Uitspraak
Rechtbank Arnhem
Sector civiel recht
Zaak-/rolnummer: 103005 / KG ZA 03-546
Datum vonnis: 8 oktober 2003
Vonnis
in kort geding
in de zaak van
X,
wonende te Z,
eiseres bij dagvaarding van 28 augustus 2003 en herstelexploot van 12 september 2003,
procureur mr. J.C.N.B. Kaal,
advocaat mr. H.P.A.J. Kamp te Tilburg,
tegen
De onderlinge waarborgmaatschappij
ZORGVERZEKERAAR VGZ U.A.,
gevestigd te Nijmegen,
gedaagde,
procureur mr. F.J. Boom,
advocaat mr. A. Overmars te Den Bosch.
Het verloop van de procedure
Eiseres – hierna te noemen: X – heeft gedaagde – hierna te noemen: VGZ – ter terechtzitting in kort geding doen dagvaarden en gevorderd zoals is weergegeven in de dagvaarding. VGZ heeft geconcludeerd tot weigering van de gevorderde voorzieningen. De raadslieden van partijen hebben de zaak bepleit (grotendeels) overeenkomstig de door hen overgelegde pleitnotities. Zij hebben daarbij producties in het geding gebracht. Ten slotte hebben partijen vonnis gevraagd.
De vaststaande feiten
1. X heeft een particuliere ziektekostenverzekering bij VGZ. Op advies van dr. V van het orthopaediecentrum van de St. Maartenskliniek te Nijmegen, (destijds) behandelend arts van X, aan de medisch adviseur van VGZ, dr. Y, is X in 2001 met toestemming van VGZ aan haar beide schouders geopereerd door prof. G in de Balgrist Universitätsklinik te Zürich (Zwitserland). VGZ heeft de kosten daarvan, als ook de reis- en verblijfkosten van zowel X als haar echtgenoot, vergoed.
2. In verband met een vermeende terroristische aanslag in de buurt van het ziekenhuis in Zwitserland, is X op 28 september 2001 in comateuze toestand met speciaal vervoer vanuit Zwitserland overgebracht naar een ziekenhuis in Venlo. Eind november 2001 is X uit haar coma ontwaakt. Op 11 januari 2002 is X ontslagen uit het ziekenhuis te Venlo en teruggekeerd naar huis.
3. In verband met aanhoudende problemen aan met name de rechterschouder heeft X met toestemming van VGZ in augustus/september 2002 wederom een consult gehad bij prof. G in Zwitserland. VGZ heeft de kosten daarvan vergoed. De reis- en verblijfkosten van de echtgenoot van X zijn deze keer niet vergoed. Prof. G heeft naar aanleiding van dat consult X geadviseerd om eerst fysiotherapie te ondergaan alvorens opnieuw geopereerd te worden. VGZ heeft X geen toestemming gegeven om op kosten van VGZ de fysiotherapie in Zwitserland te ondergaan. Ook heeft VGZ geen toestemming gegeven voor een antibioticabehandeling in Zwitserland op haar kosten.
4. X is daarop eind september 2002 teruggekeerd naar Nederland. Op voorstel van prof. G is X voor een objectieve en onafhankelijk indicatie vervolgens onderzocht door dr. W van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam. Naar aanleiding van zijn onderzoekingen heeft dr. W op 23 januari 2003 aan de huisarts van X onder andere bericht:
“Conclusie: loslating delta steel rechts. Gezien de hevige pijn en de complicaties van de vorige ingrepen is een extirpatie van de steel de eerst aangewezen therapie. Sommige patiënten functioneren goed met een gewrichtsloze schouder. Eventueel valt te overwegen in een latere instantie de steel weer opnieuw te implanteren.
Patiënte vertelde mij, toen ik haar deze uitslag telefonisch meedeelde op 06-01-2003, dat zij dan in Zwitserland geopereerd moet worden. Deze operatie kan echter kwalitatief zeer zeker in Nederland worden uitgevoerd, o.a. in het OLVG. Verwijzing daarvoor naar Zwitserland is niet geïndiceerd.”
