Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 194276 / KG ZA 09-869
Vonnis in kort geding van 29 januari 2010
in de zaak van
1. de vereniging
VERENIGING VAN GEDUPEERDE HUISARTSEN,
gevestigd te Utrecht,
eiseres,
2. [eiseres sub. 2],
wonende te ‘s-Gravenhage,
eiseres,
proces-advocaat mr. F.A.M. Knüppe te Arnhem,
behandelend advocaten mrs. F.M. Peters en J.A. Zee te Amsterdam,
tegen
1. de naamloze vennootschap
ONVZ ZIEKTEKOSTENVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Houten,
gedaagde,
2. de onderlinge waarborgmaatschappij
MENZIS ZORGVERZEKERAAR U.A.,
statutair gevestigd te Zwolle, kantoorhoudende te Wageningen,
gedaagde,
3. de onderlinge waarborgmaatschappij
MENZIS U.A.,
statutair gevestigd te Zwolle, kantoorhoudende te Wageningen,
gedaagde,
4. de onderlinge waarborgmaatschappij
ANDERZORG U.A.,
statutair gevestigd te Zwolle, kantoorhoudende te Groningen,
gedaagde,
5. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
NEDASCO B.V.,
gevestigd te Amersfoort,
gedaagde,
6. de naamloze vennootschap
ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Noordwijk,
gedaagde,
7. de naamloze vennootschap
GROENE LAND PWZ ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
statutair gevestigd te Utrecht, kantoorhoudende te Zwolle,
gedaagde,
per 1 januari 2010 als gevolg van fusie opgegaan in gedaagde sub 8,
8. de naamloze vennootschap
ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
statutair gevestigd te Utrecht, kantoorhoudende te Noordwijk,
gedaagde,
9. de onderlinge waarborgmaatschappij
CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Tilburg,
gedaagde,
10. de onderlinge waarborgmaatschappij
CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP AANVULLENDE VERZEKERING ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Tilburg,
gedaagde,
11. de naamloze vennootschap
DELTA LLOYD ZORGVERZEKERING N.V.,
statutair gevestigd te 's-Gravenhage, kantoorhoudende te Tilburg,
gedaagde,
12. de naamloze vennootschap
OHRA ZORGVERZEKEKERINGEN N.V.,
statutair gevestigd te 's-Gravenhage, kantoorhoudende te Tilburg,
gedaagde,
13. de naamloze vennootschap
OHRA ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,
statutair gevestigd te Arnhem, kantoorhoudende te Tilburg,
gedaagde,
14. de naamloze vennootschap
N.V. UNIVE ZORG,
statutair gevestigd te Zwolle, kantoorhoudende te Alkmaar,
gedaagde,
15. de naamloze vennootschap
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
statutair gevestigd te Nijmegen, kantoorhoudende te Arnhem,
gedaagde,
16. de naamloze vennootschap
IZA ZORGVERZEKERAAR N.V.,
statutair gevestigd te Nijmegen, kantoorhoudende te Arnhem,
gedaagde,
17. de naamloze vennootschap
IZZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
statutair gevestigd te Nijmegen, kantoorhoudende te Arnhem,
gedaagde,
18. de naamloze vennootschap
TRIAS ZORGVERZEKERAAR N.V.,
statutair gevestigd te Nijmegen, kantoorhoudende te Arnhem,
gedaagde,
19. de naamloze vennootschap
N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC,
statutair gevestigd te Nijmegen, kantoorhoudende te Arnhem,
gedaagde,
20. de naamloze vennootschap
ZORGVERZEKERAAR CARES GOUDA N.V.,
statutair gevestigd te Nijmegen, kantoorhoudende te Arnhem,
gedaagde,
21. de onderlinge waarborgmaatschappij
AZIVO ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te 's-Gravenhage,
gedaagde,
advocaten mrs. J. Ekelmans en C. Fledderus te ’s-Gravenhage.
Eiseressen zullen hierna gezamenlijk VGH worden genoemd, gedaagden de zorgverzekeraars.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties
- de producties van de zorgverzekeraars
- de mondelinge behandeling
- de pleitnota van VGH
- de pleitnota van de zorgverzekeraars.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. Sinds de invoering van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel op 1 januari 2006 is op de voet van artikel 2 Zorgverzekeringswet Pro juncto Hoofdstuk II AWBZ in grote lijnen in beginsel iedereen in Nederland verplicht om zich voor ziektekosten te verzekeren bij een van de zorgverzekeraars. Tegelijk zijn alle huisartsen verplicht om overeenkomsten aan te gaan met diezelfde zorgverzekeraars, indien zij aanspraak willen maken op vergoeding voor aan de verzekerden verleende zorg. De honorering van huisartsen bestaat enerzijds uit een vast, jaarlijks ‘inschrijftarief’ voor elke bij hem ingeschreven patiënt en anderzijds uit bepaalde vergoedingen voor elke medische handeling (de zogenaamde ‘verrichtingen’).
2.2. De declaratiemethode is per zorgverzekeraar op detail verschillend, maar laat zich in hoofdlijnen als volgt samenvatten. De huisarts houdt bij welke patiënten bij hem staan ingeschreven en welke verrichtingen voor de patiënt zijn gedaan. Hij maakt vervolgens periodiek, dat wil zeggen per kwartaal voor de inschrijftarieven en maandelijks voor de verrichtingen, een declaratie op. Voordat deze wordt ingediend, dient de huisarts voor elke patiënt een zogenaamde ‘controle op verzekeringsrecht’ uit te voeren door het patiëntenbestand te toetsen aan de administraties van de zorgverzekeraars (de ‘COV-check’). Dit geschiedt met gebruikmaking van het Vecozo-systeem (VEilig COmmuniceren in de ZOrg). Uit deze controle moet onder meer blijken bij welke verzekeraar elk van zijn patiënten is verzekerd. Daarna worden door de huisarts digitale declaratiebestanden aangemaakt, waarin de individuele declaraties (inschrijftarief + verrichtingen) zijn gebundeld. Deze bundel, een batch genaamd, wordt elektronisch aangeboden aan de zorgverzekeraar via het Vecozo-systeem. De zorgverzekeraar beoordeelt vervolgens de ontvangen declaraties en betaalt bij goedkeuring daarvan uit. Declaraties kunnen om allerlei redenen ook worden afgekeurd. In dat geval wordt de declaratie door de zorgverzekeraar retour gezonden aan de huisarts met vermelding van een foutcode (de zogenaamde ‘retourinformatie’). Willekeurige voorbeelden van foutcodes zijn:
101 niet verzekerd voor de hoofdverzekering,
110 BSN komt niet overeen met verzekerdengegevens,
351 verkeerd tarief gehanteerd,
352 reeds gedeclareerd,
375 inschrijftarief incorrect ivm achterstandswijk,
380 verzekerde is niet op naam van de desbetreffende huisarts ingeschreven.
