Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AMS 23/1255
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 2 november 2023 in de zaak tussen
[eiseres] , uit Uithoorn, eiseres
(gemachtigde: mr. E.E. Dekker),
en
de Raad van bestuur van het Zorgkantoor, Zorg en Zekerheid, het Zorgkantoor
(gemachtigde: mr. L. van Delft).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de afwijzing van de aanvraag van eiseres voor een toeslag Extra Kosten Thuis (EKT) op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
Het Zorgkantoor heeft deze aanvraag met het besluit van 10 november 2022 afgewezen. Met het bestreden besluit van 7 februari 2023 op het bezwaar van eiseres is het Zorgkantoor bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 26 september 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de gemachtigde van eiseres, haar zoon, [zoon] , en de gemachtigde van het Zorgkantoor.
De aanvraag
De aanvraag
2. Eiseres heeft een indicatie voor VV4 op grond van de Wlz in de vorm van een Persoonsgebonden budget (Pgb). De zorg wordt geleverd door haar zoon en schoondochter, die daarvoor worden betaald uit het Pgb. Omdat de zorgverleners niet uitkomen met het Pgb heeft eiseres op 6 september 2022 een aanvraag gedaan voor een toeslag EKT.
Het bestreden besluit
3. Het Zorgkantoor heeft de aanvraag voor de toeslag EKT afgewezen, omdat eiseres niet aannemelijk heeft gemaakt dat het toegekende Pgb voor 2022 niet toereikend was voor alle noodzakelijke zorg. Volgens het Zorgkantoor is geen sprake van een dusdanig ernstige situatie waarin extra budget nodig is, omdat er anders een risico ontstaat dat de zorg niet meer op doelmatige wijze thuis kan worden ingezet en er daardoor een onverantwoorde situatie ontstaat. Het Zorgkantoor leidt uit het overzicht dat de verzorgers van eiseres na de hoorzitting hebben overgelegd af, dat de daarin genoemde activiteiten vaak meer tijd in beslag nemen dan het Zorgkantoor gebruikelijk en reëel vindt. In bezwaar is aangevoerd dat de gezondheid van eiseres na de zomer van 2022 achteruit is gegaan.
Beroepsgronden
Beroepsgronden
4. Namens eiseres heeft haar zoon in beroep aangevoerd dat de beslissing is genomen op aannames, persoonlijke afwegingen, zonder de medische achtergrond op te vragen. CIZ heeft wel onderzoek gedaan, waaruit duidelijk werd dat eiseres meer zorg nodig heeft dan haar budget toelaat en beslist om een hogere indicatie toe te kennen. De zoon mist de menselijke maat. Eiseres heeft de hele dag door begeleiding nodig en vaak ook meerdere keren ’s nachts. Verder wordt aangevoerd dat de zorg in de zomer van 2022 enorm is toegenomen, daarom heeft eiseres EKT en een herindicatie aangevraagd en heeft het CIZ met het besluit van 14 februari 2023 het zorgprofiel verhoogd van VV4 naar VV06. Eiseres overlegt brieven van haar behandelaars. Volgens eiseres heeft het Zorgkantoor de onderzoeksplicht geschonden, er heeft geen huisbezoek plaatsgevonden en er is geen medische informatie bij behandelaars opgevraagd. Het ligt op de weg van het Zorgkantoor om de zorgvraag volledig in kaart te brengen. Er is sprake van een onverantwoorde situatie. Eiseres heeft meer begeleiding en ondersteuning nodig. Het is onverantwoord om eiseres alleen te laten. Volgens eiseres kan het Pgb niet doelmatiger worden besteed: iedere dag is verschillend, waardoor het lastig is om een adequate beschrijving van een dag met invulling van minuten te geven.
Beoordeling door de rechtbank
5.
5.1.
Het beoordelingskader staat in de bijlage bij deze uitspraak.
5.2.
De rechtbank leidt uit het dossier en uit hetgeen op de zitting naar voren is gebracht af dat de medische situatie van eiseres in de loop van 2022 is verslechterd. De rechtbank kan invoelen dat de verzorging van eiseres voor haar zoon en schoondochter zwaar is en dat zij veel tijd besteden aan zorg en begeleiding van eiseres. Dit maakt echter niet dat het Zorgkantoor de aanvraag voor de toeslag EKT moest toewijzen.
5.3.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorgkantoor zich op goede gronden op het standpunt gesteld dat eiseres niet aan alle voorwaarden voldoet om in aanmerking te komen voor de toeslag EKT, zoals opgenomen in de regeling ‘Mogelijkheden voor extra budget in 2022’ (de regeling). De voorwaarden om in aanmerking te komen voor EKT zijn:
- U woont thuis en u komt niet uit met uw huidige pgb budget;
- U woont thuis en u komt niet uit met uw huidige pgb budget;
- U kunt het tekort aantonen aan de hand van de door u ingekochte zorg en de bestedingen of de te verwachten bestedingen;
- Vanwege het tekort aan budget ontstaat er een onverantwoorde situatie thuis. Met het extra budget wordt de situatie wel verantwoord;
- U kunt uw huidige budget niet doelmatiger besteden. Dit betekent dat u heeft onderzocht of u uw huidige zorgverleners anders kunt inzetten met bijvoorbeeld minder uren of tegen een lagere prijs zodat er budget vrij komt.
