Uitspraak
134560 / HA ZA 04-1137 RECHTBANK BREDA
13 april 2005 Sector Handelsrecht
Enkelvoudige Kamer
V O N N I S
In de zaak van:
[eiseres]
wonende te Almere,
e i s e r e s bij dagvaarding van 22 juni 2004,
procureur: mr. M.P.H.C. de Jong,
advocaat: mr. P. de Casparis,
t e g e n :
de naamloze vennootschap CARDIF SCHADEVERZEKERINGEN N.V.
gevestigd te Oosterhout
g e d a a g d e,
procureur: mr. R.A.H. Post
advocaat: mr. V. Kortenbach,
1. Het verloop van het geding
Dit blijkt uit de volgende processtukken:
? de dagvaarding, met 6 producties;
? de conclusie van antwoord, met 5 producties;
? de conclusie van repliek, met 1 productie;
? de conclusie van dupliek.
Partijen worden ook aangeduid als [eiseres] en Cardif.
2. Het geschil
[eiseres] vordert veroordeling bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, van Cardif tot betaling van € 193,72 per maand, vanaf 18 november 1999 tot 18 november 2004, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het moment waarop deze opeisbaar is geworden tot aan het moment van algehele voldoening, met veroordeling van Cardif in de kosten van dit geding.
Bij repliek vordert [eiseres], subsidiair, voor het geval de verzekeringsovereenkomst tussen partijen integraal vernietigd wordt en zij geen recht op de in de polisvoorwaarden genoemde arbeidsongeschiktheidsuitkering kan doen gelden, veroordeling bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, van Cardif tot betaling van € 610,--te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 7 november 2001 tot aan het moment van algehele voldoening.
Cardif weerspreekt de vordering.
3. De beoordeling
3.1 Tussen partijen staat als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende weersproken en/of op grond van de onbestreden inhoud van overgelegde producties het volgende vast:
a. Partijen zijn met ingang van 9 juli 1998 een verzekeringsovereenkomst met elkaar aangegaan, krachtens welke [eiseres] in geval van arbeids-ongeschiktheid jegens Cardif gedurende een maximale periode van 60 maanden aanspraak kan maken op een maandelijkse uitkering van € 193,72.
b. De inhoud van de overeenkomst is vastgelegd in een certificaat dat is opgesteld door of namens Cardif. Het certificaat is een voorgedrukt standaard formulier. Middels ondertekening van dit certificaat heeft [eiseres] een aantal voorgedrukte verklaringen afgelegd over, onder andere, haar gezondheidstoestand op dat moment en over periodes van arbeids-ongeschiktheid in het jaar daaraan voorafgaand.
c. Op 16 oktober 1999 heeft [eiseres] haar hoofd tegen een balk gestoten. Zij heeft daarbij even het bewustzijn verloren.
d. Na het ongeval klaagde [eiseres] over, onder andere, hoofdpijn, nekpijn en concentratieproblemen. De neuroloog heeft in februari 2000 de diagnose gesteld op een post-commotioneel syndroom.
e. [eiseres] heeft zich na het ongeval bij haar werkgever arbeidsongeschikt gemeld. Het UWV heeft [eiseres] met ingang van 15 oktober 2000 een arbeidsongeschiktheidsuitkering ingevolge de WAO toegekend op basis van een mate van arbeidsongeschiktheid van 45 tot 55%.
f. Op 28 maart 2001 heeft [eiseres] haar arbeidsongeschiktheid gemeld bij Cardif en op 24 april 2001 heeft Cardif van haar een schadeaangifte-formulier ontvangen.
g. Bij brief van 7 november 2001 heeft Cardif aan [eiseres] gemeld dat zij geen aanspraak kon maken op enige uitkering ingevolge de verzekerings-overeenkomst.
3.2 [eiseres] grondt haar vordering op de tussen partijen gesloten verzekerings-overeenkomst. Zij stelt dat zij arbeidsongeschikt is in de zin van de polisvoorwaarden en derhalve gedurende een overeengekomen periode van 60 maanden aanspraak kan maken op een maandelijkse uitkering ter hoogte van € 193,72 vanaf 18 november 1999.