Indien een declaratie is afgekeurd en zich leent voor correctie, kan de huisarts deze zonodig herstellen en opnieuw indienen bij de zorgverzekeraar.
2.3. In de tussen huisartsen en zorgverzekeraars gesloten overeenkomsten (hierna: zorgcontracten) is ook bepaald dat de declaraties van de huisartsen binnen een bepaalde termijn moeten zijn ingediend bij de zorgverzekeraars. Ter illustratie hiervan heeft VGH passages uit verschillende zorgcontracten waarin een dergelijke bepaling is opgenomen in het geding gebracht. Het gaat om de navolgende bepalingen.
a) Ten aanzien van Menzis (gedaagden sub 2 tot en met 4), artikel 9 lid 4 uit Pro de ‘algemene inkoopvoorwaarden zorg 2008-2009’:
Artikel 9 Declaratie Pro en betaling
(…)
4. Declaraties die bij de (zorg)verzekeraar binnenkomen meer dan een jaar na afloop van
het kalenderjaar waarin de zorg is geleverd, komen niet meer voor betaling in
aanmerking, tenzij de zorgaanbieder kan aantonen dat sprake is van overmacht.
b) Ten aanzien van Achmea Zorg (gedaagden sub 6 tot en met 8), artikel 8 lid 2 uit Pro de ‘Bijlage declaratieprotocol Achmea zorg exclusief Avéro Achmea 2006-2007’:
Artikel 8 Betaling Pro
(…)
2. Achmea Zorg is niet gehouden declaraties te voldoen die meer dan 18 maanden na de
maand van geleverde hulp waarop zij betrekking hebben, binnenkomen, tenzij de
huisarts schriftelijk aantoont dat de te late indiening hem niet kan worden aangerekend.
en de artikelen 5 lid 3 en 6 lid 3 van de ‘Bijlage Declaratieprotocol Achmea Zorg 2008 Huisartsen’:
Artikel 5 Retourinformatie Pro
(…)
3. Afgewezen declaratieregels kunt u corrigeren. Gecorrigeerde declaratieregels
dient u binnen twee maanden nadat u een afwijzing heeft ontvangen via de
reguliere digitale maanddeclaratie opnieuw bij de zorgverzekeraar in.
Artikel 6 Betaling Pro
(…)
3. De zorgverzekeraar behandelt geen declaraties die later dan 12 maanden na de
behandeldatum binnenkomen. In geval van termijn overschrijding treden de
partijen in overleg.
en de artikelen 5 lid 3 en 6 lid 3 van het ‘Declaratieprotocol 2009-2010’:
Artikel 5 Retourinformatie Pro
(…)
3. Gecorrigeerde declaratieregels worden door de huisarts bij voorkeur binnen 3 maanden en uiterlijk binnen 12 maanden nadat de huisarts een afwijzing heeft ontvangen opnieuw bij de zorgverzekeraar ingediend.
Artikel 6 Betaling Pro
(…)
3. De zorgverzekeraar schort de betalingen van declaraties op die later dan 12
maanden na de behandeldatum binnenkomen. In geval van termijnoverschrijding
treden de partijen in overleg.
c) Ten aanzien van CZ Groep (gedaagden sub 9 tot en met 13), artikel 8 lid Pro A.12 van de ‘Overeenkomst zorgverzekeraar-vrijgevestigd huisarts 2009 – Deel II Algemeen deel’:
Artikel 8 Declaratie Pro en honorering
A. Declaratie
(…)
12. Onverminderd zijn verplichting de declaraties tijdig in te dienen conform lid A.2 en A.6
van dit artikel, zal de zorgaanbieder de zorg die hij in enig kalenderjaar heeft geleverd,
uiterlijk twaalf maanden na prestatiedatum declareren bij de zorgverzekeraar. Na die
datum ontvangen declaraties neemt de zorgverzekeraar niet in behandeling, behoudens
ingeval van overmacht aan de zijde van de zorgaanbieder.
d) Ten aanzien van Uvit (gedaagden sub 14 tot en met 20), artikel 9 lid 2 en Pro 3 van de ‘Zorgovereenkomst Huisartsendienstenstructuur 2006-2007’ van Univé:
Artikel 9 Declaratie Pro en betaling
(…)
2. De zorgaanbieder levert de declaratie over elke kalendermaand digitaal aan vóór het einde van de daaropvolgende kalendermaand. (…)
3. Onverminderd de plicht van de zorgaanbieder tot maandelijkse declaratie-indiening, dienen declaraties over enig jaar uiterlijk op 1 april van het daarop volgende jaar in het bezit te zijn van de Zorgverzekeraar. Na die datum ontvangen declaraties worden niet meer in behandeling genomen, behoudens overmacht van de zorgaanbieder. Daarbij geldt dat zorg verleend meer dan 12 maanden voor indiening van de declaratie niet meer voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in aanmerking komt.
