Uitspraak
Rechtbank Arnhem
Sector bestuursrecht
Registratienummer: AWB 03/1986
Uitspraak
ingevolge artikel 8:77 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in het geding tussen:
[X], eiser,
wonende te [A], vertegenwoordigd door mr. E.R. Lambooy,
en
Owm Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A., gevestigd te Enschede, verweerder.
1. Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerder van 24 juli 2003.
2. Procesverloop
Bij besluit van 3 december 2002 heeft verweerder de aanvraag van eiser om vergoeding van een maagbandoperatie bij dr. E. Niville in ziekenhuis Oost-Limburg te Genk (België) afgewezen.
Bij het in rubriek 1 aangeduide besluit heeft verweerder het ingediende bezwaar ongegrond verklaard en het eerder genoemde besluit gehandhaafd.
Tegen dit besluit is beroep ingesteld en door verweerder is een verweerschrift ingediend. Naar deze en de overige door partijen ingebrachte stukken wordt hier kortheidshalve verwezen.
Het beroep is behandeld ter zitting van de rechtbank van 23 juni 2004. Eiser is aldaar verschenen, bijgestaan door mr. E.R. Jonkman. Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer.
3. Overwegingen
Uit de stukken en het behandelde ter zitting blijkt dat eiser inmiddels op 3 mei 2004 in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft (ziekenhuis te Delft) de door hem gewenste operatie heeft ondergaan. Daarmee is in beginsel het belang bij een beoordeling van het bestreden besluit komen te vervallen, tenzij van zo’n belang blijkt, bijvoorbeeld omdat verzocht is om het toekennen van schadevergoeding op grond van artikel 8:73 van Pro de Awb.
In dit geval heeft eiser tijdig een dergelijk verzoek gedaan zodat het procesbelang niet is komen te vervallen.
Dit betekent dat de rechtbank de vraag dient te beantwoorden of het bestreden besluit van 24 juli 2003 rechtmatig was.
Aan het bestreden besluit ligt ten grondslag dat eiser tijdig bij een gecontracteerde instelling een behandeling kan verkrijgen en er derhalve geen noodzaak bestaat om eiser toestemming te geven voor een behandeling bij een niet-gecontracteerde hulpverlener.
Eiser heeft het bestreden besluit aangevochten. Op zijn stellingen zal de rechtbank, voor zover nodig, in het navolgende ingaan.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (ZFW) hebben ziekenfondsverzekerden ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op de navolgende verstrekkingen:
a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
(…)
Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Verstrekkingenbesluit) omvat de verstrekking medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a van de ZFW: genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
In artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit is bepaald dat een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Op grond van artikel 9, vierde lid, van de ZFW juncto artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering kan een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming verlenen om zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een niet-gecontracteerde hulpverlener als zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
In dit verband overweegt de rechtbank dat het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof) bij arrest van 13 mei 2003, zaak nr. C-385/99, (gepubliceerd in RSV 2003/152 en USZ 2003/190), onder verwijzing naar het arrest van 12 juli 2001, C-157/99, Smits-Peerbooms (NJ 2003/3), ten aanzien van de intramurale zorg heeft overwogen dat het toestemmingsvereiste in het Nederlandse stelsel voorkomt als een zowel noodzakelijke als redelijke maatregel, gelet op de overwegingen die aan het Nederlandse overeenkomstenstelsel ten grondslag liggen. Daarbij is ten eerste verwezen naar de planning die beoogt te garanderen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. Ten tweede is gewezen op het streven om de kosten te beheersen en om verspilling van financiële en technische middelen en personeel zoveel mogelijk te vermijden. Het Hof heeft daaraan echter het volgende toegevoegd:
“83 Ofschoon het gemeenschapsrecht zich dus in beginsel niet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor deze categorie verstrekkingen verzet, is het niettemin noodzakelijk dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in eerdergenoemde dwingende redenen en voldoen aan het in punt 68 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte evenredigheidsvereiste.
..
