Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 178683 / HA ZA 08-2152
Vonnis van 14 oktober 2009
in de zaak van
[eiseres],
[wonende te .....],
eiseres,
advocaat mr. M. Schuring,
tegen
de onderlinge waarborgmaatschappij O.W.M. MENZIS ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Wageningen,
gedaagde,
advocaat mr. H. Sheerbahadoersing.
Partijen zullen hierna [eiseres] en Menzis genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 22 april 2009,
- het proces-verbaal van comparitie van 3 september 2009.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiseres] is bij Menzis verzekerd tegen ziektekosten op basis van zorgverzekeringspolis Zorgverzorgd, met als aanvulling ExtraVerzorgd2 en TandVerzorgd2, onder polisnummer 0241318002. De polisvoorwaarden luiden, voorzover van belang:
“Artikel 8.2.
De inhoud en omvang van de zorgvormen ter zake waarvan recht op zorg bestaat, worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Artikel 10 sub Pro b
De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.”
2.2. [eiseres] heeft vanaf medio 2003 te kampen gehad met rugklachten en beenklachten, welke laatste gekoppeld werden aan de wortel van L5 links, met andere woorden: een hernia. Zij is onder meer behandeld met een selectieve wortelblokkade en een definitieve rhizotomie. Omdat dit onvoldoende effect had heeft de orthopedisch chirurg M. [chirurg], verbonden aan de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, een operatie uitgevoerd op 24 januari 2007.
2.3. Na aanhoudende klachten heeft dr. [chirurg] [eiseres] vervolgens verwezen naar de orthopedisch chirurg M. [orthopedisch chirurg], verbonden aan de Rugkliniek-[orthopedisch chirurg] te Heerenveen. De verwijzingsbrief van 26 juli 2007 luidt onder meer:
“(...) In eerdere instantie is patiënte behandeld met een selectieve wortelblokkade en een definitieve rhizotomie. Dit had echter onvoldoende effect en derhalve is tenslotte een operatieve behandeling uitgevoerd op 24-1-2007. Er werd toen een interlaminaire decompressie L5-S1 links uitgevoerd en een indirecte decompressie met een DIAM-stabilitsatie tussen de processi sponis van L5 en S1. Dit heeft zeer kortdurend een duidelijke verlichting van de beenklacht gegeven. De scherpe kantjes van de pijn zijn er af, patiënte kan echter met lopen en staan niet goed functioneren ten gevolge van persisterende beenpijn links. Dit is nog steeds herkenbaar en nog steeds volgens het L5-traject.
Inmiddels is een nieuwe zittende MRI gemaakt. Hierbij wordt helaas nog steeds het beeld gezien van een foraminale compressie L5-S1 links. Ik zie geen goed chirurgisch alternatief, behoudens een endoscopische foraminale decompressie. Ik weet dat u deze techniek uitstekend beheerst en ik zou dan ook graag gebruik willen maken van uw expertise. (...)”
2.4. Op 25 juli 2007 heeft [eiseres] per mail aan Menzis verzocht te bevestigen dat een operatie door dr. [orthopedisch chirurg] zou worden vergoed. Menzis heeft daarop bij email van 30 juli 2007 geantwoord:
“Mogelijk dat het om een percutane transforaminale endoscopische discetomie gaat. Dit is een behandeling die wordt uitgevoerd door dr [orthopedisch chirurg] in kliniek [kliniek]. Dit is een niet-gebruikelijke behandeling in de huidige stand der wetenschap en praktijk. Deze behandeling wordt daarom niet vergoed.”
2.5. Op 21 augustus 2007 heeft dr. [orthopedisch chirurg] [eiseres] geopereerd. Het betrof een zogenaamde ‘percutane transforaminale endoscopische discectomie’ (hierna: PTED). De kosten van de operatie bedroegen € 7.400,00.
