Uitspraak
124740 / KG ZA 03-492 RECHTBANK BREDA
26 september 2003 Sector Handelsrecht
Voorzieningenrechter
VONNIS IN KORT GEDING
in de zaak van:
1. [eiser],
2.[eiser],
wettelijke vertegenwoordigers van
ESTER,
e i s e r s ,
procureur en advocaat: mr. R.H. Vermeeren,
t e g e n :
STICHTING AMPHIA ZIEKENHUIS,
gevestigd te Breda,
g e d a a g d e ,
n i e t v e r s c h e n e n .
1. Het verloop van het geding.
Ter zitting is namens gedaagde verschenen de heer mr. F.H. de Haan, bedrijfsjurist
van gedaagde, gemachtigd door de voorzitter van de raad van bestuur van gedaagde.
Aangezien art. 255 lid 1 Rv Pro bepaalt dat een gedaagde niet kan worden vertegen-woor-digd
door een gemachtigde die geen procureur is, wordt gedaagde aangemerkt als niet
verschenen en zal verstek tegen haar worden verleend. Mr. de Haan voornoemd en de heer
dr. R. van Beek, kinderarts-neonatoloog, zijn ter terechtzitting als informanten gehoord.
Het verdere verloop van het geding blijkt uit de navolgende door partijen ter vonniswijzing overgelegde stukken:
- de dagvaarding;
- de pleitnota van mr. Vermeeren en de door eisers in het geding gebrachte producties;
- de door mr. de Haan overgelegde producties.
2. Het geschil.
Eisers vorderen om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad,
1. Gedaagde, hierna te noemen "het Amphia", te veroordelen om direct na betekening van dit vonnis aan haar alles te doen en/of na te laten om Ester in leven te houden en daarbij te bepalen dat in de gegeven situatie c.q. het niet plaatsvinden van een fundamentele verslechtering, Ester wordt beademd en gereanimeerd indien wenselijk en of noodzakelijk, zulks op straffe van een dwangsom van € 100.000,-- voor iedere keer dat Ester niet wordt beademd of gereanimeerd in de meest ruime zin van het woord terwijl dit naar de omstandigheden wenselijk en/of noodzakelijk wordt geacht;
2. Het Amphia daarnaast te veroordelen om direct na betekening van dit vonnis in redelijkheid alles te doen en/of na te laten om een eventuele noodzakelijke verplaatsing naar een ander ziekenhuis in binnen- dan wel buitenland te bewerkstelligen en, indien niet door de ziektekostenverzekeraar vergoed, te bekostigen, zulks eveneens op straffe van een dwangsom van € 100.000,-- voor iedere keer dat hieraan niet wordt voldaan.
3. De voorlopige beoordeling en de gronden daarvoor.
3.1
Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen van partijen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:
- Ester, dochter van eisers, is direct na haar geboorte op 12 mei 2003, tijdens het transport naar het Amphia, gereanimeerd door toediening van zuurstof en hartmassage, en vervolgens na aankomst in het Amphia met masker en ballon beademd.
- Op 16 mei 2003 is Ester met spoed overgeplaatst naar de afdeling neonatologie van het Sophia ziekenhuis, onderdeel van het Erasmus Medisch Centrum (EMC) te Rotterdam, waar Ester werd beademd op de neonatale intensive care unit (NICU).
- Op 23 mei 2003 heeft het EMC, gezien de conditie van Ester bij wie onder meer sprake is van ernstige irreversibele beschadiging van diverse hersencentra, in consensus van de hele vakgroep neonatologie besloten tot een NR-beleid. (NR betekent: niet reanimeren)
- Omdat eisers niet met de NR-beslissing konden instemmen heeft het EMC op 28 mei 2003, uit respect voor de ouders om hen meer tijd te gunnen om de situatie van Ester te accepteren, die beslissing teruggenomen
- Op verzoek van het EMC heeft professor dr. L.S. de Vries, hoogleraar neonatologie, verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, op 5 juni 2003 een second opinion gegeven over de conditie van Ester, de conclusie luidt: Wij zouden grote moeite hebben om mee te gaan met de wens van de ouders, gezien de te verwachten slechte kwaliteit van leven bij Ester.
- Op 8 juni 2003 heeft het EMC aan dr. van Beek verzocht of het Amphia de behandeling van Ester kon overnemen.
