Uitspraak
vonnis
RECHTBANK BREDA
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 243422 / KG ZA 11-687
Vonnis in kort geding van 1 februari 2012
in de zaak van
de rechtspersoonlijkheid bezittende stichting
STICHTING ADDICTIONCARE,
gevestigd te Veldhoven,
eiseres,
advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,
tegen
de rechtspersoonlijkheid bezittende onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Tilburg,
gedaagde,
advocaat mr. A.J.H.W.M. Versteeg te Amsterdam.
Partijen zullen hierna Addictioncare en CZ genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties, genummerd 1 t/m 4,
- de akte wijziging eis met producties, genummerd 5 t/m 9,
- de mondelinge behandeling gehouden op 4 januari 2012,
- de pleitnota van de zijde van Addictioncare,
- de pleitnota van de zijde van CZ,
- de aanhouding,
- de brieven van de zijde van Addictioncare van 13, 19, 25 en 26 januari 2012,
- de brieven van de zijde van CZ van 16, 24 en 25 januari 2012.
1.2. De onderhavige zaak is ter terechtzitting van 4 januari 2012 op verzoek van partijen aangehouden, teneinde hen in de gelegenheid te stellen om in gezamenlijk overleg overeenstemming te bereiken over een amicus curiae die de voorzieningenrechter zou kunnen adviseren over de door partijen te formuleren vraagpunten die in dit kort geding van belang zijn. Bij brief van 13 januari 2012 is van de zijde van Addictioncare - onder overlegging van de tussen partijen gevoerde correspondentie - bericht dat partijen hierover geen overeenstemming hebben bereikt. Bij brief van 16 januari 2012 heeft CZ verzocht om een inhoudelijke reactie te geven op voormelde brief, waartoe zij door de voorzieningenrechter in de gelegenheid is gesteld. Bij bovenvermelde brieven hebben partijen hun standpunten wederom naar voren gebracht. De voorzieningenrechter heeft ten slotte vonnis bepaald.
2. Het geschil
2.1. Addictioncare vordert, na wijziging van eis, bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
1. CZ te bevelen om binnen 12 uur na betekening van dit vonnis aan Fa-med 100% (in geval van restitutiepolissen) of 75% (in geval van naturapolissen) te vergoeden van alle declaraties van Addictioncare/Fa-med waarvan de betalingstermijn is verstreken, op straffe van een dwangsom van EURO 100.000,-- voor iedere dag of gedeelte van een dag dat CZ in gebreke is of zal blijven aan dit vonnis te voldoen;
2. CZ te bevelen om ook na 1 januari 2012 aan het bevel als hiervoor onder 1 beschreven te voldoen, op straffe van een dwangsom van EURO 100.000,-- voor iedere dag of ge-deelte van een dag dat gedaagde in gebreke is of zal blijven aan dit vonnis te voldoen;
3. CZ te bevelen om binnen 24 uur na betekening van dit vonnis aan Fa-med alle declaraties te betalen die tot dusverre gedeeltelijk onbetaald zijn en waarvan de betalingstermijn inmiddels is verstreken, in die zin dat CZ aan Fa-med het verschil betaalt tussen het bedrag dat zij op deze declaraties al betaald heeft en het bedrag dat gelijk is aan 100% (in geval van restitutiepolissen) of 75% (in geval van naturapolissen), op straffe van een dwangsom van € 100.000,-- voor iedere dag of gedeelte van een dag dat CZ in gebreke zal blijven om aan dit vonnis te voldoen;
4. CZ te veroordelen in de kosten van dit kort geding en, voor het geval voldoening aan het vonnis niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en met veroordeling van CZ in de nakosten van EURO 131,--, dan wel indien betekening plaatsvindt, van EURO 199,--, te vermeerderen met de eventuele verdere executiekosten.