Arbeidsongeschikt in de zin van de polisvoorwaarden
3.3 Cardif betwist dat [eiseres] arbeidsongeschikt is in de zin van de polisvoorwaarden: het ongeval heeft geen “geneeskundig vast te stellen letsel veroorzaakt”. Cardif verwijst naar het verslag van de neuroloog waarin deze aangeeft dat er bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen zijn geconstateerd en dat de Ct-hersenscan een normaal beeld vertoonde.
3.4 Voor de beantwoording van de vraag wat onder “geneeskundig vast te stellen letsel” moet worden verstaan, komt het aan op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze term mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Daarbij acht de rechtbank van belang dat het in deze zaak gaat om een eenzijdig door de verzekeraar opgestelde polisvoorwaarde die mede de inhoud van haar rechtsverhouding met haar verzekerden bepaalt. Deze verzekerden zijn doorgaans leken op medisch gebied. Van de verzekeraar mag dan ook worden verwacht dat zij de polisvoorwaarden duidelijk en begrijpelijk voor verzekerden formuleert. Bij twijfel over de uitleg van een bepaling dient deze in het voordeel van verzekerden te worden uitgelegd.
3.5 In het onderhavige geval gaat het om letsel dat in de medische wereld herkenbaar en benoembaar is. De door de neuroloog gestelde diagnose wordt omschreven als “een post-commotioneel syndroom”, ontstaan na “een schedeltrauma” in oktober 1999; de verzekeringsarts Daniels stelt als diagnose: een whiplash-trauma.
3.6 De rechtbank oordeelt dat een redelijke uitleg van de in het geding zijnde polisvoorwaarde met zich brengt dat in het onderhavige geval sprake is van een geneeskundig vastgesteld letsel. Hieraan doet niet af dat bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen zijn geconstateerd of dat de Ct-hersenscan een normaal beeld vertoont. Indien Cardif het onderhavige letsel had willen uitsluiten, had het op haar weg gelegen om dit in de polisvoorwaarden duidelijker tot uitdrukking te brengen. Het verweer van Cardif op dit punt slaagt derhalve niet.
Het niet melden van nek- en longklachten
3.7 Cardif stelt dat [eiseres] bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst ten onrechte heeft verklaard op dat moment geen aandoeningen te hebben die een medische behandeling vereisen. Cardif wijst op het feit dat [eiseres] destijds bekend was met een chronische aandoening, namelijk een astmatische bronchitis. Bovendien had [eiseres] toen te kampen met recidiverende nekklachten.
3.8 [eiseres] heeft onweersproken gesteld dat de nekklachten waarvoor zij op 2 januari 1998 haar huisarts consulteerde van voorbijgaande aard waren en dat zij, nadat zij op 6 januari 1998 de uitslag van een röntgenfoto had gehoord, zich dat jaar niet meer voor nekklachten tot de huisarts had gewend. De rechtbank stelt derhalve vast dat van recidiverende nekklachten die ten tijde van het aangaan van de verzekering een medische behandeling vereisten, geen sprake was.
3.9 Uit de gegevens van de huisarts blijkt dat [eiseres] voor haar longklachten op 7 mei 1998 haar huisarts heeft geconsulteerd en dat deze heeft vastgesteld dat het toen beter ging met haar longen. Voorts staat als onweersproken vast dat [eiseres] voor haar longklachten eerst na maart 2001 haar huisarts wederom heeft moeten consulteren en dat zij tussentijds geen medicatie heeft gebruikt of een behandeling heeft (moeten) ondergaan.
