Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 207047 / KG ZA 10-687
Vonnis in kort geding van 1 november 2010
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
advocaat mr. B.J.F. Hofmans te Gennep,
tegen
de naamloze vennootschap
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
statutair gevestigd te Nijmegen,
kantoorhoudende te Arnhem,
gedaagde,
vertegenwoordigd door haar gemachtigde mr. T.B. Frohn, jurist van gedaagde, en door haar medisch adviseur de heer [betrokkene1].
Partijen zullen hierna [eiser] en VGZ genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding en de daarbij behorende producties
- de mondelinge behandeling van 27 oktober 2010
- de pleitnota van [eiser]
- de pleitnota van VGZ met bijbehorende producties.
1.2. Ten slotte is vanwege de grote spoedeisendheid van de zaak vonnis bepaald op 1 november 2010 waarbij de voorzieningenrechter aan partijen en hun advocaat respectievelijk juridisch adviseur heeft meegedeeld dat de motivering van de beslissing zo spoedig mogelijk op schrift zal worden gesteld. Deze motivering volgt hierna.
2. De feiten
2.1. [eiser] heeft voor zich en zijn partner bij VGZ een basis en een aanvullende zorgverzekering afgesloten als bedoeld in artikel 1 aanhef Pro en onder d van de Zorgverzekeringswet. Artikel 1.2 van de daarbij behorende verzekeringsvoorwaarden luidt als volgt:
“ Medische noodzaak
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgnorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)- methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.”
2.2. In artikel 2.1.2. van het Besluit zorgverzekering is bepaald: “ De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.”
2.3. Het Besluit zorgverzekering is de nadere regeling/algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 11, derde lid van de Zorgverzekeringswet, dat - voor zover thans van belang - luidt: “Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld (…)”. Het eerste lid van artikel 11 van Pro de Zorgverzekeringswet luidt: “De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.”
2.4. Bij [eiser] is in 1995 chronische clusterhoofdpijn vastgesteld, die in de loop der jaren is toegenomen met een huidige aanvalsfrequentie van minimaal drie tot vier maal per week. [eiser] is onder behandeling van neuroloog dr. [arts1], verbonden aan het Canisius Wilhelmina ziekenhuis te Nijmegen. [eiser] heeft in het verleden verschillende soorten medicijnen gebruikt, die alle geen resultaat en/of onacceptabele bijwerkingen hebben gehad. Hij gebruikt op dit moment het – door VGZ vergoede – medicijn Verapamil dat slechts zeer beperkte werking heeft en waarvan de dosis in verband met hartproblemen bij [eiser] op korte termijn dient te worden verlaagd.
2.5. Dr. [arts1] heeft aan [eiser] te kennen gegeven dat voor hem thans geen mogelijkheden meer bestaan om door middel van medicatie de clusterhoofdpijn onder de knie te krijgen en hem geadviseerd over te gaan tot de behandeling bekend als ‘occipitale neurostimulatie (ONS). [eiser] heeft zich naar aanleiding daarvan aangemeld bij dr. [arts2], verbonden aan het ziekenhuis AZ Nikolaas te Sint Niklaas (België), alwaar [eiser] op 2 november 2010 voor een intake onderzoek terecht kan. De met de ONS behandeling gepaard gaande kosten worden geraamd op ongeveer € 30.000,--.
2.6. Bij brief van 9 juli 2010 heeft dr. [arts1] aan de medisch adviseur van VGZ, dr. [betrokkene1], met betrekking tot de medische toestand van [eiser] (onder meer) bericht: “(…) Er zijn al vele behandelingen geprobeerd, echter zonder afdoende resultaat (…) Al met al een therapieresistente chronische clusterhoofdpijn, waarvoor volgens de huidige stand van zaken een chirurgische interventie geïndiceerd is (…)
De thans meest gehanteerde methode internationaal bestaat uit of deep brain stimulation ter hoogte van de hypothalamus, echter de laatste tijd wordt dit meer en meer verdrongen door occipitale neurostimulatie. Ik wil u verzoeken tot verstrekken van deze voorziening over te gaan (…)”.
