Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 196588 / KG ZA 10-112
Vonnis in kort geding van 8 maart 2010
in de zaak van
1. [eiser1],
2. [eiser2],
echtelieden, beiden wonende te [woonplaats], tevens optredende in hun hoedanigheid van hun minderjarige kinderen:
3. [minderjarige1],
wonende te [woonplaats],
4. [minderjarige2],
wonende te [woonplaats],
eisers,
advocaat mr. H. Carels te Rotterdam,
tegen
de naamloze vennootschap
DELTA LLOYD ZORGVERZEKERING N.V.,
gevestigd te Tilburg,
gedaagde,
vertegenwoordigd door haar juridisch adviseurs mrs. [jur.adv.1] en [jur.adv.2] en door haar medisch adviseur drs. [med. adviseur].
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met bijbehorende producties
- de mondelinge behandeling van 24 februari 2010
- de pleitnota van eisers.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. Eiser sub 1, hierna [eis.1] te noemen, heeft voor zich en zijn gezin bij gedaagde, hierna Delta Lloyd te noemen, een basis zorgverzekering afgesloten. Artikel 2.5 van de daarbij behorende algemene voorwaarden luidt als volgt:
“In deze voorwaarden hebben wij omschreven voor welke behandeling u recht hebt op vergoeding. De inhoud en omvang van deze zorg wordt bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U hebt recht op die zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen (…).”
2.2. [eis.1] heeft op 1 januari 2007 tevens een aanvullende zorgverzekering voor zich en zijn gezin bij Delta Lloyd afgesloten. Artikel 6.3 aanhef en onder a. van de algemene polisvoorwaarden behorende bij die aanvullende zorgverzekering luidt als volgt:
“ De (kosten van) de volgende behandelingen vergoeden wij niet:
a. Een behandeling die niet algemeen medisch erkend is volgens de medische normen die in Nederland gelden of die zich nog in een wetenschappelijk of experimenteel stadium bevindt.”
2.3. In artikel 2.1.2. van het Besluit zorgverzekering is bepaald: “ De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.”
2.4. Het Besluit zorgverzekering is de nadere regeling/algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 11, derde lid van de Zorgverzekeringswet, dat - voor zover thans van belang - luidt: “Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld (…)”. Het eerste lid van artikel 11 van Pro de Zorgverzekeringswet luidt: “De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.”
2.5. Sedert 2004 ondervindt [eis.1] ernstige hoofdpijnklachten, die in de loop der jaren zijn toegenomen. Na diverse medische onderzoeken is vastgesteld dat [eis.1] lijdende is aan ‘chronische clusterhoofdpijn’. [eis.1] is daarvoor onder behandeling van neuroloog dr. [naam neuroloog] te Zutphen en gebruikt sinds geruime tijd diverse soorten medicijnen die door Delta Lloyd worden vergoed. Maandelijks is hiermee een bedrag van gemiddeld € 5.000,-- gemoeid. De medicijnen verlichten de klachten van [eis.1] niet of nauwelijks.
2.6. Dr. [naam neuroloog] voornoemd heeft bij brief van 27 oktober 2008 aan de huisarts van [eis.1] onder meer het volgende meegedeeld:
“(…) Patiënt bekend met chronische clusterhoofdpijn heeft reeds alle preventieve medicatie gebruikt zonder effect, therapeutisch zijn er mijns inziens nog twee opties occipitales stimulatie en deep brain stimulation (dit laatste kan ik regelen voor patiënt in Oxford bij [betrokkene1]), maar denk dat we eerst n.occipitales stimulatie moeten proberen, althans dat is het advies van de internationale hoofdpijn jongens (…).”
2.7. Op of omstreeks 10 maart 2009 is [eis.1] onderzocht door neurochirurg prof. dr. [naam neurochirurg], verbonden aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Deze heeft naar aanleiding daarvan op 23 maart 2009 de volgende brief aan een collega-arts geschreven en deze in kopie aan [eis.1] doen toekomen: “(…) Patiënt is therapieresistent aan alles wat tot nu toe geprobeerd is van medicatie, zuurstoftherapie en dergelijke meer (…). Gezien de gunstige resultaten welke bekomen worden met een C2-stimulatie die duidelijk veel minder invasief is dan de posterieure thalame stimulatie stelden we hem voor om onder lokale verdoving een C2-elektrode aan te brengen. Deze kan verbonden worden door een externe stimulator. Indien met deze externe stimulatie een goede onderdrukking van de cluster headache kan bekomen worden kan het systeem geïnternaliseerd worden (…).”
