Uitspraak
Vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 201204 / HA ZA 10-1082
Vonnis van 15 december 2010
in de zaak van
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
TAF B.V.,
gevestigd te Maassluis,
eiseres in conventie,
verweerster in reconventie,
advocaat mr. F.A.M. Knüppe te Arnhem,
tegen
[gedaagde],
wonende te [woonplaats],
gedaagde in conventie,
eiseres in reconventie,
advocaat mr. A.W.J.D. Ray-Engels te Roermond.
Partijen zullen hierna TAF en [gedaagde in conventie] worden genoemd.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 25 augustus 2010
- het proces-verbaal van comparitie van 1 november 2010
- de conclusie van antwoord in reconventie.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. TAF biedt als gevolmachtigd agent van de in Liechtenstein gevestigde vennootschap Quantum Leben AG verzekeringen aan op de Nederlandse markt. Eén van die verzekeringen is het “TAF Zelfstandigenplan”, kort gezegd een arbeidsongeschiktheidsverzekering.
2.2. [gedaagde in conventie] is werkzaam als zelfstandig ondernemer in een eenmanszaak.
2.3. Op 25/26 november 2008 (aldus [gedaagde in conventie]), althans begin december 2008 (aldus TAF), vraagt [gedaagde in conventie] bij TAF vijf polissen onder het “TAF Zelfstandigenplan” aan.
TAF accepteert de aanvragen en maakt vijf afzonderlijke polissen op, onder de polisnummers [1], [2], [3], [4] en [5]. Op de polissen staat als ingangsdatum 1 januari 2009 vermeld. Het verzekerd bedrag onder de polissen met nummers [1], [2], [3] en [4] (“TAF Zelfstandigenplan Q”) bedraagt per polis € 700,00 per maand. Het verzekerd bedrag onder de polis met nummer [5] (“TAF Zelfstandigenplan”) bedraagt € 1.200,00 per maand. De dekking onder laatstgenoemd polisnummer vindt plaats op basis van “VerlengdP35”.
2.4. Op de verzekeringsovereenkomsten met polisnummers [1], [2], [3] en [4] zijn de polisvoorwaarden “QL GF 06-2008” van toepassing. Deze polisvoorwaarden luiden, voor zover hier relevant, als volgt.
1. INGANGSDATUM VAN DE VERZEKERING
Bij maandelijkse premiebetaling is de ingangsdatum van de verzekering de eerste dag van de maand volgend op de datum waarop de administrateur het compleet ingevulde en ondertekende aanvraagformulier heeft ontvangen […].
3. DEKKING BIJ ZIEKTE
Gedurende de eerste twee jaar van een ziekteclaim (de wachttijd of eigen-risicoperiode van 30 of 365 dagen meegerekend) heeft de verzekerde recht op een uitkering zodra de verzekerde door ziekte in het geheel niet in staat is de eigen werkzaamheden te verrichten […].
3.2 Recht op een uitkering bij ziekte
Bij ziekte heeft de verzekerde recht op een uitkering als de claim aan de volgende voorwaarden voldoet:
a. De verzekerde is niet in staat te werken door ziekte zoals beschreven in artikel 3;
b. De verzekerde is onder medische behandeling voor de geclaimde ziekte […];
d. De door de verzekerde geclaimde ziekte is aangevangen tijdens de looptijd van de verzekering […].
3.3 Aanvullende voorwaarden voor recht op een uitkering bij ziekte
Bij de volgende ziektebeelden gelden aanvullende voorwaarden:
a. Bij psychiatrische aandoeningen, mentale inzinkingen, overspannenheid, stress of stressgerelateerde aandoeningen bestaat er alleen recht op een uitkering als de verzekerde onder behandeling is bij een psycholoog of psychiater […].
3.5 Uitsluitingen
Voor deze verzekering bestaat geen recht op uitkering als het volgende het geval is:
a. Indien de verzekerde binnen 30 dagen na de ingangsdatum van deze verzekering ziek wordt […];
d. Voor ziekte waarvan de verzekerde op de hoogte was of had kunnen zijn op het moment dat deze verzekering werd afgesloten […].
18. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
[…]
Ziekte
Van ziekte is sprake als de verzekerde ongeschikt is tot het verrichten van werk als rechtstreeks en objectief medisch gevolg van ziekte, aandoening of letsel. Gedurende de eerste twee jaar gaat het hierbij om een ziekte, aandoening of letsel waardoor de eigen arbeid niet kan worden verricht […].
2.5. Op de verzekeringsovereenkomst met polisnummer 8109977 zijn de polisvoorwaarden “QL ZP 06-2008” van toepassing. Deze polisvoorwaarden luiden, voor zover relevant, als volgt.