2.7. Bij brief van 2 augustus 2010 heeft dr. [betrokkene1] aan dr. [arts1] (onder meer)
als volgt bericht: “(…) Naar aanleiding van uw vraag heb ik een oriënterend survey naar occipitale neurostimulatie gedaan op het internet. In de tweede helft van de negentiger jaren van de vorige eeuw is er onderzoek gedaan naar de werking en effectiviteit van occipitale neurostimulatie bij clusterheadache en chronische migraine. Ook thans wordt hiernaar onderzoek gedaan.
. In 2005/2006 onderzocht de May Clinic (USA) de toepassing van occipitale neurostimulatie. De resultaten zijn kort samengevat: Occipital Nerve Stimulation Found To Be Safe, Effective Treatment For Chronic Headache. Het betrof echter een gering aantal patiënten, waardoor aan het onderzoek geen algemeen geldigheid kon worden ontleend. Nader onderzoek is gewenst
. In de USA is Medtronic actief op het gebied van onderzoek naar het effect van neurostimulatie (toepassing van Medtronic Synergy) bij patiënten met chronische migraine
. Het LUMC start eind 2010 een onderzoek naar de effecten van occipitale neurostimulatie bij patiënten met clusterheadache. Mogelijk is uw patiënt een kandidaat voor dit onderzoek (…)
Op grond van het bovenstaande ben ik van mening dat occipitale neurostimulatie niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en derhalve niet voor vergoeding in aanmerking komt (…)”.
2.8. Dr. [arts1] heeft op of omstreeks 3 augustus 2010 bij e-mail aan dr. [betrokkene1]
- onder verwijzing naar een drietal artikelen uit wetenschappelijke tijdschriften met betrekking tot de ONS behandeling - onder andere bericht: “(…) Geheel anders is de situatie bij therapieresistente chronische cluster hoofdpijn: daarvan zijn thans 3 kleine tot middelgrote series gepubliceerd (totaal 26 patiënten) met een redelijk tot goed effect bij 20 van hen. Daarom wordt neuromodulatie een serieuze optie genoemd bij verder onbehandelbare patiënten, hoewel definitief wetenschappelijk bewijs ontbreekt (…) Bovenstaande in ogenschouw nemend vraag ik mij af of dit niet binnen de vergoedingenrichtlijn te interpreteren is (…)”.
2.9. Als reactie op de onder 2.8. genoemde e-mail van dr. [arts1] heeft dr. [betrokkene1] onder meer als volgt bericht: “(…) Voor deze groep zijn thans de resultaten van een beperkt aantal onderzoeken bekend, die wijzen op een hoopvol resultaat. Het gaat echter om kleine aantallen patiënten (3 studies met in totaal 26 patiënten). Niettegenstaande het feit dat ONS bij deze categorie patiënten als een serieuze behandeloptie wordt beschouwd, kan nog niet gesproken worden van zorg conform de stand der wetenschap en praktijk. Nader onderzoek is gewenst (…)”.
2.10. Bij brief van 30 september 2010 heeft de advocaat van [eiser] aan VGZ verzocht om binnen een week schriftelijk te bevestigen dat VGZ alle kosten die gemoeid zijn met de ONS behandeling van [eiser] zal vergoeden. VGZ heeft op die brief niet schriftelijk gereageerd, maar volstaan met de telefonische mededeling dat de zaak in behandeling is.
2.11. Op verzoek van dr. [betrokkene1] heeft prof. dr. [arts3], hoogleraar anesthesiologie/pijngeneeskunde van de Erasmus Universiteit te Rotterdam, zijn mening over ONS en de huidige stand van zaken daaromtrent bij e-mail van 25 oktober 2010 aan dr. [betrokkene1] doen toekomen. Deze e-mail luidt – voor zover thans van belang – als volgt:
“(…) Op dit moment is er geen gangbare, bewezen therapie voor patiënten met medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn (…) Er zijn voor ONS bij refractaire CCH geen publicaties verschenen van gerandomiseerde studies, maar wel twee pilot studies bij in totaal 29 patiënten (…) Op basis van de bekende prevalentie van chronische clusterhoofdpijn en refractaire chronische clusterhoofdpijn zijn in Nederland tussen de 166 en 497 patiënten geïndiceerd voor Occipitalis Stimulatie. Op basis van de effect rapportages in de beschikbare literatuur wordt aangenomen dat bij gemiddeld 200 patiënten Occipitalis Stimulatie effectief is (…)”.