2.6. Bij brief van 20 december 2007 heeft dr. [chirurg] aan de echtgenoot van [eiseres], in reactie op een brief van hem, geschreven:’
“(...) Ik heb uw echtgenote doelbewust verwezen naar collega [orthopedisch chirurg], omdat er sprake was van een persisterende foraminale compressie L5-S1 links, die met reguliere benadering ofwel tot zeerveel morbiditeit zou leiden ofwel tot een instabiliteit zou kunnen leiden. Derhalve was er een goede indicatie voor het uitvoeren van een percutane techniek, die in Nederland door weinig mensen beheerst wordt, maar wel door collega [orthopedisch chirurg]. Deze techniek is onder andere ook door collega [betrokkene] in de Alpha Kliniek al jaren in gebruik. Het lijkt mij derhalve niet, dat het hier om een experimentele techniek gaat. Gelet ook op het effect van de behandeling, wordt de indicatie voor de benadering onderstreept en is er geen enkele reden om te spreken van een niet gebruikelijke behandeling in de huidige stand der wetenschap en praktijk. (...)”
3. Het geschil
3.1. [eiseres] vordert dat Menzis wordt veroordeeld tot betaling van € 8.168,00, bestaande uit € 7.400,00 terzake van de kosten van de operatie en € 768,00 wegens buitengerechtelijke kosten, te vermeerderen met de wettelijke rente over € 7.400,00 vanaf de dag der dagvaarding, onder veroordeling van Menzis in de proceskosten. Volgens haar is Menzis op grond van de zorgverzekering gehouden deze operatie te vergoeden. Zij voert aan dat het College van Zorgverzekeringen (CVZ) in september 2002 het standpunt heeft ingenomen dat de PTED-techniek gebruikelijke zorg is en dat deze techniek vanaf 2002 dan ook tot de verzekerde prestaties behoorde en werd vergoed. Weliswaar heeft het CVZ in 2006 een voorlopig nieuw standpunt ingenomen en stelt het CVZ zich thans op het standpunt dat de PTED als behandeling van de lumbale HNP geen zorg is conform de stand van wetenschap en praktijk, maar die mening wordt door een aantal gerenommeerde orhtopedische chirurgen niet gedeeld. Aangezien er sprake was van een indicatie, de operatie geen experimentele techniek betreft, [eiseres] geen baat heeft gehad bij de reguliere behandelmethodes, terwijl zij wel veel baat heeft gehad bij de operatie volgens de PTED-methode, is volgens [eiseres] voldaan aan het criterium van verantwoorde, adequate en doelmatige zorg en is daarmee sprake van een verzekerde prestatie die door Menzis dient te worden vergoed.
3.2. Menzis heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij heeft aangevoerd dat het CVZ heeft geadviseerd dat de PTED-behandelmethode niet conform de stand van wetenschap en praktijk is, zodat [eiseres] op grond van artikel 8.2 van de polisvoorwaarden geen aanspraak kan maken op vergoeding daarvan. Bovendien betwist Menzis dat er een medische indicatie was voor de ingreep. Ten slotte voert Menzis aan dat de maximale vergoeding € 1.951,52 bedraagt.
4. De beoordeling
4.1. Het belangrijkste verweer van Menzis houdt in dat de PTED-behandeling niet conform de stand van wetenschap en praktijk is, zodat deze behandeling ingevolge artikel 8.2 van de polisvoorwaarden niet door de verzekering wordt gedekt.
4.2. Artikel 11 van Pro de Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt:
“1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
(...)
3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt. (...)”
4.3. De in artikel 11 lid 3 Zvw Pro bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Besluit Zorgverzekering (Bzv). Dat bepaalt in artikel 2.1:
“1. De zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, van de wet omvatten de vormen van zorg of diensten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.
2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.”
4.4. Artikel 8.2 van de polisvoorwaarden is dus een bijna letterlijke weergave van artikel 2.1 lid 2 Bzv. Niet in geschil is dat de verzekeringsovereenkomst tussen Menzis en [eiseres] een zorgverzekering is in de zin van de Zorgverzekeringswet en dat de uitleg daarvan dient te geschieden tegen de achtergrond van de Zorgverzekeringswet en het Besluit Zorgverzekering.