5. Bij brief van 7 februari 2003 heeft dr. Y aan een kantoorgenote van de raadsman van X laten weten dat hij op basis van de berichtgeving van dr. W zal adviseren aan VGZ om geen toestemming te geven voor behandeling van X in Zwitserland. Bij vervolgbrief aan de kantoorgenote van de raadsman van X, van 13 februari 2003, heeft dr. Y bericht:
“In aansluiting aan mijn brief dd 7 februari 2003 deel ik u het volgende mede:
Heden ontving ik de gewijzigde polisvoorwaarden van VGZ betrekking hebbende op het jaar 2003. In artikel 14 van Pro de polis blijkt per 1 januari 2003 te zijn toegevoegd dat dit artikel ook toepasbaar wordt op hulp verkregen in Zwitserland. In die zin kan aan mevrouw X-Peters derhalve toestemming worden verleend om een operatie in Zwitserland te ondergaan onder strikte toepassing van de geldende polisvoorwaarden. Dit betekent dat van de kosten in Zwitserland ten hoogste het bedrag wordt vergoed dat de ingreep in Nederland zou hebben gekost. Gelet op de nota’s die ik heb gezien van prof. G, waarbij tot 7-maal het gebruikelijke Zwitserse ziekenfondstarief wordt berekend (het Zwitsers ziekenfondstarief is vergelijkbaar met de Nederlandse tarieven) moet de familie X-Peters zich wel beseffen dat een zeer groot deel van de kosten voor eigen rekening zullen komen indien zij om toepassing van artikel 14 van Pro de polis verzoeken. Daarnaast zal VGZ geen reiskosten of verblijfkosten vergoeden omdat, nu er een alternatief in Nederland bestaat en mevrouw X-Peters zelf de voorkeur zou geven aan Zwitserland de noodzaak tot vergoeding van reis/verblijfkosten ontbreekt en ook ondoelmatig zou zijn. Deze kosten worden gebruikelijk gedekt vanuit de aanvullende polis die in principe toegeschreven is voor de Nederlandse situatie. VGZ past incidenteel de regeling coulant toe in situaties waarin de hulp noodzakelijk is en aantoonbaar in Nederland ontbreekt. Tevens sluit ik hierbij een exemplaar van de polis 2003 in en verneem gaarne of de familie X persisteert in de wens om in Zwitserland geopereerd te worden.”
6. X heeft de operatie zoals bedoeld in de brief van dr. Y d.d. 13 februari 2003 niet ondergaan.
7. In artikel 14 van Pro de polisvoorwaarden die in 2003 van toepassing zijn op de ziektekostenverzekering van X bij VGZ staat onder andere vermeld:
“Artikel 14.
Zorg in een andere lidstaat van de Europese Unie
Vergoeding: ten hoogste 100% van de in Nederland geldende tarieven.
Machtiging: ja, vooraf. Hierbij kunnen nadere voorwaarden worden gesteld.
Bijzonderheden:
1. recht op vergoeding bestaat uitsluitend indien de zorg in Nederland ook voor vergoeding in aanmerking zou komen;
2. (…) Onder EU-lidstaat worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: (…) Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld (…)”
De vorderingen
1. Primair vordert X VGZ te veroordelen tot vergoeding van alle door X te maken kosten die verband houden met de door haar te ondergane operatie in de Balgrist Universitätsklinik te Zürich op basis van tarieven zoals gehanteerd aldaar voor particulier verzekerden, te vermeerderen met de eventuele kosten die voortvloeien uit mogelijk onvoorziene complicaties.
Subsidiair vordert X vergoeding door VGZ van de kosten zoals bedoeld in de primaire vordering, echter op basis van de zogenoemde “Allgemeine Abteilung”, eveneens te vermeerderen met de eventuele kosten die verband houden met mogelijke onvoorziene complicaties. Zowel bij de primaire als de subsidiaire vordering vordert X ook vergoeding van de reis- en verblijfkosten die haar echtgenoot in de periode augustus-september 2002 heeft gemaakt en die welke zij beiden nog zullen maken. Ten slotte vordert X veroordeling van VGZ in de kosten van deze procedure.
