ECLI:NL:RBAMS:2024:1974 - Rechtbank Amsterdam - Verzekeringsfraude en verval van uitkering wegens onrecht...

Uitspraak

RECHTBANK Amsterdam

Civiel recht

Zaaknummer: C/13/707795 / HA ZA 21-862

Vonnis van 10 april 2024

in de zaak van

1.CIGNA INTERNATIONAL HEALTH SERVICES B.V.,

te Antwerpen (België),
2.
CIGNA LIFE INSURANCE COMPANY OF EUROPE N.V.,

te Antwerpen (België),

eiseressen in conventie,

verweersters in reconventie,

hierna samen te noemen: Cigna c.s.,

advocaat: mr. H. Lebbing,

tegen

[gedaagde],

Zonder bekende woon- of verblijfplaats in Nederland,

gedaagde in conventie,

eiser in reconventie,

hierna te noemen: [gedaagde] ,

advocaat: mr. F.D.P. Nobel LLM. te Rotterdam.

Eiseressen in conventie, verweersters in reconventie, zullen hierna CIHS en CLICE worden genoemd en gezamenlijk worden aangeduid als Cigna c.s. Gedaagde in conventie, eiser in reconventie zal [gedaagde] worden genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 27 juli 2022 en de daarin genoemde processtukken,

- het tussenvonnis van 5 april 2023 en de daarin genoemde processtukken,

- de akte uitlaten bewijs van [gedaagde] van 19 april 2023,

- de akte overlegging aanvullende productie van Cigna c.s., van 24 augustus 2023, met een productie,
- het proces-verbaal van getuigenverhoor van 24 augustus 2023,

- de conclusie na getuigenverhoor van [gedaagde] van 11 oktober 2023, met producties,

- de antwoordconclusie na getuigenverhoor van Cigna c.s. van 15 november 2023, met producties,

- de akte overlegging producties van Cigna c.s., met een productie,

- de antwoordakte van [gedaagde] .

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.Korte samenvatting

2.1.

Deze zaak gaat – samengevat – over de vraag of [gedaagde] verzekeringsfraude heeft gepleegd in de periode 2010 tot en met 2016. [gedaagde] betwist te hebben gefraudeerd. In het tussenvonnis van 22 februari 2023 heeft de rechtbank [gedaagde] toegelaten zijn verweer nader te onderbouwen. In het tussenvonnis van 5 april 2023 heeft de rechtbank onder meer geoordeeld dat de stelling van Cigna c.s. dat de facturen onecht, vervalst of onjuist zijn en daarmee mede zijn ingediend met het opzet Cigna c.s. te misleiden, bewezen is behoudens tegenbewijs. [gedaagde] is toegelaten tot het leveren van door hem aangeboden tegenbewijs.

2.2.

De rechtbank concludeert dat [gedaagde] niet is geslaagd in het opgedragen tegenbewijs.

3.De verdere beoordeling

in conventie

3.1.

[gedaagde] is toegelaten tot het leveren tegenbewijs van de voorshands bewezen geachte stelling dat i) de facturen die [gedaagde] voor zijn diabetesmedicatie heeft gedeclareerd niet op rechtmatige basis zijn ingediend, maar onecht, vervalst of onjuist zijn en daarmee mede zijn ingediend met het opzet Cigna c.s. te misleiden als bedoeld in artikel 7:941 lid 5 Burgerlijke Pro Wetboek (BW) en ii) dat [gedaagde] tweemaal een tandartsfactuur heeft gedeclareerd voor dezelfde behandeling. Het leveren van tegenbewijs houdt in dat [gedaagde] het door Cigna c.s. voorshands geleverde bewijs ontzenuwd.

3.2.

[gedaagde] heeft in het kader van de bewijslevering stukken overgelegd en [naam zus] (zijn zus) en zichzelf als getuigen laten horen.

[gedaagde] heeft - voor zover relevant - het volgende verklaard:

Tandartsfacturen

(…) Die twee facturen die in het dossier zitten gaan over twee verschillende behandelingen.

De eerste keer ben ik rechtsonder behandeld en de tweede keer was er een infectie op dezelfde tand.

De tandarts heeft mij verteld dat er een fout is gemaakt in zijn administratie. De fout van de tandarts is dat hij de tweede keer in plaats van de factuur die op de tweede behandeling zag de factuur met betrekking tot de eerste behandeling naar de verzekeraar heeft gestuurd.

Ik denk dat er dan drie facturen zijn, waarvan er twee in het dossier zitten en er één ontbreekt. (…)

Ik denk dat er drie verschillende zijn.

Productie 5 is de verklaring van de tandarts van 11 juni 2022. De tandarts zegt dat er twee facturen over hetzelfde gaan. Kunt u dat verklaren?

Ik weet het niet. Ik heb aan de dokter betaald.

Op beide facturen staan vier kronen genoemd, of vier verschillende elementen. Heeft u vier kronen?

Ja, vier rechtsonder. Het gaat om dezelfde kronen. De tweede factuur gaat om een infectie in diezelfde kronen.

Heeft u ook kronen in uw voortanden boven?

Nee, ik heb alleen kronen in mijn beneden kaak rechts.

Heeft u er een verklaring voor dat de factuur gaat over voortanden?

Nee dat heb ik niet.

Bij de tweede behandeling aan de kronen heb ik geen nieuwe kronen gekregen, maar is de infectie behandeld.

Diabetes facturen

(…) In 2010 gebruikte ik meer dan later. Het wisselt afhankelijk van het suikergehalte.

Ik ben ongeveer een kwart minder gaan gebruiken, maar het varieert want mijn suikergehalte wisselt.

Ik vind het moeilijk met accepteren dat ik ziek ben. Ik gebruik wat de dokter mijn voorschrijft. Soms gaat het goed de hele week, soms gaat het suikergehalte om laag. Het varieert.