5. DEKKING BIJ ARBEIDSONGESCHIKTHEID
a. Gedurende de looptijd van deze verzekering en met inachtneming van de op het polisblad vermelde eigen risicoperiode dekt verzekeraar het risico van arbeidsongeschiktheid van verzekerde. De eerste dag van arbeidsongeschiktheid is de dag waarop de verzekerde zijn eigen werkzaamheden heeft gestaakt en zich onder behandeling van een (huis)arts of specialist heeft gesteld;
b. Arbeidsongeschiktheid is aanwezig indien de verzekerde rechtstreeks en uitsluitend door de gevolgen van een lichamelijke ziekte en/of ongeval ongeschikt is tot het verrichten van werkzaamheden […];
c. Aanvullend op het gestelde hiervoor zijn de volgende psychiatrische aandoeningen verzekerd: […] angst- en depressieve stoornissen met een GAF-score van minder dan 50 zoals gespecificeerd binnen de DSM-IV TR […]. Deze psychiatrische aandoeningen dienen definitief gediagnosticeerd te zijn binnen de DSM-IV TR en dienen hun oorzaak te hebben in de periode na de ingangsdatum van deze verzekering […].
6. RECHT OP UITKERING
a. Het recht op uitkering bij arbeidsongeschiktheid, conform artikel 5, bestaat gedurende de eerste twee ziektejaren […], indien er sprake is van arbeidsongeschiktheid waarbij de verzekerde door ziekte of ongeval niet in staat is om voor tenminste 35% de eigen werkzaamheden te verrichten. Zolang de verzekerde niet in staat is om de eigen werkzaamheden volledig, dit wil zeggen 80% of meer, te hervatten, behoudt de verzekerde het recht op uitkering. Zodra de verzekerde volledig (80% of meer) de eigen werkzaamheden hervat, vervalt het recht op uitkering.
b. De mate van arbeidsongeschiktheid zal, over de in artikel 6 lid Pro a genoemde periode, worden bepaald door het aantal uren dat verzekerde de eigen werkzaamheden kan verrichten af te zetten tegen het aantal uren dat de verzekerde vóór het ontstaan van de arbeidsongeschiktheid normaal, dus exclusief overuren, werkte […].
c. Het recht […] op een vervolguitkering bij arbeidsongeschiktheid bestaat na het tweede ziektejaar, nadat verzekerde opnieuw gekeurd is door een door verzekeraar of administrateur aangewezen onafhankelijke (keurings)arts en/of (arbeids)deskundige en hierbij arbeidsongeschikt is verklaard voor passende werkzaamheden […].
7. UITKERINGSDUUR
De maximale uitkeringsduur per claim hangt af van de door de verzekerde gemaakte dekkingskeuze bij afsluiting van deze verzekering […]. Er zijn vier verschillende dekkingskeuzes mogelijk:
[…]
4. VerlengdP35: de uitkeringsduur is maximaal dertig jaar (360 maanden) per claim […].
10. ALGEMENE UITSLUITINGEN
Voor deze verzekering geldt dat er geen recht op uitkering bestaat voor:
[…]
b. Onverminderd het bepaalde in lid a, een ziekte, aandoening, gebrek en/of letsel waarvan de verzekerde op de hoogte was of redelijkerwijs had kunnen zijn op de ingangsdatum van deze verzekering. Voor ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) en/of letsels die zich vóór aanvang van de verzekering al geopenbaard hebben is enkel sprake van dekking indien uit het medisch dossier van verzekerde blijkt dat verzekerde volledig is hersteld van de ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) en/of letsel(s) end dat gedurende 24 maanden voor de ingangsdatum van deze verzekering er geen openbaring en/of recidive van deze ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) en/of letsel(s) heeft plaatsgehad en verzekerde gedurende deze periode voor deze ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) en/of letsel(s) geen enkele vorm van (na)controle of (na)behandeling heeft gehad of had moeten hebben […].
2.6. Op 22 januari 2009 brengt [gedaagde in conventie] een bezoek aan haar huisarts wegens overgangsklachten. De huisarts constateert een depressie en verwijst [gedaagde in conventie] naar een psycholoog, waar [gedaagde in conventie] vanaf 5 februari 2009 onder behandeling staat. De psycholoog stelt de diagnose “depressie, ernstig van aard”. Met ingang van diezelfde datum legt [gedaagde in conventie] haar werkzaamheden neer.
2.7. [gedaagde in conventie] vult een schadeformulier in, gedateerd 15 februari 2009, waarop zij aangeeft dat zij op 5 februari 2009 arbeidsongeschikt is geworden als gevolg van ernstige depressieve klachten. Zij maakt aanspraak op uitkering onder de hiervoor onder 2.3 genoemde polissen. De aanspraak op de polissen met de nummers [1], [2], [3] en [4] wordt door TAF geregistreerd onder claimnummer 312. De aanspraak op de polis met nummer [5] wordt door TAF geregistreerd onder claimnummer 325.
