Uitspraak
RECHTBANK BREDA
Sector bestuursrecht
zaaknummer: AWB 10 / 5081
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 7 oktober 2011 in de zaak tussen
[naam persoon], te [woonplaats], eiser,
gemachtigde: mr. T.M. ten Velde,
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ; kantoor Rotterdam), verweerster.
Procesverloop
Bij besluit van 21 juni 2010 (primair besluit) heeft verweerster een indicatie gesteld voor de functie Verblijf in het kader van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) met zorgzwaartepakket VG02.
Bij besluit van 22 oktober 2010 (bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit gegrond verklaard. Verweerster heeft daarbij het primaire besluit herroepen en beslist dat eiser in aanmerking komt voor een indicatie voor de functie Verblijf met zorgzwaartepakket VG02 en een indicatie voor dagbesteding binnen verblijf.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 september 2011.
Eiser heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. van Veenendaal.
Overwegingen
1. Op grond van de gedingstukken en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Eiser is geboren op [geboortedatum]. Hij is bekend met een licht verstandelijke handicap, een lactose-intolerantie en een dysthyme stoornis.
Bij besluit van 11 februari 2009 is geïndiceerd dat verzoeker tot einddatum 20 juli 2010 recht heeft op zorg volgens het zogenaamde zorgzwaartepakket (ZZP) VG06 gedurende zeven etmalen per week met indicatie vervoer.
Namens eiser is omstreeks 9 juni 2010 gevraagd om verlenging van de lopende AWBZ-indicatie. Bij de aanvraag is een verslag van een orthopedagoog/GZ-psycholoog van 12 mei 2010 overgelegd, alsmede een zorgplan dat op 17 maart 2009 is opgemaakt door SOVAK.
Bij primair besluit van 21 juni 2010 is met betrekking tot de periode van 21 juni 2010 tot en met 21 juni 2015 op de grondslag ‘verstandelijke handicap’ ZZP VG02 geïndiceerd. Dit ZZP omvat verblijf en begeleiding. Verweerster heeft daarbij overwogen dat uit het overgelegde zorgplan blijkt er geen sprake meer is van probleemgedrag. Op basis van eisers huidige functioneringsniveau wordt ZZP VG02 adequaat geacht en is de indicatie ZZP VG06 vervallen. Nu er voorts sprake is van werkzaamheden in het vrije bedrijf vervalt tevens de indicatie voor dagbesteding.
Naar aanleiding van eisers bezwaarschrift heeft een medisch adviseur van verweerster op 20 september 2010 advies uitgebracht.
Verweerster heeft aan het College voor Zorgverzekeringen een concept beslissing op bezwaar voorgelegd ter advisering. Uit dit concept blijkt van het voornemen van verweerster om de bezwaren ongegrond te verklaren.
Op 23 september 2010 heeft het CVZ hierop gereageerd. Het CVZ heeft geen advies uitgebracht, nu de door verweerster te volgen lijn dermate duidelijk en kenbaar is.
Bij uitspraak van 25 oktober 2010 met kenmerk 10/3598 AWBZ VV heeft de voorlopige voorzieningenrechter van deze rechtbank het verzoek om voorlopige voorziening toegewezen. Daarbij heeft de voorlopige voorzieningenrechter het onderdeel van het bestreden besluit waarbij de indicatie dagbesteding is vervallen, geschorst en verweerster opgedragen met ingang van de verzenddatum van de uitspraak de indicatie dagbesteding voort te zetten zoals die zorg krachtens het indicatiebesluit van 11 februari 2009 was geïndiceerd.
Bij het bestreden besluit heeft verweerster de bezwaren van eiser, onder verwijzing naar het medisch advies van
20 september 2010, deels gegrond verklaard. Verweerster heeft daarbij het primaire besluit herroepen en beslist dat eiser in aanmerking komt voor een indicatie voor de functie Verblijf met ZZP VG02 en een indicatie voor dagbesteding binnen verblijf.