3.10 Voor de beoordeling of [eiseres] onder de gegeven omstandigheden een onjuiste verklaring heeft afgelegd, dient deze verklaring te worden uitgelegd op de wijze zoals omschreven in rechtsoverweging 3.4 van dit vonnis. Naar het oordeel van de rechtbank dient de verklaring zodanig te worden uitgelegd dat de verzekerde de verklaring alleen dan niet kan afleggen indien hij/zij op dat moment aan een aandoening lijdt waarvoor hij/zij op dat moment een medische behandeling ondergaat of moet ondergaan. Hiervan is in het onderhavige geval geen sprake, zodat vaststaat dat [eiseres] geen onjuiste verklaring op dit punt heeft afgelegd.
3.11 Voor zover Cardif haar subsidiaire verweer dat [eiseres] haar longklachten spontaan had moeten melden, handhaaft, geldt dat dit verweer enkel opgaat indien [eiseres] wist althans had behoren te begrijpen dat Cardif bij mededeling daarvan de overeenkomst niet althans niet onder dezelfde voorwaarden zou hebben gesloten. Aan deze voorwaarde is, gelet op de ernst van de klacht, niet voldaan. Bovendien mocht [eiseres] ervan uitgaan dat Cardif in het bijzonder geïnteresseerd was in aandoeningen die bij het aangaan van de verzekering, een medische behandeling vereisten. Zou Cardif ook geïnteresseerd zijn in aandoeningen die op dat moment geen medische behandeling vereisten, dan had het op de weg van Cardif gelegen om hiernaar te vragen. Het verweer van Cardif wordt verworpen.
Meer dan 30 dagen geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt
3.12 Cardif stelt met een beroep op contractsbepaling F aanhef en F.2.1. dat [eiseres] geen recht op uitkering heeft: zij heeft ten onrechte verklaard dat zij niet meer dan 30 al dan niet opeenvolgende dagen arbeidsongeschikt was geweest in de 12 maanden die aan de aanvang van de verzekering voorafgingen. Cardif verwijst, ter onderbouwing, naar de schriftelijke verklaring van 15 juni 2001 van haar werkgever waarin staat dat [eiseres] in de betreffende periode van 8 september 1998 tot 6 oktober 1998 en van 16 maart 1999 tot 23 maart 1999 geheel dan wel gedeeltelijk arbeidsongeschikt is geweest. In totaal ging het dus, blijkens de administratie van de werkgever van [eiseres], om 5 weken, zijnde 35 kalenderdagen.
3.13 Partijen twisten over de vraag hoe deze verklaring moet worden uitgelegd. [eiseres] is primair van oordeel dat onder de term “dagen” moet worden verstaan “werkdagen”. Het totaal zou dan neerkomen op 25 dagen, zodat er geen onjuiste verklaring door haar is afgelegd.
3.14 De wijze waarop de verklaring moet worden uitgelegd, moet wederom worden vastgesteld aan de hand van de maatstaf, gegeven in rechtsoverweging 3.4 van dit vonnis. De rechtbank is op grond van de navolgende omstandigheden van oordeel dat partijen beoogd hebben de omvang van de arbeidsongeschiktheids-periode af te meten aan het aantal kalenderdagen.
In het spraakgebruik wordt onder een dag een kalenderdag verstaan. De context waarin de term echter wordt gebruikt, kan tot een andere uitleg nopen. In dat kader stelt de rechtbank vast dat de door [eiseres] afgelegde verklaring ertoe strekte Cardif in staat te stellen een inschatting te maken van het door haar te dekken risico: hoe groot was het risico dat [eiseres] in de te verzekeren periode arbeids-ongeschikt zou worden? Van arbeidsongeschiktheid is, aldus de van toepassing zijnde algemene voorwaarden, sprake indien de verzekerde door ziekte of ongeval niet in staat is om inkomsten uit arbeid te verwerven. Er wordt hier geen onderscheid gemaakt tussen werkdagen en vrije dagen: ook op vrije dagen is een arbeidsongeschikte niet in staat om inkomsten te verwerven.
Bovendien geeft [eiseres] zelf bij repliek aan de zienswijze van Cardif dat, als men ziek is, men ook ziek is op zon- en zaterdagen, te volgen daar waar het gaat om weekenden midden in een ziekteperiode.
