Uitspraak
vonnis
RECHTBANK BREDA
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 252986 / KG ZA 12-437
Vonnis in kort geding van 27 september 2012
in de zaak van
de stichting
STICHTING OSTEOPOROSE CASEFINDING NEDERLAND,
gevestigd te Rotterdam,
eiseres,
advocaat mr. drs. K.D. Meersma te Amsterdam,
tegen
de onderlinge waarborgmaatschappij
CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP ZORGVERZEKERAARS,
gevestigd te Tilburg,
gedaagde,
advocaat mr. M.H.J. Provó Kluit te Tilburg.
Partijen zullen hierna OMC en CZ genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 24 augustus 2012 met producties 1 tot en met 35,
- de brief van 30 augustus 2012 van CZ,
- de mondelinge behandeling,
- de pleitnota van OMC,
- de pleitnota van CZ.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. Het geschil
2.1. OMC vordert, na wijziging van eis, bij vonnis voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
I. betaling aan OMC van door haar bij CZ ingediende declaraties voor een totaal bedrag van EURO 50.160,19 conform de betreffende polisvoorwaarden (100% in geval van restitutiepolissen en 75% in geval van naturapolissen), althans een in goede justitie te bepalen bedrag, te vermeerderen met de wettelijke rente ex artikel 6:119a BW althans ex artikel 6:119 BW Pro over EURO 24.022,65 en EURO 15.689,22 vanaf 24 januari 2012 en over EURO 10.448,32 vanaf 9 maart 2012 tot de dag der algehele voldoening;
II. een verbod voor CZ voor het doen van mededelingen aan een verzekerde waarin wordt verzocht of geadviseerd de rekening voor door OMC aan verzekerden geleverde zorg niet te voldoen, of mededelingen van soortgelijke strekking, in welke vorm dan ook, op straffe van verbeurte van een dwangsom van EURO 1.000,00 voor iedere keer dat CZ dit verbod overtreedt;
III. een verbod voor CZ op het doen van mededelingen met de strekking dat zorg als door OMC geleverd wel wordt vergoed indien soortgelijke zorg van een ziekenhuis wordt betrokken, of mededelingen van soortgelijke strekking, in welke vorm dan ook, op straffe van verbeurte van een dwangsom van EURO 1.000,00 voor iedere keer dat CZ dit verbod overtreedt;
IV. betaling aan OMC door CZ van de buitengerechtelijke kosten;
V. betaling aan OMC van de kosten van het geding, een en ander te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van het vonnis, te vermeerderen met de nakosten.
2.2. CZ voert verweer.
2.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
3. De beoordeling
3.1. Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de produkties wordt in dit kort geding uitgegaan van de navolgende feiten:
- CZ is een zorgverzekeraar en is gehouden conform de Zorgverzekeringswet de voor iedere Nederlander verplichte zorgverzekering, ook wel basisverzekering genoemd, uit te voeren.
- OMC is een zorgaanbieder die patiënten met (een verhoogde kans op) osteoporose (botontkalking) diagnosticeert en behandelt. Zij maakt daarbij gebruik van een mobiele unit, de zogeheten dexabus, waarmee zij in de nabijheid van een huisartsenpraktijk onderzoek kan uitvoeren.
- Onder de patiënten van OMC bevinden zich ook verzekerden van CZ. OMC heeft zorg aan deze verzekerden geleverd. De CZ-verzekerden hebben hun vordering op CZ gecedeerd aan OMC. Bij brieven van 25 oktober 2011, 28 oktober 2011 en 31 oktober 2011 heeft OMZ declaraties toegezonden aan CZ voor een bedrag van in totaal EURO 50.160,19.
- Bij brief van 28 oktober 2011 heeft CZ gereageerd op de brief van OMC van 25 oktober 2011. CZ bericht niet akkoord te gaan met de door OMC in de declaraties aangegeven betaaltermijn en geeft aan alle declaraties afzonderlijk te beoordelen voordat zij tot betaling overgaat.
- Bij brieven van 7 december 2011, 12 december 2011 en 24 januari 2012 heeft OMC een herinnering verzonden aan CZ voor de betaling van de declaraties.
- Bij brieven van 24 januari 2012 heeft OMC CZ aangemaand tot betaling van de op 25 oktober 2011 en 31 oktober 2011 bij CZ ingediende declaraties, met een betaaltermijn van zeven dagen.
- Bij brief van 9 maart 2012 van haar raadsman heeft OMC CZ gesommeerd het totale bedrag van de declaraties alsmede de verschuldigde wettelijke rente en buitengerechtelijke kosten binnen vijf dagen te betalen.
