Uitspraak
RECHTBANK ASSEN
STRAFVONNIS van de meervoudige kamer in de zaak van het openbaar ministerie tegen:
[naam bedrijf].,
gevestigd te [vestigingsadres bedrijf].
Het onderzoek ter terechtzitting heeft plaatsgehad op dinsdag 9 mei 2006 en dinsdag 6 februari 2007.
De verdachte is telkens verschenen in de persoon van haar vertegenwoordiger de heer [naam vertegenwoordiger], directeur van verdachte, en werd telkens bijgestaan door mr. Th.H. Meeuwis, advocaat te Dronten.
De officier van justitie mr. G.C. Bruins Slot acht hetgeen is tenlastegelegd wettig en overtuigend bewezen en vordert dat de rechtbank als volgt zal beslissen: een geldboete van ? 10.000,--.
TENLASTELEGGING
De verdachte is bij dagvaarding tenlastegelegd, dat zij op of omstreeks 24 januari 2003, althans in de maand januari 2003 te of nabij Exloo, in de gemeente Borger-Odoorn,
- als bedrijf/onderneming (gespecificeerd) in (het controleren/inspecteren
van) valbeveiligingssystemen -, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig een door [naam bedrijf medeverdachte] Transportbedrijf- en Werktuigenverhuur BV (op 24 januari 2003) gemonteerd bouwwerk, te weten een (GSM)mast heeft geinspecteerd/gecontroleerd op juistheid en/of volledigheid van montage, (-bij welk bouwwerk gevaar voor de veiligheid of de gezondheid voor werknemers en/of anderen kon ontstaan-) immers had (een werknemer van) voornoemde [naam bedrijf medeverdachte] Transportbedrijf- en Werktuigenverhuur BV een bout- en/of moer(combinatie) niet (juist) aangebracht in een koppelstuk van een op die (GSM)mast gemonteerde (vertikale) leirail (van het merk Söll) - zijnde een (klim/val)beveiligingsinstallatie - , (welk koppelstuk aanwezig was om twee leirailsecties met elkaar te verbinden,) tengevolge waarvan de klimgordel en/of de klim/val-beveiligingsmiddelen, waarvan [naam slachtoffer] op of omstreeks 22 oktober 2004 gebruik maakte, los is geraakt uit hierbovengenoemde leirail, waarbij [naam slachtoffer] (vanaf een hoogte van ongeveer 16 meter) van die (GSM)mast is gevallen, (zulks terwijl die [naam slachtoffer] als werknemer aldaar aanwezig was in opdracht van diens werkgever) (zulks terwijl (een werknemer van) verdachte op of omstreeks 24 januari 2003 die klim/val-beveiligingsmiddel(en) van dat bouwwerk had gecontroleerd/geinspecteerd, waarbij die ontbrekende en/of niet juist aangebrachte bout- en/of moer(combinatie) onopgemerkt zijn/is gebleven en/of (vervolgens) een verklaring van geschiktheid voor die/dat klim/val-beveiligingsmiddel(en) op die (GSM)mast te Exloo heeft afgegeven (met betrekking tot fabricage en/of installatie en/of inspectie en/of certificatie), terwijl voornoemd(e) klim/val-beveiligingsmiddel(en) onveilig, althans ongeschikt (met betrekking tot die fabricage en/of installatie en/of inspectie en/of certificatie) bleek te zijn) waardoor het (mede) aan haar schuld te wijten is geweest dat die [naam slachtoffer] zodanig letsel, (te weten ernstig schedelhersenletsel en/of multipele botbreuken en/of (vermoedelijk) inwendig letsel), heeft bekomen, dat deze aan de gevolgen daarvan is overleden;
Kennelijke taal- en/of schrijffouten in de tenlastelegging worden geacht te zijn verbeterd. De verdachte is daardoor, blijkens het onderzoek ter terechtzitting, niet geschaad in de verdediging.