2. Voor het gevorderde voert X aan dat er een medische noodzaak bestaat om de operatie in Zwitserland door prof. G te laten uitvoeren omdat volgens diverse specalisten de expertise die nodig is voor de gecompliceerde schouderoperatie niet in Nederland aanwezig is. X ziet de operatie als de voortzetting van de behandeling in 2001. Volgens X is die behandeling nog niet beëindigd, maar noodgedwongen onderbroken in verband met de vermeende terroristische aanslag. Omdat VGZ de behandeling in 2001 volledig heeft vergoed, inclusief de reis- en verblijfkosten van haar echtgenoot, stelt X dat VGZ ook de rest van de behandeling volledig dient te vergoeden. Mocht in deze procedure de medische noodzaak van een operatie in Zwitserland niet vast komen te staan, dan stelt X zich op het standpunt dat VGZ de kosten moet vergoeden die prof. G op basis van het Zwitserse ziekenfondstarief, “Allgemeine Abteilung”, heeft berekend, en niet enkel de kosten die VGZ zelf heeft berekend, omdat de eigen berekening van VGZ niet kan gelden als objectief, niet-discriminerend en transparant. Volgens X geeft het huidige Nederlandse financieringsstelsel van de ziekenhuizen en de bijbehorende tarievenstructuur namelijk geen inzicht in de werkelijke kosten. X beroept zich hierbij op de invoering door de zorgverzekeraars van een nieuw systeem, de zogenoemde Diagnose Behandel Combinaties (DCB’s).
3. VGZ voert gemotiveerd verweer tegen het gevorderde, waarop hierna voor zover nodig zal worden ingegaan.
De motivering van de beslissing
1. VGZ erkent de medische noodzaak van de schouderoperatie voor X. VGZ betwist echter dat de expertise die daar voor nodig is niet in Nederland aanwezig is. VGZ beroept zich daarbij op de verklaringen van dr. W in diens brief van 23 januari 2003.
2. Nu de standpunten van partijen lijnrecht tegenover elkaar staan en beide partijen zich beroepen op verklaringen van één of meer artsen, kan niet zonder nader onderzoek worden vastgesteld dat in Nederland de expertise ontbreekt voor de schouderoperatie die X nog moet ondergaan. Dit kort geding leent zich niet voor dat onderzoek. Thans staat daarom niet vast dat er een medische noodzaak is voor X om in Zwitserland geopereerd te worden door prof. G.
3. Volgens VGZ was de behandeling al beëindigd toen X werd geëvacueerd in verband met de vermeende terroristische aanslag. VGZ betoogt dat zij coulancehalve in 2001 toestemming heeft gegeven voor operatie in Zwitserland en dat zij de kosten daarvan heeft vergoed omdat de behandeling volgens dr. Vos door prof. G gedaan moest worden en omdat de toenmalige polis niet de mogelijkheid bood voor vergoeding van een behandeling in Zwitserland. Omdat VGZ de nog te ondergane operatie niet ziet als een voortzetting van de behandeling in 2001 in Zwitserland, en omdat inmiddels op grond van artikel 14 van Pro de polis behandeling in Zwitserland tot ten hoogste 100% van het in Nederland geldende tarief voor dezelfde behandeling wordt vergoed, acht VGZ zich niet verplicht om ook de kosten van de nog te ondergane operatie volledig te vergoeden, als die operatie in Zwitserland wordt uitgevoerd.
4. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft de door X nog te ondergane operatie niet te gelden als een voortzetting van de behandeling in 2001. De operaties aan de schouders van X waren uitgevoerd toen zij naar Nederland werd overgebracht. Dat X in comateuze toestand is geëvacueerd doet daar niet aan af. De revalidatie heeft in Nederland plaatsgehad, maar dat wil niet zeggen dat de behandeling in Zwitserland is onderbroken. Dr. V heeft in zijn brief aan dr. Y, waarin hij adviseert om X naar prof. G te sturen, immers aangegeven dat revalidatie in Nederland goed geregeld kan worden.