- In de daarop volgende correspondentie tussen partijen bericht CZ aan OMC - kort weergegeven - dat de declaraties van OMC afzonderlijk zijn beoordeeld en dat de gedeclareerde kosten door CZ niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering van de betreffende verzekerden in aanmerking komen.
- Tot op heden heeft CZ de declaraties niet betaald.
- De zorgverzekeraars Achmea, VGZ, Menzis en andere kleinere zorgverzekeraars beoordelen de zorg zoals OMC die na verwijzing door de huisarts levert, als vallend onder de verzekerde aanspraak van het basispakket.
3.2. OMC legt - kort weergegeven - aan haar vordering sub I ten grondslag dat CZ gehouden is ingevolge artikel 10 Zorgverzekeringswet Pro juncto artikel 11 Zorgververzekeringswet juncto artikel 2.4 Besluit zorgverzekering en de afgesloten verzekeringspolis de door OMC geleverde zorg aan CZ-verzekerden te vergoeden. OMC stelt dat de vorderingen op CZ vervat in totaal 214 facturen voor een totaalbedrag van EURO 50.160,19 aan OMC zijn gecedeerd. OMC stelt dat CZ ten onrechte en ondanks sommatie daartoe de facturen niet heeft voldaan en in verzuim verkeert.
OMC legt aan haar vordering sub II en III ten grondslag dat CZ onrechtmatig jegens haar handelt door haar verzekerden - kort weergegeven - (i) te verzoeken de rekening voor door OMC geleverde zorg niet te voldoen en (ii) hen mee te delen dat indien zij zorg zoals OMC die levert van een ziekenhuis betrekken, die zorg wel door CZ vergoed zal worden.
OMC stelt als onderneming spoedeisend belang te hebben bij het verkrijgen van inzicht in de vraag of CZ gehouden is de door haar geleverde zorg te vergoeden.
3.3. CZ betwist dat zij gehouden is de facturen van OMC te voldoen en dat zij onrechtmatig jegens OMC handelt.
CZ stelt - kort weergegeven - dat de door OMC uitgevoerde onderzoeken niet voldoen aan de voorwaarden zoals vastgelegd in de individuele zorgverzekeringsovereenkomst met bijbehorende zorgverzekeringsvoorwaarden. Op die grond komen verzekerden noch OMC in aanmerking voor vergoeding van genoemde onderzoeken, aldus CZ.
CZ stelt dat een aantal declaraties niet afkomstig zijn van CZ-verzekerden maar van verzekerden bij een andere ziektekostenverzekeraar.
CZ betwist dat zij zich onrechtmatig jegens OMC heeft uitgelaten en dat OMC spoedeisend belang heeft bij de vordering.
3.4. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is sprake van spoedeisend belang bij de vordering. Het gaat immers om een voorziening in de gezondheidszorg door een toegelaten instelling in de gezondheidszorg. Dientengevolge wordt het algemeen belang van een goede gezondheidszorg, dat ook valt onder de zorgplicht van CZ, gediend bij duidelijkheid op korte termijn over de vergoedingsrechten voor (grote aantallen) ingediende declaraties.
3.5. Tussen partijen is in geschil of de door OMC geleverde zorg aan CZ-verzekerden onder de verzekerde aanspraak valt en voor vergoeding door CZ in aanmerking komt.
OMC stelt dat dit het geval is omdat patiënten door de huisarts naar hen zijn verwezen en sprake is van doelmatige zorg. Volgens OMC hebben de huisartsen binnen hun praktijk allereerst gekeken welke patiënten mogelijk in aanmerking komen voor onderzoek naar osteoporose. Deze patiënten is volgens OMC een vragenlijst toegezonden die door hen is ingevuld en teruggezonden. Ongeveer 20% van de patiënten die de vragenlijst hebben ingevuld, is volgens OMC door de huisarts naar hen verwezen voor onderzoek. OMC stelt dat de door haar geleverde zorg doelmatig is en volgens haar is het onderzoek bij haar tevens goedkoper dan wanneer dit in het ziekenhuis plaatsvindt. Volgens OMC valt de door haar geleverde zorg onder de verzekerde aanspraak.
CZ betwist dat OMC op basis van een individuele zorgvraag en op grond van een voorafgaande verwijzing van de huisarts preventief osteoporose onderzoek verricht. Volgens CZ werkt OMC op basis van screening. CZ stelt dat OMC geen doelmatige zorg levert omdat mensen die door OMC gezien zijn, om voor vergoeding van de kosten in aanmerking te komen, hun zorg in verband met osteoporose met de huisarts dienen te bespreken. De huisarts is in deze de spil en alleen de huisarts bepaalt of inschakeling van een medisch specialist opportuun is, aldus CZ. Volgens CZ is de zorg die de huisarts levert veel goedkoper. Aan de voorwaarden voor een verwijzing naar de tweede lijn is niet voldaan, aldus CZ. Volgens CZ valt deze zorg niet onder de verzekerde aanspraak.