Hiertoe is overwogen dat de medisch adviseur de verstandelijke handicap als dominante grondslag heeft vastgesteld waardoor eiser is aangewezen op een ZZP VG. Eiser functioneert sociaal beperkt zelfstandig. Ten aanzien van de sociale redzaamheid is toezicht of stimulatie nodig. Hulp is vooral nodig met betrekking tot de regievoering over het dagelijks leven, nemen van besluiten, zoeken naar oplossingen. Ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies is vooral ondersteuning nodig bij geheugen, denken en psychosociaal welbevinden. Ten aanzien van de persoonlijke zorg en de mobiliteit is geen hulp noodzakelijk. Verpleegkundige zorg is niet noodzakelijk. Dankzij de aanwezige begeleiding en structuur is er sinds jaren geen sprake meer van actuele gedragsproblematiek of psychiatrische problematiek. Het begeleidingsdoel is overwegend stabilisatie en ontwikkelingsgericht. Gezien het ziektebeeld en de begeleidingsbehoefte is een ZZP VG02 passend.
Aangezien eiser is afgekeurd voor alle werkzaamheden is een indicatie voor dagbesteding binnen verblijf aan de orde.
2. Eiser heeft in beroep, samengevat, aangevoerd dat de indicatie VG02 onvoldoende is. Eiser is met name aangewezen op meer begeleiding. Als gevolg van overschatting en de discrepantie tussen functioneren en kalenderleeftijd doen zich regelmatig sociale problemen voor waarbij een directere en intensievere begeleiding noodzakelijk is. Het laten wegvallen van deze begeleiding zal leiden tot nieuwe crisisgevallen. Verder is ten onrechte aangegeven dat bij persoonlijke zorg geen hulp noodzakelijk is. Blijkens rapportages blijft dit een aandachtspunt. Gezien de zwakbegaafdheid, psychische en gedragsstoornissen en de beginnende reuma is verpleegkundige zorg noodzakelijk.
Verder wordt verwezen naar de bezwaarschriften waarin, samengevat, is aangevoerd dat niet is gemotiveerd dat ZZP verlaagd is, de aard van de aandoening wijzigt niet. Voorts is intensieve begeleiding noodzakelijk vanwege de complexe problematiek.
Het beroep is er op gericht dat eiser met ingang van 21 juni 2010 recht heeft op ZZP VG06 of VG07.
3. In artikel 6, eerste lid, van de Awbz is bepaald dat de verzekerden aanspraak hebben op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. In het tweede lid is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, worden geregeld, en voorwaarden kunnen worden gesteld voor het tot gelding brengen van de aanspraken.
In artikel 9a, eerste lid, van de Awbz is bepaald dat burgemeester en wethouders erin voorzien dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
De voorzieningenrechter stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, van de Awbz bedoelde orgaan in casu het CIZ is.
In artikel 9b, eerste lid, van de Awbz is bepaald dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de Awbz, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
De algemene maatregel van bestuur als bedoeld in de artikelen 6 en 9a van de Awbz is het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).
Ingevolge artikel 9, eerste lid, van het BZA omvat verblijf het verblijven in een instelling, noodzakelijkerwijs gepaard gaande met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
Aan het bepaalde in artikel 9a, eerste lid en artikel 9b, eerste lid van de AWBZ is uitvoering gegeven bij het Zorgindicatiebesluit (ZIB). In dit besluit worden regels gegeven met betrekking tot het werkterrein, de samenstelling en de werkwijze van indicatieorganen.
In artikel 2 van het ZIB is bepaald dat als vormen van zorg, als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van het AWBZ aangewezen zijn vormen van zorg als bedoeld in de artikelen 4 tot en met 10 van het BZA.
In artikel 6 van het ZIB is bepaald dat voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek wordt verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van
een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.
In artikel 11 van het ZIB is bepaald dat de minister beleidsregels kan stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert. Van die bevoegdheid is door de Staatssecretaris van VWS gebruik gemaakt door de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ vast te stellen. In deze Beleidsregels wordt verwezen naar bijlagen. Daarin is als beleid voor het CIZ neergelegd dat het CIZ, op grond van de vastgestelde beperkingen van de zorgvrager en zijn daaruit voortvloeiende behoefte aan AWBZ-zorg, een daarbij passend ZZP vaststelt.
Ingevolge de appendix ZZP’s Gehandicaptenzorg Verstandelijk gehandicapt heeft ZZP VG02 betrekking op wonen met begeleiding, ZZP VG06 op wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering en ZZP VG07 op (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering.
4. In geschil is of verweerster eiser op goede gronden met ingang van 21 juni 2010 heeft geïndiceerd voor ZZP VG02.
4.1 In dat verband heeft eiser allereerst aangevoerd dat niet is gemotiveerd dat het ZZP is verlaagd van VG06 naar VG02, omdat de aard van de aandoening niet wijzigt.