2.2. CZ voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
3. De beoordeling
3.1. Met goedvinden van partijen neemt de voorzieningenrechter in dit kort geding kennis van het procesdossier uit het eerdere kort geding dat leidde tot het vonnis van 23 november 2011 (zaaknummer 241748 / KG ZA 11-597). Dat dossier vormt daardoor mede onderdeel van het huidige procesdossier. Bij een eventueel hoger beroep dienen partijen het Gerechtshof dus van beide dossiers te voorzien. De voorzieningenrechter verwijst naar de feiten zoals opgenomen in voormeld vonnis. Bij voormeld vonnis heeft de voorzieningenrechter onder meer het volgende overwogen en bevolen:
“(…)
4.7. Vast staat dat Addictioncare per verzekerde veel uren verslavingszorg verleent. Haar stelling dat een behandeling gemiddeld bestaat uit 45 dagen en gemiddeld 5,5 uur per dag omvat is door CZ niet, althans onvoldoende gemotiveerd betwist. Vast staat ook dat de NZa voor zorg aan alcohol verbonden stoornissen en aan overige middelen verbonden stoornissen tarieven heeft vastgesteld, waaronder voor een behandeling van 12.000 tot 18.000 minuten een bedrag van circa EURO 25.000,--. Daaruit volgt dat voor verslavingszorg in deze gevallen een behandeling van een dergelijke omvang, zoals het traject van 45 dagen met gemiddeld 4,5 uur behandeling per dag, door de NZa is toegestaan en voor vergoeding in aanmerking komt. Van belang is voorts dat verslavingszorg behoort tot de (verplichte) basisverzekering.(…)
4.10. Tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bestaat een bijzondere relatie, ook indien zij geen overeenkomst
hebben gesloten, omdat zij aan elkaar zijn overgeleverd en de een niet zonder de ander kan. Voor beide partijen brengt dit
bijzondere verplichtingen en verantwoordelijkheden met zich mee. De voorzieningenrechter oordeelt dat CZ, door zonder
direct overtuigende deugdelijke reden niet langer over te gaan tot volledige betaling (75-100%) zoals tot nu toe gebruikelijk
was, zich niet gedraagt overeenkomstig deze verantwoordelijkheid en onrechtmatig handelt. (…)
4.12. CZ heeft toegezegd dat zij aan een eventuele veroordeling zal voldoen, zodat het niet nodig is om daaraan een dwangsom te verbinden. Gelet op deze toezegging gaat de voorzieningenrechter er vanuit dat CZ binnen de kortst mogelijke termijn gevolg zal geven aan de uit te spreken bevelen en is de oplegging van een dwangsom of het verbinden van een termijn aan uit te spreken bevelen niet nodig.(…)
6.1. beveelt CZ om de door Addictioncare reeds ingediende evenals de nog in te dienen declaraties ter zake verleende ambulante zorg op de tot voor kort gebruikelijke voet aan Addictioncare te vergoeden(…)”
- Bij brief van 13 december 2011 heeft CZ Addictioncare onder meer het volgende medegedeeld:
“(…)
CZ heeft met uw instelling geen overeenkomst gesloten voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ten behoeve van onze verzekerden, die van Delta Lloyd en van OHRA. Dit betekent dat als een verzekerde zich tot uw instelling wendt, die verzekerde aanspraak kan maken op een vergoeding ten laste van de zorgverzekering. In onze polisvoorwaarden moeten wij aangeven hoe die vergoeding berekend wordt. Teneinde uw instelling in de gelegenheid te stellen verzekerden goed te informeren, stellen wij het op prijs u rechtstreeks op de hoogte te brengen van het beleid dat CZ voor 2012 voert. Dit beleid kan ook voor uw instelling zelf van belang zijn indien uw instelling vorderingen van verzekerden overneemt.
DBC’s die betrekking hebben op verslavingszorg met een openingsdatum vanaf 1 januari 2012 vallen onder de polisvoorwaarden 2012 van onze verzekerden, Dit betekent dat de restitutievergoeding gebaseerd is op het marktconforme tarief. Dat is het tarief dat CZ gemiddeld heeft gecontracteerd voor verslavingszorg. CZ heeft het gemiddelde tarief voor verslavingszorg volgens de polisvoorwaarden 2012 vastgesteld op maximaal EURO 5.000,- per verzekerde voor een ambulante behandeling, dit wil zeggen: voor een behandeltraject zonder verblijf, en maximaal EURO 24.000,- per verzekerde voor een klinische behandeling, dat wil zeggen een behandeling met één of meerdere overnachtingen.