en artikel 6 lid 3 van Pro de ‘Overeenkomst zorgverzekeraar – vrijgevestigd huisarts ZHZ 2007’ van Trias/Goudse:
Artikel 6 Honorering Pro, declaratie en betaling
(…)
3 Declaraties worden bij voorkeur binnen 3 maanden na de datum van behandeling ingediend. De Zorgverzekeraar is niet gehouden declaraties die meer dan één jaar na de maand waarop ze betrekking hebben bij de Zorgverzekeraar kan worden ingediend, in behandeling te nemen tenzij door de Huisarts kan worden getoond dat deze maatregel kennelijk onredelijk is. Voor de alsdan ontstane situatie geldt de verjaringstermijn voor geldvorderingen op grond van het Burgerlijk Wetboek van vijf jaar.
en artikel 11 lid 2 en Pro 3 van een niet nader aangeduide overeenkomst uit 2009 van Uvit:
Artikel 11 Declaratie Pro en betaling
(…)
2. a. De zorgaanbieder levert de declaratie over elke kalendermaand of per kwartaal
digitaal aan vóór het einde van de daaropvolgende kalendermaand. (…)
3. Onverminderd de plicht van de Zorgaanbieder tot maandelijkse c.q. per kwartaal
declaratie-indiening, dienen declaraties over enig jaar uiterlijk op 1 april van het
daarop volgende jaar in het bezit te zijn van de Zorgverzekeraar. Na die datum
ontvangen declaraties worden niet meer in behandeling genomen, behoudens overmacht
van de Zorgaanbieder. Daarbij geldt dat zorg verleend meer dan 12 maanden voor
indiening van de declaratie niet meer voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in
aanmerking komt.
e) Ten aanzien van Azivo (gedaagde sub 21), artikel 10 lid 4 en Pro 10 van de ‘Overeenkomst Zorgverzekeraar Azivo – Vrijgevestigd Huisarts – Den Haag e.o.- 2006’:
Artikel 10. Declaratie en betaling
(…)
4. Voor de procedurele gang van zaken betreffende de honorering van declaraties zijn
partijen het volgende overeengekomen:
a. De huisarts levert zijn declaraties bij voorkeur binnen drie maanden in.
c. Indien de huisarts gegronde reden heeft de declaraties later in te dienen meldt hij dit
met opgaaf van reden aan de zorgverzekeraar. (…)
7. Vorderingen van de huisarts tot betaling krachtens deze overeenkomst (…) dienen
binnen twee jaar nadat zij zijn ontstaan, te worden ingediend, bij gebreke waarvan zij
geacht worden te zijn vervallen. Het hiervoor bepaalde vindt geen toepassing in die
gevallen, waarin een beroep op het verstrijken van de termijn kennelijk in strijd is met de
goede trouw.
en artikel 7 lid 4 en Pro 5 van de ‘Overeenkomst Zorgverzekeraar Azivo – Vrijgevestigd Huisarts – Den Haag e.o.- 2007’:
Artikel 7. Declaratie en betaling
(…)
4. Voor de procedurele gang van zaken betreffende de honorering van declaraties zijn
partijen het volgende overeengekomen:
a. De huisarts levert zijn declaraties bij voorkeur binnen drie maanden in. Indien de
huisarts een gegronde reden heeft de declaraties later in te dienen meldt hij dit met
opgaaf van reden aan de zorgverzekeraar;
(…)
5. Vorderingen van de huisarts tot betaling krachtens deze overeenkomst (…) dienen
binnen twee jaar nadat zij zijn ontstaan, te worden ingediend, bij gebreke waarvan zij
geacht worden te zijn vervallen. Het hiervoor bepaalde vindt geen toepassing in die
gevallen, waarin een beroep op het verstrijken van de termijn kennelijk in strijd is met de
goede trouw.
en artikel 7 lid 4 en Pro 5 van een niet nader aangeduide overeenkomst uit 2008 van Avizo:
Artikel 7. Declaratie en betaling
(…)
4. (…) Voor de procedurele gang van zaken betreffende de honorering van declaraties zijn
partijen het volgende overeengekomen:
a. De huisarts dient zijn declaraties bij voorkeur binnen drie maanden in. Indien de
huisarts een gegronde reden heeft de declaraties later in te dienen meldt hij dit met
opgaaf van reden aan de zorgverzekeraar;
(…)
5. Vorderingen van de huisarts tot betaling krachtens deze overeenkomst (…) dienen
binnen twee jaar nadat zij zijn ontstaan, te worden ingediend, bij gebreke waarvan zij
geacht worden te zijn vervallen. Het hiervoor bepaalde vindt geen toepassing in die
gevallen, waarin een beroep op het verstrijken van de termijn kennelijk in strijd is met de
goede trouw.
en artikel 8 lid 4 en Pro 5 van het ‘Declaratieprotocol huisartsenzorg Azivo Zorgverzekeraar 2009’:
Artikel 8. Declaratie en betaling
(…)
4. Voor de procedurele gang van zaken betreffende de honorering van declaraties zijn
partijen het volgende overeengekomen:
a. de huisarts dient zijn declaraties bij voorkeur binnen drie maanden in. Indien de huisarts een gegronde reden heeft de declaraties later in te dienen meldt hij dit met opgaaf van reden aan de zorgverzekeraar;
(…)
5. Vorderingen van de huisarts tot betaling krachtens deze overeenkomst (…) dienen
binnen twee jaar nadat zij zijn ontstaan, te worden ingediend, bij gebreke waarvan zij
geacht worden te zijn vervallen. Het hiervoor bepaalde vindt geen toepassing in die
gevallen, waarin een beroep op het verstrijken van de termijn kennelijk in strijd is met de
goede trouw.