4.5. Het in artikel 8.2 van de polis en artikel 2.1. lid 2 Bzv neergelegde criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’ heeft het gebruikelijkheidscriterium van het voormalige Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering vervangen. Uit HvJEG 12 juli 2001, NJ 2002, 3 (Smits en Peerbooms) volgt dat dit criterium aldus moet worden uitgelegd, dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij de beoordeling of dit het geval is dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
4.7. In 2002 heeft het CVZ geoordeeld dat de endoscopische chirurgische behandeling van een lumbale hernia “gebruikelijke zorg” is (in de terminologie van de toen nog geldende Ziekenfondswet), mits het een ingreep op dat (lumbale) niveau betreft. Daarbij was niet ingegaan op de benaderingstechniek bij deze endoscopische ingreep. In 2006 is op verzoek van een zorgverzekeraar een advies uitgebracht over de endoscopische transforaminale benadering van een lumbale hernia. Transforaminaal wil zeggen dat wordt geopereerd via de zijkant van de wervelkolom, namelijk via het foramen, de opening waar de zenuw uitkomt. Het CVZ heeft in dit verzoek een nieuwe techniek van de endoscopische hernia-operatie gezien, waarvoor volgens de inmiddels ontwikkelde maatstaven een literatuur-search is verricht. Dit onderzoek heeft tot de conclusie geleid dat deze transforaminale benadering niet als zorg conform ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ kan worden beschouwd. Op de incongruentie tussen beide standpunten gewezen, heeft het CVZ besloten een systematische review uit te voeren van niet-gerandomiseerde studies. Tijdens de uitvoering daarvan heeft het CVZ vastgehouden aan het gegeven dat blijkens de search van 2006 met betrekking tot de endoscopische transforaminale benadering van een lumbale hernia, deze behandeling nog niet behoort tot de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en daarmee nog niet tot de te verzekeren prestaties.
4.8. In zijn rapport van 10 juli 2008 heeft het CVZ de vraag behandeld of de percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED-methode) bij een lumbale hernia aan de stand van de wetenschap en de praktijk voldoet. Hieruit wordt als volgt geciteerd:
‘Bespreking
De behandeling van lumbale HNP is in diverse studies uitvoerig onderzocht; de resultaten zijn verwerkt in de huidige multidisciplinaire (concept)richtlijn, die volgens EBRO-methodiek tot stand is gekomen. Belangrijke punten hieruit zijn dat in het merendeel van de gevallen de klachten met een conservatief beleid verdwijnen, en dat er geen goede wetenschappelijke gronden zijn om, indien chirurgie wordt overwogen, nieuwe minimaal invasieve technieken op grote schaal ingang te doen vinden. De endoscopische transforaminale benadering wordt al enige tijd toegepast en biedt naar alle waarschijnlijkheid voordelen in de zin van sneller herstel en werkhervatting. Over eventuele nadelen (zoals recidiefkans en de kans op ernstige complicaties als duralekkage) in vergelijking met de gouden standaard (microchirurgische discectomie) is echter nog onvoldoende bekend. Dit zou in een RCT van goede kwaliteit en met een voldoende lange follow-up duur (minstens 2 jaar) nader moeten worden onderzocht. De kosten-effectiviteit t.o.v. de standaardbehandeling dient hierin te worden meegenomen. Concluderend is er op dit moment nog onvoldoende bewijs van hoog niveau beschikbaar betr. PTED voor de behandeling van een lumbale HNP. Er zijn geen goede argumenten te bedenken waarom een RCT van goede kwaliteit niet mogelijk zou zijn: het betreft geen zeldzame aandoening, er zijn geen ethische bezwaren, en er is geen consensus over de waarde van endoscopische technieken binnen de beroepsgroepen. Een RCT is dus zeker niet achterhaald. Daarmee voldoet deze interventie niet aan het criterium zorg conform ‘de standaard van de wetenschap en praktijk’. Het is mogelijk gebleken om in Nederland goede RCT’s op te zetten en uit te voeren betr. de chirurgische behandeling van lumbale HNP. Ook w.b. de PTED zou het mogelijk moeten zijn in Nederland een RCT uit te voeren. (...)