3. Het geschil
3.1. [eiser] vordert samengevat - VGZ te bevelen om binnen 24 uur na betekening van dit vonnis te verklaren dat zij alle kosten die gemoeid zijn met de ONS behandeling, al dan niet bij dr. [arts2], verbonden aan het ziekenhuis AZ Nikolaas, te vergoeden op straffe van verbeurte van een dwangsom. [eiser] stelt daarbij een spoedeisend belang te hebben, omdat zijn lichamelijke en geestelijke gezondheid steeds slechter wordt en hij op zeer korte termijn bij dr. [arts2] terecht kan. Een nieuwe afspraak met dr. [arts2] zal naar verwachting niet op korte termijn kunnen worden gemaakt, aldus [eiser].
3.2. VGZ voert verweer.
3.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. Het spoedeisend belang volgt (anders dan VGZ meent) voldoende uit de stellingen van [eiser], met name uit de – onvoldoende weersproken – stelling dat [eiser] op zeer korte termijn bij dr. [arts2] in het ziekenhuis AZ Nikolaas terecht kan en anders onderaan de wachtlijst komt waardoor het maanden kan duren voordat hij weer bij dr. [arts2] aan de beurt is.
4.2. Het geschil spitst zich toe op de vraag of de onderhavige (ONS) behandeling die [eiser] bij dr. [arts2] in het AZ ziekenhuis Nikolaas te Sint Niklaas (België) wil ondergaan, voldoet aan de huidige stand van de wetenschap en de praktijk. Volgens [eiser] dient deze vraag bevestigend te worden beantwoord. Ter staving daarvan heeft hij (als productie 11) een aantal artikelen uit wetenschappelijke tijdschriften overgelegd, waaruit volgens hem blijkt dat een aantal patiënten met chronische clusterhoofdpijn wel degelijk baat heeft (gehad) bij de ONS behandeling. VGZ heeft dit op zichzelf ook niet weersproken maar zij is van mening dat op dit moment nog onvoldoende vast staat dat die behandeling gebruikelijk is en dat die voldoet aan het hiervoor genoemde criterium, omdat definitief wetenschappelijk bewijs daarvoor ontbreekt. Volgens VGZ valt daarom de ONS behandeling die [eiser] wil ondergaan, niet onder de ‘verzekerde prestaties’ als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en/of het Zorgverzekeringsbesluit, zodat die behandeling niet voor vergoeding op grond van die wet/ dat besluit en krachtens de zorgverzekeringspolis van [eiser] in aanmerking komt.
VGZ verwijst in dit verband in het bijzonder naar de onder 2.11. genoemde e-mail van prof. dr. [arts3].
4.3. In de door [eiser] overgelegde artikelen zijn naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter wel aanwijzingen te vinden dat een aantal patiënten met chronische clusterhoofdpijn baat heeft dan wel baat heeft gehad bij de ONS behandeling. Dat volgt ook min of meer uit het onderzoek dat in 2005/2006 door de May Clinic (USA) is verricht en waarvan het resultaat hiervoor onder 2.7. is geciteerd.
VGZ stelt daartegenover de (onder 2.11. geciteerde) e-mail van prof. [arts3] van 25 oktober 2010. Daarin wordt inderdaad (onder meer) vermeld dat tot op heden geen gerandomiseerde studies naar ONS zijn verricht en dat er nog geen gangbare therapie bestaat voor mensen met chronische clusterhoofdpijn, maar uit die mail blijkt tevens dat in Nederland inmiddels tussen de 166 en 497 patiënten zijn geïndiceerd voor ONS en dat op basis van de beschikbare literatuur wordt aangenomen dat bij gemiddeld 200 patiënten ONS effectief is. Anders dan VGZ kennelijk meent, volgt uit de mail van prof. dr. [arts3] niet dat onomstotelijk is komen vast te staan dat ONS niet voldoet aan de huidige stand van de wetenschap en de praktijk.
4.4. Het ligt in de rede dat het College Zorgverzekeringen (CVZ) - dat volgens art. 64 van Pro de Zorgverzekeringswet de taak heeft eenduidige uitleg te geven van - kort gezegd- de op de voet van art. 11 Zorgverzekeringswet Pro verzekerde prestaties en de zorgverzekeraars daartoe richtlijnen te geven - onderzoek naar ONS doet en over de vraag of die behandeling onder de verzekerde prestaties valt een richtlijn aan de Zorgverzekeraars geeft.