2.8. Op verzoek van TAF brengt drs. E.H. Groenewegen, arts en expert medische zaken bij Cunningham & Lindsey (hierna: Groenewegen), een “Rapport medische zaken” uit, gedateerd 26 augustus 2009. Het rapport luidt onder meer als volgt.
Toen betrokkene zich 5 februari 2009 arbeidsongeschikt meldde voor haar werk was twee weken ervoor de diagnose depressie al gesteld […].
De klachten waarmee betrokkene op 21 januari 2009 de huisarts raadpleegde waren dezelfde klachten op basis waarvan de huisarts op 5-2-2009 besluit betrokkene te verwijzen naar de psycholoog. Gezien de ernst van de klachten op 5-2-2009 moet betrokkene ook op 21-1-2009 al op medische gronden arbeidsongeschikt worden geacht voor haar eigen werk. Overigens is er sprake geweest van een geleidelijk proces. Al in de laatste maanden van 2008 waren er de eerste tekenen van een zich aankondigende depressie […]. Overigens is het ook in zijn algemeenheid onwaarschijnlijk dat een depressie van de aard en ernst zoals bij betrokkene acuut optreedt. Een dergelijk ernstig psychiatrisch ziektebeeld bouwt zich in de loop van weken tot maanden op […].
De hier geciteerde passage komt ook voor in het rapport van Groenewegen van 20 december 2009.
2.9. Bij brief van 14 september 2009 wijst TAF de aanspraken van [gedaagde in conventie] met claimnummer 312 af, ten eerste omdat het eerste consult wegens psychische klachten plaatsvond op 22 januari 2009 en dus binnen 30 dagen na de ingangsdatum van de verzekering, zodat – aldus TAF – sprake is van een uitsluiting in de zin van artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden (zie onder 2.4). Ten tweede wordt de claim afgewezen omdat bij [gedaagde in conventie] in de maanden voorafgaand aan de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst al signalen bestonden van overbelasting en ernstige gewichtstoename. TAF beroept zich daarom tevens op artikel 3.5 sub d van de polisvoorwaarden (zie eveneens onder 2.4).
2.10. Eveneens bij brief van 14 september 2009 wijst TAF de aanspraak van [gedaagde in conventie] met claimnummer 325 af, onder verwijzing naar artikel 10 sub b van Pro de polisvoorwaarden (hierboven geciteerd onder 2.5). TAF beroept zich erop dat [gedaagde in conventie] op het moment van het sluiten van de verzekering op de hoogte was van de geclaimde klachten.
2.11. Bij brieven van 27 september 2009 maakt [gedaagde in conventie] bezwaar tegen de onder 2.9 en 2.10 bedoelde afwijzingen. Zij schrijft aan TAF onder meer:
U constateert in uw brief van 14 september betreffende claimnummer 0000312 t.a.v. mijn situatie: “U bent op 5 februari jongstleden arbeidsongeschikt geworden”. Met andere woorden u stelt vast dat ik op 5 februari 2009 arbeidsongeschikt ben geworden tot het verrichten van werk als rechtstreeks en objectief medisch gevolg van ziekte, aandoening of letsel. Met andere woorden dat ik op 5 februari 2009 ziek ben geworden. Een en ander conform de definitie van het begrip ziekte in artikel 18 van Pro uw polisvoorwaarden. Hiermee geeft u aan dat ik niet binnen 30 dagen na ingangsdatum van de verzekering ziek ben geworden. Derhalve is artikel 3.5 sub a niet van toepassing.
Het enkele gegeven dat ik in januari de huisarts of om het even welke arts dan ook heb geraadpleegd is niet terzake doende […].
Hoewel in dit verband dus verder niet van belang hecht ik er wel aan vast te stellen dat ik mij niet, zoals gesteld in uw brief, met de geclaimde klachten tot de arts heb gewend. Mijn klachten duiden naar mijn eigen inzicht meer op een vervroegde overgang dan op andere ziekte of aandoening […].
Uw afwijzing van mijn claim ontbeert elk bewijs en rechtsgrond.
Ik constateer derhalve, dat er op 5 februari 2009 het recht op uitkering is ontstaan.
Gegeven de wachtperiode van 30 dagen had u met ingang van 9 maart 2009 over moeten gaan tot het uitbetalen van de uitkering ter hoogte van het bedrag van de polis(sen) […].
2.12. TAF reageert niet op de bezwaarschriften. Zij wint aanvullend medisch advies in, maar doet daarvan geen mededeling aan [gedaagde in conventie].