5.4.
De verzorgers van eiseres hebben in januari 2023 een overzicht ingediend van zorg die zij in die periode aan eiseres verleenden. Het totaal hiervan bedraagt minimaal 75 uur en 15 minuten en maximaal 84 uur en 35 minuten per week. De casemanager van het Zorgkantoor heeft deze opgave van tijdsbesteding gedurende de dag vergeleken met de noodzakelijke zorg volgens de normmodellen. Volgens het Zorgkantoor bedraagt de noodzakelijke zorg voor de activiteiten die eiseres verricht 27 uur en 45 minuten. Het budget wat aan eiseres is toegekend geeft ruimte voor 36 uur en 25 minuten per week. Dat betekent dat het basisbedrag voor eiseres voldoende was om doelmatige en toereikende zorg in te kopen.
5.5.
Om voor EKT in aanmerking te komen moet eiseres aannemelijk maken dat de zorgverleners meer tijd kwijt zijn dan in het budget past. Dat heeft zij niet gedaan. Uit het overzicht blijkt dat de door de zorgverleners opgegeven tijd te ruim is. Volgens de normmodellen van het Zorgkantoor kan de zorg in minder minuten worden geleverd. Het verschil zit bijvoorbeeld in het aantal benodigde minuten voor boodschappen doen. Dat hoeft niet dagelijks en kan worden gecombineerd met de boodschappen die voor het gezin van de zoon en schoondochter van eiseres worden gedaan. Eiseres woont bij dat gezin in een huis. Ook wassen, strijken en de afwas kan worden gecombineerd met het huishouden van het gezin van de zoon. Daarnaast valt niet alle opgegeven zorg onder Wlz-zorg of valt deze onder gebruikelijke zorg, omdat eiseres bij haar verzorgers inwoont. Voorbeelden hiervan zijn een rondje lopen en spelletjes doen of TV kijken. Dat de zorgverleners deze zorg aan eiseres verlenen is begrijpelijk en nodig, maar dat betekent niet dat dit ook moet worden vergoed uit de Wlz. Het Zorgkantoor zegt dus terecht dat de zorg doelmatiger kan worden verleend.
5.6.
De grond dat het Zorgkantoor onvoldoende onderzoek heeft gedaan omdat zij geen huisbezoek heeft afgelegd en geen medische informatie heeft opgevraagd bij de behandelaren slaagt niet. Het is aan eiseres om aannemelijk te maken dat zij voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor EKT. Daar komt bij dat het Zorgkantoor erkent dat de medische situatie in 2022 is verslechterd. Het Zorgkantoor is bij de beoordeling uitgegaan van het overzicht van de zorgverlening zoals dat door de zorgverleners in januari 2023 is opgegeven. Het Zorgkantoor heeft daarmee dus rekening gehouden met de verslechterde medische situatie.
5.7.
Dat het CIZ met ingang van 14 februari 2023 een hogere indicatie heeft afgegeven maakt niet dat het EKT moet worden toegekend. Voor de CIZ-indicatie gelden andere criteria. Daarnaast stelt het Zorgkantoor zich terecht op het standpunt dat het EKT niet bedoeld is om een te lage indicatie te compenseren.
Conclusie en gevolgen
6. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat eiseres geen gelijk krijgt. Voor een proceskostenveroordeling of vergoeding van het griffierecht bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. S.D. Arnold, rechter, in aanwezigheid van mr. E.H. Kalse-Spoon, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 2 november 2023.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.
BIJLAGE
Regeling langdurige zorg
Artikel 5.1a
Alvorens de levering van een modulair pakket thuis of verlening van een persoonsgebonden budget te weigeren op de grond dat het niet op doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd, en nadat daarover overleg is gevoerd met de verzekerde, beoordeelt de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor of deze weigering wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door verhoging van het basisbedrag met ten hoogste 25%.
Regeling ‘Mogelijkheden voor extra budget in 2022’
2.1
Wat is "Extra kosten thuis"?
De zorg die u zelf inkoopt mag normaal gesproken niet duurder zijn dan de zorg in een
zorginstelling. Mensen die graag thuis willen blijven wonen maar niet uitkomen met hun budget, kunnen "Extra kosten thuis" (EKT) aanvragen. Het budget kan dan met maximaal 25% opgehoogd worden. Deze regeling geldt voor alle zorgprofielen.
2.2
Wat zijn de voorwaarden?
Om in aanmerking te komen voor EKT dient u aan de volgende voorwaarden te voldoen:
■ U woont thuis en u komt niet uit met uw huidige pgb budget;
■ U kunt het tekort aantonen aan de hand van de door u ingekochte zorg en de bestedingen of de te verwachten bestedingen;
■ Vanwege het tekort aan budget ontstaat er een onverantwoorde situatie thuis. Met het extra budget wordt de situatie wel verantwoord;
■ U kunt uw huidige budget niet doelmatiger besteden. Dit betekent dat u heeft onderzocht of u uw huidige zorgverleners anders kunt inzetten met bijvoorbeeld minder uren of tegen een lagere prijs zodat er budget vrij komt.