VRIJSPRAAK
Aan verdachte is - samengevat - tenlastegelegd dat zij als een gespecificeerd bedrijf in het controleren/inspecteren van valbeveiligingssystemen grovelijk althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig is geweest bij het inspecteren/controleren op juistheid en/of volledigheid van een door [naam bedrijf medeverdachte] Transportbedrijf- en Werktuigenverhuur BV (verder te noemen: [naam bedrijf medeverdachte]) gemonteerde GSM-mast, immers had een werknemer van [naam bedrijf medeverdachte] een bout- en/of moer(combinatie) in een koppelstuk van een op een GSM-mast gemonteerde (verticale) leirail niet of niet juist aangebracht, waardoor de klimgordel en/of de klim/val-beveiligingsmiddelen waarvan [naam slachtoffer] op 22 oktober 2004 gebruik maakte, los is geraakt uit de leirail en [naam slachtoffer] van die mast is gevallen en aan zijn opgelopen verwondingen is overleden terwijl een werknemer van verdachte die ontbrekende of niet juist aangebrachte bout - en/of moer(combinatie) na inspectie/controle van die mast niet heeft opgemerkt maar niettemin een verklaring van geschiktheid voor die klim/val-beveiligingsmiddel(en) op die mast heeft afgegeven met betrekking tot fabricage en/of installatie en/of inspectie en/of certificatie, terwijl die klim/val-beveiligingsmiddel(en) onveilig, althans ongeschikt bleek te zijn.
Heeft een werknemer van [naam bedrijf medeverdachte] verzuimd een bout- en/of moer(combinatie) aan te brengen in een koppelstuk van een op de GSM-mast gemonteerde verticale leirail ter verbinding van twee leirailsecties?
De verbalisanten [namen verbalisanten], beiden inspecteur van de Arbeidsinspectie, standplaats Groningen, hebben op 22 oktober 2004 na het ongeval een onderzoek ingesteld op de genoemde locatie. Zij vermelden onder het kopje "Waarnemingen verbalisanten" (bladzijde 3 van het proces-verbaal van 28 april 2005) dat zij op een hoogte van ongeveer het achtste stramien ontdekken dat een bout ontbreekt in het bovenstuk van een koppelstuk waarmee twee leirailsecties zijn verbonden. Aan de achterzijde van het koppelstuk zien zij een cirkelvormige verkleuring van het oppervlak van het koppelstuk, overeenkomend met de grootte van gebruikte sluitringen. Binnen de omheining van de mast vinden zij een M12 moer. Dit is een moer soortgelijk aan of behorende tot de ontbrekende bout/moercombinatie. Het aantreffen van deze moer betekent dat de desbetreffende bout/moercombinatie wel degelijk aanwezig geweest kan zijn.
De rechtbank acht op grond van deze waarnemingen niet wettig en overtuigend bewezen dat enige werknemer (en dus ook een werknemer van [naam bedrijf medeverdachte]) heeft verzuimd een bout- en/of moer(combinatie) aan te brengen in het bewuste koppelstuk.
Heeft een werknemer van [naam bedrijf medeverdachte] de bout- en/of moer(combinatie) niet juist aangebracht?
Uit een proces-verbaal van verhoor van de getuige [naam getuige] (bijlage 5 van het proces-verbaal van de Arbeidsinspectie van 28 april 2005) blijkt dat de bewuste mast een herplaatste mast was. De mast heeft, voordat deze in Exloo werd opgesteld, eerder elders gestaan. Het verplaatsen van de mast is gedaan door [naam bedrijf medeverdachte] in opdracht van Orange. De mast is door [naam bedrijf medeverdachte] op de eerdere locatie gedemonteerd. De werkwijze is als volgt: de mast wordt met behulp van een mobiele kraan horizontaal gelegd en vervolgens in delen gedemonteerd. De delen worden (vanuit een tussentijdse opslag) met een dieplader naar Exloo gereden waar de mast opnieuw horizontaal wordt gemonteerd, waarna deze met een mobiele kraan overeind wordt gezet.