85 Wil een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming dus gerechtvaardigd zijn, ook al derogeert het aan een dergelijke fundamentele vrijheid, dan moet het zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (arrest Analir e.a., punt 38). (...)
..
89 De in de onderhavige regeling gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd uit hoofde van artikel 59 van Pro het Verdrag, voor zover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomt heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (arrest Smits en Peerbooms, punt 103)
..
90 Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen (zie in die zin arrest Smits en Peerbooms, punt 104).
..
92 Een weigering van voorafgaande toestemming die echter niet is ingegeven door vrees van verspilling of achteruitgang ten gevolge van overcapaciteit van ziekenhuizen, maar uitsluitend door het feit dat er op het nationale grondgebied wachtlijsten bestaan voor de behandeling in een ziekenhuis, zonder dat rekening wordt gehouden met de concrete omstandigheden die de medische toestand van de patiënt kenmerken, kan geen gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten zijn. Uit de voor het Hof aangevoerde argumenten blijkt immers niet dat een dergelijke wachttijd, los van zuiver economische overwegingen die op zich geen belemmering van het vrij verkeer van diensten kunnen rechtvaardigen, noodzakelijk is om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen. Een te lange of abnormale wachttijd zou integendeel de toegang tot een evenwichtig aanbod van intramurale kwaliteitszorg juist beperken.”
In haar uitspraak van 18 juni 2004, LJN-nummer: AP4794, Zaaknr: 97/10642 ZFW, leidt de Centrale Raad van Beroep (CRvB) uit rechtsoverweging 92 van het arrest van het Hof van 13 mei 2003 af dat de weigering van toestemming voor een behandeling in het buitenland, ondanks het bestaan van wachttijden voor zo’n behandeling in de eigen lidstaat, niet als een verboden belemmering van het vrije verkeer van diensten kan worden beschouwd, zo lang het gaat om wachttijden die noodzakelijk worden geacht voor een planning van de gezondheidszorg welke beoogt een toereikende en permanente toegang te garanderen tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg. Wanneer ten aanzien van wachttijden een verband als hiervoor bedoeld niet meer aangetoond of aannemelijk gemaakt kan worden, kan de weigering om zo’n behandeling in een andere lidstaat te laten verrichten, niet meer als een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten aangemerkt worden. De noodzaak om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen bestaat dan immers niet meer en de wachttijden zijn dan ook niet meer nodig om leegloop en verspilling te vermijden. Een weigering om ondanks een ongerechtvaardigde wachttijd toestemming te verlenen voor een intramurale medische behandeling in een andere lidstaat is volgens het Hof uitsluitend gebaseerd op een economische doelstelling, welke niet als een rechtvaardiging voor de belemmering van deze verdragsvrijheid aangemerkt kan worden.
Het vorenstaande dient er naar het oordeel van de CRvB in het algemeen toe te leiden dat naarmate bestaande wachttijden langer zijn, er des te minder gronden bestaan om een rechtvaardiging voor de belemmering van het vrije verkeer van diensten aan te nemen. Indien een voor een goede planning en ter voorkoming van leegloop en verspilling benodigde wachttijd in betekende mate wordt overschreden zal weigering van de gevraagde toestemming niet gerechtvaardigd kunnen worden geacht, zelfs als op grond van de gezondheidstoestand en de overige antecedenten van de patiënt behandeling binnen afzienbare tijd niet noodzakelijk is.
De rechtbank dient op grond van de overwegingen van het Hof en de CRvB te beoordelen of verweerders weigering om eiser toestemming te verlenen voor de maagbandoperatie in België in strijd is met artikel 49 en Pro 50 van het EG-verdrag.
Ten aanzien van de voor eiser geldende wachttijd overweegt de rechtbank allereerst dat uit de stukken blijkt dat eiser tijdens de hoorzitting op 14 januari 2003 bijna het voortraject in het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein had afgerond. Tevens blijkt dat eiser in ieder geval op 10 april 2003 op de opnamelijst van dit ziekenhuis was geplaatst, hetgeen betekent dat eiser met goed gevolg het voortraject voor deze datum heeft afgerond.
