Uitspraak
vonnis
RECHTBANK AMSTERDAM
Afdeling privaatrecht
Vonnis in gevoegde zaken en in de vrijwaringszaak van 6 september 2023
in de zaak met zaaknummer / rolnummer: C/13/711193 / HA ZA 21-1078 van
de stichting
STICHTING ZAANS MEDISCH CENTRUM,
gevestigd te Zaandam,
eiseres in conventie,
verweerster in reconventie,
advocaat mr. M.J.J. de Ridder te UTRECHT,
tegen
1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
PHARMAFILTER NEDERLAND B.V.,
gevestigd te Amsterdam,
2. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
PHARMAFILTER B.V.,
gevestigd te Amsterdam,
gedaagden in conventie,
eiseressen in reconventie,
advocaat mr. S.L. Boersen te AMSTERDAM,
en in de zaak met zaaknummer / rolnummer C/13/722782 / HA ZA 22-740 van
de stichting
STICHTING ZAANS MEDISCH CENTRUM,
gevestigd te Zaandam,
eiseres,
advocaat mr. M.J.J. de Ridder te UTRECHT,
tegen
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
BAM BOUW EN TECHNIEK B.V.,
gevestigd te Bunnik,
gedaagde,
advocaat mr. A. Moret te AMSTERDAM,
en in de vrijwaringszaak met zaaknummer / rolnummer C/13/729617 / HA ZA 23-148 van
1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
PHARMAFILTER NEDERLAND B.V.,
gevestigd te Amsterdam,
2. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
PHARMAFILTER B.V.,
gevestigd te Amsterdam,
eiseressen in conventie,
verweersters in (voorwaardelijke) reconventie,
advocaat mr. S.L. Boersen te AMSTERDAM,
tegen
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
BAM BOUW EN TECHNIEK B.V.,
gevestigd te Bunnik,
gedaagde in conventie,
eiseres in (voorwaardelijke) reconventie,
advocaat mr. A. Moret te AMSTERDAM.
Partijen zullen hierna ZMC, Pharmafilter en BAM genoemd worden.
1.De procedure in alle zaken
1.1.
Het verdere verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 26 juli 2023
- de akte uitlating van ZMC, met producties
- de akte uitlaten horen deskundigen van Pharmafilter
- de akte houdende reactie op de vragen aan deskundigen van BAM,
- het B-formulier van Pharmafilter met een reactie op de akte van ZMC.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald in alle zaken.
2.De verdere beoordeling in alle zaken
2.1.
Bij tussenvonnis van 26 juli 2023 (hierna: het tussenvonnis) heeft de rechtbank onder meer geoordeeld dat zij het nodig acht om nadere vragen aan de deskundigen te stellen en een aantal voorlopige vragen geformuleerd. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld op de voorlopige vragen bij akte te reageren en eventuele aanvullende vragen te formuleren.
2.2.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de aktes van partijen, waarbij zij hebben gereageerd op de voorlopige vragen en aanvullende vragen hebben geformuleerd. Ook heeft de rechtbank kennis genomen van de door Pharmafilter genoemde bezwaren tegen de door ZMC geformuleerde aanvullende vragen.
De rechtbank heeft de reacties op de voorlopige vragen en de aanvullende vragen gedeeltelijk overgenomen en/of opnieuw geformuleerd voor zover zij meent dat beantwoording van die vragen aan de deskundigen voorligt en voor zover die niet al in de voorlopige vragen waren begrepen, een en ander zoals hierna is vermeld. Sommige voorstellen zijn niet of gewijzigd overgenomen omdat deze te sturend waren geformuleerd of omdat het vragen betreft waarop de deskundigen vanuit hun deskundigheid geen antwoord kunnen geven.
2.3.
De rechtbank bepaalt dat de volgende definitieve vragen aan de deskundigen zullen worden gesteld:
Over het ontstaan van verstoppingen
1. Leidt onjuist gebruik van een Tonto (bijvoorbeeld het aanbieden van materiaal dat niet geschikt is, zoals grote metalen voorwerpen en andere materialen die zijn genoemd op de lijst in bijlage 2 bij de overeenkomst) tot Tonto-pulp dat een verhoogd risico op verstopping geeft? Zo ja, in welke mate? Kunt u daarbij tevens aangeven of niet geschikt materiaal al dan niet in de Tonto achterbleef?