2.4. Ook de zorgverzekeraars hebben soortgelijke passages uit verschillende zorgcontracten in het geding gebracht. Het gaat om de navolgende, niet nader aangeduide bepalingen, voor zover zij niet reeds hiervoor zijn weergegeven.
a) Ten aanzien van Menzis, artikel 6 lid Pro 7:
Declaraties die bij de (zorg)verzekeraar binnenkomen meer dan een jaar na afloop van het kalenderjaar waarin de zorg is geleverd, komen niet meer voor betaling in aanmerking, tenzij de zorgaanbieder kan aantonen dat sprake is van overmacht.
b) Ten aanzien van Achmea Zorg, artikel 6 lid Pro 2:
De zorgverzekeraar is niet gehouden declaraties te voldoen die meer dan 12 maanden na de maand van geleverde of verleende hulp waarop zij betrekking hebben, binnenkomen, tenzij de huisarts schriftelijk aantoont dat de te late indiening hem niet kan worden aangerekend.
c) Ten aanzien van CZ Groep, artikel 9 lid Pro 16:
Onverminderd zijn verplichting de declaraties tijdig in te dienen conform lid 2 en 3 van dit artikel, zal de huisarts de zorg die hij in enig kalenderjaar heeft geleverd, uiterlijk 12 maanden na datum verrichting declareren bij de zorgverzekeraar. Na die datum ontvangen declaraties neemt de zorgverzekeraar niet in behandeling, behoudens ingeval van overmacht aan de zijde van de huisarts.
2.5. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft in de aanloop naar het nieuwe zorgverzekeringsstelsel meegewerkt aan de oprichting van LHV Declaratie Direct B.V. (hierna: LDD). Blijkens een in het geding gebrachte uitdraai van de website van LDD is dit geschied “om het declaratieproces van huisartsen zo volledig mogelijk te automatiseren en declaratiekosten tot een minimum te beperken.” Huisartsen konden op grond van een overeenkomst met LDD hun declaratie-batches sturen aan LDD, die vervolgens de declaraties na een tweede COV-check uitsplitste naar zorgverzekeraar en deze bij de betreffende zorgverzekeraar indiende. Indien een declaratie was afgekeurd, was het de taak van LDD deze zo mogelijk te herstellen en opnieuw in te dienen. De huisartsen konden op de website van LDD zien wat de status was van hun declaraties. Als uiteindelijk tot uitbetaling werd overgegaan, betaalde de zorgverzekeraar uit aan Stichting Beheer Derdengelden LHV Declaratie Direct (hierna: SBD), die op haar beurt doorbetaalde aan de betreffende huisarts. De feitelijke bedrijfsvoering met betrekking tot het beheer en uitbetaling van derdengelden werd krachtens een beheerovereenkomst door SBD uitbesteed aan LDD. Op grond van deze beheerovereenkomst betaalde SBD een vergoeding aan LDD voor diens werkzaamheden.
2.6. Ongeveer 1500 huisartsen hebben zich voor het declaratiewerk aangesloten bij LDD.
2.7. Aan LDD is bij beschikking van de rechtbank Utrecht van 9 september 2009 voorlopige surseance van betaling verleend, welke surseance bij beschikking van 15 september 2009 is ingetrokken, onder gelijktijdige faillietverklaring van LDD, met benoeming van mr. [X] tot curator. Bij beschikking van de rechtbank Utrecht van 6 oktober 2009 is SBD in staat van faillissement verklaard, eveneens met benoeming van mr. [X] tot curator.
2.8. In een faillissementsverslag van SBD van 23 oktober 2009 is onder meer het
volgende opgenomen:
1.9 Oorzaak faillissement
Op de faillissementsdatum van LDD was een gedeelte van het ter zake van de vorderingen geïnde door SBD nog niet afgedragen aan de huisartsen. Het saldo van de bankrekening van de Stichting bedroeg per datum faillissement circa
€ 12.000.000,-
2.9. In een faillissementsverslag van LDD van 23 oktober 2009 is onder meer het volgende opgenomen:
4.1 Omvang debiteuren
Per datum faillissement had LDD nog € 32.079.991,- te vorderen van diverse verzekeraars ter zake voor huisartsen ingediende declaraties.
2.10. Bij notariële akte van 9 september 2009 is de ‘Vereniging van Gedupeerde Huisartsen’ (eiseres sub 1) opgericht. Artikel 2 lid 1 sub a van Pro deze akte vermeldt als doelomschrijving onder meer:
Het behartigen van (collectieve en individuele) belangen van de (voormalige) cliënten van LHV Declaratie Direct B.V. (of daaraan gelieerde vennootschappen dan wel de eventuele rechtsopvolger daarvan) voor zover geregistreerd als huisarts of als apotheekhoudend huisarts individueel en in welk samenwerkingsverband dan ook. Daaronder is mede begrepen de bewerkstelliging van schadeloosstelling(en) voor bedoelde cliënten.
2.11. Ongeveer 720 huisartsen hebben zich als lid aangesloten bij VGH.
2.12. Volgens VGH is het voor de huisartsen thans niet mogelijk om zelf te zien welke declaraties zijn afgekeurd en waarom, omdat deze informatie bij het failliete LDD ligt. Bovendien is onduidelijk wanneer die informatie beschikbaar komt, hetgeen mede afhankelijk is van de medewerking van de curator en het vinden van een technische oplossing om te bezien of gegevens met betrekking tot afgekeurde declaraties boven water gebracht kunnen worden. De huisartsen die zijn verenigd binnen VGH zijn bereid om de kosten te dragen die een onderzoek met zich meebrengt naar de status en omvang van de afgekeurde declaraties. VGH stelt daarbij wel de voorwaarde dat de afgewezen declaraties alsnog (na herstel) worden behandeld door de zorgverzekeraars en dat zij niet krijgt tegengeworpen dat men te laat is. Om deze reden heeft VGH zich gewend tot nagenoeg alle zorgverzekeraars in Nederland met het verzoek om hersteldeclaraties voor door huisartsen verleende zorg vanaf 1 januari 2006 toe te staan. Van de circa 24 aangeschreven zorgverzekeraars hebben er drie aangegeven bereid te zijn mee te willen werken aan het behandelen van ingediende hersteldeclaraties over de periode vanaf januari 2006. De andere 21 zorgverzekeraars, gedaagden sub 1 tot en met 21, hebben niet of slechts negatief gereageerd op het verzoek van VGH.