Ook blijkt uit de stukken dat eiser al door dr. E. Niville in het ziekenhuis te Genk (België) operabel werd geacht in oktober/november 2002.
Naar aanleiding van de hoorzitting heeft verweerder gezocht naar een gecontracteerde instelling die de maagbandoperatie op redelijke termijn zou kunnen verrichten. Uit een schrijven van 29 april 2003 van verweerder blijkt dat eiser binnen 6 maanden geopereerd zou kunnen worden in een ziekenhuis in Delft.
Uit e-mail-correspondentie tussen eiser en verweerder blijkt dat deze termijn al eerder was doorgegeven aan eiser. Eiser heeft daarop zelf contact opgenomen met het betreffende ziekenhuis. Hem is toen te kennen gegeven dat een operatie in 2003 niet haalbaar zou zijn. Eiser heeft vervolgens met dr. Oei, bariatrisch chirurg in het ziekenhuis te Delft, op 20 mei 2003 een afspraak gehad. Dr. Oei vond het wenselijk dat eiser eerst ook gezien werd door een internist. Tevens werd duidelijk dat eiser geacht werd opnieuw een voortraject te doorlopen in het ziekenhuis te Delft alvorens de operatie plaats kon vinden. Ook zou eiser moeten afvallen omdat hij te zwaar zou zijn voor de te gebruiken operatietafels.
Uit de stukken blijkt tevens dat eiser pas op de wachtlijst geplaatst zou worden na de afspraak met de internist.
Dit betekende voor eiser dat de door hem gewenste operatie steeds langer op zich liet wachten. Tijdens dit hele proces heeft eiser verweerder wederom een aantal malen verzocht om toestemming te verlenen voor een operatie in België. Eiser heeft daarbij onder andere gewezen op de zogenaamde Treeknormen die uitgaan van een wachttijd van 17-18 weken. Dit is door verweerder niet weersproken en de rechtbank gaat derhalve uit van deze Treeknormen.
Ten tijde van het bestreden besluit gaat verweerder er vanuit dat eiser geopereerd zal kunnen worden binnen 6 tot 8 weken na zijn afspraak van 21 augustus met de internist. Dit zou betekenen dat eiser eind oktober 2003 geopereerd zou moeten worden.
Uit een brief van dr. Oei van 20 augustus 2003 blijkt echter dat de wachttijd al zeker vijf tot zes maanden bedroeg op 20 augustus 2003. Uit de informatie die eiser reeds in april 2003 had van het ziekenhuis, te weten dat de operatie in 2003 zeker niet haalbaar zou zijn en de uiteindelijke feitelijke gang van zaken concludeert de rechtbank dat de feiten waarop het bestreden besluit berust, te weten de informatie dat eiser voor eind oktober 2003 geopereerd zou kunnen worden, onjuist waren. Dat heeft tot gevolg dat het bestreden besluit niet berust op een deugdelijke motivering als bedoeld in artikel 7:12 van Pro de Awb. Reeds hierom dient het bestreden besluit vernietigd te worden en het beroep gegrond te worden verklaard.
Daarnaast overweegt de rechtbank dat uitgaande van de juiste feiten, te weten dat het vanaf het doorlopen van het voortraject door eiser in het ziekenhuis in Nieuwegein tenminste een jaar zou duren voordat eiser geopereerd zou kunnen worden, verweerder de gevraagde toestemming niet had mogen weigeren. Verweerder heeft tijdens de zitting aangevoerd dat medische redenen ten grondslag lagen aan het feit dat eiser niet binnen 6 maanden maar pas veel later is geopereerd. De rechtbank gaat echter uit van het gegeven dat eiser op 10 april 2003 al operabel werd geacht. De rechtbank acht het een niet gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten als van een patiënt telkens opnieuw verlangd wordt een voortraject te doorlopen. Nadat eiser het voortraject in Nieuwegein had afgerond had hij in beginsel binnen een redelijke termijn geopereerd moeten worden.