Deze door prof. [naam neurochirurg] bedoelde behandeling staat bekend als occipitale neurostimulatie (ONS). De daarmee gepaard gaande kosten worden door prof. [naam neurochirurg] geraamd op ongeveer € 24.000,--.
2.8. [eis.1] heeft aan Delta Lloyd verzocht polisdekking te verlenen voor genoemde kosten. Bij brief van 14 juli 2009 heeft Delta Lloyd afwijzend op dat verzoek beslist, omdat naar het oordeel van de medisch adviseur van Delta Lloyd de onderhavige behandeling nog niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk.
3. Het geschil
3.1. Eisers vorderen samengevat - Delta Lloyd te bevelen om binnen 24 uur na betekening van dit vonnis aan [eis.1] te verklaren dat zij alle kosten die gemoeid zijn met de ONS-behandeling – al dan niet bij prof. [naam neurochirurg] voornoemd – te vergoeden, op straffe van verbeurte van een dwangsom. [eis.1] stelt daarbij een spoedeisend belang te hebben, omdat hij psychisch niet meer opgewassen is tegen de helse pijnen en dat hij dagelijks overweegt een einde aan zijn leven te maken. Eiseressen sub 2, 3 en 4 hebben als hun
(spoedeisend) belang aangegeven dat [eis.1] zo snel mogelijk met de ONS-behandeling kan beginnen om mogelijke suïcide van hun echtgenoot en vader te voorkomen.
3.2. Delta Lloyd voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
de ontvankelijkheid van eiseressen sub 2, 3 en 4
4.1. Eiseressen hebben als hun belang bij de gevorderde voorziening aangegeven dat de onderhavige behandeling kan voorkomen dat zij vroegtijdig afscheid moeten nemen van hun man en vader. Een dergelijk zuiver emotioneel belang kan echter niet als een voldoende belang in de zin van artikel 3:303 BW Pro worden aangemerkt (HR 9 oktober 1998, NJ 1998, 853). Eiseressen dienen daarom niet ontvankelijk in hun vordering te worden verklaard.
4.2. Als de jegens Delta Lloyd in het ongelijk gestelde partijen dienen eiseressen in de kosten van dit kort geding te worden veroordeeld.
de inhoudelijke beoordeling van de vordering van [eis.1]
4.3. Voorop gesteld wordt dat de onder de feiten sub 2.1. tot en met 2.3. geciteerde bepalingen/artikelen een nagenoeg eensluidende strekking hebben. Niet gesteld of gebleken is immers dat de maatstaf genoemd in de onder 2.2. geciteerde polisvoorwaarden (“volgens de medische normen die in Nederland gelden”) een wezenlijk andere betekenis heeft dan de maatstaf genoemd in de beide andere geciteerde bepalingen (“de stand van de wetenschap en de praktijk”).
Uit het enkele feit dat in artikel 2.1.2. van het Besluit zorgverzekering, anders dan in de beide overige geciteerde bepalingen, het woord “mede” staat vermeld, valt naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter niet af te leiden dat er een zekere mate van vrijheid bestaat om van genoemde maatstaf af te wijken. Aangenomen moet worden dat met het woord “mede” in het Besluit zorgverzekering een vorm van begrenzing wordt gegeven aan de zorg en de diensten die volgens dat Besluit, mede gelet op het bepaalde in artikel 11, eerste en derde lid van de Zorgverzekeringswet, voor vergoeding in aanmerking komen.
Het Besluit zorgverzekering biedt naar het oordeel van de voorzieningenrechter dan ook
- ondanks de iets andere formulering dan in de overige geciteerde bepalingen - geen ruimte om zorg en diensten die niet voldoen aan de huidige stand van de wetenschap en de praktijk, wel onder de reikwijdte van de bepalingen, op grond waarvan aanspraak op vergoeding bestaat, te laten vallen.
4.4. Het geschil spitst zich in wezen toe op de vraag of de onderhavige (ONS) behandeling die [eis.1] bij prof. [naam neurochirurg] in het ziekenhuis te Antwerpen wil ondergaan, voldoet aan de huidige stand van de wetenschap en de praktijk. Volgens [eis.1] dient deze vraag bevestigend te worden beantwoord. Hij heeft ter staving daarvan naast de onder 2.7. genoemde brief van prof. [naam neurochirurg] een drietal verklaringen van artsen (producties 5, 8 en 10) en een aantal in wetenschappelijke tijdschriften gepubliceerde artikelen over de ONS-behandeling (productie 9) overgelegd. Delta Lloyd heeft van haar kant gewezen op het rapport “Occipital nerve stimulation for intractable headache” van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) van de NHS in het Verenigd Koninkrijk, welk rapport een overzicht geeft van de stand van zaken met betrekking tot deze behandeling in 2008. Uit dit overzicht blijkt volgens Delta Lloyd dat de behandeling nog in een experimenteel stadium verkeert en dat voorlopig wordt aanbevolen om slechts bij uitzondering van deze behandeling gebruik te maken. Naar het oordeel van Delta Lloyd kan dan ook niet gezegd worden dat de ONS behandeling voldoet aan de huidige stand van de wetenschap en de praktijk.