3. Het geschil en de beoordeling daarvan
3.1. VGH vordert, nadat zij ter zitting het gevorderde sub A nader heeft gespecificeerd, dat:
A. de zorgverzekeraars worden bevolen om (i) elke nadere declaratie van bij VGH aangesloten huisartsen - die een herstel of aanpassing van een tijdig ingediende maar afgewezen declaratie inhoudt - in behandeling te nemen en dat het hen wordt verboden om een dergelijke nadere declaratie af te wijzen om de enkele reden dat (a) die declaratie te laat ingediend zou zijn, of (b) de nadere declaratie reeds eerder behandeld zou zijn, en om (ii) daartoe de nodige technische maatregelen te treffen, onder meer met Vecozo,
B. gedaagden sub 2 tot en met 4 hoofdelijk worden veroordeeld om aan eiseres sub 2 te betalen een bedrag van € 147,35, althans dat zij worden bevolen de nadere declaratie - die een herstel of aanpassing van de door eiseres sub 2 ingediende declaratie met nummer 3087696/1 inhoudt - in behandeling te nemen en dat het hen wordt verboden om die nadere declaratie af te wijzen om de enkele reden dat (a) die nadere declaratie te laat ingediend zou zijn, of (b) de nadere declaratie reeds eerder behandeld zou zijn,
C. gedaagden sub 9 tot en met 13 hoofdelijk worden veroordeeld om aan eiseres sub 1 te betalen een bedrag van € 24.609,55, althans dat zij worden bevolen een nadere declaratie - die een herstel of aanpassing van de door (LDD ten behoeve van) huisarts [Z] ingediende declaratie met nummer LDD2308604 inhoudt - in behandeling te nemen en dat het hen wordt verboden om die nadere declaratie af te wijzen om de enkele reden dat (a) die nadere declaratie te laat ingediend zou zijn, of (b) de nadere declaratie reeds eerder behandeld zou zijn,
D. wordt bepaald dat indien een van de zorgverzekeraars een nadere declaratie afwijst in strijd met het onder A, B of C bepaalde, die gedaagde een dwangsom verbeurt van € 75,00 per afgewezen nadere declaratie,
E. elke andere maatregel wordt getroffen die de voorzieningenrechter geraden acht om het mogelijk te maken dat de om administratieve redenen afgewezen declaraties van de bij eiseres sub 1 aangesloten leden alsnog door de zorgverzekeraars worden betaald,
F. de zorgverzekeraars hoofdelijk worden veroordeeld in de kosten van dit geding.
3.2. Het spoedeisend belang vloeit in voldoende mate voort uit de stellingen van VGH. Bovendien brengt de stelling van de zorgverzekeraars, dat uit niets is gebleken dat huisartsen de tijdspanne die gepaard gaat met het voeren van een bodemprocedure niet zouden kunnen afwachten, alsmede het feit dat huisartsen eventuele vorderingen jaren hebben laten liggen, nog niet met zich mee dat VGH geen spoedeisend belang heeft bij haar vorderingen.
3.3. Het gaat in deze zaak kort samengevat om het volgende. Sinds de invoering van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel op 1 januari 2006 worden huisartsen door de zorgverzekeraars betaald. De huisarts krijgt voor elke bij hem ingeschreven patiënt jaarlijks een bepaald vast bedrag (het inschrijftarief) en daarnaast voor elke medische handeling een bepaalde vergoeding (de vergoeding per verrichting). De betaling van dit een en ander gebeurt op basis van door de huisarts ingediende declaraties in het kader van zorgcontracten die de huisartsen met de zorgverzekeraars moeten sluiten. Declareren vindt elektronisch plaats door middel van een door Vecozo B.V. in stand gehouden systeem. Huisartsen maken periodiek (voor het inschrijftarief: per kwartaal en voor verrichtingen: maandelijks) declaraties op die gebundeld -in een batch- via het Vecozo-systeem aan de zorgverzekeraars worden aangeboden. De declaraties worden beoordeeld door de zorgverzekeraar bij wie de patiënt op wie de declaratie betrekking heeft verzekerd is. Bij goedkeuring volgt uitbetaling. Declaraties die worden afgekeurd -wat allerlei redenen kan hebben- worden (elektronisch) retour gezonden met vermelding van een foutcode (de retourinformatie), waaruit af te leiden moet zijn wat er mis is met de declaratie. In geval de declaratie zich leent voor correctie, kan die zonodig opnieuw gecorrigeerd worden ingediend (herdeclaratie of hersteldeclaratie). Per jaar worden gemiddeld ongeveer 25.000 declaraties per huisarts ingediend, wat met circa 9.000 huisartsen in Nederland neerkomt op gemiddeld 225.000.000 huisartsdeclaraties die opgemaakt, ingediend en beoordeeld moeten worden. De leden van VGH zijn huisartsen die voor het declareren gebruik hebben gemaakt van de diensten van LHV Declaratie Direct B.V. (LDD). Zij stuurden hun declaraties naar LDD die voor verdere afhandeling (waaronder indiening bij de zorgverzekeraar, ontvangen van de betaling en doorbetaling aan de huisarts en eventuele herdeclaratie) zorg diende te dragen. LDD is op 15 september 2009 gefailleerd.
3.4. VGH stelt dat in boedel van LDD nog voor een bedrag van ongeveer
€ 32.000.000,- zit aan declaraties die door haar leden aan LDD zijn gezonden en die nog niet (volledig) zijn afgehandeld. Tussen die declaraties zitten er volgens haar vele die op enig moment na 1 januari 2006 door tussenkomst van LDD bij de zorgverzekeraars zijn ingediend, maar (ten onrechte) afgekeurd en daarna niet opnieuw gecorrigeerd zijn ingediend. VGH stelt zich op het standpunt dat haar leden de nodige moeite willen doen om uit te zoeken welke openstaande declaraties eerder zijn ingediend en afgekeurd en om welke reden en om de declaraties gecorrigeerd opnieuw in te dienen. Zij willen die moeite echter alleen doen, indien zij er op voorhand van verzekerd zijn dat die aldus opnieuw ingediende declaraties door de verzekeraars niet afgekeurd worden wegens overschrijding van de in de zorgcontracten opgenomen termijn waarbinnen gedeclareerd dient te worden. Dat is wat VGH ten behoeve van haar leden met dit kort geding wil bewerkstelligen, hetgeen zij tot uitdrukking heeft gebracht in het gevorderde onder 3.1 sub A. De zorgverzekeraars zijn hiertoe niet bereid, in de kern genomen omdat zij zien aankomen dat zeer grote hoeveelheden declaraties zullen worden ingediend ter herbeoordeling waaruit zij bovendien zelf moeten gaan schiften welke reeds zijn uitbetaald en welke eerder afgekeurd. De zorgverzekeraars vrezen een grote ontwrichting van het elektronische declaratiesysteem en van hun administratie.
3.5. Tegen deze achtergrond dienen de (juridische) standpunten verder te worden beoordeeld. VGH beroept zich er in de eerste plaats op dat de vervalbedingen in de zorgcontracten zo uitgelegd moeten worden dat in geval van een hersteldeclaratie voor de tijdigheid van de indiening bepalend is het moment waarop de declaratie voor het eerst is ingediend. Als die eerste indiening binnen de termijn is, heeft de hersteldeclaratie ook wanneer die na het verstrijken van de termijn is ingediend te gelden als tijdig ingediend omdat het slechts gaat om herstel van een administratieve onvolkomenheid. De zorgverzekeraars hebben bestreden dat de vervalbedingen zo moeten worden uitgelegd.
3.6. Vooropgesteld moet worden dat het in dit kort geding niet gaat om uitleg van slechts één vervalbeding dat in dezelfde bewoordingen in identieke contracten tussen de verschillende huisartsen en de verschillende zorgverzekeraars voorkomt. Het gaat om een heel aantal verschillende vervalbedingen in verschillende bewoordingen en met verschillende termijnen in ook overigens niet gelijkluidende zorgcontracten tussen verschillende partijen. Uitleg van zo’n vervalbeding is in beginsel slechts voor ieder beding in de verschillende contracten afzonderlijk mogelijk, ook al zijn de verschillende contracten die de verschillende zorgverzekeraars hanteren als standaardcontracten -die voor elke huisarts die met de desbetreffende zorgverzekeraar heeft gecontracteerd gelijkluidend zijn- te beschouwen. In het kader van een collectieve actie als de onderhavige is daarom slechts beperkt ruimte voor (generieke) uitleg van de vervalbedingen. In aanmerking genomen dat het bij de verschillende contracten gaat om standaardcontracten -waarover, naar VGH onbetwist heeft gesteld, in feite geen onderhandeling mogelijk was en heeft plaatsgevonden- zal bij de uitleg de nadruk moeten liggen op de bewoordingen gelezen in de gehele context. Vanwege het kader van een collectieve actie kan met de precieze bewoordingen van de verschillende vervalbedingen maar zeer beperkt rekening worden gehouden. De partijen zijn het erover eens dat uit de diverse vervalbedingen in ieder geval voortvloeit dat de huisarts geen recht op vergoeding meer heeft indien de declaratie buiten de daarin gestelde termijn is ingediend. De partijen zijn het er kennelijk ook over eens dat die vervalbedingen termijnen bevatten die als vervaltermijnen moeten worden beschouwd. Het standpunt van VGH komt erop neer dat indien binnen die termijn een declaratie is ingediend de werking van de termijn verder is uitgeschakeld en een hersteldeclaratie van het desbetreffende inschrijftarief of van de desbetreffende verrichting tot in lengte van jaren nog kan worden ingediend met recht op uitbetaling, met alleen de wettelijke verjaringstermijn als uiterste begrenzing. Een dergelijke uitleg kan in redelijkheid niet worden aangenomen. Die zou het vervalbeding te zeer van zijn betekenis ontdoen. Aan zo’n beding in een overeenkomst als de onderhavige kan redelijkerwijs geen andere betekenis toekomen dan dat de zorgverzekeraar er vanuit moet kunnen gaan dat hij na het verstrijken van een bepaalde tijd niet meer met declaraties over een voorbije periode geconfronteerd zal worden. Enerzijds met het oog op de administratieve last van afhandeling en anderzijds met het oog op de reservering van gelden voor de voldoening. Dat geldt evenzeer indien tijdig een declaratie is ingediend en afgekeurd. Het is bovendien nogal in strijd met de overwegend aangehangen opvatting van het karakter van een vervaltermijn dat die door indiening van een foutieve declaratie niet alleen gestuit zou worden, maar vervolgens ook niet weer opnieuw zou ingaan, zoals VGH voorstaat. Voorshands geoordeeld moet daarom met inachtneming van alle beperkingen die aan een actie als de onderhavige en aan de vordering in kort geding eigen zijn, worden aangenomen dat ook hersteldeclaraties slechts recht op betaling kunnen geven indien zij binnen de daarvoor geldende termijn zijn ingediend.
3.7. VGH heeft zich voorts beroepen op het bepaalde in artikel 7:941 lid 4 BW Pro en zich op het standpunt gesteld dat de zorgverzekeraars zullen moeten stellen en bewijzen dat zij door indiening van een declaratie buiten de vervaltermijn in een redelijk belang zijn geschaad. Vooropgesteld moet worden dat de zorgcontracten tussen de huisartsen en de zorgverzekeraars niet als verzekeringsovereenkomsten kunnen worden aangemerkt. Een zorgverzekeringsovereenkomst bestaat tussen de zorgverzekeraar en de patiënt als verzekerde. De huisarts is gecontracteerd om zorg te verlenen en kan in het kader van dat zorgcontract zijn declaraties indienen. Dat neemt niet weg dat er wel een betrekkelijk nauw verband bestaat tussen zijn aanspraak jegens de zorgverzekeraar op vergoeding en de verzekeringsovereenkomst tussen de zorgverzekeraar en de patiënt. De positie van de huisarts die een declaratie indient bij de zorgverzekeraar is enigszins te vergelijken met de tot uitkering gerechtigde als bedoeld in artikel 7:941 lid 2 BW Pro -dat anders dan lid 1 in artikel 15 Zorgverzekeringswet Pro niet buiten toepassing is verklaard- die inlichtingen moet verschaffen en bescheiden moet indienen die van belang zijn om de uitkeringsplicht te beoordelen, aan welke bepaling lid 4 is gekoppeld. Voor zover dit een en ander tot toepassing of een zekere reflexwerking van artikel 7:941 lid 4 BW Pro op de onderhavige vervalbedingen in de zorgcontracten zou moeten leiden, geldt het volgende. De zorgverzekeraars hebben voorshands voldoende aannemelijk gemaakt dat zij in een redelijk belang zullen worden geschaad als zij declaraties die na het verstrijken van de daarvoor gestelde termijn worden ingediend in behandeling moeten nemen en uitbetalen. Dat redelijke belang is in zijn algemeenheid daarin gelegen dat het gaat om zeer grote hoeveelheden declaraties per jaar voor miljoenen verzekerden, waarmee een jaarlijks bedrag aan vergoede huisartsenzorg van circa € 2.300.000.000,- is gemoeid. Met het oog op de administratieve lasten die verbonden zijn aan het beoordelen aan de hand van gegevens en het verdere verwerken van de declaraties en met het oog op de reservering van gelden voor uitbetaling zullen de zorgverzekeraars gelet op de grote hoeveelheden declaraties, door indiening buiten de -op zichzelf: redelijke termijn van doorgaans 1 à 2 jaar (zie hierna)- in een redelijk belang worden geschaad.
3.8. Wat betreft het onderhavige geval in het bijzonder hebben de zorgverzekeraars nader nog het volgende gesteld. Ten eerste hebben zij zich erop beroepen dat het technisch niet mogelijk is door het elektronisch declaratiesysteem te laten detecteren welke van de ingediende declaraties hersteldeclaraties van eerder afgekeurde declaraties zijn, waardoor de kans bestaat dat een vloed van oude declaraties binnenkomt waarvan zij zelf moeten gaan uitzoeken of het hersteldeclaraties betreft of niet. Ten tweede hebben zij gesteld dat in het jaar 2006 declaraties zijn betaald ongeacht of zij bij de juiste zorgverzekeraar waren ingediend, met onderlinge verrekening. Behandeling van hersteldeclaraties betrekking hebbend op in 2006 ingediende declaraties wordt daardoor extra bemoeilijkt. Ten derde hebben de zorgverzekeraars gesteld dat declaraties die via LDD eerder zijn ingediend vaak een andere AGB-code (zorgverlenerscode) hebben dan die van de desbetreffende huisarts zelf, waardoor het helemaal een puzzel zou worden om door de huisartsen zelf ingediende hersteldeclaraties in verband te brengen met de juiste, eerder afgekeurde declaraties. Dit een en ander heeft VGH niet voldoende gemotiveerd weersproken. Uitgaande van de juistheid van de hiervoor bedoelde stellingen is voorshands niet onaannemelijk dat de administratieve last onevenredig zal kunnen toenemen en dat eventueel ook ontwrichting van het systeem dreigt, indien de zorgverzekeraars grote hoeveelheden oude declaraties zouden moeten herbeoordelen, zonder zich op de termijnoverschrijding te mogen beroepen.
3.9. In nauwe aansluiting bij het voorgaande moet omtrent het standpunt van VGH dat het beroep dat de zorgverzekeraars (zullen) doen op de vervalbedingen in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, als volgt worden overwogen. Uit het voorgaande volgt dat de zorgverzekeraars er in beginsel een redelijk belang bij hebben in de zorgcontracten een termijn zoals daarin bepaald te hanteren voor indiening van declaraties op straffe van verval van aanspraak op vergoeding en er ook in het onderhavige geval een redelijk belang bij hebben dat te doen, ter afwering van herbeoordeling van grote hoeveelheden oude declaraties. Of het beroep op het vervalbeding in een concreet geval van te late indiening naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, kan in beginsel slechts van geval tot geval worden beoordeeld rekening houdend met alle concrete omstandigheden van het geval. In het kader van de onderhavige collectieve actie is een beperkte generieke beoordeling mogelijk, voor zover bepaalde, alle betrokken partijen en hun rechtsverhoudingen gelijkelijk betreffende omstandigheden, een beroep op een vervalbeding ook los van het concrete individuele geval, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zouden doen zijn.
3.10. Wat betreft die omstandigheden: VGH heeft gesteld dat het nieuwe zorgverzekeringsstelsel een enorme administratieve last op de huisartsen heeft gelegd en dat het (elektronisch) declaratieverkeer heel moeizaam verloopt, waarbij zorgverzekeraars declaraties afkeuren waarvan niet of met onevenredige inspanningen te achterhalen is op welke grond. Op zichzelf is zonder meer aannemelijk dat de administratieve last voor huisartsen ten opzichte van de situatie voor 1 januari 2006 aanmerkelijk is toegenomen. Dat is echter een gevolg van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel en als zodanig niet iets wat de zorgverzekeraars op enigerlei wijze is toe te rekenen. Het laat zich raden dat bij de indiening en afhandeling van zulke grote hoeveelheden declaraties de nodige fouten worden gemaakt en ook dat het regelmatig betrekkelijk veel inspanning vergt voor een relatief gering bedrag om uit te zoeken en erachter te komen hoe het zit. Ook indien dat mede in aanmerking wordt genomen, kan in zijn algemeenheid niet worden gezegd dat de termijnen in de zorgcontracten waarbinnen declaraties ingediend moeten zijn, onredelijk kort zijn. Het betreft meestal termijnen van 1of 2 jaar na het moment van de desbetreffende verrichting of afloop van het kalenderjaar waarop de declaratie betrekking heeft. Gemiddeld genomen zal een huisarts in veel gevallen dus minimaal één jaar de tijd hebben om tot indiening van een correcte declaratie te komen. Zonder de daarmee gemoeide inspanningen te willen onderschatten, moet worden aangenomen dat dat, zeer bijzondere omstandigheden daargelaten, redelijkerwijs mogelijk moet zijn. Dat het declaratieverkeer door toedoen van de zorgverzekeraars onnodig wordt bemoeilijkt onder andere door het gebruikte elektronische declaratiesysteem en/of de wijze waarop retourinformatie bij afgekeurde declaraties wordt verschaft of doordat declaraties op onterechte, willekeurige of onbegrijpelijke gronden worden afgekeurd en dat dit in de weg staat aan de mogelijkheid binnen de termijn tot een correcte declaratie te komen, is op grond van hetgeen partijen in dit kort geding hebben aangevoerd voorshands niet aannemelijk geworden. Voor nader onderzoek hiernaar is in kort geding geen plaats.