De rechtbank verwijst tot slot naar de inhoud van de, op de verklaring aansluitende contractsbepaling F waarin wordt gesproken over meer dan 30 al dan niet opeenvolgende dagen. Een periode van 30 opeenvolgende dagen kan slechts worden bereikt indien ook de vrije dagen (de weekenden) worden meegerekend.
De rechtbank concludeert dat er voldoende aanknopingspunten zijn om tot voormelde uitleg van de verklaring te kunnen komen; van enige twijfel over de uitleg van de bepaling waardoor deze ten gunste van de verzekerde zou moeten worden uitgelegd, een en ander zoals door [eiseres] gesteld, is geen sprake.
3.15 [eiseres] beroept zich subsidiair op het feit dat zij in de relevante periode geen 35 doch 31 dagen arbeidsongeschikt is geweest: tijdens de 4 dagen gelegen in het laatste weekend van de twee verzuimperiodes was er geen sprake van arbeidsongeschiktheid. Cardif baseert zich in deze op de verklaring van de werkgever. Deze verklaring biedt echter geen onderbouwing voor de stelling dat Hartman ook gedurende het laatste weekend van de twee verzuimperiodes arbeidsongeschikt was. Het registratiesysteem van de werkgever is immers niet bestemd tot vaststelling van arbeidsongeschiktheid tijdens vrije dagen. De stelling van [eiseres] dat zij in de betreffende weekenden niet arbeidsongeschikt was, wordt door Cardif bij dupliek onvoldoende weersproken.
Vaststaat derhalve dat [eiseres] 31 dagen arbeidsongeschikt is geweest in de 12 maanden voorafgaande aan de aanvang van de verzekering.
3.16 Hiermede komt ook vast te staan dat [eiseres] op dit punt een onjuiste verklaring heeft afgelegd. Cardif concludeert dat [eiseres] op grond van de toepasselijke algemene voorwaarden, bepaling F aanhef en F.2.1., geen recht heeft op een uitkering. [eiseres] stelt dat Cardif geen beroep op deze bepaling toekomt: Cardif dient op grond van artikel 251 Wetboek van Koophandel de vernietiging van de overeenkomst in te roepen. De rechtbank deelt deze stelling niet. De regeling in artikel 251 Wetboek van Koophandel vormt een bijzondere toepassing van de algemene regeling inzake dwaling en bedrog. Niet valt in te zien dat een mogelijke actie op grond van dwaling of bedrog een beroep op een contractuele bepaling uitsluit.
3.17 [eiseres] betoogt voorts dat het vervalbeding in de polisvoorwaarden dusdanig moet worden uitgelegd dat een beroep hierop eerst mogelijk is indien een beroep op artikel 251 Wetboek van Koophandel zou slagen. Het is, aldus [eiseres], aan Cardif om te bewijzen dat een redelijk handelend verzekeraar, bekend met het feit dat [eiseres] in de periode van 12 maanden voorafgaande aan de aanvraag gedurende 31 dagen geheel dan wel gedeeltelijk arbeidsongeschikt zou zijn geweest, niet of niet onder dezelfde voorwaarden de verzekeringsovereenkomst zou hebben gesloten.
[eiseres] stelt daarenboven dat een beroep van Cardif op het contractueel vervallen van het recht op uitkering niet gerechtvaardigd is: het vervallen van het recht op een uitkering is een dusdanig ingrijpende sanctie dat deze enkel van toepassing is indien daarvoor voldoende rechtvaardiging bestaat. [eiseres] doet een beroep op artikel 6:237 aanhef en sub h BW. Onder de gegeven omstandigheden is het vervalbeding, zijnde de algemene voorwaarde waarop Cardif zich beroept, vernietigbaar nu zij onredelijk bezwarend is, aldus [eiseres]. Zulks geldt dan tenzij komt vast te staan dat het verval van het recht op uitkering gerechtvaardigd is.
