Uitspraak
RECHTBANK Amsterdam
Civiel recht
Zaaknummer: C/13/750952 / HA ZA 24-543
Vonnis van 19 maart 2025
in de zaak van
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CZ GROEP U.A.,
te Tilburg,
eisende partij,
hierna te noemen: CZ,
advocaat: mr. H.A. Bravenboer,
tegen
1. de stichting
[gedaagde 1],
te [vestigingsplaats] ,
2.
[gedaagde 2],
2.
[gedaagde 2],
te [woonplaats] ,
gedaagde partijen,
hierna afzonderlijk te noemen: [gedaagde 1] en [gedaagde 2] , en samen: [gedaagden] ,
advocaat: mr. A.J.F. Gonesh.
1.De kern van de zaak en de beslissing
1.1.
Deze zaak gaat over een bedrag van € 538.115,53 dat bij zorgverzekeraar CZ is gedeclareerd aan thuiszorg (wijkverpleging) van zorgaanbieder [gedaagde 1] . CZ heeft dit bedrag aan acht van haar verzekerden uitgekeerd naar aanleiding van de door hen ingediende declaraties.
1.2.
In deze zaak eist CZ dit bedrag terug van [gedaagde 1] en haar bestuurder [gedaagde 2] . Volgens CZ heeft [gedaagde 1] de gedeclareerde thuiszorg van [gedaagde 1] gebrekkig geadministreerd en levert dat onrechtmatig handelen van [gedaagde 1] en haar bestuurder op, omdat CZ daardoor de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg niet kan vaststellen. [gedaagde 1] erkent dat haar administratie te wensen overliet, maar zij is het er niet mee eens dat sprake is van onrechtmatig handelen, laat staan van schade.
1.3.
De rechtbank geeft CZ gelijk. De schade stelt de rechtbank vast op 80% van de gedeclareerde zorg, op basis van een schatting.
2.De procedure
2.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 16 oktober 2024,
- het verkorte proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 6 februari 2025 en de daarin genoemde stukken.
3.De beoordeling
3.1.
CZ baseert haar vordering tegen [gedaagde 1] en [gedaagde 2] op onrechtmatige daad, ongerechtvaardigde verrijking of onverschuldigde betaling. De rechtbank ziet aanleiding om eerst de vordering uit onrechtmatige daad te bespreken.
Onrechtmatig handelen
Declaraties zorg, uitgangspunten
3.2.
Het gaat in deze zaak om de declaraties die acht verzekerden bij CZ hebben ingediend voor thuiszorg van [gedaagde 1] in de jaren 2018 tot en met 2020. Wat betreft deze zorg bestond tussen CZ en [gedaagde 1] geen zorgverleningsovereenkomst, zodat sprake was van zogenoemde ‘niet-gecontracteerde thuiszorg’. De declaraties werden door de verzekerden bij CZ ingediend, en vervolgens door CZ aan de verzekerden uitgekeerd.
3.3.
Volgens CZ heeft [gedaagde 1] onrechtmatig gehandeld door geen deugdelijke administratie te voeren van de door haar verleende thuiszorg die door de 8 verzekerden is gedeclareerd. [gedaagde 1] betwist dat van onrechtmatig handelen sprake is.
3.4.
De rechtbank stelt het volgende voorop.
3.5.
Artikel 36 lid 1 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) luidt als volgt:
Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars voeren een administratie waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties door een zorgaanbieder zijn geleverd, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden.
3.6.
CZ heeft haar vordering als volgt toegelicht. CZ is in oktober 2020 een onderzoek gestart naar de declaraties van thuiszorg van [gedaagde 1] naar aanleiding van meerdere meldingen, ook van de Nederlandse Zorgautoriteit. Die meldingen over [gedaagde 1] hielden onder meer in dat geen zorg werd verleend maar wel gedeclareerd, en dat de opbrengst met verzekerden werd gedeeld, die werden geronseld om zorg af te nemen. Ook hielden de meldingen in dat er personeel in dienst zou zijn zonder zorgachtergrond en dat het kantoor altijd gesloten was. De NZa viel het op dat [gedaagde 1] wijkverpleging en verzorging bij relatief jonge verzekerden declareerde (44,3 en 53,3 jaar gemiddeld) en bovendien dat door [gedaagde 1] per patiënt per maand € 4.453,- werd gedeclareerd, wat een vijfvoud is van de benchmark (het ijkpunt) van € 926,-. In het kader van haar onderzoek heeft CZ - met toestemming van haar verzekerden - aan [gedaagde 1] verzocht om voor de acht verzekerden verschillende typen documenten aan te leveren, waaronder urenspecificaties, dagrapportages en de indicaties, dat wil zeggen de indicaties die de wijkverpleegkundige heeft gesteld gedurende de gehele periode waarin de verzekerde zorg ontving. [gedaagde 1] leverde slechts zeer gedeeltelijk stukken aan, waarna CZ haar verzoek om stukken heeft herhaald. [gedaagde 1] leverde opnieuw de stukken niet compleet aan. Zo ontbraken nog steeds alle urenspecificaties, dagrapportages en indicaties.
3.7.
Hierop heeft CZ aanvullend verzocht de loonstroken van medewerkers van [gedaagde 1] over 2019 en 2020 en diploma’s/ bewijs afgeronde opleiding van medewerkers van [gedaagde 1] die in 2019 en 2020 zorg hebben geleverd aan CZ-klanten. De advocaat van [gedaagde 1] heeft geantwoord dat het [gedaagde 1] niet was gelukt de gevraagde informatie aan te leveren. Ook aan een nieuw verzoek om informatie heeft [gedaagde 1] geen gevolg gegeven.
3.8.
Op 17 februari 2022 voerde CZ een gesprek met [gedaagde 2] . Het verslag van dit gesprek van CZ is als volgt:
“
U vertelde tijdens het gesprek dat het de bedoeling was dat u [gedaagde 1] met uw vader zou leiden. Helaas overleed hij, zodat u de organisatie alleen moest uitvoeren. Uw organisatie levert op landelijk niveau zorg aan verzekerden. U doet namens [gedaagde 1] de administratie. Voorheen werd de administratie wel eens door stagiaires gedaan, maar hierin zaten teveel fouten. Volgens uw verklaring zijn dagrapportages voor alle verzekerden aanwezig. Wij hebben op 17 februari 2022 met u afgesproken dat u de ontbrekende stukken zou aanleveren bij CZ. Daarnaast hebt u aangegeven geen urenbriefjes te hebben. U was er zich niet van bewust dat dit verplicht was.”
U vertelde tijdens het gesprek dat het de bedoeling was dat u [gedaagde 1] met uw vader zou leiden. Helaas overleed hij, zodat u de organisatie alleen moest uitvoeren. Uw organisatie levert op landelijk niveau zorg aan verzekerden. U doet namens [gedaagde 1] de administratie. Voorheen werd de administratie wel eens door stagiaires gedaan, maar hierin zaten teveel fouten. Volgens uw verklaring zijn dagrapportages voor alle verzekerden aanwezig. Wij hebben op 17 februari 2022 met u afgesproken dat u de ontbrekende stukken zou aanleveren bij CZ. Daarnaast hebt u aangegeven geen urenbriefjes te hebben. U was er zich niet van bewust dat dit verplicht was.”
3.9.
Na dat gesprek heeft CZ bevestigd welke gegevens [gedaagde 1] nog diende aan te leveren, waaronder de dagrapportages, de inzet en een lijst van vrijwilligers ingezet ten behoeve van zorg in 2019 en 2020, een overzicht van de medewerkers die in 2019 zorg
hebben geleverd aan verzekerden van CZ met kopie diploma, contracten en
salarisbetalingen. Omdat de gegevens niet werden ontvangen, stuurde CZ op 15 maart 2022 een rappel. Daarop is niet meer van [gedaagde 1] vernomen.
3.10.
In mei 2022 heeft de NZa een boete opgelegd aan [gedaagde 1] en haar bestuurder vanwege overtreding van de artikelen 35 en 36 Wmg. Het onderzoek van de NZa zag concreet op de maanden januari 2021 en april 2021 en had betrekking op 57 dossiers, en 32 unieke cliënten. Daaronder bevonden zich ook verzekerden van CZ, OHRA of Nationale Nederlanden, maar voor CZ is niet herleidbaar welke verzekerden dit betreffen. In het boetebesluit staat onder meer: de NZa constateert dat in de onderzochte maanden bij een groot deel van de cliënten tegen een hoger bedrag is gedeclareerd dan de door de NZa wettelijk vastgestelde maximumtarieven. Bovendien werd zorg onder vermelding van een verkeerde prestatie gedeclareerd.
3.11.
Voor deze toelichting heeft CZ verwezen naar het onderzoeksrapport van haar eigen Bureau Bijzonder Onderzoek van 4 juli 2022 en het boetebesluit van de NZa van mei 2022.
3.12.
[gedaagde 1] heeft deze toelichting niet betwist.
3.13.
De rechtbank oordeelt dat uit de door [gedaagde 1] gegeven toelichting volgt dat uit de administratie die [gedaagde 1] aan CZ heeft verstrekt, niet de geleverde zorg blijkt, omdat niet blijkt welke zorg wanneer aan welke verzekerde is geleverd. Daarmee heeft [gedaagde 1] niet voldaan aan de administratieverplichting van artikel 36 lid 1 Wmg die op haar als zorgaanbieder rust. Dit levert handelen in strijd met een wettelijke plicht als bedoeld in artikel 6:162 Burgerlijk Wetboek, en dus onrechtmatig handelen op, dat aan [gedaagde 1] kan worden toegerekend.
3.14.
Bovendien levert dit handelen ook onrechtmatig handelen
jegens CZop. De norm van artikel 36 lid 1 Wmg strekt namelijk mede tot bescherming van schade van CZ. De Wmg bevat regels met het oog op een doelmatig en doeltreffend stelsel van zorg en de beheersing van de kostenontwikkeling van de zorg. Ratio van de specifieke administratieverplichting van artikel 36 Wmg is om het voor zorgverzekeraars en toezichthouders mogelijk te maken de besteding van zorggelden op rechtmatigheid te controleren. Uit een en ander volgt dat de specifieke administratieverplichting ook strekt ter bescherming van de vermogensrechtelijke belangen van zorgverzekeraars.
jegens CZop. De norm van artikel 36 lid 1 Wmg strekt namelijk mede tot bescherming van schade van CZ. De Wmg bevat regels met het oog op een doelmatig en doeltreffend stelsel van zorg en de beheersing van de kostenontwikkeling van de zorg. Ratio van de specifieke administratieverplichting van artikel 36 Wmg is om het voor zorgverzekeraars en toezichthouders mogelijk te maken de besteding van zorggelden op rechtmatigheid te controleren. Uit een en ander volgt dat de specifieke administratieverplichting ook strekt ter bescherming van de vermogensrechtelijke belangen van zorgverzekeraars.
3.15.
Dit betekent dat de situatie van artikel 6:163 BW dat de norm
nietstrekt tot bescherming tegen de schade, de zogenoemde relativiteit, zich in dit geval dus niet voordoet. Het tot het tegenovergestelde concluderende betoog van [gedaagde 1] wordt dus verworpen.
nietstrekt tot bescherming tegen de schade, de zogenoemde relativiteit, zich in dit geval dus niet voordoet. Het tot het tegenovergestelde concluderende betoog van [gedaagde 1] wordt dus verworpen.
Schade
3.16.
Vervolgens moet worden beoordeeld of en zo ja welke schade CZ heeft geleden als gevolg van het vastgestelde onrechtmatig handelen. Daarbij moet een vergelijking worden gemaakt tussen de werkelijke situatie waarin CZ verkeert met de hypothetische situatie waarin zij zou hebben verkeerd als het onrechtmatig handelen was uitgebleven.
3.17.
Het is in beginsel aan CZ als partij die zich op het rechtsgevolg van schadevergoeding beroept, om aan de hand van deze vergelijking haar schade te stellen en bij betwisting te bewijzen. Complicerende factor voor CZ is daarbij de specifieke aard van het onrechtmatige handelen van [gedaagde 1] in dit geval. CZ moet namelijk in beeld brengen welke zorg [gedaagde 1] daadwerkelijk wanneer aan welke verzekerde heeft geleverd, maar zij (CZ) is daarvoor aangewezen op de administratie van die zorg van [gedaagde 1] , en
juist die administratie is gebrekkig als gevolg van het onrechtmatig handelen van [gedaagde 1] . Daardoor kan moeilijk worden gereconstrueerd welke situatie zich daadwerkelijk heeft voorgedaan.
3.18.
Onder deze omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat niet van CZ kan worden gevergd om per declaratie met verifieerbare bescheiden te staven dat en tot welk beloop de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend. In de door CZ gepresenteerde onderzoeksbevindingen van [gedaagde 1] ziet de rechtbank aanleiding om het deel van de gedeclareerde zorg dat niet daadwerkelijk is verleend, te schatten, en wel op 80% daarvan, overeenkomstig het percentage dat [gedaagde 1] gemiddeld meer per verzekerde per maand declareerde dan het ijkpunt (€ 4.453,- tegenover € 926,-).
3.19.
Hiertegenover heeft [gedaagde 1] geen concrete voor bewijs vatbare feiten en omstandigheden aangevoerd waaruit (wel) kan volgen welke zorg [gedaagde 1] wanneer aan welke verzekerde heeft geleverd, ook niet na vragen van de rechtbank tijdens de mondelinge behandeling.
3.20.
Bij die stand van zaken zal de rechtbank de schade van CZ schattenderwijs bepalen op 80% van de gedeclareerde bedragen. Dat betekent dat de schade kan worden vastgesteld op € 430.492,42. Tot dit bedrag is de vordering van CZ dan ook toewijsbaar.
Bestuurdersaansprakelijkheid
3.21.
CZ vordert dezelfde schade van [gedaagde 2] , en baseert de vordering tegen haar op bestuurdersaansprakelijkheid. Deze vordering kan eveneens worden toegewezen.
3.22.
Ten aanzien van [gedaagde 2] staat namelijk vast dat zij enig bestuurder is van [gedaagde 1] . Als bestuurder van [gedaagde 1] was het haar verantwoordelijkheid om erop toe te zien dat [gedaagde 1] aan haar wettelijke administratieverplichtingen uit de artikel 36 Wmg en 2:10 BW zou voldoen. Bovendien heeft [gedaagde 2] tijdens het gesprek met CZ verklaart dat zij zelf feitelijk de administratie van [gedaagde 1] verzorgde, waaruit volgt dat zij feitelijk de handelingen heeft verricht die [gedaagde 1] worden verweten. Een en ander betekent dat [gedaagde 2] ten aanzien van het vastgestelde onrechtmatig handelen van [gedaagde 1] , een persoonlijk ernstig verwijt kan worden gemaakt. De rechtbank neemt daarbij mede in aanmerking dat van een bestuurder van een niet-gecontracteerde zorgverlener mag worden verwacht dat deze zich extra bewust is van de noodzaak tot het goed bijhouden van de administratie van de verleende zorg tegen de achtergrond van het in 3.14 genoemde belang van het afleggen van verantwoording. Zij is daarom - naast [gedaagde 1] - als bestuurder van [gedaagde 1] aansprakelijk op grond van artikel 6:162 BW voor de schade van CZ.
Wettelijke rente
3.23.
CZ vordert de wettelijke rente over de schade vanaf 31 december 2020, althans 30 juni 2022, althans vanaf de dag van de dagvaarding. [gedaagde 1] heeft hiertegen geen verweer gevoerd. Wanneer de verbintenis tot vergoeding van schade voortvloeit uit onrechtmatige daad en zij wordt niet terstond nagekomen, treedt het verzuim ingevolge artikel 6:83, aanhef en onder b, BW zonder ingebrekestelling in. Het onrechtmatig handelen dateert uit 2019 en 2020. De wettelijke rente is dus als onbetwist en op de wet gegrond toewijsbaar, en wel vanaf de datum van 31 december 2020.
Onderzoekskosten
3.24.
CZ vordert daarnaast € 3.231,25 aan onderzoekskosten. CZ heeft deze vordering als volgt toegelicht. Medewerkers van CZ hebben in totaal 58,75 uur aan het onderzoek naar de gedeclareerde zorg van [gedaagde 1] besteed. De werkzaamheden worden belast tegen een uurtarief van € 55 (medewerker Bureau Bijzonder Onderzoek), welk tarief in overeenstemming is met beleidsuitgangspunten van Zorgverzekeraars Nederland.
3.25.
Omdat het gaat om belaste werkzaamheden, en de daarmee gemaakte kosten naar het oordeel van de rechtbank in redelijkheid zijn gemaakt en de hoogte van die kosten ook redelijk is, komen deze interne onderzoekskosten als redelijke kosten ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW voor vergoeding in aanmerking. De over deze kosten gevorderde rente is eveneens toewijsbaar. Omdat ten aanzien van het onbetaald laten van deze kosten het verzuim pas is ingetreden 14 dagen na de factuur van 1 november 2022, is deze toewijsbaar vanaf 15 november 2022.
Proceskosten
3.26.
[gedaagden] zijn in het ongelijk gesteld en moeten daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van CZ worden begroot op:
- kosten van de dagvaarding
€
140,17
- griffierecht
€
6.617,00
- salaris advocaat
€
7.004,00
(2 punten × € 3.502,00)
- nakosten
€
178,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
13.939,17
3.27.
De veroordeling wordt hoofdelijk uitgesproken. Dat betekent dat iedere veroordeelde kan worden gedwongen het hele bedrag te betalen. Als de één (een deel) betaalt, hoeft de ander dat (deel van het) bedrag niet meer te betalen.
4.De beslissing
De rechtbank
4.1.
veroordeelt [gedaagden] hoofdelijk om aan CZ te betalen een bedrag van € 430.492,42, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf 31 december 2020 tot de dag van volledige betaling,
4.2.
veroordeelt [gedaagden] hoofdelijk om aan CZ te betalen een bedrag van € 3.231,25, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf 15 november 2022 tot de dag van volledige betaling,
4.3.
veroordeelt [gedaagden] hoofdelijk in de proceskosten van € 13.939,17, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als [gedaagden] niet tijdig aan de veroordelingen voldoen en het vonnis daarna wordt betekend,
4.4.
verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad,
4.5.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. C.H. Rombouts, rechter, bijgestaan door de griffier, en in het openbaar uitgesproken op 19 maart 2025.