Bij een restitutiepolis, zoals de CZ Zorgkeuzepolis is de vergoeding 100% van de hiervoor genoemde bedragen (EURO 5.000,- en EURO 24.000,-).
Bij een naturapolis, zoals de CZ Zorg-op-maatpolis, worden de kosten vergoed tot een maximum van 75% van deze bedragen (respectievelijk EURO 3.750,- en EURO 18.000,-).
De vergoedingen hebben betrekking op zorg verzekerd op grond van de Zorgverzekeringswet. Extra (verblijf)kosten die te maken hebben met faciliteiten, service of dienstverlening die geen onderdeel uitmaken van de genoemde zorg, komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Wij brengen onze verzekerden hiervan op de hoogte via de site www.cz.nl/verslavingszorg. Wij zien het daarnaast als uw taak om onze verzekerden hierop te wijzen voordat zij een behandelovereenkomst met u aangaan, zodat zij een weloverwogen keuze met betrekking tot uw zorgaanbod en dienstverlening kunnen maken. In dit kader informeren wij u nu actief over onze polisvoorwaarden.(…)
Het hiervoor beschreven beleid zal CZ met ingang van 1 januari 2012 toepassen.(…)”
3.2. De vordering van Addictioncare heeft de strekking duidelijk te maken dat CZ, ondanks haar brief over haar beleid vanaf 1 januari 2012, gehouden blijft om het vonnis van 23 november 2011 na te leven.
3.3. De voorzieningenrechter verwijst voor het juridisch kader naar het vonnis van 23 november 2011. Hierna zal op de kernpunten die partijen verdeeld houden worden ingegaan.
3.4. CZ heeft wederom de niet-ontvankelijkheid van Addictioncare ingeroepen. De voorzieningenrechter verwijst naar en herhaalt de verwerping van dit verweer in rechtsoverweging 4.1 van het vonnis van 23 november 2011. Getoetst wordt of CZ onrechtmatig handelt jegens Addictioncare. Daarbij is, opnieuw, uitgangspunt dat CZ als zorgverzekeraar in een bijzondere maatschappelijke positie staat tegenover Addictioncare als zorgverlener. Op zorgverzekeraars rust medeverantwoordelijkheid voor het instandhouden van zorg. Ook met niet-gecontracteerde zorgverleners dienen zij met de nodige zorgvuldigheid om te gaan vanuit dit perspectief. Met name behoren zij te voorkomen dat zonder goede grondslag zorgverlening tenietgaat. Dat geldt des te sterker wanneer deze zorgverlening een meer uniek karakter draagt. Dit laatste is, zoals zal worden overwogen, in deze zaak het geval.
3.5. Anders dan CZ oordeelt de voorzieningenrechter nog steeds spoedeisend belang van Addictioncare aanwezig. Voldoende aannemelijk is dat Addictioncare in haar voortbestaan wordt bedreigd als CZ wordt toegestaan haar beleid voort te zetten. Dat kan er toe leiden dat de erkende zorg van Addictioncare, die zeer recent als voldoende is beoordeeld door de Inspectie voor de Volksgezondheid, verloren gaat. CZ draagt als zorgverzekeraar medeverantwoordelijkheid voor het voortbestaan van behoorlijke zorg. Zij handelt onrechtmatig jegens Addictioncare als haar huidige beleid onvoldoende beargumenteerd is.