Kunt u uit de filmpjes die het bedrijf dat de riolering heeft schoongemaakt (RRS) afleiden welke rol onjuist gebruik bij de verstoppingen heeft gespeeld?
Hebt u kennis genomen van de filmpjes die het bedrijf dat de riolering heeft schoongemaakt (RRS) heeft gemaakt? Zo ja, is daaruit iets af te leiden over de oorzaken van de verstopping en de rol die het afvoeren van zware materialen en/of washandjes daarbij gespeeld kan hebben?
Aanvullende vraag 1a: Maakt het voor de kans op verstoppingen uit welke afvaltypen in de Tonto’s mochten worden afgevoerd?
2. Welke rol heeft verkeerd gebruik (doorspoelen van voorwerpen die niet in het riool horen zoals ‘washandjes zonder water’ en sanitaire supplies die niet oplosbaar zijn) gespeeld bij het ontstaan van verstoppingen in vergelijking tot het gebruik van de Tonto’s? Kunt u daarbij toelichten:
i) of er aanwijzingen zijn dat er van dit verkeerd gebruik meer dan incidenteel sprake is geweest;
ii) of daarbij van belang is dat er ook verstoppingen plaatsvonden op afdelingen waar dergelijke voorwerpen niet werden gebruikt.
3. Zijn er normen voor de hoogte en frequentie van lasrillen en zo ja welke normen zijn dat? Wat vindt u van het ter zitting door BAM genoemde uitgangspunt dat een lasril de hoogte mag hebben van de helft van de wanddikte?
Moeten de lasrillen worden meegerekend bij het bepalen of het afschot voldoet aan de NEN norm?
Welke invloed hebben lasrillen die kort na elkaar komen op het afschot en de stroomsnelheid en de kans op verstoppingen, in het bijzonder verstoppingen met Tonto-pulp?
Moeten de lasrillen worden meegerekend bij het bepalen of het afschot voldoet aan de NEN norm?
Welke invloed hebben lasrillen die kort na elkaar komen op het afschot en de stroomsnelheid en de kans op verstoppingen, in het bijzonder verstoppingen met Tonto-pulp?
4. Is een ontspanningsleiding die gedeeltelijk horizontaal loopt, met in het horizontale deel een zinker, in overeenstemming met de NEN normen en/of met de normen voor goed en deugdelijk werk?
Bestaat bij een dergelijke ontspanningsleiding een verhoogde kans op verstopping van die ontspanningsleiding en zo ja, wat zijn daarvan de gevolgen voor de kans op latere verstoppingen van de hoofdleidingen? Of voor een terugslag bij het doorspoelen van een toilet? In welke mate draagt de omstandigheid dat een secundaire ontspanningsleiding niet boven de lozingstoestellen is aangesloten bij aan deze risico’s?
Bestaat bij een dergelijke ontspanningsleiding een verhoogde kans op verstopping van die ontspanningsleiding en zo ja, wat zijn daarvan de gevolgen voor de kans op latere verstoppingen van de hoofdleidingen? Of voor een terugslag bij het doorspoelen van een toilet? In welke mate draagt de omstandigheid dat een secundaire ontspanningsleiding niet boven de lozingstoestellen is aangesloten bij aan deze risico’s?
5. Kunnen bij een terugslag vanuit het riool micro-organismen uit de biofilm van het riool in het toilet terecht komen? Kan dit leiden tot besmetting met de NDM bacterie?
6. Heeft u de berekeningen die ten grondslag liggen aan de dimensionering van het rioleringssysteem bij BAM opgevraagd en gecontroleerd in relatie tot de door de Tonto’s extra te veroorzaken lozingsvolumes op het riool?
7. Heeft u de theoretische afvoercapaciteit (dus op basis van het 3D model) van het rioolsysteem – en in het bijzonder de leidingtracés achter de Tonto’s – bepaald? Heeft u onderzocht wat het effect is van ontoereikend afschot, lasrillen, haakse bochten, vuilophoping in ontspanningsleidingen en bovenmatige leidinglengte en richtingsveranderingen op de afvoercapaciteit van de leidingtracés achter de Tonto’s; en heeft u, mede op basis daarvan, de werkelijke afvoercapaciteit van het aanwezige rioolsysteem bepaald?