Als ik last heb van stress is alles wat ik heb opgebouwd weg en begin ik weer opnieuw. Ik ben dan de balans kwijt en die moet ik opnieuw vinden en dan wisselt de hoeveelheid medicatie. (…)

Ik gebruik gemiddeld 55 eenheden per dag in totaal. Meer Lantis dan Apidra. 35 Lantis en 30 Apidra kan kloppen. (…)

Als het nodig is dan kan ik 10 Apidra meer innemen. Het hoogste gebruik is ongeveer 70-75. (…)

Ik bestelde meer omdat ik moeite had om te accepteren dat ik ziek ben. Ik zat in een soort stress en angst. Ik wilde zeker weten dat ik genoeg had. Een andere reden is mijn werk. Ik moest veel reizen.

Vanaf 2005 tot 2020 ging ik op reis voor de organisatie. De duur van de missie varieerde.

Vanaf 2005 werkte ik bij het departement van verificatie. In 2010 begon ik af te reizen naar oorlogszones. Vanaf eind 2010 ben ik bij DAT gaan werken. Ik werkte vanaf 2010 voor twee verschillende afdelingen.

Ik reisde vier a vijf keer per jaar. Soms twee maanden, soms anderhalve maand. Soms 10 dagen, soms 15 dagen. Op jaarbasis denk ik gemiddeld drie of vier maanden. Ik kan het niet precies aangeven. (…)

Ik nam mee wat ik nodig heb en twee dozen extra. Ik had er 2 nodig en nam er 4 mee. Het probleem was dat in een oorlogszone ik steeds van locatie wisselde en ik wist dan niet of ik nog zou terugkeren naar de oude locatie. Ik liet een deel van mijn medicijnen achter en kon niet meer terug om het op te halen. (…)

In 2014, 2015 en 2016 heb ik bijna full time in Syrië gezeten. Ik bedoel daarmee te zeggen dat ik in die periode alleen trips naar Syrië had. In de periode ervoor ging ik ook naar andere landen. (…)

Syrië is moeilijker dan andere oorlogsgebieden. Daar is een actieve burgeroorlog.

De protocollen van de organisatie om naar Syrië te gaan zijn anders dan in andere landen vanwege de oorlog. Het is gevaarlijker, er is meer risico’s om te worden gedood en er is geen zekerheid dat als je weggaat van een locatie je naar dezelfde plek teruggaat. (…)

In 2012 en 2013 nam ik meer medicatie mee als voorraad, toen ik naar Syrië ging had ik meer medicatie nodig voor mijn gezondheid. In Syrië moest ik dat hebben omdat het een gevaarlijke zone was en ik heb daar geen toegang tot medicatie dus ik moest het bij me hebben. (…)

Voor 2014 had ik voorraad nodig, maar in Syrië had het te maken met en ander protocol.

Syrië was een oorlogsmissie, dat is iets heel anders. het protocol staat op papier. Er staat niet hoeveel medicijnen je moet meenemen, maar wel dat ik verantwoordelijk ben en dat het aan mij is om te beslissen hoeveel ik meenemen voor mijn eigen veiligheid. (…)

Ik wilde niet toegeven dat ik ziek was, het was een soort obsessie voor mij, net als een verslaving aan sigaretten, je wilt dan altijd sigaretten bij je hebben. (…)

Alle missies die ik deed waren geclassificeerd. De twee keer Londen was voor een training, maar de missies vallen niet onder HRM maar onder de DAT.
Alle missies die zijn uitgevoerd door DAT zijn wel bijgehouden maar niet iedereen heeft daar toegang toe.

Had u wel eens contact met familie of iemand anders als u in oorlogsgebied was?

Ja met mijn moeder, telefonisch via skype of via een eigen telefoon.

Ik heb een Nederlandse abonnement, ik kan het overzicht van telefoontjes opvragen bij

T-mobile.

Ik heb aan mijn meerdere gevraagd om hier aanwezig te zijn om te getuigen maar omdat hij diplomatieke onscheidbaarheid geniet, mag hij hier niet komen getuigen. (…)

Ik hou u voor dat op de website van de OPCW staat dat er door de DAT 25 reizen naar Syrië zijn gemaakt. Hoe kan het dat de DAT verklaart dat u maar op twee reizen bent mee geweest?

Dat komt omdat het geclassificeerd is. Ik ben 19 keer mee geweest, 3x in 2017, 2x in 2019 en 1 x in 2020.

Dat de OPCW geen openheid geeft over de jaren daarvoor is omdat die missies geclassificeerd zijn. Het verschil zit in de aard van de missies. Die van 2014-2016 zijn geclassificeerd.

Ik maakte deel uit van DAT en was een information officer. Ik tolkte van Arabisch naar Engels, niet als tolk maar samen met het team.

Het team bestaat uit 8 mensen en die gaan allemaal mee op missie.

Ik had twee functies. De eerste is information officer, de tweede information assistent. De tweede is geclassificeerd. (…)

Ik weet niet waarom [naam] heeft verklaard dat hij nooit zo veel heeft verkocht. Die farmaceut is al 35 jaar de apotheek voor de hele familie. Cigna heeft contact opgenomen met die apotheek.

Mijn moeder en mijn zus zijn er naar toegedaan om met de apotheker te spreken nadat Cigna zijn verklaring had gevraagd. De apotheker heeft tegen hen gezegd dat zijn verklaring aan de verzekeraar niet klopt. De verzekeraar wilde perse dat hij zo verklaarde. De informatie is niet correct die is verstrekt aan de verzekeraar, ze hebben verklaard wat de verzekeraar wilde horen, en ze wisten niet dat er problemen van zouden komen. Dat wat de apotheker tegen mijn zus en moeder heeft gezegd, staat niet op papier. Ik wist niet dat dit van mij verwacht werd. Wij wisten ook niet dat er problemen waren.

Mijn zus haalde meestal de medicijnen en af en toe mijn moeder. Zij moesten daarvoor betalen. Ik stuurde het geld aan mijn zus, via de bank.

Of ik gaf het mee aan vrienden contant. De verhouding bank/vrienden is denk ik ongeveer 55/60 % via bank en de rest contant.

U houdt mij voor dat op de bankafschriften nergens staat dat het voor medicijnen is. Niet alle bedragen zien op medicijnen, alleen die overboekingen waar alleen een naam bij staat.

Het contante geld heb ik van mijn bankrekening opgenomen of had ik thuis contant. U vraagt waarom ik niet alles per bank deed. Het is een keuze om contant te betalen.

Mijn zus reist niet, maar zij heeft collega’s bij Air France die wel vlogen. Zij namen het voor haar mee. (…)

3.3.

De zus van [gedaagde] heeft – voor zover relevant – het volgende verklaard:

Het klopt dat wij, ik en mijn moeder, medicatie kochten voor mijn broer in grote hoeveelheden. Mijn broer stuurde daarvoor het geld naar ons toe.

De reden voor de grote hoeveelheid was dat mijn broer veel stres had over de ziekte en daarom genoeg wilde hebben. Ook reisde hij veel. Hij is bang ergens te zijn zonder medicatie voorhanden te hebben. (…)

Het is lang geleden maar ik herinner mij dat het telkens om ongeveer een voorraad voor zes maanden ging. Zes maanden of meer. (…)

Omdat ik werkte bij de luchtvaartmaatschappij heb ik het voordeel dat ik de medicijnen aan de collega’s kan geven en die kunnen het op een rechtstreekse vlucht naar Amsterdam mee brengen en geven het aan mijn broer. (…)

Ik betaalde contant aan de apotheek, of via een cheque. Ik kreeg daarvoor geld van mijn broer. Hij stuurde mij dat per bank, niet contant. Tenzij hij zelf naar Tunesië kwam en dan had hij contant bij zich.

Hoeveel betaalde uw broer per bank en hoeveel contant?

Ik heb dat niet bijgehouden. Misschien 50/50 maar dat weet ik niet.

Kreeg u wel eens contant geld van vrienden van uw broer?

Dat is wel voorgekomen. Niet heel erg vaak maar soms wel.

Klopt het dat u met de apotheker van de familie, [naam] heeft gesproken nadat de verzekeraar in deze procedure een email heeft overgelegd van de apotheker waarin de apotheker zegt dat het niet mogelijk is dat er bij de apotheek zoveel medicijnen zijn gekocht?

Ja, dat klopt. (…)

De apotheker heeft tegen mij gezegd dat het klopt dat er zoveel medicatie is gekocht.

Hij gaf toe dat wij zoveel hadden gekocht, maar waarom hij iets anders heeft gezegd aan de verzekeraar weet ik niet. Ik heb het hem zeker gevraagd. Hij heeft geantwoord dat hij een mail daarover zou sturen aan de verzekeraar en het zou uitleggen aan de verzekeraar. Of hij dat heeft gedaan, weet ik niet. (…)

Hij reisde veel naar oorlogsgebieden als Syrië, hij kon daar 10 of 15 dagen verblijven, soms een maand, dan was hij een paar dagen in Nederland en dan ging hij weer weg, Het was een soort cyclus. (…)

Als hij in zo’n oorlogsgebied is, zit hij totaal geïsoleerd. Het is dan absoluut niet mogelijk om met hem te praten, maar als hij terug is wel, via skype of op een andere manier.

Hoe vaak ging hij naar conflictgebieden?

Meerdere keren, maar hoe vaak weet ik niet. (…)

Standpunten partijen

3.4.

[gedaagde] heeft in zijn akte na enquête verklaard dat hij geslaagd is in het leveren van tegenbewijs. Voor misleiding in de zin van artikel 7:941 lid 5 BW Pro is niet voldoende om vast te stellen dat [gedaagde] meer bestelde dan hij gebruikte. Cigna c.s. moet bewijzen dat [gedaagde] opzettelijk onjuiste mededelingen heeft gedaan met als opzet een uitkering te verkrijgen die hij anders niet had gekregen. Dat is niet gebleken en onjuist.

3.5.

[gedaagde] en zijn zus hebben consistent verklaard over onder meer zijn werk, het kopen van medicijnen in Tunesië en de angst om niet genoeg medicatie te hebben.

De verklaring van de OPCW over het aantal reizen dat [gedaagde] heeft gemaakt, legt tegenover de verklaringen van [gedaagde] en zijn zus, te weinig gewicht in de schaal. De OPCW heeft een belang bij de uitkomt van de procedure. Als [gedaagde] in het gelijk wordt gesteld betekent dit dat [gedaagde] ten onrechte is ontslagen en zal de organisatie achterstallig loon moeten betalen. Bovendien zijn de verklaringen van de OPCW vaag en onduidelijk. De afdeling HR heeft geen toegang tot informatie over de reizen van [gedaagde] en de organisatie belemmert medewerkers om te getuigen. De verklaring van de Directeur-Generaal bevestigt slechts wat anonieme medewerkers hebben verklaard. Hij is niet bekend met de relevante feiten.

3.6.

De tandarts heeft bij het opstellen van de facturen een fout gemaakt. Ter onderbouwing brengt [gedaagde] een verklaring van zijn Tunesische tandarts in geding waarin staat dat hij alleen rechtsonder één kroon heeft.

3.7.

Cigna c.s. heeft in de akte na enquête gesteld dat [gedaagde] er niet in is geslaagd het vermoeden dat [gedaagde] Cigna c.s. opzettelijk heeft misleid te ontzenuwen. [gedaagde] heeft geen bewijs overlegd dat niet al bekend was en de door hem aangedragen verklaringen voor het meerverbruik overtuigen niet. Een medewerker van de HR afdeling van de OPCW heeft op verzoek van Cigna c.s. nogmaals de eerder door de OPCW genoemde aantallen bevestigd en heeft verklaard dat zij daartoe informatie heeft ingewonnen bij alle noodzakelijke personen. Op verzoek van Cigna c.s. heeft de Directeur-Generaal van de OPCW schriftelijk verklaard dat alle relevante afdelingen zijn geraadpleegd en dat [gedaagde] geen officiële reizen heeft gemaakt voor de OPCW in de periode 2010-2016.

