade die Zilveren Kruis heeft geleden als gevolg van de hierboven genoemde tekortkomingen van [gedaagde] (art. 6:96 lid 2 BW Pro). Het bedrag van de onderzoekskosten is niet bestreden.

4.21

Hetgeen Zilveren Kruis verder heeft gesteld (behoorde [gedaagde] wel tot de ‘doelgroep’ voor het ontvangen van een Zvw-pgb en zou Zilveren Kruis de overeenkomst hebben gesloten als zij zou hebben geweten dat [gedaagde] geen pgb-administratie zou gaan bijhouden) behoeft bij deze stand van zaken geen bespreking.

5.Slotsom

5.1

De primaire vordering onder A van € 41.506,92 zal worden toegewezen. Zilveren Kruis heeft voor wat betreft de wettelijke rente gemakshalve aangeknoopt bij de datum waarop het laatste Zvw-pgb is toegekend (31 december 2018). Over deze vordering zal de wettelijke rente vanaf die datum worden toegewezen.

5.2

Het gevorderde bedrag aan onderzoekskosten onder B van € 517,50 zal ook worden toegewezen. Zilveren Kruis heeft ook over deze vordering de wettelijke rente gevorderd vanaf 31 december 2018. De rechtbank zal de wettelijke rente echter niet vanaf die datum toewijzen omdat het fraudeonderzoek toen nog liep. De rechtbank zal de wettelijke rente toewijzen vanaf 8 februari 2022 toen het fraudeonderzoek was afgerond.

5.3

[gedaagde] is de partij die ongelijk krijgt en zij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis als volgt vastgesteld:

- griffierecht

€

2.837,00

- salaris advocaat

€

2.366,00

(2,00 punten × € 1.183,00)

Totaal

€

5.203,00

5.4

De gevorderde veroordeling in de nakosten is toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.

6.De beslissing

De rechtbank

veroordeelt [gedaagde] om aan Zilveren Kruis te betalen een bedrag van € 41.506,92, te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van 31 december 2018, tot de dag van volledige betaling,

veroordeelt [gedaagde] om aan Zilveren Kruis te betalen een bedrag van € 517,50, te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van 8 februari 2022, tot de dag van volledige betaling,

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis tot dit vonnis vastgesteld op € 5.203,00, te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van de vijftiende dag na betekening van deze uitspraak tot de dag van volledige betaling,

veroordeelt [gedaagde] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op:

- € 173,00 aan salaris advocaat,

- te vermeerderen met € 90,00 aan salaris advocaat en met de explootkosten als [gedaagde] niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden,

5. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad, en

6. wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.H.C. van Harmelen en in het openbaar uitgesproken op
9 augustus 2023, in tegenwoordigheid van de griffier.

Terugvordering van onverschuldigd betaalde pgb-gelden wegens niet-naleving administratieplicht en fraude bij zorgaanbieder