De rechtbank acht op grond van deze verklaring niet wettig en overtuigend bewezen dat een werknemer van [naam bedrijf medeverdachte] enige bout- en/of moer(combinatie) - en dus ook de bewuste bout- en/of moer(combinatie) - niet op juiste wijze in de mast heeft aangebracht. De mast had immers, voordat deze in Exloo werd geplaatst, elders gestaan en iedere informatie omtrent de bouw of de montage op die eerdere locatie of het bedrijf dat de mast heeft gebouwd of op die eerdere locatie heeft opgebouwd, ontbreekt.
Weliswaar is de mast op de vorige locatie door werknemers van [naam bedrijf medeverdachte] in delen gedemonteerd maar op welke wijze de mast is gedemonteerd (afmetingen van de gedemonteerde delen of het al dan niet demonteren van het bewuste koppelstuk) is niets bekend geworden.
Is na inspectie/controle van de mast door een werknemer van verdachte die ontbrekende bout- en/of moer(combinatie) onopgemerkt gebleven?
De rechtbank heeft op grond van de waarnemingen van de verbalisanten van de Arbeidsinspectie, [namen medeverdachte], niet wettig en overtuigend bewezen geacht
dat is verzuimd een bout- en/of moer(combinatie) aan te brengen in het bewuste koppelstuk. Daarom acht de rechtbank evenmin wettig bewezen dat na inspectie/controle van de mast een ontbrekende boutverbinding onopgemerkt is gebleven.
Is na inspectie/controle van de mast door een werknemer van verdachte die niet juist aangebrachte bout- en/of moer(combinatie) onopgemerkt gebleven?
Nu, zoals hiervoor is overwogen, iedere informatie omtrent de bouw of de montage op de eerdere locatie of het bedrijf dat de mast heeft gebouwd of op die eerdere locatie heeft opgebouwd, ontbreekt en niets bekend is geworden omtrent de wijze waarop de mast op de vorige locatie door werknemers van [naam bedrijf medeverdachte] is gedemonteerd (afmetingen van de gedemonteerde delen of het al dan niet demonteren van het bewuste koppelstuk) acht de rechtbank niet bewezen dat de bewuste bout- en/of moer(combinatie) op enig moment niet op juiste wijze is aangebracht. Daarom acht de rechtbank evenmin bewezen dat die gebrekkige bevestiging door een werknemer van verdachte over het hoofd is gezien. Ook geldt - zoals hierboven opgemerkt - dat de mast na oprichting te Exloo twee maal is gecontroleerd en meermalen is beklommen.
In dit verband overweegt de rechtbank het volgende:
in opdracht van de officier van justitie heeft ir. A.M. Gresnigt van Adviesbureau ir. A.M. Gresnigt c.i. te Berkel en Rodenrijs, een schriftelijk rapport uitgebracht. De deskundige heeft een drietal vragen beantwoord.
De voorgelegde vragen luiden:
1. kan een - volgens fabrieksspecificatie (in casus Söll) aangebrachte - boutverbinding ongemerkt en onbedoeld (dat wil zeggen niet door menselijk ingrijpen) losraken?
2. Indien vraag 1. bevestigend dient te worden beantwoord; welke factoren zouden bij dat losraken een rol kunnen spelen?
3. indien vraag 1. bevestigend dient te worden beantwoord; op welke wijze had dat losraken kunnen worden voorkomen?
De deskundige beantwoordt de eerste vraag bevestigend. Een volgens fabrieksspecificatie aangebrachte boutverbinding kan ongemerkt en onbedoeld, anders dan door menselijk ingrijpen, losraken. Of het in de praktijk ook gebeurt en hoe snel hangt af van veel factoren.
Wezenlijk voor het losraken is het heen en weer glijden van onderdelen in de verbinding. Daarbij zijn van belang de klemkracht en de wrijving tussen de onderdelen die eventueel ten opzichte van elkaar verglijden.