De OPCW geniet immuniteit en hoeft daarom niet te getuigen. Dat neemt niet weg dat [gedaagde] via diplomatieke kanalen een verzoek had kunnen doen aan de Directeur-Generaal om medewerkers te mogen horen, maar dat heeft hij nagelaten. Op de website van het OPCW staat dat het DAT is opgericht in 2014, zodat werkzaamheden daarvoor überhaupt geen verklaring vormen voor het de omvang van het gebruik in de jaren voorafgaand aan 2014.

3.8.

Gezien het belang dat [gedaagde] heeft bij de uitkomst van de procedure, kan aan de verklaring van zijn zus en van hemzelf weinig waarde worden toegekend. Ook de inhoud van die verklaringen leidt niet tot een andere bewijswaardering. Tijdens het verhoor heeft [gedaagde] wederom anders dan eerder in de procedure verklaard over de omvang van zijn gebruik en het aantal dozen dat hij meenam op reis. Uit de verklaring van [gedaagde] blijkt dat een groot deel van de overboekingen van geld aan familie in Tunesië niet zag op het kopen van medicijnen. Anders dan uit haar eerdere verklaring blijkt, heeft zijn zus verklaard dat niet zij maar collega’s van haar medicatie meenamen naar Nederland. [gedaagde] heeft bevestigd dat de tandartsfacturen onjuist zijn en hij heeft deze desalniettemin gedeclareerd.

Beoordeling rechtbank

3.9.

Bij de beoordeling van de vraag of [gedaagde] is geslaagd in het leveren van tegenbewijs, is de beperking van artikel 164, lid 2 Rv niet van toepassing nu het bewijsrisico bij Cigna c.s. ligt en niet bij [gedaagde] . Dat [gedaagde] is toegelaten tot tegenbewijs maakt dit niet anders.

3.10.

De rechtbank is van oordeel dat [gedaagde] er niet in is geslaagd de voorshands bewezen verklaarde opzettelijke misleiding van Cigna c.s. te ontzenuwen. Hiertoe wordt het volgende overwogen.

Diabetesfacturen

3.11.

Dat [gedaagde] veel meer declareerde dan medisch noodzakelijk was, is tussen partijen niet (langer) in geschil. [gedaagde] betoogt alleen dat hiervoor andere goede verklaringen zijn.

Werkzaamheden voor de OPCW

3.12.

[gedaagde] geeft als belangrijkste verklaring voor de hoge hoeveelheid gedeclareerde medicatie zijn reizen voor de OPCW naar verre en warme landen. Die verklaring overtuigt niet. Belangrijke reden daarvoor is dat Cigna c.s. twee e-mails van de OPCW heeft overgelegd (rechtsoverwegingen 2.6 en 2.7 van het tweede tussenvonnis) waarin de OPCW verklaart dat [gedaagde] in de periode 2012 – 2016 slechts twee keer naar Londen is geweest. In de conclusie na enquête heeft Cigna c.s. nog een derde verklaring van een medewerker van de HR-afdeling en een verklaring van de Directeur-Generaal van de OPCW overgelegd. In die laatste verklaring staat onder meer:

“(…) I hereby confirm that all relevant departments within the OPCW involved in OPCW’s mission planning and travel arrangements were fully consulted regarding Mr [gedaagde] ’s official mission travels during the period 2010-2020. The information they appropriately provided, confirms that during the period 2010-2016, Mr [gedaagde] did not undertake any OPCW official mission travel to conflict areas; during the period 2017-2020, Mr [gedaagde] undertook four OPCW official mission travels to conflict areas. (…)”.

3.13.

Dat de e-mails en voornoemde verklaring niet heel uitvoerig zijn, maakt niet dat de inhoud onduidelijk of vaag is. Over de aantallen wordt consistent verklaard: twee bezoeken aan Londen in 2013 en 2014, vier reizen naar conflictgebieden in 2017, twee in 2019 en één in 2020, derhalve geen relevante reizen in de periode 2010 – 2016. In de e-mail van 21 november 2022 (rechtsoverweging 2.7 van het tweede tussenvonnis) wordt bovendien expliciet verwezen naar werkzaamheden voor de DAT. Waarom de HR-afdeling geen toegang zou hebben tot de reisinformatie van [gedaagde] voor de DAT, zoals [gedaagde] betoogt, wordt door hem niet verder toegelicht dan dat dit “classified” zou zijn. Waarom dit het geval is en waarom deze vertrouwelijkheid over de jaren 2017 -2020 niet opgaat, blijft onduidelijk. Dat zelfs de Directeur-Generaal van de OPCW geen toegang heeft tot deze informatie is ongeloofwaardig, te meer daar [gedaagde] in zijn antwoordakte van 9 november 2022 heeft verklaard dat de Director General Office wél toegang heeft tot de geclassificeerde informatie.

3.14.

Dat de OPCW opzettelijk onjuist zou verklaren over het aantal reizen omdat zij anders aansprakelijk zou zijn en achterstallig loon zou moeten betalen is niet waarschijnlijk. Van een aansprakelijkheidsstelling door [gedaagde] is niet gebleken. Wel heeft de OPCW over de beëindiging van de arbeidsovereenkomst op verzoek van Cigna c.s. het volgende verklaard:

“ (…) Following an internal investigation and in accordance with OPCW Staff Regulations and Interim Staff Rules, the Director-General decided to summarily dismiss Mr [gedaagde] effective 02 October 2020 for serious misconduct related to medical claims.