Zoals de voorzieningenrechter al heeft overwogen, is eisers standpunt, dat de overgang van ZZP VG06 naar ZZP VG02 groot is en dat die grote overgang niet geheel gerechtvaardigd wordt door een sterke verbetering in zijn situatie, goed te begrijpen. Ter zitting heeft verweerster herhaald dat de indicatie van 11 februari 2009 niet berustte op onderzoek door verweerster, maar een legitimatie was van een feitelijke situatie die was ontstaan na indicatie door het Landelijk Centrum Indicatie Gehandicaptenzorg. Het is goed mogelijk dat eiser al in februari 2009 niet voor ZZP VG06 in aanmerking was gekomen als zijn zorgbehoefte toen door verweerster was onderzocht met toepassing van de Beleidsregels. Bij de voorbereiding van het primaire besluit heeft voor het eerst een gewogen beoordeling door verweerster plaatsgevonden van de zorg die eiser nodig heeft, waarbij is geconcludeerd dat ZZP VG06 niet langer passend te noemen is, maar dat ZZP VG02 het beste aansluit bij de situatie van eiser.
Nu de eerdere indicatie voor ZZP VG06 niet was gebaseerd op onderzoek door verweerster, is de rechtbank van oordeel dat er geen aanleiding was voor verweerster om extra te motiveren waarom de indicatie van eiser nu op een lager ZZP is vastgesteld.
4.2 Verweerster heeft haar besluitvorming gebaseerd op het advies van CIZ-arts Froklage van 20 september 2010. Volgens dit advies zijn de geïnventariseerde beperkingen op het gebied van sociale redzaamheid, oriëntatie en psychisch functioneren aannemelijk en passend bij de aard en de ernst van de aandoeningen. In het verleden is sprake geweest van depressieve klachten en gedragsproblemen hetgeen de afgelopen jaren niet aan de orde is geweest. Dit wordt bevestigd door orthopedagoog Stigter. De huidige vorm van beschermd wonen lijkt het maximaal haalbare. Enig toezicht blijft nodig. Behandeling via de Zvw en behandeling binnen het verblijf lijkt niet aan de orde. Verdere aandacht en begeleiding is gericht op het verder stabiliseren en later zo mogelijk uitbouwen van de mogelijkheden van betrokkene zonder dat hij daarbij overmatig wordt belast.
De rechtbank is van oordeel dat het medisch advies op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen en voldoende draagkrachtig is geformuleerd. Daartoe wordt overwogen dat het advies is gebaseerd op dossierstudie en kennisname van informatie uit het zorgplan van SOVAK en informatie van orthopedagoog Stigter. De voorhanden informatie is naar het oordeel van de rechtbank correct en volledig bij de advisering en beoordeling betrokken.
Naar het oordeel van de rechtbank moet op grond van de beschikbare gegevens worden aangenomen dat de CIZ-arts bij eiser niet te geringe medische beperkingen heeft vastgesteld. Zo blijkt uit het advies dat hij op de hoogte was van eisers problematiek. Ook heeft de CIZ-arts bij zijn oordeel relevante informatie vanuit de zorgsector betrokken. Eiser heeft in beroep geen gegevens overgelegd die aanleiding geven te twijfelen aan het standpunt van de medisch adviseur. Eiser heeft in beroep weliswaar informatie overgelegd van de GGZ, maar deze informatie is van 1998 en zegt in zoverre niets over de situatie van eiser ten tijde in geding. Daarbij betrekt de rechtbank dat verweerster onweersproken heeft aangevoerd dat deze informatie betrekking heeft op een periode waarin huisvestingsproblematiek speelde, hetgeen nu niet meer aan de orde is.
Met betrekking tot de grond van eiser dat bij hem recent reuma is geconstateerd, overweegt de rechtbank dat hieraan in onderhavige procedure geen waarde kan worden gehecht. Dit heeft namelijk betrekking op de periode na de datum in geding. De bij eiser vastgestelde reuma kan om die reden niet in de beoordeling worden meegenomen.
Gelet op het voorgaande heeft verweerster zich in haar besluitvorming mogen baseren op het medisch advies van 20 september 2010. Dat betekent dat verweerster terecht heeft aangenomen dat eiser is aangewezen op begeleiding maar dat hij niet is aangewezen op persoonlijke verzorging en verpleging.