3.11. Verder is er het faillissement van LDD. Aangenomen moet worden dat er in de boedel van LDD nog voor circa € 32.000.000,- aan niet betaalde (deels afgekeurde) declaraties zit. Volgens de stellingen van VGH heeft ongeveer 50 % daarvan betrekking op de jaren 2006 en 2007 en ongeveer 50% op de jaren 2008 en 2009. Uitgaande daarvan is aannemelijk dat een aanmerkelijk deel nog binnen de gehanteerde termijnen (opnieuw) kan worden ingediend. Voor declaraties betrekking hebbend op de jaren 2006 en 2007 zal dat over het algemeen niet meer mogelijk zijn. Voldoende aannemelijk is dat het faillissement van LDD het alsnog of opnieuw indienen van de declaraties door de huisartsen zelf of door derden zal bemoeilijken. Anderzijds kan niet worden aangenomen dat het faillissement van eind 2009 er op enigerlei wijze de oorzaak van is dat afgekeurde declaraties over de jaren 2006 en 2007 niet tijdig opnieuw ingediend konden worden. Meer in het algemeen geldt dat LDD door de huisartsen in de arm is genomen om voor hen declaraties af te handelen. Dat dat op een debacle is uitgelopen is natuurlijk een vervelende strop voor de huisartsen, maar het reilen en zeilen van LDD is wel iets dat in hun risicosfeer ligt en niet in die van de zorgverzekeraars. Dat het mogelijk door falen van LDD niet tot tijdige (herstel)declaraties heeft kunnen komen is dus in zijn algemeenheid niet een argument om de zorgverzekeraars een beroep op de vervalbedingen te ontzeggen.
3.12. Het geheel overziende moet geconcludeerd worden dat niet in een generieke beoordeling gezegd kan worden dat het beroep dat de zorgverzekeraars wensen te doen op de vervalbedingen in de zorgcontracten in zijn algemeenheid naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid a priori onaanvaardbaar is. Het kan zijn dat dat in een concreet geval anders zou zijn, maar dat staat hier niet ter beoordeling. Dit leidt tot de conclusie dat het gevorderde onder 3.1 sub A zal worden afgewezen.
3.13. Het gevorderde onder 3.1 sub B en C ziet in feite wel op concrete gevallen waarop hiervoor wordt gedoeld, te weten op een door Menzis afgewezen declaratie met nummer 3087696/1 van huisarts [Y] (sub B) en op een door CZ Groep afgewezen declaratie met nummer LDD2308604 van huisarts [Z] (sub C). VGH stelt in dit verband dat beide oorspronkelijke declaraties tijdig door tussenkomst van LDD bij de betreffende zorgverzekeraar zijn ingediend en dat deze vervolgens - ten onrechte - zijn afgekeurd als gevolg van een onbetrouwbare COV-check (ingeval van [Y]), dan wel wegens een administratieve onvolkomenheid (ingeval van [Z]). Volgens VGH weigeren beide concerns van zorgverzekeraars de gecorrigeerde (herstel)declaratie opnieuw in behandeling te nemen, omdat de in de zorgcontracten opgenomen termijn waarbinnen gedeclareerd dient te worden, inmiddels is verstreken. Dit beroep van de betreffende concerns van zorgverzekeraars op de vervalbedingen is naar het oordeel van VGH in deze twee concrete gevallen naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar. VGH heeft een en ander in de dagvaarding nader uitgewerkt en met stukken onderbouwd.
3.14. De zorgverzekeraars hebben het voorgaande gemotiveerd betwist. Daarbij hebben zij een verklaring gegeven waarom beide declaraties in hun ogen terecht zijn afgewezen en hebben zij bovendien aangegeven dat men herhaaldelijk in aanvulling op de retourinformatie heeft toegelicht hoe wel correct moest worden gedeclareerd, hetgeen de betreffende huisarts vervolgens heeft nagelaten. Ter staving van hun stellingen hebben de zorgverzekeraars ook de nodige stukken in het geding gebracht.
3.15. Uit de overgelegde stukken en de tegenstrijdige standpunten van partijen kan de voorzieningenrechter niet met voldoende mate van zekerheid opmaken wat de exacte reden is geweest van de afwijzing van beide oorspronkelijke declaraties en hoe de feitelijke gang van zaken daarna is geweest. Daarvoor is nader onderzoek en eventuele bewijslevering noodzakelijk, waarvoor een behandeling in kort geding zich niet leent. Dit betekent ook dat vooralsnog niet kan worden geoordeeld dat het beroep van de zorgverzekeraars op de vervalbedingen in deze twee concrete gevallen naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, noch dat de zorgverzekeraars op andere grond verplicht zijn de declaraties alsnog in behandeling te nemen en/of uit te betalen. Het gevorderde onder 3.1 sub B en C dient derhalve eveneens te worden afgewezen. De voorzieningenrechter ziet ten slotte geen aanleiding om een andere maatregel te treffen, zoals is gevorderd onder 3.1 sub E.
3.16. VGH zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van de zorgverzekeraars worden begroot op:
- vast recht € 262,00
- salaris advocaat€ 816,00
Totaal € 1.078,00
4. De beslissing
De voorzieningenrechter
4.1. wijst de vorderingen af,
4.2. veroordeelt VGH in de proceskosten, aan de zijde van de zorgverzekeraars tot op heden begroot op
€ 1.078,00.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. M. van Gameren op 29 januari 2010.