Standpunt ‘stand van de wetenschap en praktijk’
De vraag of zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient bij voorkeur te worden beantwoord a.d.h.v. gerandomiseerde studies van voldoende kwaliteit, groepsgrootte en follow-up duur. Als deze studies niet voorhanden zijn kan op grond van lagere evidence een positieve beslissing worden genomen mits voldoende beargumenteerd is waarom er geen RCT’s (meer) mogelijk zijn. In het geval van de lumbale HNP is het CVZ van mening dat het goed mogelijk is om een RCT uit te voeren: het betreft geen zeldzame/levensbedreigende aandoeningen of wilsonbekwame patiënten. Er is bovendien binnen de beroepsgroepen bepaald geen consensus over de waarde van PTED. Bovendien is het in Nederland goed mogelijk gebleken om studies van hoog niveau uit te voeren op het gebied van lage rugklachten (...). Om deze redenen is het CVZ van mening dat de PTED als behandeling van lumbale HNP geen zorg is conform stand van de wetenschap en praktijk.’
4.9. Onder verwijzing naar dit rapport heeft Menzis betoogd dat de PTED-behandeling niet conform de stand van wetenschap en praktijk is en dat de kosten daarvan dus niet onder de dekking van de verzekering vallen.
4.10. Hierover wordt als volgt overwogen. Het standpunt van het CVZ, dat onder meer tot wettelijke taak heeft over aspecten als deze richtlijnen op te stellen, weegt zwaar bij de beoordeling van de vraag of een behandeling conform de stand van wetenschap en praktijk is. Dit standpunt is tot stand gekomen volgens de methode van ‘evidence based medicine’ en na consultatie van de diverse relevante beroepsverenigingen, zo heeft Menzis onderbouwd en onbetwist aangevoerd. Daarmee voldoet de wijze van totstandkoming van het advies van het CVZ in beginsel aan de normen die daarvoor gesteld worden ingevolge het Smits en Peerbooms-arrest van het Hof van Justitie.
4.11. [eiseres] betwist dit in wezen ook niet. Zij stelt dat het CVZ in het verleden tegenstrijdige adviezen heeft gegeven, dat er gerenommeerde orthopedische chirurgen zijn, onder wie dr. [chirurg], die van mening zijn dat geen sprake is van een experimentele techniek, en dat duidelijk is dat bij haar een goede indicatie was voor de ingreep volgens de PTED-methode.
Om met het eerste te beginnen: dat sprake is geweest van tegenstrijdige adviezen van het CVZ is op zich onvoldoende om te concluderen dat de PTED-behandeling wél behoort tot de stand van wetenschap en praktijk. De laatst afgegeven adviezen gaan het meest precies in op de transforaminale behandelmethode. In augustus 2007, ten tijde van de operatie van [eiseres], stelde het CVZ zich al – gedurende de systematische review van de beschikbare informatie – op het standpunt dat de PTED (nog) niet conform de stand van wetenschap en praktijk was. Dat standpunt heeft het CVZ bij zijn advies van november 2008 gehandhaafd. Die twee laatste en meest specifieke onderzoeken moeten dan ook redelijkerwijs tot richtlijn dienen bij de beoordeling van de stand van wetenschap en praktijk.
4.12. Ook het feit dat er gerenommeerde orthopedisch chirurgen zijn die van oordeel zijn dat de PTED-methode wél conform de huidige stand van wetenschap en praktijk is, leidt niet tot een ander oordeel. [eiseres] onderbouwt deze stelling met de brief van dr. [chirurg] van 20 december 2007. Die brief komt er op neer dat de percutane techniek al jaren in gebruik is, zij het dat slechts enkelen in Nederland haar beheersen, en dat er bij [eiseres] een goede indicatie was voor toepassing ervan. Dr. [chirurg] ziet daarom geen enkele reden voor het oordeel dat sprake is van een niet gebruikelijke behandeling in de huidige stand der wetenschap en praktijk. Die opvatting van dr. [chirurg], die met name is gebaseerd op het gegeven dat de percutane techniek al jaren wordt toegepast, en dat er in sommige gevallen, waaronder bij [eiseres], een goede indicatie voor is, weegt echter onvoldoende zwaar tegenover de opvatting van het CVZ, die tot stand is gekomen via een systematisch onderzoek op grond van ‘evidence based medicine’ en na consultatie van de beroepsverenigingen.