2.13. Op 4 november 2009 dient [gedaagde in conventie] over de afwijzing van haar claim en de lange duur van de afhandeling daarvan een klacht in bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (hierna: KiFiD). De ombudsman van het KiFiD stelt TAF in de gelegenheid te reageren op de klacht van [gedaagde in conventie]. Na ontvangst van de reactie van TAF stelt de ombudsman zich op het volgende standpunt:
In uw brief [de reactie van TAF op de klacht van [gedaagde in conventie] – rechtbank] geeft u onder meer aan dat uw standpunt dat er geen dekking verleend wordt voor een persoon die feitelijk al ziek was op de ingangsdatum van de verzekering, gebaseerd is op artikel 3.5 sub a danwel artikel 3.5 sub d c.q. artikel 10 sub b van Pro de toepasselijke polisvoorwaarden. Deze artikelen bepalen dat er geen recht op uitkering bestaat indien de verzekerde binnen 30 dagen na de ingangsdatum van de verzekering ziek wordt c.q. wanneer sprake is van een ziekte waarvan de verzekerde op de hoogte was of op de hoogte had kunnen zijn op het moment dat de verzekering werd afgesloten.
Naar mijn mening zijn deze artikelen hier niet van toepassing. De verzekering is ingegaan op 1 januari 2009. Vanaf 22 januari 2009 meldde mevrouw zich bij de huisarts met depressieve klachten. Vanaf 5 februari 2009 vond psychologische begeleiding plaats.
Mevrouw heeft zich op 8 februari 2009 vanaf 5 februari 2009 arbeidsongeschikt gemeld.
Uit de informatie van de psychologe blijkt dat al eerder sprake was van depressies, maar dat deze destijds niet als zodanig herkend en behandeld zijn […].
Gelet op het vorenstaande kan mijns inziens niet gesteld worden dat mevrouw op de ingangsdatum van de verzekering op de hoogte was of had kunnen zijn van depressies.
De depressies zijn immers nooit eerder als zodanig herkend of behandeld.
Mevrouw is voorts blijkens het onafhankelijk psychiatrisch onderzoeksrapport in januari 2009 in een depressieve toestand terecht gekomen. Zij heeft zich vervolgens per 5 februari 2009 ziek gemeld. Dat zij reeds tijdens de wachttijd “ziek” geworden zou zijn in de zin van artikel 3.5 sub a. is mijns inziens – wat er ook onder het begrip “ziekte” zou moeten worden verstaan – in onvoldoende mate gebleken uit de beschikbare informatie. Feit is en blijft dat zij pas op 5 februari 2009 is gestopt met werken […].
2.14. Bij brief van 11 maart 2010 deelt TAF aan de ombudsman onder meer mee:
CLAIM0000312
Op grond van bovenstaande heeft mevrouw [gedaagde in conventie] geen recht op uitkering. Hoewel wij hebben aangegeven geen beroep (meer) te zullen doen op artikel 3.5 sub d, is op onderhavige claim immers nog wel de uitsluitingsgrond van artikel 3.5 sub a van toepassing.
CLAIM0000325
Voor deze claim heeft mevrouw [gedaagde in conventie] alsnog recht op een uitkering, nu wij hebben aangegeven geen beroep (meer) te zullen doen op artikel 10 sub Pro b. Mevrouw [gedaagde in conventie] is vanaf 5 februari 2009 arbeidsongeschikt, zodat ze recht heeft op een uitkering vanaf 7 maart 2009 (er geldt namelijk een eigen risicoperiode van 30 dagen). De uitkering eindigt op 20 augustus 2009, aangezien de onafhankelijk psychiater heeft vastgesteld dat mevrouw [gedaagde in conventie] op 20 augustus 2009 een GAF-score van 55 had. Nu er op grond van de polisvoorwaarden een GAF-score van minder dan 50 is vereist voor psychische aandoeningen, voldeed mevrouw [gedaagde in conventie] op 20 augustus 2009 niet langer aan de voorwaarden voor een recht op uitkering. In feite voldeed zij al eerder niet meer aan de voorwaarden, maar wij zullen coulancehalve 20 augustus 2009 hanteren als einddatum.
De uitkering over de periode 7 maart 2009 tot 20 augustus 2009 zal op korte termijn aan mevrouw [gedaagde in conventie] worden overgemaakt […].
2.15. Bij brief van 11 mei 2010 schrijft de ombudsman van het KiFiD aan [gedaagde in conventie] onder meer:
Tot mijn spijt moet ik u berichten geen aanknopingspunten voor verdere bemiddeling aanwezig te achten.
Daarbij overweeg ik dat CLAIM0000325 gehonoreerd is maar geëindigd is per augustus 2009 vanwege het niet langer voldaan zijn aan de voorwaarde van artikel 5.3 van de toepasselijke polisvoorwaarden dat de GAF-score minder dan 50 moet zijn.
Van mijn medisch raadsman heb ik begrepen dat psychiater Ka in diens rapport van 24 augustus 2009 vermeldde dat de GAF-score op dat moment 55 was.