Een onderzoek daarnaar is, hoewel over de ONS behandeling al eerder geschil is geweest (zie Vzr. rechtbank Arnhem 8 maart 2010, zaak-/rolnummer 196588/KG ZA 10-112), tot op heden door het CVZ niet ter hand genomen. Bij de mondelinge behandeling is namens VGZ aangevoerd dat dat wel de bedoeling is van het CVZ, maar dat niet te verwachten valt dat een dergelijk onderzoek voor eind 2010 zal starten. Zolang het CVZ geen uitsluitsel heeft gegeven, kan op basis van de thans voorhanden gegevens niet worden vastgesteld dat de ONS behandeling niet voldoet aan de huidige stand van de wetenschap en de praktijk, maar ook niet dat die behandeling wel aan die maatstaf voldoet. Niet kan worden aangenomen dat ONS slechts een puur experimenteel karakter heeft.
4.5. Gelet op de gezondheidstoestand van [eiser] kan de uitslag van een onderzoek door CVZ niet worden afgewacht. Onweersproken is immers gebleven dat [eiser] lijdt aan een gruwelijke vorm van hoofdpijn en dat hij resistent is tegen de meeste medicijnen die tegen die vorm van hoofdpijn plegen te worden gebruikt. Evenmin staat ter discussie dat het medicijn dat [eiser] thans gebruikt, slechts in zeer beperkte mate de pijn verlicht en daarom in steeds hogere dosis moet worden toegediend. [eiser] heeft voorts onweersproken gesteld dat door die hogere dosis hartproblemen ontstaan en dat de dosis daarom op korte termijn dient te worden verlaagd. Onder deze omstandigheden is de voorzieningenrechter van oordeel dat het belang van [eiser] vergt dat VGZ, bij wijze van voorlopige maatregel en zolang niet onomstotelijk vaststaat dat de ONS behandeling niet onder de dekking van de zorgverzekering van [eiser] valt, die behandeling - die op dit moment gezien moet worden als laatste redmiddel tegen de zware hoofdpijnen van [eiser] - dient te vergoeden.
De voorzieningenrechter neemt daarbij in aanmerking dat [eiser] onweersproken heeft gesteld dat hij financieel niet in staat is de kosten van de ONS behandeling zelf te betalen, alsmede de omstandigheid dat blijkens de e-mail van prof. dr. [arts3] van 25 oktober 2010 de kosten van die behandeling, gerekend over 5 jaar, beduidend lager zijn dan de kosten die gemoeid zijn met de huidige behandeling/medicatie van [eiser].
4.6. Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de vordering van [eiser] als volgt kan worden toegewezen.
4.7. VGZ zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiser] worden begroot op:
- dagvaarding € 101,02
- betaald vast recht 65,75
- in debet gesteld vast recht 197,25
- salaris advocaat 816,00
Totaal € 1.180,02
5. De beslissing
De voorzieningenrechter
5.1. veroordeelt VGZ om binnen 24 uur na betekening van dit vonnis aan [eiser] te verklaren dat zij alle kosten die gemoeid zijn met de occipital nerve stimulation (ONS) al dan niet bij dr. [arts2], verbonden aan het ziekenhuis AZ Nikolaas te Sint-Niklaas (België), zal vergoeden zolang het College Zorgverzekeringen niet heeft bepaald dat ONS niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk,
5.2. veroordeelt VGZ om, indien zij na betekening van dit vonnis in gebreke mocht blijven aan bovenstaande veroordeling te voldoen, aan [eiser] een dwangsom te betalen van € 25.000,--,
5.3. veroordeelt VGZ in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op € 1.180,02, te voldoen aan de griffier door overmaking op rekeningnummer 56.99.90.548 ten name van MvJ arrondissement Arnhem onder vermelding van "proceskostenveroordeling" en het zaak- en rolnummer,
5.4. verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier E.J. Wouters op 1 november 2010, terwijl de motivering van voormelde beslissing afzonderlijk op schrift is gesteld op 9 november 2010.