Vermindering van klemkracht kan optreden door overbelasting in het montagestadium en daarna tijdens gebruik. Een persoon van 100 kg. die zich met de voeten afzet tegen de ladder bij de bevestiging van de leirail aan de ladder en in zijn harnas gaat hangen, kan een relatief grote kracht uitoefenen op de bevestigingsbout (geschat tussen 50 en 100 kg.).
Door de vervormingen in de leirail en de achterliggende constructie kan een hoekverdraaiing (buigend moment) in de verbinding optreden. Uit de Montageanleitung blijkt namelijk dat de rail maar met één bout aan het verbindingsstuk hoeft te worden bevestigd. Op de plaatsen waar dat op 25 mm. van het einde is is dan al snel sprake van vrij grote hefboomwerking waardoor extra kracht ontstaat op de bout en de tandring ontstaat (wrikkracht).
Heen en weer glijden in de Söll verbinding kan voorts ontstaan door zijdelingse belasting.
Bij de lage weerstand tegen verglijden is het betrekkelijk gemakkelijk om door een (betrekkelijk kleine) zijdelingse belasting de verbinding te laten verglijden. In een mast kunnen zijdelingse belastingen ontstaan door het gebruik door personen.
Ook temperatuurverschillen tussen de leirail en de achterliggende constructie als gevolg van verschillend opwarmen in de zon kunnen heen en weer glijden veroorzaken.
Ter terechtzitting verklaarde de deskundige desgevraagd dat door herhaaldelijk verglijden door wisselende belastingen bouten kunnen losraken. Het losraken is dan een kwestie van tijd. Zolang de klemkracht voldoende is om glijbewegingen in de verbinding te voorkomen zal de moer niet losraken. Afhankelijk van de klemkracht kan een boutverbinding als de onderhavige losraken bij meer dan 600 wisselingen.
In dit licht bezien acht de rechtbank het geenszins ondenkbaar dat de bewuste boutverbinding tussen 24 januari 2003 en 22 oktober 2004 is losgeraakt met het fatale ongeval op 22 oktober 2004 tot gevolg. De mast was immers reeds geruime tijd in gebruik geweest en had, voordat deze in Exloo werd opgesteld, elders gestaan. Hij is gedemonteerd vervoerd naar een opslag en gedurende een onbekende periode in opslag geweest en vanuit die opslag op een dieplader naar Exloo vervoerd. In Exloo is de mast opnieuw gemonteerd. Zijdelingse belastingen in de mast op de eerdere locatie door mogelijk veelvuldig en langdurig gebruik, weersinvloeden, de demontage, het vervoer naar de opslag en (vervolgens) naar Exloo en de montage aldaar, alsmede het gebruik van de mast tussen 24 januari 2003 en 22 oktober 2004, - over de intensiteit waarvan geen uitspraak kan worden gedaan -, kunnen uiteindelijk een zware wissel hebben getrokken op de klemkracht van de boutverbinding.
Heeft een werknemer van verdachte een verklaring van geschiktheid voor de klim/val-beveiligingsmiddelen op de mast afgegeven terwijl deze beveiliging onveilig of ongeschikt bleek te zijn?
De rechtbank acht op grond van het vorenstaande niet wettig en overtuigend bewezen dat een medewerker van verdachte ten onrechte een verklaring van geschiktheid voor de klim/val-beveiligingsmiddelen op de mast heeft afgegeven.
Het vorenstaande dient ertoe te leiden dat de rechtbank niet wettig en overtuigend bewezen acht hetgeen verdachte is tenlastegelegd, zodat zij daarvan dient te worden vrijgesproken.
BESLISSING VAN DE RECHTBANK
De rechtbank verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte is tenlastegelegd en spreekt de verdachte daarvan vrij.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.E. Münzebrock, voorzitter, en mr. J.J. Schoemaker en mr. G. Kaaij, rechters, in tegenwoordigheid van R.C. Sprong, griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van de rechtbank op dinsdag 20 februari 2007. Mr. Kaaij is buiten staat dit vonnis binnen de door de wet gestelde termijn mede te ondertekenen.