4.3 Nu in de ZZP’s VG03 t/m VG07 wel sprake is van de functie verzorging en in ZZP VG07 ook van de functie verpleging, heeft verweerster deze ZZP’s terecht niet het meest passend geacht. De indicatie in ZZP VG02, waarin alleen sprake is van de functie begeleiding, is in zoverre juist.
4.4 Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is gebleken dat eiser van mening is dat zijn behoefte aan begeleiding groter is dan ZZP VG02 kan bieden. Eiser stelt zich op het standpunt dat verweerster die behoefte nader had moeten onderzoeken, omdat blijkens de aanvraag voor begeleiding individueel een ZZP VG07 wordt gevraagd, derhalve voor een groter omvang dan nu toegekend.
De rechtbank constateert dat verweerster volgens de stukken voorafgaand aan het primaire besluit door middel van het B-formulier GZ-GGZ een inventarisatie en een aanvullende inventarisatie heeft uitgevoerd. Voorts is verweerster in het bestreden besluit ingegaan op de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, verblijf en mobiliteit.
Uit het bestreden besluit en het advies van de CIZ-arts blijkt dat verweerster eiser in aanmerking brengt voor de functie verblijf en dat alleen de functie begeleiding noodzakelijk wordt geacht.
Verweerster heeft in het bestreden besluit echter geen aandacht besteed aan de urenomvang van de noodzakelijke begeleiding. Ook de CIZ-arts volstaat met de constatering dat eiser is aangewezen op begeleiding, zonder daarbij het aantal noodzakelijk geachte uren te noemen. Ter zitting is toegelicht dat de indicatie voor ZZP VG02 is geschied op basis van het advies van de CIZ-arts, waaruit bleek dat eiser niet is aangewezen op verpleging en persoonlijke verzorging maar wel op begeleiding.
Gelet daarop is de rechtbank van oordeel dat verweerster ten aanzien van de functie van begeleiding niet de objectieve zorgbehoefte als bedoeld in artikel 6, van het ZIB heeft geïnventariseerd. De rechtbank is, onder verwijzing naar de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 29 september 2010 (LJN: BO1797), van oordeel dat deze werkwijze zich niet verdraagt met het bepaalde in het Bza en het ZIB, omdat in die werkwijze wordt geabstraheerd van de objectieve zorgbehoefte van de individuele verzekerde.
De rechtbank is dus met eiser eens dat verweerster de behoefte aan begeleiding nader had moeten onderzoeken. Dit klemt temeer omdat uit de aanvraag voor een ZZP VG07 voor begeleiding individueel blijkt dat eiser behoefte heeft aan begeleiding voor een groter omvang dan nu toegekend.
4.5 De rechtbank is van oordeel dat het bestreden besluit geen stand kan houden, nu het als gevolg van de door verweerster gevolgde werkwijze onmogelijk is om te beoordelen in welke omvang eiser naast verblijf is aangewezen op begeleiding als bedoeld in het Bza. De rechtbank kan derhalve ook niet beoordelen of de objectieve zorgbehoefte van eiser aan begeleiding groter is dan het totaal van de in ZZP VG02 geïndiceerde zorg.
Gelet op het bovenstaande is de rechtbank van oordeel dat het bestreden besluit onzorgvuldig is voorbereid en ondeugdelijk is gemotiveerd, als bedoeld in de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht. Het bestreden besluit zal om deze reden worden vernietigd. Het beroep zal gegrond worden verklaard.
4.6 Verweerster zal worden opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. Daarin zal verweerster inzichtelijk moeten maken in welke omvang eiser ten tijde in geding naast verblijf aangewezen was op de zorgfunctie begeleiding.
5. Nu het beroep gegrond wordt verklaard, dient het griffierecht aan eiser te worden vergoed.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. Er bestaat immers een familierelatie tussen eiser en zijn gemachtigde. Zoals de Centrale Raad van Beroep heeft overwogen in de uitspraak van 14 december 2007, LJN: BC1460, is in dat geval geen sprake van door een derde beroepsmatig verleende rechtshulp in de zin van art. 1 onder a Besluit proceskosten bestuursrecht.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerster op een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;
- draagt verweerster op het betaalde griffierecht van € 41,- aan eiser te vergoeden.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J. Domstorff – van Alphen, rechter, in aanwezigheid van mr. H.F. Klaver, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 7 oktober 2011.
De griffier is buiten staat deze uitspraak mede te ondertekenen.
mr. J. Domstorff – van Alphen, rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.