5. Nu de nog te ondergane operatie een nieuwe behandeling is, kan er geen sprake zijn van een verworven recht om de behandeling waarvan de kosten volledig werden vergoed, op kosten van VGZ af te mogen maken in Zwitserland. VGZ mag zich dan ook voor wat betreft de nog te ondergane operatie beroepen op haar polisvoorwaarden 2003, waarin ook voor Zwitserland een maximum is gesteld aan de vergoeding van de ziektekosten van X en op grond waarvan de echtgenoot van X geen aanspraak heeft op vergoeding van zijn reis- en verblijfkosten. Niet gebleken is dat de reis- en verblijfkosten die X zelf tot nu toe heeft gemaakt, niet zijn vergoed. Voor de reis- en verblijfkosten die de echtgenoot van X heeft gemaakt in augustus/september 2002 heeft te gelden dat het VGZ vrijstond om te besluiten die kosten niet te vergoeden, nu de behandeling die X in augustus/september 2002 in Zwitserland heeft ondergaan, geen onderdeel is van de behandeling in 2001. De keuze die VGZ heeft gemaakt is niet onredelijk, omdat X in augustus/september 2002 alleen voor een consult naar Zwitserland zou gaan.
6. Gelet op het hiervóór overwogene is in dit kort geding het primair gevorderde niet vatbaar voor toewijzing.
7. Volgens VGZ is haar berekening van de te vergoeden kosten voor de nog te ondergane operatie wel transparant, omdat de berekening is uitgesplitst; en is de berekening ook objectief, omdat de berekening is vastgesteld naar de normen zoals die zijn vastgesteld door het College Tarieven in de Gezondheidszorg (CTG). VGZ vindt dat er ook geen sprake is van discriminatie, omdat ook voor een andere verzekerde en voor dezelfde operatie in een ander EU-land als die welke X nog moet ondergaan, dezelfde vergoeding zal worden gegeven. De tarieven worden door CTG vastgesteld en bekrachtigd door de minister van volksgezondheid. Volgens VGZ heeft mevrouw Oomen, europarlementariër die door X in deze zaak is benaderd, de berekening van VGZ laten controleren door CTG en heeft CTG de berekening vervolgens goedgekeurd. VGZ stelt verder dat het niet van belang is dat er in Nederland wordt gewerkt aan een systeem om inzicht in de kosten van een operatie en ziekenhuisopname te krijgen, omdat het gaat om de vergoeding van in rekening gebrachte door CTG vastgestelde tarieven.
8. Gelet op de gemotiveerde betwisting door VGZ van de ondeugdelijkheid van haar berekening(swijze), staat thans niet vast dat vergoeding van de door X mogelijk in Zwitserland te maken ziektekosten niet op basis van de berekening van VGZ kan geschieden. Ook daar zal nader onderzoek naar verricht moeten worden, dat de kaders van dit kort geding te buiten gaat. Omdat X niet heeft weersproken dat CTG de berekening van VGZ heeft gecontroleerd en akkoord bevonden, is het in deze procedure ook niet voldoende aannemelijk geworden dat in verband met ondeugdelijkheid van de berekening van VGZ, vergoeding van de te maken ziektekosten moet plaats moet vinden op basis van de inmiddels gematigde berekening die prof. G heeft gemaakt aan de hand van het Zwitserse ziekenfondstarief, “Allgemeine Abteilung”. Voor wat betreft de reis- en verblijfkosten die verband houden met de mogelijk in Zwitserland te ondergane operatie heeft te gelden wat hiervóór onder rechts-overweging 5 is overwogen. Dit alles leidt er toe dat ook het subsidiair gevorderde in dit kort geding niet kan worden toegewezen.
9. Als de in het ongelijk gestelde partij zal X in de kosten van deze procedure worden veroordeeld.
De beslissing
De voorzieningenrechter
weigert de gevorderde voorzieningen;
veroordeelt X in de kosten van deze procedure, tot aan deze uitspraak aan de zijde van VGZ bepaald op € 205,00 voor griffierecht en op € 703,00 voor salaris procureur.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.L. Drabbe en in tegenwoordigheid van de griffier, mr. M.J. Daggenvoorde in het openbaar uitgesproken op 8 oktober 2003.