De polis biedt dan niet langer dekking.
Verder overweeg ik met betrekking tot CLAIM0000312 dat mij uit de beschikbare informatie onvoldoende is gebleken dat u tijdens de wachttijd reeds ziek geworden zou zijn.
Verdedigbaar lijkt mij het standpunt, gelet op de definitie van het begrip “ziekte” in de polis, dat u eerst ziek bent geworden op 5 februari 2009, na de wachttijd derhalve, omdat u weliswaar al eerder klachten had, maar tot 5 februari nog wel in staat was uw werkzaamheden te verrichten.
2.16. De werkbelasting van [gedaagde in conventie] bedraagt momenteel acht uur per week, verdeeld over vier dagen.
3. Het geschil in conventie
3.1. TAF vordert, samengevat:
primair: een verklaring voor recht dat artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden van TAF, alsmede alle andere passages in artikel 3 waarin Pro het woord “ziek” of “ziekte” voorkomt, zo dienen te worden uitgelegd dat sprake moet zijn van “ziek” of “ziekte” in de zin van het algemene spraakgebruik, althans de taalkundige betekenis; dat er dus sprake dient te zijn van een lichamelijke of geestelijke ongesteldheid en niet uitsluitend van ongeschiktheid tot het verrichten van de eigen werkzaamheden;
primair en subsidiair: een verklaring voor recht dat [gedaagde in conventie] al op 22 januari 2009 “ziek” was in de zin van artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden van TAF, en TAF dus niet is gehouden enige betaling onder de polis met polisnummers [1], [2], [3] en [4] aan [gedaagde in conventie] te doen ter zake van de aanspraken die door TAF zijn geregistreerd onder claimnummer 312;
met veroordeling van TAF in de buitengerechtelijke kosten van € 908,00, alsmede in de proceskosten en de nakosten.
3.2. TAF legt aan haar vordering, samengevat, ten grondslag dat [gedaagde in conventie] al op 22 januari 2009 “ziek” was volgens de in het spraakgebruik gangbare definitie, die volgens TAF doorslaggevend is. Gelet daarop was [gedaagde in conventie] volgens TAF binnen 30 dagen na de ingangsdatum van de verzekering ziek en komt zij dus op grond van artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden niet in aanmerking voor een uitkering. Ook als het begrip “ziek” als bedoeld in de polisvoorwaarden van TAF moet worden uitgelegd als “ongeschikt tot het verrichten van werk”, zoals [gedaagde in conventie] stelt en TAF betwist, was [gedaagde in conventie] volgens TAF op 22 januari 2009 al ziek. Ook in dat geval was [gedaagde in conventie] dus ziek binnen 30 dagen na de ingangsdatum van de verzekeringsovereenkomst en komt zij dus op grond van artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden niet voor een uitkering in aanmerking, zo stelt TAF.
3.3. [gedaagde in conventie] voert gemotiveerd verweer.
3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. Het geschil in reconventie
4.1. [gedaagde in conventie] vordert, samengevat:
ten aanzien van de verzekeringsovereenkomsten zoals geregistreerd onder polisnummers [1], [2], [3] en [4]:
a) veroordeling van TAF tot betaling aan [gedaagde in conventie] van de uitkeringsgelden die vanaf 7 maart 2009 tot de datum van dit vonnis zijn verschuldigd c.q. zullen worden verschuldigd, ter hoogte van € 2.800,00 per maand, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum van opeisbaarheid tot de datum van de algehele voldoening;
b) veroordeling van TAF om maandelijks aan [gedaagde in conventie] de (per de datum van dit vonnis) verschuldigde uitkeringsgelden te voldoen;
ten aanzien van de verzekeringsovereenkomst zoals geregistreerd onder polisnummer [5]:
c) veroordeling van TAF tot betaling aan [gedaagde in conventie] van de verschuldigde wettelijke rente met betrekking tot de uitkeringsgelden die over de periode 7 maart 2009 tot en met 20 augustus 2009 (te laat) werden betaald, te rekenen vanaf de datum van opeisbaarheid tot de datum van de algehele voldoening;
d) veroordeling van TAF tot betaling aan [gedaagde in conventie] van de uitkeringsgelden die vanaf 20 augustus 2009 tot de datum van dit vonnis zijn verschuldigd c.q. zullen zijn verschuldigd, ter hoogte van € 1.200,00 per maand, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum van opeisbaarheid tot de datum van de algehele voldoening;
e) veroordeling van TAF om maandelijks aan [gedaagde in conventie] de (per de datum van dit vonnis) verschuldigde uitkeringsgelden te voldoen;
ten aanzien van alle verzekeringsovereenkomsten:
f) veroordeling van TAF tot deugdelijke nakoming van de op haar rustende verplichtingen ingevolge de verzekeringsovereenkomsten op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 5.000,00 per dag of gedeelte van een dag dat TAF niet of niet deugdelijk aan deze verplichting voldoet;
g) veroordeling van TAF in de proceskosten.