- In antwoord op een verzoek van het EMC aan het Radboudziekenhuis, onderdeel van het Universitair Medisch Centrum (UMC) te Nijmegen, om, na overplaatsing van Ester naar het Amphia, de behandeling van Ester over te nemen en in geval van beademing deze in Nijmegen uit te voeren, heeft dr. Liem, neonatoloog bij het Radboud Ziekenhuis, bij brief van 17 juni 2003 aan het EMC medegedeeld:
Gezien de uiterst sombere cerebrale prognose zoals door u en uw collega de Vries is verwoord, zijn wij van mening dat wij in dit geval ook een NR-beleid willen uitvoeren.
- Op 18 juni 2003 is Ester overgeplaatst naar het Amphia, met de afspraak dat het EMC, indien nodig, de behandeling van Ester over zal nemen indien er een IC-indicatie bestaat.
- Het Amphia heeft de behandeling van Ester voortgezet, waarna Ester, met instemming van het Amphia, drie keer met eisers naar huis is gegaan.
- De eerste keer trad na twee weken een longontsteking op, waarna Ester van 24 juli tot en met 5 augustus 2003 wederom op de NICU van het EMC werd opgenomen, waar zij tot 2 augustus 2003 aan de PRVC-beademing lag.
- De andere twee keren werd Ester binnen een dag na ontslag weer in het Amphia opgenomen vanwege ernstige ademhalingsproblemen.
- Na afstemming met diverse collega's kwam de vakgroep kindergeneeskunde van het Amphia tot de consensus dat een eventuele volgende reanimatie van Ester medisch zinloos zou zijn.
- Op 12 september 2003 kwam dr. Temmen, neuroloog bij het Amphia, die ter toetsing van de NR-beslissing door de vakgroep kindergeneeskunde in consult werd gevraagd, tot een gelijkluidend oordeel.
- Op verzoek van het Amphia om een beoordeling te geven over de verdere zorg heeft dr. K.F.M. Joosten, kinderarts-intensivist van het EMC, Ester op 17 september 2003 gezien. Zijn conclusie luidt:
Sinds ontslag alhier(24 juli 2003) een klinisch respiratoir verslechterend beeld met herhaaldelijk saturatiedalingen en bradycardieën, waarbij het dyscomfort van Ester in toenemende mate op de voorgrond staat. Gezien het klinische verloop van Ester, in combinatie met de slechte neurologische prognose die door meerdere collega's is uitgesproken, vinden wij andermaal dat er geen medische indicatie is om Ester kunstmatig te gaan beademen of cardiaal te ondersteunen. Wij zijn van mening dat er gestreefd moet worden naar maximaal comfort voor Ester en dat de benauwdheidklachten adequaat ondersteund dienen te worden met medicamenten.
- Nadat dr. van Beek eisers had medegedeeld dat en hoe hij tot zijn beslissing was gekomen om Ester niet opnieuw te reanimeren, konden eisers niet met deze beslissing instemmen. Eisers gaven daarbij te kennen uit geloofsovertuiging te verwachten dat Ester nog volledig zal genezen.
3.2
Eisers stellen zich op het standpunt dat het Amphia bij overname van de behandeling van Ester heeft toegezegd dat indien noodzakelijk reanimatie zou worden toegepast en dat het Amphia die toezegging ook nu gestand dient te doen, omdat uit niets zou blijken dat de situatie van Ester, zoals direct voorafgaand aan de overname door Amphia, fundamenteel is gewijzigd. Volgens eisers is de terugval van Ester te wijten aan een ernstige longontsteking en is niet uit te sluiten dat de oude situatie zou kunnen terugkeren.
Daarnaast betogen eisers dat ernstig betwijfeld kan worden of reanimatie van Ester zinloos is, omdat het lijden van Ester grotendeels zou kunnen worden opgeheven door het alsnog inbrengen van een zogenaamde pegsonde, die rechtstreeks aan de buik wordt aangebracht en die naar alle waarschijnlijkheid de incidenten die nu plaatsvinden met betrekking tot de ademhaling en het vollopen van de longen zou kunnen voorkomen.
3.3
Dr. van Beek betoogt dat alle door hem geconsulteerde artsen tot het oordeel kwamen dat reanimatie van Ester, gelet op haar conditie, medisch zinloos is, omdat reanimatie slechts het lijden van Ester zou verlengen, en niet leidt tot instandhouding of verbetering van haar toestand. Hij stelt voorop dat hij zijn verantwoordelijkheid ten opzichte van Ester ten volle beseft en dat hij, in het belang van Ester, tot de beslissing is gekomen om niet meer te reanimeren. Conform de wens van eisers wordt Ester nog steeds behandeld en zal zij behandeld blijven, met dien verstande dat een volgende reanimatie niet zal worden ingezet, omdat dan sprake is van zinloos medisch handelen.