8. Heeft u experimenteel onderzocht onder welke omstandigheden en in welke mate samenklontering van Tonto-materiaal in een rioolleiding plaatsvindt?
9. Zijn er naast de normen op basis van NEN3215 en NTR3216 algemene ingenieursuitgangspunten die in acht moeten worden genomen voor een goed ontwerp van een rioolsysteem en zijn deze uitgangspunten toegepast in het ontwerp en de uitvoering van het rioolsysteem van ZMC en in welke mate draagt dit bij aan het risico van verstoppingen?
10. Maakt het voor de kans op verstoppingen uit welke afvaltypen in de Tonto’s mochten worden afgevoerd?
11. Zijn de deskundigen bij het beantwoorden van de vragen in het deskundigenbericht uitgegaan van de werking van de Tonto’s zoals omschreven door Pharmafilter? En hebben de deskundigen kunnen vaststellen of de werking daadwerkelijk conform deze omschrijving was?
12. Wat veroorzaakt de verstopping van de ontspanningsleiding? Op welk natuurkundig principe baseren de deskundigen het antwoord op vraag 9, sub 3, dat verstoppingen in de ontspanningsleiding invloed kunnen hebben op het ontstaan van verstoppingen elders in de binnenriolering? (zie deskundigenbericht, p. 28 en 39)?
13. Hebben de deskundigen (feitelijk) kunnen vaststellen in hoeverre de vlakker liggende leidingdelen hebben bijgedragen aan verstoppingen?
Over het verband tussen het gebruik van Tonto’s en de verspreiding van de NDM bacterie
14. Waarop is het oordeel van de deskundigen gebaseerd dat een ophoping van Tonto-pulp een broedplaats voor de NDM bacterie is? Is dit experimenteel onderzocht? Geldt in het algemeen dat een verstopping tot verhoogde belasting van de biofilm met bacteriën leidt? In welke mate speelt de duur van de verstopping of de ophoping van vuil in de leiding daarbij een rol? Is dit voor een verstopping met Tonto-pulp meer het geval dan voor een andere verstopping?
15. Heeft het feit dat in de Tonto’s de NDM bacterie aanwezig was tot een verhoogd risico van verspreiding van die bacterie geleid als het gebruik van Tonto’s wordt vergeleken met het gebruik van andere wijzen van afvoer van materiaal dat in de Tonto’s werd vermalen? Wilt u bij deze vergelijking ervan uitgaan dat zowel bij het gebruik van de Tonto’s als bij het gebruik van een alternatief de daarvoor voorgeschreven voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen.
16. Zou zonder gebruik van Tonto’s bij aanwezigheid van met NDM besmette personen in het ZMC te verwachten zijn dat in de biofilm van het riool NDM bacteriën zouden voorkomen? Kunt u hierbij ingaan op de ervaringen van andere ziekenhuizen die te maken hebben gehad met een uitbraak van multiresistente bacteriën (of andere ziekteverwekkers) en die geen Tonto’s gebruiken?
Wilt u hierbij betrekken dat volgens het ZMC (o.a. op basis van door het RIVM verricht onderzoek) ziekenhuisriolen in aanzienlijke mate worden blootgesteld aan de afvoer van multiresistente bacteriën.
17. Kunt u aangeven wat het belang is van de WIP-richtlijn en de naleving daarvan door een ziekenhuis? Kan het niet voldoen van de Tonto’s in het ZMC aan de WIP-richtlijn een rol hebben gespeeld bij het optreden of voortduren van de uitbraak in het ZMC? Kunt u dit toelichten en daarbij aangeven of het niet voldoen aan de WIP-richtlijn de kans op de uitbraak of het voortduren daarvan heeft vergroot? Zo ja in welke mate? Kunt u daarbij tevens aangeven of de uitbraak ook zou zijn opgetreden indien de Tonto’s wel volledig aan de Richtlijn voldeden?
17. Heeft naar uw oordeel ZMC maatregelen nagelaten die de uitbraak van de NDM-5 bacterie zouden hebben kunnen voorkomen of die de aanwezigheid van die bacterie zouden kunnen hebben beëindigen? Zo ja, welke?
19. Is er een vergelijking mogelijk van de mate van besmetting van een riool met NDM bacteriën enerzijds in de situatie dat geen Tonto’s worden gebruikt en anderzijds dat die wel worden gebruikt en daarbij verstoppingen ontstaan?
20. Wat is de
best practicebij een overstroming van een riool in een ziekenhuis uit oogpunt van ziektepreventie? Bestaat er na uitvoering hiervan nog een verhoogd risico op besmetting met NDM-5 bacteriën?
best practicebij een overstroming van een riool in een ziekenhuis uit oogpunt van ziektepreventie? Bestaat er na uitvoering hiervan nog een verhoogd risico op besmetting met NDM-5 bacteriën?
21. Zijn er
best practicesbij overstroming van een riool in een ziekenhuis gericht op het voorkomen van herhaling en zo ja, wat houden deze in?
best practicesbij overstroming van een riool in een ziekenhuis gericht op het voorkomen van herhaling en zo ja, wat houden deze in?
2.4.
BAM heeft in haar akte verzocht deze vragen eerst schriftelijk te laten beantwoorden door de deskundigen en deze met partijen te delen voor de mondelinge behandeling, zodat partijen voor de mondelinge behandeling in de gelegenheid worden gesteld om een reactie op de antwoorden van de deskundigen te formuleren.
2.5.
De rechtbank laat het aan de deskundigen over of zij de vragen eerst schriftelijk willen beantwoorden en naar de zitting komen om zo nodig een nadere mondelinge toelichting te geven of dat zij alleen op de zitting willen worden gehoord.
Als zij de deskundigen de vragen eerst schriftelijk willen beantwoorden verzoekt de rechtbank de deskundigen uiterlijk
15 november 2023de schriftelijke antwoorden aan partijen en aan de rechtbank (via het u bekende e-mailadres van mr. J.P. van der Stouwe) toe te zenden.
Als zij de deskundigen de vragen eerst schriftelijk willen beantwoorden verzoekt de rechtbank de deskundigen uiterlijk
15 november 2023de schriftelijke antwoorden aan partijen en aan de rechtbank (via het u bekende e-mailadres van mr. J.P. van der Stouwe) toe te zenden.
2.6.
Zoals al in het tussenvonnis is aangekondigd, beveelt de rechtbank een mondelinge behandeling en zal de zaak meervoudig worden behandeld. Bij de mondelinge behandeling zullen eerst de deskundigen worden gehoord, daarna zal er nog gelegenheid zijn voor partijen om te reageren op de voorlopige oordelen in het tussenvonnis en op wat de deskundigen hebben verklaard en ook overigens een nadere toelichting te geven.
2.7.
De deskundigen zullen de kosten die zij maken ter voorbereiding van de zitting en voor hun aanwezigheid op de zitting aan het eind van de zitting op moeten geven. Deze kosten zullen voorlopig ten laste van ZMC worden gebracht; bij eindvonnis zal worden beslist over de totale kosten van de deskundigen.
2.8.
Over het aanleveren van de procesdossier zijn al per mail instructies verzonden.
2.9.
Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.
3.De beslissing in alle zaken
De rechtbank:
3.1.
gelast partijen in persoon, rechtspersonen vertegenwoordigd door een bevoegde bestuurder of een door het bestuur schriftelijk gemachtigde, en desgewenst vergezeld van de raadslieden te verschijnen tot het in de rechtsoverwegingen aangegeven doel;
3.2.
bepaalt dat de mondelinge behandeling zal plaatsvinden op
donderdag 7 december 2023 van 9.30 uur tot 12.30 uur(met indien nodig een uitloop naar de middag) in het gebouw van deze rechtbank, Parnassusweg 280 te Amsterdam;
donderdag 7 december 2023 van 9.30 uur tot 12.30 uur(met indien nodig een uitloop naar de middag) in het gebouw van deze rechtbank, Parnassusweg 280 te Amsterdam;
3.3.
de rechters die uw zaak op de zitting behandelen zijn mr. R.H.C. Jongeneel, mr. J.T. Kruis en mr. J. Huber. De namen van de rechters zijn nog niet definitief. Het kan zijn dat uw zaak nog aan andere rechters wordt toegedeeld.
In het geval uw zaak aan andere rechters wordt toegedeeld krijgt u hiervan uiterlijk twee werkdagen voorafgaand aan de zitting bericht;
3.4.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.H.C. Jongeneel, rechter, bijgestaan door mr. J.P. van der Stouwe, griffier, en in het openbaar uitgesproken op
6 september 2023.
6 september 2023.