4.13. Dr. [chirurg] heeft in zijn brief van 20 december 2007 benadrukt dat er een indicatie was voor toepassing van de percutane techniek. In wezen lijkt het standpunt van [eiseres] ook te zijn dat zij aanspraak heeft op vergoeding omdat sprake was van een goede indicatie. Zij stelt ter onderbouwing van haar vordering immers dat is voldaan aan artikel 10 sub a van Pro de polisvoorwaarden. Dat artikel houdt inderdaad - geparafraseerd - in dat slechts sprake is van een recht op uitkering indien voor de behandeling een indicatie bestaat. Uit artikel 10 sub a polisvoorwaarden Pro volgt echter (door de woorden ‘onverminderd hetgeen is bepaald in artikel 8’) dat daarnaast voorwaarde is voor uitkering dat sprake is van een behandeling conform de stand van wetenschap en praktijk. Voor een recht op vergoeding is een indicatie dus weliswaar noodzakelijk, maar niet voldoende. Daarnaast is vereist dat de behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Nu aan de laatste voorwaarde reeds niet is voldaan, is het bestaan van een indicatie dus niet voldoende voor toewijsbaarheid van de vordering.
4.14. [eiseres] heeft verder aangevoerd dat zij voor wat betreft de reguliere behandelmethodes uitbehandeld was, dat zij nog steeds ernstige klachten had, dat zij op initiatief van dr. [chirurg] naar dr. [orthopedisch chirurg] is verwezen en dat de PTED-behandeling een goed resultaat heeft gehad waardoor Menzis ook veel kosten heeft bespaard. In dat verband is namens [eiseres] aangevoerd dat zij erop mocht vertrouwen, gezien het feit dat zij door een gerenommeerd orthopedisch chirurg is doorverwezen, dat de behandeling door dr. [orthopedisch chirurg] ook zou worden vergoed. Al deze omstandigheden doen er echter niet aan af dat de rechten van [eiseres] jegens Menzis moeten worden vastgesteld aan de hand van hetgeen tussen hen is overeengekomen, dus aan de hand van de polisvoorwaarden, bezien tegen de achtergrond van de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering. Uiteindelijk blijft beslissend de vraag of sprake is van een behandeling conform de ‘stand van wetenschap en praktijk’. Nu dat niet het geval is, doen de door [eiseres] aangevoerde omstandigheden niet een recht ontstaan op uitkering voor een behandeling die niet conform die ‘stand van wetenschap en praktijk’ is.
4.15. [eiseres] heeft ten slotte nog aangevoerd dat zij in februari 2007 van Menzis heeft vernomen dat een behandeling in de Alpha Klinik te München – waar ook PTED behandelingen worden verricht – zou worden vergoed voorzover die de kosten van behandeling in Nederland niet zou overstijgen. Dat emailbericht kan [eiseres] niet meer overleggen omdat zij deze email door een computerstoring is kwijtgeraakt. Menzis heeft gesteld een en ander nog te hebben nagevraagd, maar geen berichtgeving daarover te hebben kunnen terugvinden. Wat daar verder ook van zij, hieruit kan niet worden afgeleid dat Menzis heeft toegezegd dat zij een PTED-behandeling zou vergoeden. De bewoordingen van Menzis duiden er veeleer op dat zij uiteen heeft gezet in hoeverre zij een behandeling in het buitenland vergoedt. Bovendien heeft Menzis voorafgaand aan de operatie aan [eiseres] medegedeeld dat de behandeling door dr. [orthopedisch chirurg] niet zou worden vergoed. Van door Menzis gewekt vertrouwen dat de behandeling zou worden vergoed, is dan ook geen sprake.
4.16. Op grond van het bovenstaande zal de vordering worden afgewezen. De overige weren van Menzis behoeven geen behandeling.
4.17. [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Menzis worden begroot op € 303,00 wegens vast recht en € 768,00 wegens salaris procureur.
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst de vorderingen af,
5.2. veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Menzis tot op heden begroot op € 1.071,00, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf de veertiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.E.B. ter Heide en in het openbaar uitgesproken op 14 oktober 2009.