3.4
De tussen partijen gesloten behandelingsovereenkomst is niet op schrift gesteld.
Uit de overgelegde producties blijkt dat dr. Van Beek in juni 2003 aan het EMC heeft medegedeeld geen bezwaar te hebben tegen reanimatie van Ester, indien het EMC bereid is de behandeling, in geval van IC-indicatie, over te nemen. Volgens eisers houdt de mededeling van dr. van Beek in dat hij heeft toegezegd om Ester steeds, indien nodig, te reanimeren.
Dr. van Beek voert aan dat hij die mededeling heeft gedaan in de situatie waarin Ester na een reanimatie met een kortstondige IC-opname weer op het oude niveau zou geraken, maar
dat sindsdien de conditie van Ester zodanig is verslechterd dat reanimatie van Ester medisch zinloos is en dat het Amphia niet kan worden gedwongen medisch zinloze handelingen te verrichten.
3.5
In de rechtspraak wordt aanvaard dat artsen niet verplicht kunnen worden over te gaan tot medische behandelingen, die geen medisch zinvol doel (meer) dienen (HR 28 april 1989,
TvGr 1989/51). De mededeling die dr. Van Beek in juni 2003 aan het EMC heeft gedaan kan derhalve niet, zoals eisers menen, worden uitgelegd dat hij heeft toegezegd telkenmale als de situatie erom vraagt, Ester te reanimeren. Indien sprake is van een situatie waarin reanimatie van Ester medisch zinloos is, kan reanimatie van Ester niet worden afgedwongen.
3.6
Dr. Van Beek stelt dat het lijden van Ester in de afgelopen maanden aantoonbaar is toegenomen en dat haar conditie dermate is verslechterd, dat hij meermalen met zijn collega's heeft afgestemd en gezaghebbende artsen heeft geconsulteerd omtrent de vraag wat te doen indien Ester opnieuw gereanimeerd zou moeten worden. Na vier maanden is de inschatting dat Ester ooit kan communiceren met haar omgeving minimaal en wordt de kans op zelfredzaamheid uitgesloten. Ester zal altijd afhankelijk blijven van medische onder-steuning, waaronder frequent uitzuigen, wat telkens extra leed veroorzaakt. Haar longfunctie is achteruitgegaan, hetgeen blijkt uit de constante behoefte aan extra zuurstof. Ook moet zij in toenemende frequentie gereanimeerd worden, soms vier tot vijf maal per dag, terwijl reanimatie voor Ester zeer pijnlijk en belastend is.
Dr. van Beek stelt dat hij, in het belang van Ester, de beslissing heeft genomen om niet meer te reanimeren, nadat alle geconsulteerde artsen, gezien vanuit het perspectief van de medische toestand van Ester, tot het oordeel kwamen dat de situatie van Ester dermate is gewijzigd dat reanimatie vanuit medische optiek zinloos is. Ester zal daardoor onnodig extra lijden, terwijl geen zicht is op verbetering. Dr. van Beek is van oordeel dat een terugkeer naar de oude situatie, waar geen toediening van zuurstof en geen reanimatie nodig was, uitgesloten is, ook indien een sonde rechtstreeks naar de maag zou worden geplaatst.
3.7
Ter beoordeling staat of in het onderhavige geval sprake is van een zodanige situatie, dat een NR-beleid op grond van medisch zinloos handelen, terecht is. Daarbij wordt vooropgesteld dat de voorzieningenrechter terughoudendheid past bij de beoordeling van de vraag of reanimatie van Ester in de huidige situatie een medisch zinvolle dan wel medisch zinloze behandeling zou zijn, aangezien het antwoord op die vraag op een medisch oordeel berust en ook dient te berusten. De behandelend arts zal, met inachtneming van objectieve medische beroepsnormen, een beslissing moeten nemen. Voor rechterlijk ingrijpen is uitsluitend plaats, indien duidelijk is dat de behandelend arts bij de uitoefening van zijn beroep in redelijkheid niet tot zijn beslissing kon komen.