Mr [gedaagde] sought a review of this decision through the Joint Disciplinary Committee, which is an OPCW internal administrative body. In the framework of the review, the Joint Disciplinary Committee considered,
inter alia,the internal investigation report and supporting evidence, and advised that that summary dismissal was the appropriate disciplinary measure in this case. In light of the advice by the Joint Disciplinary Committee, the Director-General’s decision to summarily dismiss Mr [gedaagde] was confirmed. (…)”

Uit deze verklaring blijkt dat [gedaagde] (anders dan door hem verklaard in deze procedure) op staande voet is ontslagen, dat hij zijn ontslag heeft aangevochten en dat hij zijn werkgever klaarblijkelijk niet heeft weten te overtuigen van zijn gelijk door te wijzen op het aantal reizen naar conflictgebieden. Dat de beroepsinstantie niet op de hoogte zou zijn van de volgens [gedaagde] als vertrouwelijk aangemerkte reizen, is niet door [gedaagde] aangevoerd en onwaarschijnlijk. Het moet er dan ook voor worden gehouden dat de beroepscommissie op de hoogte was van de werkzaamheden van [gedaagde] in conflictgebieden en dat dit geen reden was om het ontslag op staande voet terug te draaien.

3.15.

Dat [gedaagde] geen medewerkers van de OPCW heeft kunnen horen als getuige omdat de organisatie zich beroept op immuniteit, bemoeilijkt mogelijk de bewijspositie van [gedaagde] . Dat neemt niet weg dat hij zijn reisgedrag ook op andere wijze had kunnen onderbouwen. Tijdens het getuigenverhoor heeft [gedaagde] verklaard dat hij op reis via een Nederlands abonnement bij T-mobile telefonisch contact had met zijn moeder en dat hij hier gegevens van kon opvragen. In de nadere akte zijn dergelijke gegevens niet overlegd, onduidelijk is waarom. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [gedaagde] verklaard dat zijn Nederlandse arts zou kunnen bevestigen dat [gedaagde] te veel medicatie haalde omdat hij bang was onvoldoende te hebben. Een verklaring van deze arts is niet overlegd. Onduidelijk is waarom.

3.16.

De verklaring van de zus van [gedaagde] dat [gedaagde] vaak naar conflictgebieden reisde legt weinig gewicht in de schaal. Zij verklaart immers over informatie die zij van [gedaagde] heeft gekregen. Zij was zelf niet bij de reizen betrokken en had tijdens die reizen ook geen telefonisch contact met hem, zo volgt uit haar verklaring.

3.17.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de verklaring van [gedaagde] dat veelvuldig reizen voor de OPCW de reden was waarom hij zo veel medicatie declareerde niet overtuigt en niet leidt tot het ontzenuwen van het voorshands geleverde bewijs van fraude.

Andere verklaringen voor hoeveelheid medicatie

3.18.

De twee andere verklaringen die [gedaagde] heeft gegeven voor zijn overmatig declareren zijn angst om te weinig medicatie beschikbaar te hebben en de wijze van gebruik. Ook deze verklaringen zijn niet overtuigend.

3.19.

Pas tijdens het getuigenverhoor heeft [gedaagde] verklaard over de stress die hij krijgt van de gedachte dat hij zonder medicatie zit. Het is weinig geloofwaardig dat er ook buiten zijn verklaring over verre reizen voor zijn werk bij [gedaagde] zodanig veel stress is dat het bovenmatig declareren daardoor verklaard kan worden.

3.20.

Over de wijze van gebruik heeft de rechtbank in rechtsoverweging 2.11 van het tweede tussenvonnis reeds overwogen dat [gedaagde] dit pas in een laat stadium in de procedure naar voren heeft gebracht en dat [gedaagde] wisselend heeft verklaard over de hoeveelheid voorgeschreven en gebruikte medicatie. In de akte na enquête betwist [gedaagde] dat hij wisselend heeft verklaard. De rechtbank constateert echter dat dit wel het geval is.

Tijdens de mondelinge behandeling heeft [gedaagde] verklaard over tussen 46 en 48 eenheden Lantus en 44 eenheden Apidra per dag. In de akte na het eerste tussenvonnis verklaart [gedaagde] dat in verband met veiligheidsvoorschriften en de wijze van gebruik waarbij een deel van de overgebleven dosis wordt weggegooid, hij daadwerkelijk 40 eenheden Lantus en 34 eenheden Apidra per dag gebruikt. En als getuige heeft [gedaagde] gesproken over gebruik van 35 eenheden Lantus en 30 eenheden Apidra. In stressvolle omstandigheden zou dit gebruik kunnen toenemen tot tussen de 70 en 75 eenheden per dag bij beide producten.

3.21.

Ook een aantal andere door Cigna c.s. onderbouwde stellingen heeft [gedaagde] onvoldoende weerlegd. Zijn verweer is op onderdelen inconsistent en ongeloofwaardig.

Apothekers

3.22.

[gedaagde] heeft geen enkele steekhoudende verklaring gegeven voor het feit dat één van de door Cigna c.s. benaderde apothekers in Tunesië, wiens facturen [gedaagde] indiende bij Cigna c.s., heeft verklaard dat [gedaagde] niet in hun systeem voorkomt. [gedaagde] volstaat met de constatering dat er mogelijk sprake is van een vergissing of dat de apotheker bang is geworden door het onderzoek. Waarom [gedaagde] de betreffende apotheker niet zelf heeft benaderd wordt niet toegelicht.

3.23.