4.2. [gedaagde in conventie] legt aan haar vorderingen, samengevat, ten grondslag dat zij nog steeds recht heeft op een uitkering op grond van de verzekering met polisnummer 81007799. Zij vordert daarom nakoming daarvan. Onder verwijzing naar hetgeen zij in conventie heeft aangevoerd, vordert [gedaagde in conventie] tevens nakoming door TAF van haar verplichtingen op grond van de verzekeringen met polisnummers [1], [2], [3] en [4].
4.3. TAF voert gemotiveerd verweer.
4.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
5. De beoordeling in conventie
5.1. Het geschil draait om de vraag wat moet worden verstaan onder “ziek” in de zin van artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden (zie hierboven onder 2.4).
5.2. Bij de beantwoording van die vraag komt het aan op de zin die TAF en [gedaagde in conventie] over en weer in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs aan de betreffende polisvoorwaarde mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. In dat verband is van belang dat bedoelde bepaling bestemd is om de rechtsverhouding te regelen van TAF met verzekerden die doorgaans leek zijn op medisch gebied. TAF moet haar bedoeling in haar polisvoorwaarden dan ook tot uitdrukking brengen op een wijze die voor een aspirant-verzekerde duidelijk en begrijpelijk is.
5.3. De onderhavige verzekeringsovereenkomst, waarvan de vorenbedoelde polisvoorwaarde deel uitmaakt, moet worden aangemerkt als een consumentenovereenkomst, aangezien zij is gesloten tussen TAF als gebruiker en [gedaagde in conventie], natuurlijk persoon, die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf. Dat [gedaagde in conventie] haar inkomen verdiende met haar eenmanszaak doet daar niet aan af, nu zij de verzekeringsovereenkomst als natuurlijk persoon (in privé) is aangegaan. Bij twijfel over de betekenis van een beding in consumentenovereenkomsten prevaleert de voor de wederpartij gunstigste uitleg (de contra proferentemregel, die is neergelegd in de EG-richtlijn PbEG L95/29).
5.4. In tegenstelling tot TAF is de rechtbank van oordeel dat redelijkerwijs twijfel mogelijk is over de betekenis van het begrip “ziek” in artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden. Deze twijfel wordt veroorzaakt doordat TAF enerzijds het begrip
“ziekte” definieert in artikel 18 van Pro de polisvoorwaarden als “ongeschikt[heid] (…) tot het verrichten van werk als rechtstreeks en objectief medisch gevolg van ziekte, aandoening of letsel”, en anderzijds het begrip “ziekte” in verschillende andere artikelen van de polisvoorwaarden hanteert als “ziek” in de zin van “lichamelijk ongesteld”. Hierdoor bestaat twijfel over welke betekenis toekomt aan het begrip “ziek” in polisvoorwaarde 3.5 sub a, nu dit begrip in de polisvoorwaarden voor meerdere uitleg vatbaar is. Gelet hierop moet in het onderhavige geval de contra proferentemregel worden toegepast.
5.5. Toepassing van de contra proferentemregel leidt er in dit geval toe dat het begrip “ziek” in artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden moet worden uitgelegd als “ongeschikt voor het verrichten van werkzaamheden” in overeenstemming met de definitie van artikel 18 van Pro de polisvoorwaarden. Dat is in dit geval immers de voor [gedaagde in conventie] meest gunstige uitleg. Dat betekent dat van “ziek” in de zin van artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden geen sprake is zolang dit niet tot arbeidsongeschiktheid leidt. Deze uitleg brengt mee dat [gedaagde in conventie] op 22 januari 2009 – de dag waarop zij de huisarts bezocht – nog niet ziek was in de zin van de polisvoorwaarden en zij dus niet valt onder de uitsluitingsgrond van artikel 3.5 sub a. [gedaagde in conventie] was op 22 januari 2009 nog volledig aan het werk en heeft pas op 5 februari 2009 haar werkzaamheden moeten neerleggen. Zij kan dan ook pas per 5 februari 2009 worden aangemerkt als “ziek” in de zin van artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden.
5.6. De conclusie luidt dat de primaire vordering van TAF moet worden afgewezen.
5.7. TAF stelt zich subsidiair op het standpunt dat [gedaagde in conventie] al op 22 januari 2009 ongeschikt was voor haar eigen werkzaamheden. Ook deze stelling kan niet slagen. Dat [gedaagde in conventie] volgens de arts van TAF al op 22 januari 2009 ongeschikt was voor haar eigen werk, maakt nog niet dat zij toen “ziek” was in de zin van de omschrijving in artikel 18 van Pro de polisvoorwaarden. Immers, volgens die omschrijving gaat het om ziekte waardoor de eigen arbeid niet kan worden verricht. Daarvan is hier geen sprake, aangezien – zo staat tussen partijen vast – [gedaagde in conventie] tot 5 februari 2009 haar werkzaamheden heeft verricht.
Ook de subsidiaire vordering van TAF moet daarom worden afgewezen.
5.8. Hetgeen partijen meer of anders hebben aangevoerd kan buiten bespreking blijven.
5.9. Als de in het ongelijk gestelde partij moet TAF de proceskosten in conventie dragen. Deze kosten worden aan de zijde van [gedaagde in conventie] begroot op:
- vast recht € 263,00
- salaris advocaat 904,00 (2,0 punten × tarief € 452,00)
Totaal € 1.167,00
6. De beoordeling in reconventie
ten aanzien van de verzekeringsovereenkomsten met polisnummers [1], [2], [3] en [4]
6.1. Zoals in conventie is geoordeeld, doet de uitsluitingsgrond van artikel 3.5 sub a van de polisvoorwaarden zich niet voor. TAF is dan ook met betrekking tot voornoemde verzekeringsovereenkomsten ten onrechte niet tot uitkering overgegaan. De vordering van [gedaagde in conventie] die strekt tot betaling door TAF aan haar van de uitkeringsgelden die vanaf 7 maart 2009 tot de datum van dit vonnis zijn verschuldigd c.q. zullen zijn verschuldigd, ter hoogte van € 2.800,00 per maand, is daarom toewijsbaar. Dat geldt ook voor de – op zichzelf niet weersproken – vordering tot betaling van de wettelijke rente daarover.
6.2. TAF heeft op zichzelf niet gesteld dat [gedaagde in conventie] na de datum van dit vonnis niet langer aanspraak kan maken op uitkering op grond van deze verzekeringsovereenkomsten. Ook de vordering van [gedaagde in conventie] tot veroordeling van TAF om maandelijks aan haar de per de datum van dit vonnis verschuldigde uitkeringsgelden te voldoen is daarom toewijsbaar.
ten aanzien van de verzekeringsovereenkomst met polisnummer [5]
6.3. Niet in geschil is dat TAF te laat is overgegaan tot uitkering op grond van deze verzekeringsovereenkomst over de periode van 7 maart 2009 tot en met 20 augustus 2009. De vordering van [gedaagde in conventie] tot vergoeding van de wettelijke rente over die uitkeringsgelden, te rekenen vanaf de datum van opeisbaarheid tot de dag van de algehele voldoening, is daarom toewijsbaar.
6.4. Ten aanzien van de vordering die strekt tot betaling aan [gedaagde in conventie] van de uitkeringsgelden die vanaf 20 augustus 2009 tot de datum van dit vonnis zijn verschuldigd c.q. zullen worden verschuldigd overweegt de rechtbank het volgende.
6.5. TAF heeft de uitkering per 20 augustus 2009 beëindigd, omdat de GAF-score van [gedaagde in conventie] toen 55 bedroeg. De GAF-score is een maat waarmee het psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van een persoon wordt aangeduid in de vorm van een score tussen 0 en 100. Hoe lager de score, hoe groter de psychische en/of sociale problemen.
Volgens TAF is een GAF-score van 50 of lager voorwaarde om te kunnen concluderen tot arbeidsongeschiktheid. Zodra aan die voorwaarde niet meer is voldaan, bestaat volgens TAF geen recht meer op uitkering, omdat het recht op uitkering afhankelijk is van de arbeidsongeschiktheid als omschreven in artikel 5 van Pro de polisvoorwaarden.
6.6. [gedaagde in conventie] stelt zich echter op het standpunt dat de beëindiging van de uitkering in strijd is met de polisvoorwaarden. Zij voert aan dat zij tot op heden niet in staat is om voor minstens 35% haar eigen werkzaamheden te verrichten en dat zij bovendien in therapie is. Volgens [gedaagde in conventie] blijft op grond van artikel 6 van Pro de polisvoorwaarden het recht op uitkering voortbestaan zolang sprake is van arbeidsongeschiktheid van minimaal 65%. [gedaagde in conventie] stelt dat zij op 20 augustus 2009 100% arbeidsongeschikt was. Een tussentijdse verbetering van de GAF-score doet volgens [gedaagde in conventie] niet ter zake, tenzij die leidt tot verbetering in de mate van arbeidsongeschiktheid.
6.7. In geschil is dus of op grond van de polisvoorwaarden een GAF-score van 50 of lager voorwaarde is voor het recht op uitkering. Ook bij de beantwoording van deze vraag komt het aan op de zin die TAF en [gedaagde in conventie] over en weer in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs aan de betreffende polisvoorwaarden mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Net als onder 5.2 is overwogen, geldt dat ook de hier relevante bepalingen zijn bestemd om de rechtsverhouding te regelen van TAF met verzekerden die doorgaans leek zijn op medisch gebied. TAF moet haar bedoeling in haar polisvoorwaarden dan ook tot uitdrukking brengen op een wijze die voor een aspirant-verzekerde duidelijk en begrijpelijk is.
6.8. Naar het oordeel van de rechtbank heeft TAF aan die voorwaarde voldaan. Artikel 5 van Pro de polisvoorwaarden geeft immers duidelijk aan wanneer dekking onder de verzekering bestaat. Dat is het geval indien sprake is van arbeidsongeschiktheid (artikel 5 sub Pro a), oftewel het rechtstreeks en uitsluitend door de gevolgen van een lichamelijke ziekte en/of ongeval ongeschikt zijn tot het verrichten van werkzaamheden (artikel 5 sub Pro b). Daarnaast zijn onder meer ook angst- en depressieve stoornissen met een GAF-score van minder dan 50 verzekerd (artikel 5 sub Pro c).
6.9. Nu niet in geschil is dat de GAF-score van [gedaagde in conventie] per 20 augustus 2009 hoger is dan 50, voldoet [gedaagde in conventie] per die datum niet langer aan de voorwaarde voor dekking als bedoeld in artikel 5 sub c van Pro de polisvoorwaarden.
6.10. De stelling van [gedaagde in conventie], dat zij op grond van artikel 6 van Pro de polisvoorwaarden ook na 20 augustus 2009 recht heeft op uitkering omdat zij nog altijd niet in staat is om voor ten minste 35% de eigen werkzaamheden te verrichten, gaat niet op. Er kan immers redelijkerwijs pas recht op uitkering bestaan (artikel 6 polisvoorwaarden Pro) indien het risico onder de dekking valt (artikel 5 polisvoorwaarden Pro) en zoals onder 6.8 en 6.9 is overwogen, doet die situatie zich niet voor. Dat volgt ook uit artikel 6 sub a zelf Pro, dat aangeeft wanneer “recht op uitkering bij arbeidsongeschiktheid, conform artikel 5” bestaat. De uitleg die [gedaagde in conventie] aan de polisvoorwaarden geeft, komt erop neer dat artikel 5 en Pro 6 van de polisvoorwaarden los van elkaar moeten worden gezien. Dat is gelet op het voorgaande onjuist.
6.11. Gezien het voorgaande moet de vordering tot betaling van de uitkeringsgelden die vanaf 20 augustus 2009 tot de datum van dit vonnis zijn verschuldigd dan wel zullen worden verschuldigd worden afgewezen.
6.12. De vordering tot veroordeling van TAF om maandelijks aan [gedaagde in conventie] de per de datum van dit vonnis verschuldigde uitkeringsgelden te voldoen deelt dat lot.
ten aanzien van alle verzekeringsovereenkomsten
6.13. De vordering tot betaling van een dwangsom moet worden afgewezen, omdat ingevolge artikel 611a van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering geen dwangsom kan worden opgelegd in geval van een veroordeling tot betaling van een geldsom.
6.14. Aangezien elk van partijen als op enig punt in het ongelijk gesteld is te beschouwen, zullen de proceskosten in reconventie worden gecompenseerd in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.
7. De beslissing
De rechtbank
in conventie
7.1. wijst de vorderingen af,
7.2. veroordeelt TAF in de proceskosten, aan de zijde van [gedaagde in conventie] tot op heden begroot op € 1.167,00,
in reconventie
7.3. veroordeelt TAF tot betaling aan [gedaagde in conventie] van de uitkeringsgelden die op grond van de verzekeringsovereenkomsten met polisnummers [1], [2], [3] en [4] vanaf 7 maart 2009 tot de datum van dit vonnis zijn verschuldigd, ter hoogte van € 2.800,00 per maand, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum van opeisbaarheid tot de dag van de algehele voldoening,
7.4. veroordeelt TAF tot betaling aan [gedaagde in conventie] van de uitkeringsgelden die op grond van de verzekeringsovereenkomsten met polisnummers [1], [2], [3] en [4] vanaf de datum van dit vonnis zijn verschuldigd,
7.5. veroordeelt TAF tot betaling aan [gedaagde in conventie] van de verschuldigde wettelijke rente met betrekking tot de uitkeringsgelden op grond van de verzekeringsovereenkomst met polisnummer [5], die over de periode 7 maart tot en met 20 augustus 2009 te laat werden betaald, te rekenen vanaf de datum van opeisbaarheid tot de dag van de algehele voldoening,
7.6. verklaart dit vonnis in reconventie tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
7.7. compenseert de kosten van deze procedure tussen partijen, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt,
7.8. wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Bokx-Boom, mr. J.D.A. den Tonkelaar en mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 15 december 2010.
Coll.: JC