3.8
In het Handboek voor Gezondheidsrecht I (H. Leenen, vierde druk 2000), worden voor beantwoording van de vraag of sprake is van medisch zinloos handelen, de navolgende criteria als hulpmiddel aangereikt:
a. het handelen draagt niet bij aan de oplossing van het medisch probleem respectievelijk de instandhouding of verbetering van de medische toestand van de patiënt, dan wel zal daaruit redelijker wijze niet kunnen resulteren. Instandhouding van de medische toestand geschiedt in het algemeen met het oog op toekomstige verbetering of om de patiënt in dezelfde medische conditie te laten voortleven;
b. de daarbij te gebruiken middelen staan niet in redelijke verhouding tot het doel. Instrumentele proportionaliteit is niet aanwezig indien een in verhouding te zware medische procedure moet worden ingezet om een in verhouding betrekkelijk voordeel te bereiken. Ook de te veroorzaken pijn moet bij de instrumentele proportionaliteit in de beschouwingen worden betrokken;
c. een bepaald minimumniveau kan niet meer worden bereikt. Door de aard van ziekte of gebrek is de patiënt zeer ernstig aangedaan of geschonden en medisch handelen kan daar weinig of niets aan verbeteren, of er is een tragische situatie door cumulatie van aandoeningen en gebreken die met een onevenredige inspanning ieder voor zichzelf wellicht behandelbaar zijn maar gezamenlijk in totaliteit niet of vrijwel niet.
3.9
Dr. Van Beek heeft aangevoerd dat hij in zijn besluitvorming de hiervoor onder 3.8 genoemde criteria heeft betrokken en dat die criteria in het geval van Ester zijn:
a. het handelen draagt niet bij aan de oplossing van het medisch probleem en ook niet aan de instandhouding of verbetering van haar medische toestand, omdat Esters toestand gaandeweg aantoonbaar verslechtert;
b. de IC-behandeling die Ester telkens na, of zelfs ten behoeve van, een reanimatie nodig heeft pleegt een zware aanslag op haar welbevinden;
c. een bepaald minimumniveau kan niet meer worden bereikt, omdat deskundigen zelfs verwachten dat Ester na een volgende reanimatie, zo deze al zou slagen, niet meer van de beademing loskomt.
3.1
Vaststaat dat alle elf artsen van de vakgroep kindergeneeskunde van het Amphia van oordeel zijn dat reanimatie van Ester, gelet op haar huidige conditie, medisch zinloos is en dat alle neonatologen die Ester hebben onderzocht tot dezelfde conclusie kwamen.
Gelet op het voorgaande en de invulling van de criteria op de medische toestand van Ester, zoals hierboven onder 3.9 weergegeven, kan in het onderhavige geval niet worden gezegd dat de behandelend arts niet in redelijkheid tot het NR-besluit kon komen. Geconcludeerd wordt dat hij bij zijn oordeels- en besluitvorming heeft gehandeld in overeenstemming met hetgeen een goed arts in de gegeven omstandigheden betaamt en dat hij daarbij grote zorgvuldigheid heeft betracht. Hoewel de voorzieningenrechter begrip heeft voor de moeilijke situatie waarin eisers verkeren, is hij van oordeel dat van de behandelend arts thans in redelijkheid niet kan worden gevergd om tot reanimatie van Ester over te gaan, nu reanimatie door alle geconsulteerde artsen unaniem als medisch zinloos wordt beoordeeld. De eerste vordering komt dan ook niet voor toewijzing in aanmerking.
3.11
Bij het eerste gedeelte van de tweede vordering hebben eisers geen (spoedeisend) belang, nu het Amphia zich ter zitting bereid heeft getoond om aan een overplaatsing van Ester naar een ander ziekenhuis medewerking te verlenen. Daar komt nog bij dat ter zitting niet aannemelijk is geworden er een andere instelling bereid is gevonden om de zorg voor Ester over te nemen.
4. De kosten.
Eisers dienen als de in het ongelijk te stellen partij te worden verwezen in de kosten van het geding.
5. De beslissing in kort geding.
Op het tegen gedaagde verleende verstek:
de voorzieningenrechter
weigert de gevorderde voorzieningen;
veroordeelt eisende partij in de kosten van het geding deze voorzover aan de zijde van de wederpartij gevallen tot op heden begroot op nihil;
verklaart dit vonnis tot zover uitvoer-baar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. G.J.E. Poerink, voorzieningenrechter, en uitgesproken ter openbare terechtzitting in kort geding van vrijdag 26 september 2003, in tegenwoordigheid van mr. D.G.E.C.Th. Schütz, waarnemend griffier.