3.6. De kernoverweging in het vonnis van 23 november 2011 was dat CZ geen direct overtuigende redenen heeft aangedragen om te breken met haar eerdere beleid van volledige betaling van de declaraties van Addictioncare. Het debat van partijen heeft op dit punt geen nieuwe gezichtspunten opgeleverd. CZ heeft niet gemotiveerd onderbouwd dat de ambulante zorg die zij voor een gemiddelde prijs van EURO 5000,00 heeft gecontracteerd, vergelijkbaar is met de uitsluitend langdurige zorg die Addictioncare biedt. Voldoende aannemelijk blijft dat CZ geen contracten heeft met zorgaanbieders van dit soort uitsluitend langdurige ambulante zorg. Nu de aanbieder dus uniek is in zijn zorgproduct, er geen markt is, kan er niet op die basis een marktconforme prijs worden vastgesteld. Dat EURO 5.000,00 voor die zorg van Addictioncare marktconform mag heten is niet aannemelijk. Te minder nu CZ voorheen wel de declaraties voldeed en onweersproken vaststaat dat andere zorgverzekeraars dat nog steeds volledig doen. Hoe in dit geval de vergoeding wel behoort te worden bepaald komt hierna ter sprake.
3.7. CZ stelt echter dat Addictioncare er voor moet kiezen dat zij haar diensten als klinische zorg (behandeling met een of meerdere overnachtingen) laat benoemen, waarna zij valt in het hogere, daarbij passende tarief. De voorzieningenrechter heeft ter zitting aan Addictioncare gevraagd wat de vereisten zijn om voor die erkenning als klinische zorg in aanmerking te komen en of dit voor haar moeilijk te realiseren is. De kern van het summiere antwoord was dat het voor Addictioncare niet moeilijk is om die erkenning te verkrijgen, maar dat zij er voor kiest om de zorg als ambulant te blijven aanmerken. In het eerdere kort geding werd echter ook gezegd dat er een “stop” zou bestaan op het aantal erkenningen.
Voorshands is niet duidelijk dat Addictioncare een alternatief heeft dat waarborgt dat zij kan voortbestaan. Uitgangspunt is en blijft voorshands dat er geen juridische verplichting voor Addictioncare bestaat om de klinische status voor haar behandeling aan te vragen. Het staat haar vrij deze vorm van ambulante zorg aan te bieden. Dat de zorg aan de eisen voldoet heeft de Inspectie van de Volksgezondheid zeer recent vastgesteld.
3.8. Nu er geen andere vergelijkbare ambulante zorg wordt aangeboden, er geen markt is van deze zorgproducten, en er dus geen marktprijs is, rijst de vraag hoe de vergoeding dan behoort te worden bepaald. Naar oordeel van de voorzieningenrechter heeft Addictioncare recht op een vergoeding voor de door haar gestelde en onvoldoende betwiste uren aan hulpverlening die gerelateerd wordt aan een fictieve markt. Daarbij kan men slechts naar maatstaf van redelijkheid en billijkheid beoordelen of de gevraagde vergoeding redelijk is.
Addictioncare knoopt daartoe aan bij de NZA tarieven voor ambulante zorg, dat gebaseerd is op aantallen uren van hulpverlening. Langdurige verslavingszorg zoals Addictioncare die biedt, is daarin opgenomen. Dit tarief mag gelden als uitgangspunt. CZ heeft dit kennelijk aanvankelijk ook gedaan. Terecht stelt CZ wel dat dit moet worden gezien als maximum tarief. Redelijk komt voor dat Addictioncare aan de hand van haar administratie aan CZ volledige opheldering verschaft over haar kosten en opbouw van haar declaraties. Zij is daartoe jegens CZ verplicht. Het is aan CZ om aan de hand daarvan te beargumenteren dat de declaraties lager moeten worden gesteld. In het eerdere kort geding is onweersproken gesteld dat CZ reeds om informatie heeft gevraagd en dat zij deze heeft verkregen. CZ beschikt dus al over onderbouwing van de declaraties. CZ heeft niet gesteld dat zij onvolledig is geïnformeerd. CZ kan dus reeds concreet toetsen. CZ heeft het gelijk aan haar zijde waar zij stelt dat Addictioncare ook een bijzondere verantwoordelijkheid heeft binnen het zorg-stelsel, namelijk de maatschappelijke plicht om niet het onderste uit de kan, te willen halen. Echter, CZ begon met gedurende een jaar de declaraties te aanvaarden en beargumenteert niet dat, waarom en hoeveel de declaraties op grond van redelijkheid en maatschappelijke verantwoordelijkheid lager gesteld dienen te worden. In de gegeven situatie ligt het op haar weg om daarmee te beginnen. Dat debat is echter zelfs nog niet begonnen.