De andere apotheker ( [naam] ) waar het overgrote deel van de gedeclareerde facturen van afkomstig is, heeft tegen het onderzoeksbureau van Cigna c.s. verklaard dat [gedaagde] bij hem bekend is, maar dat de hoeveelheid op de facturen onmogelijk is omdat deze de totale hoeveelheid overschrijdt die per jaar aan alle klanten van [naam] wordt verkocht. Deze apotheker is wel door [gedaagde] benaderd. Tijdens het getuigenverhoor heeft [gedaagde] hierover verklaard dat [naam] tegen zijn moeder en zus heeft verteld dat zijn verklaring aan de verzekeraar niet klopt en dat hij heeft verklaard wat de verzekeraar wilde horen. [naam] wist niet dat er problemen van zouden komen. [naam] is niet gevraagd dit op papier te zetten. De zus van [gedaagde] verklaart over het bezoek aan [naam] dat hij toegaf dat hij veel had verkocht, maar dat de zus niet meer weet waarom hij tegenover de verzekeraar anders heeft verklaard. Ze weet nog wel dat ze [naam] hiernaar gevraagd had. [naam] heeft toegezegd een e-mail aan de verzekeraar te sturen. Of hij dit ook heeft gedaan, weet ze niet. Waarom [naam] onjuist zou hebben verklaard tegen de verzekeraar blijft onduidelijk. Een verklaring waarom de apotheker zou verklaren wat de verzekeraar wilde horen wordt niet gegeven en een verklaring op schrift wordt niet overlegd. Aldus is niet voldoende vast komen te staan wat [naam] tegen de moeder en zus van [gedaagde] heeft gezegd, noch is duidelijk geworden waarom hij onjuist zou hebben verklaard tegen het onderzoeksbureau van Cigna c.s.

Verklaring zus en betalingen

3.24.

Tot slot overtuigt de verklaring van de zus van [gedaagde] ook niet. In het tweede tussenvonnis wordt een schriftelijke verklaring van haar geciteerd onder rechtsoverweging 2.2. Daarin werd de suggestie gewekt dat zij ook zelf voor haar werk naar Nederland vloog en medicijnen meenam. En dit is ook steeds zo in de stukken vermeld. Uit haar getuigenverklaring blijkt dat zij medicijnen alleen aan collega’s mee gaf.

3.25.

Verder verklaart zij dat zij het geld voor de aanschaf van medicijnen zowel contant als per bank van haar broer kreeg. Soms namen vrienden van hem geld mee, maar dat gebeurde niet vaak. [gedaagde] zelf verklaart als getuige dat ongeveer 60% van het geld contant door vrienden werd meegenomen. Dat is tegenstrijdig.

3.26.

In de akte na het eerste tussenvonnis staat dat [gedaagde] per bank € 28.764,65 aan familie heeft overgemaakt voor medicatie. Ter onderbouwing legt [gedaagde] de betreffende bankafschriften over. Als hem tijdens het getuigenverhoor wordt voorgehouden dat op de afschriften nergens staat dat het om geld voor medicijnen gaat, verklaart [gedaagde] dat niet alle overboekingen over medicijnen gaan. Op de vraag waarom niet alle betalingen per bank gingen, komt geen ander antwoord dan “dat het een keuze is”. Ook hier blijft onduidelijk hoeveel geld wel en niet per bank is overgemaakt en waarom er klaarblijkelijk zo veel contant is betaald.

Conclusie diabetesmedicijnen

3.27.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dan dat [gedaagde] geen geloofwaardige verklaring heeft gegeven voor de grote hoeveelheid gedeclareerde diabetesmedicatie en dat hij niet is geslaagd in het leveren van tegenbewijs. Dat betekent dat de stelling van Cigna c.s. dat de diabetesfacturen onecht, vervalst of onjuist zijn en daarmee mede zijn ingediend met het opzet Cigna c.s. te misleiden, is bewezen.

Tandartsfactuur

3.28.

In het dossier bevinden zich twee tandartsfacturen van 2 juni 2016 en van 5 januari 2017. [gedaagde] is toegelaten tot het leveren tegenbewijs van de voorshands bewezen geachte stelling dat [gedaagde] tweemaal een tandartsfactuur heeft gedeclareerd voor dezelfde behandeling. Volgens [gedaagde] was de factuur van 5 januari 2017 geen duplicaat van de factuur van 2 juni 2016, maar een nieuwe factuur voor een nieuwe behandeling (zie de antwoordakte van 9 november 2022 onder randnummer 16).

3.29.

Tijdens het getuigenverhoor heeft [gedaagde] verklaard dat hij tweemaal is behandeld aan dezelfde tand rechtsonder. Daarbij was er de tweede keer een infectie op dezelfde tand. De tandarts heeft hem verteld dat er een fout is gemaakt in de administratie, waardoor de tweede keer in plaats van de factuur van de tweede behandeling de factuur met betrekking tot de eerste behandeling naar de verzekeraar is gestuurd. [gedaagde] denkt dat er nog een derde factuur moet zijn.

Vervolgens heeft [gedaagde] verklaard dat hij vier kronen heeft en dat het bij de tweede factuur gaat om een infectie in diezelfde kronen. Verder heeft hij verklaard dat die kronen zich bevinden in zijn benedenkaak, rechtsonder en dat hij géén kronen in zijn voortanden heeft. Hij heeft geen verklaring voor het feit dat de vier elementen op de factuur op voortanden zien.

3.30.

Volgens [gedaagde] zag de tweede behandeling dus op een infectie en heeft de tandarts hem verteld dat door een fout de tweede keer in plaats van de factuur van de tweede behandeling de factuur met betrekking tot de eerste behandeling naar de verzekeraar is gestuurd. [gedaagde] heeft deze stellingen echter niet onderbouwd en het is niet geloofwaardig dat de tandarts dit zou hebben gezegd. Dit klopt immers niet met de eerdere verklaring van de tandarts dat er maar één behandeling is geweest. En als de tandarts dit desalniettemin zou hebben gezegd, dan zou het zeer voor de hand hebben gelegen dat [gedaagde] een (nieuwe) verklaring van de tandarts had overgelegd om te bevestigen dat er tóch twee behandelingen hebben plaatsgevonden. Een dergelijke verklaring ontbreekt echter. [gedaagde] heeft evenmin de tandarts als getuige opgeroepen.