Tenslotte overweegt de rechtbank dat verweerder bij de beoordeling van het bezwaar van eiser onvoldoende rekening heeft gehouden met de hiervoor aangehaalde rechtsoverweging 90 in het arrest van het Hof van 13 mei 2003. Eiser heeft alleen maar de medische noodzaak gewogen en heeft geen rekening gehouden met alle door het Hof genoemde omstandigheden. Uit die overweging volgt immers dat naast strikt medische redenen voor een behandeling ook rekening gehouden moet worden met andere omstandigheden van het concrete geval. Daartoe behoren ook de lange wachttijden in Nederland, voor zover zij niet zodanig lang zijn dat de weigering van toestemming voor een medische behandeling in een andere lidstaat op grond van het hiervoor overwogene als een verboden belemmering van het vrije verkeer van diensten moet worden beschouwd.
Ook behoort daartoe naar het oordeel van de rechtbank het gegeven dat eiser reeds een voortraject doorlopen had en wederom een voortraject zou moeten doorlopen in geval van een operatie in Nederland.
Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat het besluit van verweerder van 24 juli 2003 niet rechtmatig is genomen, dat het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking komt en het beroep gegrond is. Nu eiser echter de door hem gewenste maagbandoperatie heeft ondergaan ziet de rechtbank aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid van de Awb te bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven. Verweerder hoeft derhalve niet opnieuw op het bezwaarschrift te beslissen.
Naar eiser heeft gesteld heeft hij als gevolg van het bestreden besluit schade geleden en heeft hij de rechtbank tijdig verzocht om verweerder te veroordelen tot vergoeding van de schade. De schade bedraagt volgens eiser circa € 3.000,- in verband met een opleiding die hij niet heeft kunnen afmaken en een bedrag van € 1.764,84 in verband met extra reiskosten die hij heeft gehad en niet gehad zou hebben indien verweerder toestemming zou hebben gegeven voor de operatie in België.
De rechtbank stelt vast dat de omvang van de schadevergoeding op basis van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld, zodat aanleiding bestaat overeenkomstig het tweede lid van artikel 8:73 van Pro de Awb te bepalen dat ter voorbereiding van een andere uitspraak daarover het onderzoek wordt heropend teneinde eiser in de gelegenheid te stellen zijn vordering nader te onderbouwen en verweerder om hierop nader te reageren. De rechtbank merkt in dit verband op dat de heropening van het onderzoek er niet aan in de weg behoeft te staan dat partijen in overleg treden over schadevergoeding teneinde een minnelijke regeling te treffen.
De rechtbank acht termen aanwezig om toepassing te geven aan artikel 8:75 van Pro de Awb en verweerder te veroordelen in de door eiser gemaakte proceskosten, welke zijn begroot op € 644,- aan kosten van verleende rechtsbijstand.
Het hiervoor overwogene leidt de rechtbank, mede gelet op artikel 8:74 van Pro de Awb, tot de volgende beslissing.
4. Beslissing
De rechtbank
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit geheel in stand blijven;
bepaalt dat ter voorbereiding van een uitspraak over de door eiser gevorderde schadevergoeding het onderzoek wordt heropend, dat eiser gedurende zes weken na verzending van deze uitspraak in de gelegenheid wordt gesteld een compleet overzicht en een nadere toelichting te geven op de door hem gestelde schadeposten, waarna verweerder in de gelegenheid zal worden gesteld daarop binnen zes weken nader te reageren;
veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten ten bedrage van € 644,-- en wijst Owm Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A. aan als de rechtspersoon die deze kosten moet vergoeden;
bepaalt voorts dat Owm Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A. het door eiser betaalde griffierecht ten bedrage van € 31,-- aan hem vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.M. Bijker-Veen, rechter, in tegenwoordigheid van mr. M.L.M.J. Mooren, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 4 augustus 2004.
De griffier, De rechter,
Tegen deze uitspraak staat voor belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:24 juncto Pro 6:13 van de Awb, binnen 6 weken na de dag van verzending hiervan, hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Verzonden op: