Uitspraak
Vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 197620 / HA ZA 10-466
Vonnis van 2 februari 2011
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
advocaat mr. A.M. Koopman te Alkmaar,
tegen
de coöperatie
VGZ-IZA-TRIAS U.A.,
gevestigd te Eindhoven,
gedaagde,
advocaat mr. F.A.M. Knüppe te Arnhem.
Partijen zullen hierna [eiseres] en IZA genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 2 juni 2010
- het proces-verbaal van comparitie van 1 september 2010
- de akte uitlating van [eiseres]
- de antwoordakte van IZA.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiseres] heeft bij IZA een ziektekostenverzekering afgesloten. Art. 2.3 van de polisvoorwaarden luidt:
Aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat als en voor zover de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De inhoud en omvang van de vormen van zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
2.2. Art. 11.10, Uitsluitingen, bevat onder 11.10.2 de regel:
(Er bestaat geen aanspraak op) zorg of vergoeding van de kosten van zorg, als de inhoud en omvang van de vormen van zorg niet voldoen aan de maatstaven die mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg;
2.3. Nadat bij [eiseres] een mammacarcinoom was ontdekt heeft behandeling bij het UMC St. Radboud in Nijmegen plaatsgevonden.
2.4. [eiseres]’ huisarts heeft haar na het stopzetten van Taxotere chemotherapie verwezen naar het Medical Centre Cologne en op 9 juni 2009 aan de daaraan verbonden Dr. Med. [arts1] onder meer geschreven:
Patiente wordt thans op de afdeling Oncologie van het Sint Radboudziekenhuis in Nijmegen behandeld in verband met een gemetastaseerd mammaca.
Kunt u patiente onderzoeken met behulp van een PET-scan?
Kunt u patiente behandelen met behulp van dendritische celtherapie in combinatie met hyperthermie therapie?
2.5. [eiseres] heeft een aantal hyperthermie- en dendritische celtherapiebehandelingen ondergaan bij het Medical Centre Cologne. Daarvoor heeft zij in de periode van 27 mei 2009 tot en met 25 januari 2010 facturen ontvangen voor diverse werkzaamheden uitgevoerd in de periode van 26 mei 2009 tot en met 8 december 2009.
2.6. Ten behoeve van de behandeling bij het Medical Centre Cologne is een PET-CT scan uitgevoerd bij Praxis im Köln Triangle, waarvoor [eiseres] op 15 juni 2009 € 1.803,35 in rekening gebracht is. Zij heeft deze rekening voldaan.
2.7. Vergoeding van de bij Medical Centre Cologne en Praxis im Köln Triangle is afgewezen door IZA.
3. Het geschil
3.1. [eiseres] stelt dat IZA ten onrechte weigert haar de hierboven onder 2.5 bedoelde kosten te vergoeden. Op die grond vordert zij – samengevat – veroordeling van IZA tot betaling van
• € 28.246,72 voor de behandelingen in het Medical Center Cologne die hebben plaatsgevonden in de periode 26 mei 2009-2 november 2009,
• alle verdere kosten voor toekomstige behandelingen aldaar,
• € 1.803,35 voor de PET-CT scan op 15 juni 2009,
een en ander vermeerderd met rente en kosten, waaronder buitengerechtelijke kosten.
3.2. IZA voert verweer. Zij stelt dat hyperthermie in combinatie met dendritische celtherapie volgens de huidige stand van de medische wetenschap en praktijk niet kan worden aangemerkt als een beproefde en deugdelijk bevonden behandeling. De behandeling is experimenteel en op die grond hoeft zij niet te vergoeden. Zij verwijst hierbij naar de artikelen 2.3 en 11.10.2 van de polisvoorwaarden. De PET-CT scan is volgens haar niet doelmatig.
3.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. IZA stelt bij antwoordakte dat als dr [arts1] als medisch specialist moet worden gezien, overeind blijft dat zij voor de behandeling door hem geen toestemming heeft gegeven. Bij antwoord is deze stelling niet expliciet naar voren gebracht en ook nu is zij niet onderbouwd. Mogelijk verwijst IZA naar haar brief aan [eiseres] van 12 oktober 2009 en daarmee naar haar polisvoorwaarden. De rechtbank kan in de stukken echter niet anders lezen dan dat vergoeding van de kosten van behandeling door een buitenlandse specialist aan een maximum is gebonden en dat IZA in beginsel slechts met door haar gecontracteerde specialisten werkt. Nu hieraan niet de conclusie is te verbinden dat het ontbreken van toestemming aan vergoeding in de weg zou staan – wat het meest vergaande verweer van IZA zou zijn – passeert de rechtbank het hier bedoelde betoog.
4.2. Dan rest de vraag of de behandeling in Keulen voldoet aan de inhoudelijke eisen die zijn bedoeld in art. 2.3 en 11.10.2 van de polisvoorwaarden.
4.3. Hoewel dit tot vragen leidt die geen rechtsvragen zijn, liggen er voorvragen die wel door de rechtbank beantwoord dienen te worden.
4.4. Zijdens IZA is ter comparitie aangevoerd dat hyperthermie op zichzelf niet zinvol is, maar in combinatie met radiotherapie en chemotherapie wel toegepast wordt. Daarom is [eiseres] gevraagd om een overzicht te geven van de combinatie van behandelingen die zij heeft ondergaan en inzicht te geven in de inhoud van het overleg tussen wat ter comparitie als reguliere en niet-reguliere behandelaars is aangeduid, dat wil zeggen tussen respectievelijk de UMC St Radboud- en Tilburgse artsen en de behandelaars in Keulen.
4.5. [eiseres] heeft hierop inzicht gegeven in de door haar ondergane behandelingen. Zij heeft, kort samengevat, aangegeven dat zij van maart 2009 tot eind juni van dat jaar Taxotere chemotherapie heeft ondergaan. Deze is stopgezet omdat de bijwerkingen voortzetting onverantwoord maakten. [eiseres] onderging van juli 2009 tot en met maart 2010 Endoxan chemotherapie en vanaf mei 2010 Xeloda chemotherapie.
4.6. De rechtbank kan op grond hiervan niet vaststellen dat hyperthermie heeft plaatsgevonden in combinatie met radio- of chemotherapie. Het overzicht van [eiseres] leidt tot vragen omdat tussen de eerste twee vormen van chemotherapie geen ruimte lijkt te zitten, waardoor mogelijk is dat de hyperthermie gelijktijdig met de Endoxan chemotherapie plaatsvond, maar tegelijkertijd duiden de data die onder 2.5 genoemd zijn erop dat de verwijzing naar het Medical Centre Cologne moet hebben plaatsgevonden voordat bleek van de ernstige bijwerkingen van de Taxotere chemotherapie.
4.7. Of de hyperthermie heeft plaatsgevonden op een wijze die wel voorkomt zoals IZA ter comparitie heeft aangegeven, kan de rechtbank al gelet op deze onduidelijkheden niet vaststellen.
4.8. Ter comparitie is [eiseres] gevraagd naar het overleg tussen de reguliere en de niet-reguliere behandelaars. Uit haar antwoord is niet gebleken dat het overleg van belang is voor de beoordeling van dit geschil.
4.9. Tevens is ter comparitie naar de positie van dr [arts1] geïnformeerd, waarover onduidelijkheid bestond. [eiseres] heeft daarop aangevoerd dat dr [arts1] in het buitenland en in Nederland heeft gestudeerd en in Duitsland en Nederland als arts geregistreerd is. Daaruit volgt niet dat hij als medisch specialist in de zin van de polisvoorwaarden gezien moet worden. De rechtbank gaat er dus vanuit dat hij dit niet is. De rechtbank vraagt zich overigens af of deze constatering enige betekenis heeft. Desgewenst kunnen partijen zich hierover uitlaten bij de onder 5.1 bedoelde akte.
4.10. Dit betekent, anders dan IZA kennelijk meent, naar het oordeel van de rechtbank nog niet dat een behandeling door dr [arts1] niet kan voldoen aan de criteria van art. 2.3 en art. 11.10.2 van de polisvoorwaarden.
4.11. De rechtbank komt daarmee toe aan de inhoudelijke vragen of de behandelingen – de rechtbank maakt geen uitzonderingen voor onderdelen, maar laat het onderscheid over aan de hieronder bedoelde deskundige – daaraan voldoen.
4.12. Het bepalen van het daarbij te hanteren criterium dient door de rechter te geschieden. Het is dan de vraag of voldaan is aan het zogenaamde gebruikelijkheidscriterium, waarop art. 11.10.2 van de polisvoorwaarden duidt. Dit criterium is onder meer verwoord in Hof EG 12 juli 2001, C-157/99 (Smits/Peerbooms) en CRvB 17 december 2008, LJN BG8596. De Centrale Raad van Beroep overweegt in deze uitspraak dat uit genoemde uitspraak van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen voortvloeit
dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering. Daarbij heeft te gelden dat om gebruikelijkheid te kunnen aannemen geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van een standaardbehandeling.
4.13. De rechtbank zal tot benoeming van een deskundige moeten komen om te kunnen vaststellen of bij (een of meer van) de onder 2.5 en 2.6 bedoelde behandelingen van [eiseres] is voldaan aan dit criterium. Het leidt tot ten minste de volgende vragen aan een deskundige:
1. Is volgens de hierboven genoemde criteria hyperthermie zoals toegepast bij [eiseres] geaccepteerd als een beproefde en deugdelijke behandeling bij een gemetastaseerd mammacarcinoom?
2. Is volgens de hierboven genoemde criteria dendritische celtherapie zoals toegepast bij [eiseres] geaccepteerd als een beproefde en deugdelijke behandeling bij een gemetastaseerd mammacarcinoom?
3. Is in het kader van de hierboven genoemde criteria de PET-CT zoals uitgevoerd bij [eiseres] zinvol als onderdeel van en/of voorbereiding op een van de in de vragen 1. en 2. genoemde behandelingen?
4. Heeft u nog overige opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang zouden kunnen zijn?
4.14. Voordat zij tot het geven van een opdracht aan een deskundige overgaat, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige en – aan de hand van het hierboven overwogene – over de aan de deskundige voor te leggen vragen. Partijen dienen aan te geven over welke deskundige(n) zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. De rechtbank zal de zaak hiertoe naar de rol verwijzen.
4.15. De rechtbank raadt partijen ter voorkoming van onnodig tijdsverlies en onnodige kosten dringend aan te trachten het eens te worden over de persoon van één deskundige en zo mogelijk ook over de voor te leggen vragen. Daarbij is het hoogst ongewenst dat een van partijen afzonderlijk contact opneemt met een voor benoeming in aanmerking komende deskundige. Nu beide partijen specialisten van het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven noemen, lijkt een mogelijkheid te bestaan dat zij via deze twee specialisten tot een gemeenschappelijke keuze komen.
4.16. De rechtbank ziet geen aanleiding om af te wijken van het uitgangspunt van de wet, dat het voorschot op de kosten van de deskundige(n) in beginsel door de eisende partij moet worden gedeponeerd. Dit voorschot zal daarom door [eiseres] moeten worden betaald.
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 16 februari 2011 voor het nemen van een akte door beide partijen waarin zij zich uitlaten over de aangekondigde deskundigenrapportage,
5.2. houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.D.A. den Tonkelaar en in het openbaar uitgesproken op 2 februari 2011.