3.9. In de voorliggende situatie is het in ieder geval aannemelijk dat een vergoeding op het niveau zoals CZ dat voorstaat een belemmering vormt voor het inroepen van de niet-gecontracteerde zorg van Addictioncare. CZ verzekerden zullen niet langer gebruik maken van de dienst van Addictioncare bij het door CZ voorgestane beleid. De stelling van CZ dat verzekerden van zorgverzekeraar kunnen veranderen als het vergoedingenbeleid hen niet aanstaat, is juist, maar neemt niet weg dat de verzekerde die blijft, recht heeft op de wettelijk gewaarborgde minimale vergoeding.
3.10. De voorzieningenrechter ziet af van het inwinnen van deskundigenbericht. CZ kan desgewenst zelf het Gerechtshof in het hoger beroep van de eerdere uitspraak voorzien van berichten van deskundigen op het gebied van het zorgstelsel en het bijbehorende stelsel van vergoedingen. Op dit moment heeft CZ nog onvoldoende overtuigende argumenten aangereikt om te betwijfelen dat de beslissingen in beide vonnissen zich niet met dat stelsel verdragen.
3.11. De slotsom uit het vorenstaande luidt dat CZ voorshands op basis van de nu gewisselde argumenten, ook na 1 januari 2012 gehouden blijft om te vergoeden zoals zij aanvankelijk deed, zoals in het vonnis van 23 november 2011 is beslist. Indien daarom was verzocht, zou het aan CZ gegeven bevel in het vonnis van 23 november 2011 mede strekken ten behoeve van de factoringmaatschappij van Addictioncare (Fa-med), zodat de thans ingestelde vordering in die zin zal worden toegewezen.
3.12. Addictioncare vordert een dwangsom als prikkel tot tijdige nakoming. Vast staat dat CZ niet binnen korte tijd het eerdere vonnis nakwam. De omstandigheden die zij ter verontschuldiging aanvoert, liggen in haar eigen risicosfeer. CZ wist dat de situatie voor Addictioncare precair was en had zich die belangen sterker moeten aantrekken. Anderzijds is niet aannemelijk geworden dat sprake is van duidelijke onwil. Voorshands geeft de voorzieningenrechter CZ nog het voordeel van de twijfel, zodat een dwangsom niet wordt opgelegd. De voorzieningenrechter handhaaft de veroordeling zoals geformuleerd in het vonnis van 23 november 2011.
3.13. CZ behoort als hoofdzakelijk in het ongelijk gestelde partij te worden verwezen in de kosten. De kosten aan de zijde van Addictioncare worden begroot op:
- dagvaarding EUR 76,31
- vast recht 575,00
- salaris advocaat 816,00
Totaal EUR 1.467,31
De gevorderde nakosten zijn niet weersproken en komen als gevorderd voor vergoeding in aanmerking.
4. De beslissing
De voorzieningenrechter:
4.1. beveelt CZ om de door Addictioncare/Fa-med ingediende, evenals de nog in te dienen declaraties ook na 1 januari 2012, ter zake verleende ambulante zorg op de voorheen gebruikelijke voet aan Addictioncare, dan wel aan Fa-med op de voorheen gebruikelijke voet te vergoeden;
4.2. veroordeelt CZ in de kosten van dit kort geding, begroot op EURO 1.467,31 en, voor het geval voldoening van het vonnis niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van het vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en met veroordeling van CZ in de nakosten van EURO 131,00 dan wel indien betekening plaatsvindt van EURO 199,00, te vermeerderen met de eventuele verdere executiekosten;
4.3. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
4.4. wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. Leijten en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. Ganpat op 1 februari 2012.