3.31.

Daarnaast verklaart [gedaagde] tegenstrijdig over het aantal tanden waaraan hij is behandeld. Nadat hij eerst heeft verklaard dat hij (tweemaal)
aan één tandrechtsonder is behandeld, heeft hij vervolgens verklaard dat hij
vier kronenrechtsonder heeft waarvoor hij (tweemaal) een behandeling heeft ondergaan.

Nádat hem tijdens het getuigenverhoor was voorgehouden dat de facturen op de behandeling aan
viervoortanden zagen, heeft hij opnieuw verklaard dat het ging om
vier kronenrechtsonder, maar daarna heeft hij in de conclusie na enquête weer verklaard dat hij alleen
aan één tandrechtsonder is behandeld.

3.32.

Dat hij alleen aan één tand rechtsonder is behandeld, heeft [gedaagde] onderbouwd met een verklaring van een Tunesische arts. [gedaagde] onderkent dat dit niet strookt met de behandelingen op de facturen van 2 juni 2016 en 5 januari 2017. Op die facturen staan behandelingen, namelijk kronen, aan de vier elementen (tanden) 11, 12, 21 en 22 vermeld. [gedaagde] stelt daarover nu dat hij geen Nederlands kan lezen en nooit heeft begrepen wat er op de facturen van de tandarts stond. Hij stelt dat hem niet kan worden verweten dat zijn tandarts onjuiste facturen heeft opgesteld. Deze toelichting van [gedaagde] is volstrekt ontoereikend. Het is niet geloofwaardig dat [gedaagde] niet heeft kunnen begrijpen dat de facturen, gelet op de omschrijving daarop, op vier tanden zagen waarop een kroon is geplaatst, terwijl dit er volgens hemzelf maar één is geweest.

3.33.

De conclusie is dat [gedaagde] tekortschiet in de onderbouwing van zijn stellingen, tegenstrijdig verklaart en er niet in is geslaagd het voorshands geleverde bewijs te ontzenuwen dat [gedaagde] tweemaal een tandartsfactuur heeft gedeclareerd voor dezelfde behandeling.

Gevolgen fraude voor vordering/Verval van het recht op uitkering

3.34.

Omdat [gedaagde] niet is geslaagd in het leveren van tegenbewijs, staat vast dat de facturen die [gedaagde] voor zijn diabetesmedicatie heeft gedeclareerd niet op rechtmatige basis zijn ingediend, maar onecht, vervalst of onjuist zijn en daarmee mede zijn ingediend met het opzet Cigna c.s. te misleiden als bedoeld in artikel 7:941 lid 5 BW Pro. Ook staat vast dat [gedaagde] tweemaal een tandartsfactuur heeft gedeclareerd voor dezelfde behandeling.

3.35.

Artikel 7:941 lid 5 BW Pro bepaalt dat de consequentie daarvan is dat alle recht op uitkering vervalt, behoudens voor zover deze misleiding het verval van het recht op uitkering niet rechtvaardigt. Vanwege de opzet tot misleiding kan alleen in bijzondere omstandigheden worden aangenomen dat het (gehele) verval van uitkering niet gerechtvaardigd is (
NvWI,
Kamerstukken II1999/2000, 19529, 5, p. 27-28). Het bewijs van de stelling dat algeheel verval niet gerechtvaardigd zou zijn, rust op de verzekerde. Het was dus aan [gedaagde] om eventueel feiten en omstandigheden aan te voeren die het oordeel rechtvaardigen dat de misleiding het verval van het recht op uitkering niet rechtvaardigt. Dergelijke feiten en omstandigheden heeft [gedaagde] niet aangevoerd. De conclusie is dus dat het recht op uitkering geheel vervalt. Daarmee zijn de door Cigna c.s. gevorderde bedragen toewijsbaar.

3.36.

Omdat de vordering van Cigna c.s. op grond van artikel 7:941 lid 5 BW Pro zal worden wordt toegewezen, is het niet nodig om in te gaan op de andere grondslagen voor de vordering die Cigna c.s. hebben aangevoerd, te weten onrechtmatige daad en onverschuldigde betaling.

Wettelijke rente

3.37.

Cigna c.s. heeft de wettelijke rente gevorderd vanaf de datum waarop de vergoedingen zijn uitgekeerd tot de dag van betaling. Die vordering is toewijsbaar nu [gedaagde] van rechtswege in verzuim is geraakt door het indienen van de onechte, vervalste of onjuiste declaraties. De door Cigna c.s. genoemde uitkeringsdata zijn niet bestreden, zodat de vordering als verzocht zal worden toegewezen.

Kosten onderzoek

3.38.

Cigna c.s. heeft gemotiveerd gesteld dat CHIS, althans de werknemers van haar afdeling 123 uur hebben besteed aan kosten voor het fraudeonderzoek. Die kosten daarvan komen voor vergoeding in aanmerking komen op grond van artikel 6:96 lid 2 onder Pro b BW. De kosten worden begroot op € 1.540,09. Dit bedrag is niet betwist en zal worden toegewezen, evenals de gevorderde wettelijke rente vanaf de datum van dagvaarding (24 juni 2021).

Vergoeding van werkelijke proceskosten

3.39.

Cigna c.s. vordert voorts vergoeding van de werkelijke proceskosten. Primair vordert Cigna c.s. de volledige kosten van de procedure waaronder de kosten van het beslag tot en met het eindvonnis nader op te maken bij staat. Subsidiair vordert Cigna c.s. betaling van de volledige kosten die zijn gemaakt zijn vanaf de zitting op 17 maart 2022, althans een ander in goede justitie te bepalen moment tot en met het eindvonnis nader op te maken bij staat, en veroordeling conform het liquidatietarief tot aan het tussenvonnis van 27 juli 2022 berekend volgens de systematiek van het liquidatarief.