4.5. Nu gelet op het voorgaande partijen van mening verschillen over de beantwoording van de onder 4.4. gestelde vraag, heeft de voorzieningenrechter contact opgenomen met het College Zorgverzekeringen in Diemen – dat volgens artikel 64 van Pro de Zorgverzekeringswet de taak heeft eenduidige uitleg te geven van - kort gezegd - de op de voet van artikel 11 verzekerde Pro prestaties en zorgverzekeraars daartoe richtlijnen te geven – en verzocht om, indien mogelijk, op korte termijn advies uit te brengen over de status van de ONS-behandeling. Dat college heeft de voorzieningenrechter echter laten weten daartoe op korte termijn niet in staat te zijn, omdat zij voor het uitbrengen van een gedegen advies beduidend meer tijd (tenminste enkele maanden) nodig heeft. Die tijd kan in dit kort geding echter niet worden afgewacht.
4.6. Bij die stand van zaken valt in het kader van dit kort geding niet zonder meer vast te stellen dat de ONS behandeling niet voldoet aan de huidige stand van de wetenschap en de praktijk, maar ook niet dat die behandeling wel aan die maatstaf voldoet.
Dat de behandeling een puur experimenteel karakter heeft, is echter evenmin komen vast te staan. Onder deze omstandigheden is de voorzieningenrechter van oordeel dat het belang van [eis.1] vergt dat Delta Lloyd, bij wijze van voorlopige maatregel en zolang niet onomstotelijk vaststaat dat de behandeling niet onder de dekking van de zorgverzekering van [eis.1] valt, de behandeling dient te vergoeden. De voorzieningenrechter neemt hierbij
- naast de psychische toestand waarin [eis.1] verkeert - in aanmerking dat [eis.1] onweersproken heeft gesteld dat hij financieel niet in staat is de kosten van de behandeling zelf te betalen en dat de medicijnen die hij thans gebruikt, de hoofdpijn(en) niet of nauwelijks verlichten. Daar komt bij dat het belang van Delta Lloyd om de behandeling niet te vergoeden zolang niet duidelijk is of deze voldoet aan de huidige stand van de wetenschap en praktijk, wordt gerelativeerd door het feit dat Delta Lloyd thans wel maandelijks ongeveer € 5.000,-- aan [eis.1] vergoedt voor de door hem gebruikte medicijnen, terwijl die medicijnen niet of nauwelijks verlichting geven tegen de hoofdpijn(en) van [eis.1].
4.7. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de vordering van [eis.1] als volgt kan worden toegewezen.
4.8. Als de in het ongelijk gestelde partij zal Delta Lloyd in de kosten van dit kort geding worden verwezen. De kosten aan de zijde van [eis.1] worden begroot op:
- dagvaarding € 87,93
- vast recht 263,--
- salaris advocaat 816,--
Totaal € 1.166,93
5. De beslissing
De voorzieningenrechter
op de vordering van eiseressen sub 2, 3 en 4
5.1. verklaart eiseressen niet ontvankelijk,
5.2. veroordeelt eiseressen in de kosten van deze procedure, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Delta Lloyd begroot op nihil,
op de vordering van [eis.1]
5.3. veroordeelt Delta Lloyd om binnen drie dagen na betekening van dit vonnis aan [eis.1] te verklaren dat zij alle kosten die gemoeid zijn met de occipital nerve stimulation al dan niet bij prof. dr. [naam neurochirurg], neurochirurg verbonden aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, zal vergoeden, zolang het College Zorgverzekeringen niet heeft bepaald dat ONS niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk,
5.4. veroordeelt Delta Lloyd om ingeval zij (na betekening van dit vonnis) in gebreke mocht blijven aan bovenstaande veroordeling te voldoen, aan [eis.1] een dwangsom te betalen van € 25.000,--,
5.5. veroordeelt Delta Lloyd in de kosten van deze procedure, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [eis.1] bepaald op € 1.166,93,
5.6. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
5.7. weigert het anders of meer gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier E.J. Wouters op 8 maart 2010.