3.18 De rechtbank deelt beide visies van Hartman. Een redelijke uitleg van het vervalbeding, vast te stellen aan de hand van de maatstaf, zoals weergegeven in rechtsoverweging 3.4, brengt met zich dat een beroep erop alleen dan rechtsgeldig kan worden gedaan indien een redelijk handelend verzekeraar, bekend met het feit dat [eiseres] in de periode van 12 maanden voorafgaande aan de aanvraag gedurende 31 dagen geheel dan wel gedeeltelijk arbeids-ongeschikt zou zijn geweest, niet of niet onder dezelfde voorwaarden de verzekeringsovereenkomst zou hebben gesloten. Uit de wijze waarop contractsbepaling F is opgesteld, volgt immers dat hetgeen in zijn algemeenheid geldt op grond van bepaling F. aanhef sub F.1.1., ook van toepassing is op hetgeen geldt voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, een en ander zoals bijvoorbeeld verwoord onder bepaling F. aanhef sub F.2.1.. De maatstaf van artikel 251 Wetboek van Koophandel, zoals genoemd in de algemene bepalingen geldt derhalve ook voor de bepalingen onder het kopje “F.2.Arbeidsongeschiktheid”.
Daarenboven acht de rechtbank onder de gegeven omstandigheden het vervalbeding enkel dan niet onredelijk bezwarend en dus niet voor vernietiging vatbaar, indien een redelijk handelend verzekeraar, bekend met het feit dat [eiseres] in de periode van 12 maanden voorafgaande aan de aanvraag gedurende 31 dagen geheel dan wel gedeeltelijk arbeids-ongeschikt zou zijn geweest, niet of niet onder dezelfde voorwaarden de verzekeringsovereenkomst zou hebben gesloten.
3.19 De rechtbank passeert aldus de stelling van Cardif dat reeds uit de wijze van sluiten van de overeenkomst moet worden afgeleid dat aan deze voorwaarden nooit zal zijn voldaan. Het aan een verzekerde ter ondertekening voorleggen van een voorgedrukt formulier impliceert immers niet per definitie dat de verzekeraar niet bereid is onder dezelfde voorwaarden toch de overeenkomst aan te gaan. Daarbij geldt dat voor de vraag of het beding onredelijk bezwarend niet bepalend is hoe Cardif zou hebben gereageerd; van belang is wat een redelijk handelend verzekeraar zou hebben gedaan.
3.20 Cardif draagt in beginsel de bewijslast van haar stelling dat een beroep op het vervalbeding gerechtvaardigd is. Dit bewijs kan voorshands niet worden ontleend aan de stellingen van partijen of de in het geding gebrachte stukken. De rechtbank heeft behoefte aan voorlichting door een deskundige en stelt voor daartoe drs. R.M. Wiersma te benoemen en deze de in de beslissing verwoorde, voorlopige vragen voor te leggen. Partijen zullen in de gelegenheid worden gesteld zich uit te laten over het voorstel van de rechtbank omtrent de persoon van de te benoemen deskundige en omtrent de aan deze voor te leggen vragen.
3.21 Cardif zal volledig worden belast met de betaling van het voorschot, en eventueel een aanvullend voorschot, voor het deskundigenonderzoek. Cardif draagt immers de bewijslast in deze.
Bij eindvonnis zal in het kader van een uit te spreken kostenveroordeling worden beslist wie deze kosten uiteindelijk dient te dragen.
De looptijd van de uitkering
3.22 [eiseres] vordert de overeengekomen maandelijkse termijn ter hoogte van f. 426,90, berekend over de maximale periode van 60 maanden, zijnde vanaf 18 november 1999 tot 18 november 2004. Cardif is van oordeel dat, nu de verzekering eindigde op 8 juli 1998, het uitkeringsrecht hoogstens tot die datum geldend kan worden gemaakt.
3.23 De rechtbank oordeelt dat de looptijd van de verzekeringsovereenkomst in beginsel geen uitsluitsel geeft over de hoogte van de uitkering. De looptijd geeft slechts weer over welke periode het verzekerde risico voor rekening van de verzekeraar komt. In dit geval dient het risico van arbeidsongeschiktheid te zijn gelegen tussen 9 juli 1998 en 9 juli 2003.