3.40.

Cigna c.s. stelt daartoe dat [gedaagde] ’s verweer dat hij grote hoeveelheden insuline moest declareren in verband met zijn reizen voor zijn werk niet op waarheid berust en het verweer dus is gebaseerd op feiten en omstandigheden waarvan hij de onjuistheid kende dan wel behoorde te kennen. [gedaagde] heeft in een te laat stadium steeds nieuwe standpunten ingenomen zonder die te onderbouwen, maar die Cigna c.s. wel op kosten jagen. Hierdoor maakt [gedaagde] misbruik van procesrecht en handelt hij onrechtmatig.

3.41.

[gedaagde] heeft zich verzet tegen de eisvermeerdering inhoudende een vergoeding van de werkelijke proceskosten. Hij heeft betoogd dat dit in strijd is met de goede procesorde. Inhoudelijk heeft hij weersproken dat er reden is voor vergoeding van de werkelijke proceskosten. Er is volgens hem niet voldaan aan de strenge eisen die de Hoge Raad daaraan stelt. Het is onvoldoende dat bewezen is dat bewust onjuiste mededelingen zijn gedaan. Er moet sprake zijn van een hogere mate van zekerheid. Voor zover er wel sprake is van onrechtmatig handelen of misbruik van procesrecht komen alleen de kosten die daarmee in causaal verband staan voor vergoeding in aanmerking.

3.42.

Het verweer van [gedaagde] dat de eisvermeerdering in strijd is met de goede procesorde wordt verworpen. Daarvan is volgens vaste rechtspraak van de Hoge Raad pas sprake in geval van onredelijke bemoeilijking van de verdediging dan wel onredelijke vertraging van het geding. Daarvan is geen sprake. [gedaagde] heeft verweer kunnen voeren tegen de eisvermeerdering en de eisvermeerdering heeft ook niet tot onredelijke vertraging geleid.

3.43.

Een veroordeling in de werkelijk gemaakte proceskosten is volgens vaste jurisprudentie alleen toewijsbaar in geval van misbruik van procesrecht of onrechtmatig handelen. Daarvan is pas sprake in geval van een evident ongegronde vordering of verweer, zoals wanneer de vordering of het verweer wordt gebaseerd op feiten en omstandigheden waarvan een procespartij de onjuistheid kende of had behoren te kennen of op stellingen waarvan zij op voorhand moest begrijpen dat deze geen kans van slagen hadden (Hoge Raad 29 juni 2007, ECLI:NL:HR:2007:BA3516). Bij het aannemen van misbruik van procesrecht of onrechtmatig handelen door het voeren van een procedure past terughoudendheid, gelet op het recht op toegang tot de rechter dat mede gewaarborgd wordt door artikel 6 EVRM Pro, hetgeen omvat dat een verweerder zich in rechte mag verdedigen (HR 6 april 2012, ECLI:NL:HR:2012:BV7828 en HR 15 september 2017, ECLI:NL:HR:2017:2380).

3.44.

De rechtbank stelt allereerst vast dat [gedaagde] in zijn conclusie van antwoord legitieme verweren heeft gevoerd tegen de vordering van Cigna c.s. zoals een beroep op verjaring en de klachtplicht. De primaire vordering van Cigna c.s. tot vergoeding van alle proceskosten dient daarom te worden afgewezen.

3.45.

Gezien hetgeen in dit vonnis is overwogen heeft [gedaagde] evident ongegronde verweren gevoerd, zowel met betrekking tot de tandartsfactuur, als de diabetesfacturen. Hij heeft zijn verweer gebaseerd op feiten en omstandigheden waarvan [gedaagde] wist dat deze onjuist waren. Daarmee heeft hij onrechtmatig gehandeld en dient hij de reële proceskosten van Cigna c.s. te vergoeden vanaf de mondelinge behandeling op 17 maart 2022. Tijdens die zitting heeft [gedaagde] voor het eerst zijn reizen naar verre warme landen aangevoerd als verklaring voor de door hem gedeclareerde hoeveelheid. Ook met betrekking tot de tandartsfacturen is [gedaagde] meerdere keren van standpunt gewisseld en is vastgesteld dat hij een verweer heeft gevoerd waarvan hij wist of behoorde te weten dat het niet op juiste feiten was gebaseerd.

3.46.

De kosten die zijn gemaakt vanaf de mondelinge behandeling komen daarom voor vergoeding in aanmerking, voor zover die in redelijkheid zijn gemaakt. Cigna c.s. vordert voor dit deel van haar vordering verwijzing naar de schadestaatprocedure. De rechtbank is evenwel van oordeel dat de proceskosten in deze procedure vastgesteld moeten kunnen worden en zal Cigna c.s. in de gelegenheid stellen zich hierover bij akte uit te laten, waarna [gedaagde] bij antwoordakte kan reageren.

3.47.

In verband met hetgeen hiervoor onder 3.46 is overwogen, zullen alle beslissingen worden aangehouden.

in reconventie

3.48.

Gelet op de samenhang met de vordering in conventie, worden ook alle beslissingen in reconventie aangehouden.

4.De beslissing

De rechtbank

in conventie

4.1.

stelt Cigna c.s. in de gelegenheid:

- zich bij akte uit te laten over de werkelijk gemaakte proceskosten vanaf de mondelinge behandeling van 17 maart 2022 zoals overwogen in rechtsoverweging 3.46,

4.2.

bepaalt dat de zaak daartoe op de rol zal komen van
8 mei 2024voor akte aan de zijde van [gedaagde] , waarna Cigna c.s. op de rol van vier weken daarna een antwoordakte kan nemen,

4.3.

houdt iedere verdere beslissing aan,

in reconventie

4.4.

houdt iedere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. L. Voetelink, bijgestaan door mr. K.E. Beerlage, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 10 april 2024.