Naast de looptijd van de overeenkomst dient op het polisblad tevens de verzekerde som te zijn vermeld. Dit is dan het bedrag waarop [eiseres] maximaal aanspraak kan maken, aldus de eensluidende uitleg van partijen.
In de polisvoorwaarden is onder bepaling D.D.1 aangegeven wanneer het recht op uitkering bestaat en welke de omvang van het recht is. De omvang wordt, aldus deze voorwaarde, bepaald door het verzekerd termijnbedrag te vermenigvuldigen met de in maanden uitgedrukte duur van arbeidsongeschiktheid. Is verzekerde na 52 weken nog steeds arbeidsongeschikt, dan wordt de uitkering voortgezet als sprake is van een arbeidsongeschiktheid van 45 % of meer in de zin van, onder andere, de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering, de WAO. Niet is bepaald dat de uitkering eindigt bij het einde van de verzekeringsduur.
3.24 Met inachtneming van de wijze waarop deze overeenkomst moet worden uitgelegd, deelt de rechtbank de door [eiseres] voorgestane uitleg op dit punt. Het moge zo zijn dat de maximale uitkeringsduur gelijk is aan de duur van de overeenkomst, doch daarmede staat niet vast dat deze uitkeringsduur beperkt is tot de periode waarbinnen de overeenkomst geldend is. Het had op de weg van Cardif gelegen om in de bepalingen omtrent de uitkeringen expliciet op te nemen dat het recht op uitkering eindigt op het moment dat de verzekering eindigt. Nu dit niet het geval is, kan en mag de verzekerde ervan uitgaan dat, indien voldaan wordt aan de overig gestelde voorwaarden, zij gedurende de maximale periode recht heeft op de aangegeven maandelijkse uitkering.
3.25 Aan het subsidiaire beroep van Cardif op artikel 251 Wetboek van Koophandel komt de rechtbank niet toe indien komt vast te staan dat Cardif met recht een beroep kan doen op het vervalbeding. Het beroep erop zal echter worden afgewezen indien komt vast te staan dat Cardif geen beroep op het beding kan doen. In dat geval komt immers vast te staan dat een redelijk handelend verzekeraar, bekend met het feit dat [eiseres] in de periode van 12 maanden voorafgaande aan de aanvraag gedurende 31 dagen geheel dan wel gedeeltelijk arbeids-ongeschikt zou zijn geweest, onder dezelfde voorwaarden de verzekeringsovereenkomst zou zijn aangegaan.
4. De beslissing
De rechtbank:
gelast een deskundigenonderzoek en formuleert voorlopig omtrent de navolgende vragen:
1. Zou een redelijk handelend verzekeraar, bekend met het feit dat [eiseres] in de periode van 12 maanden voorafgaande aan de aanvraag gedurende 31 dagen geheel dan wel gedeeltelijk arbeids-ongeschikt zou zijn geweest, niet of niet onder dezelfde voorwaarden de verzekeringsovereenkomst zijn aangegaan?
2. Welke opmerkingen zijn naar uw oordeel verder van belang ten behoeve van de door de rechtbank te nemen beslissing?
stelt voor als deskundige te benoemen: drs. R.M. Wiersma, lid van Ombudsman Verzekeringen;
deelt mede dat de deskundige het benodigde, door Cardif te betalen voorschot begroot op € 1.785,-- inclusief BTW, op basis van een uurtarief van € 150,-- exclusief BTW;
bepaalt dat Cardif een aanvullend voorschot dient te betalen indien dat door de deskundige nodig wordt geoordeeld;
verwijst de zaak naar de rolzitting van woensdag 11 mei 2005 voor conclusie na tussenvonnis waarin beide partijen zich kunnen uitlaten over de voorgestelde vraagpunten en over de voorgestelde deskundige;
houdt voorts iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. Leijten en uitgesproken ter openbare terechtzitting van woensdag 13 april 2005.