3.6. Met betrekking tot een voorziening in kort geding, bestaande in veroordeling tot betaling van een geldsom, is terughoudendheid op zijn plaats. De rechter zal daarbij niet alleen hebben te onderzoeken of het bestaan van een vordering van de eiser op de gedaagde voldoende aannemelijk is, maar ook of daarnaast sprake is van feiten en omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist, terwijl de rechter in de afweging van de belangen van partijen mede zal hebben te betrekken de vraag naar - kort gezegd - het risico van onmogelijkheid van terugbetaling, welk risico kan bijdragen tot weigering van de voorziening.
3.7. De voorzieningenrechter is van oordeel dat in voldoende mate aannemelijk is dat de door OMC geleverde zorg aan CZ-verzekerden voor vergoeding door CZ in aanmerking komt.
3.7.1. Naar eigen stelling van CZ heeft de huisarts een zogenaamde poortwachterfunctie. Indien een huisarts zijn poortwachterfunctie goed vervult, stelt CZ gehouden te zijn de kosten te betalen die voortvloeien uit een verwijzing van een huisarts. Ter zitting is door CZ gesteld dat de door OMC ingediende declaraties van CZ- verzekerden te herleiden zijn naar in totaal acht of negen huisartsen. Volgens CZ hebben deze huisartsen aan OMC hun patiëntenadministratie en adressenbestand ter beschikking gesteld en heeft OMC vervolgens de regie overgenomen. De individuele patiënten zouden zich niet tot de huisarts hebben gewend. De huisartsen zouden de invulformulieren niet hebben verzonden, verzameld en nagezien. De huisartsen zouden geen selectie hebben toegepast.
3.7.2. OMC weerspreekt dit gemotiveerd. De huisartsen hebben zelf de formulieren toegezonden naar patiënten die naar hun professioneel inzicht daarvoor in aanmerking kwamen. De huisartsen hebben de ingevulde formulieren gescreend, beoordeeld en in 80% van de gevallen besloten dat een verwijzing naar OMC niet geïndiceerd was. Zij hebben dus slechts 20% doorverwezen en hun poortwachterfunctie duidelijk wél vervuld.
3.7.3. Als uitgangspunt dient de aanname, het vermoeden te gelden dat huisartsen hun rol als poortwachter goed vervullen. CZ dient deugdelijk bewijs te produceren voor haar stelling dat dit in het voorliggende geval anders is. CZ produceert echter geen enkel bewijs hiervan. Het door CZ overgelegde bewijs reikt niet verder dan dat OMC steun biedt aan de huisartsen bij de poortwachterfunctie.
Nu CZ zelf stelt dat de vorderingen deugdelijk zijn als de poortwachterfunctie is vervuld, en nog moet worden aangenomen dat dit zo is, zijn de declaraties deugdelijk.
3.7.4. Gelet op de mate van aannemelijkheid van de vordering wordt een restitutie-risico niet aanwezig geacht. De vordering sub I wordt derhalve toegewezen met dien verstande dat deze vordering alleen kan worden toegewezen voor zover het declaraties betreft van verzekerden bij CZ.
3.8. De vorderingen sub II en III strekkende tot het opleggen van een verbod aan CZ de in de vordering omschreven mededelingen te doen, wordt afgewezen. Door CZ is betwist dat zij dergelijke mededelingen heeft gedaan. Bewijs ontbreekt.
3.9. CZ zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van OMC worden begroot op:
- dagvaarding EURO 90,64
- griffierecht 575,00
- salaris advocaat 816,00
Totaal EURO 1.481,64
3.10. De vordering tot vergoeding van buitengerechtelijke (incasso-)kosten zal - mede gelet op de door deze rechtbank gevolgde aanbevelingen van het Rapport Voor-werk II – worden afgewezen. OMC heeft immers niet gesteld dat kosten zijn gemaakt die betrekking hebben op verrichtingen die meer omvatten dan een enkele (eventueel herhaalde) aanmaning, het enkel doen van een (niet aanvaard) schikkingsvoorstel, het inwinnen van eenvoudige inlichtingen of het op gebruikelijke wijze samenstellen van het dossier. De kosten waarvan OMC vergoeding vordert, moeten dan ook worden aangemerkt als verrichtingen waarvoor de proceskostenveroordeling wordt geacht een vergoeding in te sluiten.
3.11. De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.
4. De beslissing
De voorzieningenrechter
4.1. veroordeelt CZ om aan OMC te betalen de declaraties die OMC aan CZ heeft verzonden en die betrekking hebben op CZ-verzekerden, te vermeerderen met de wettelijke rente over de verschuldigde bedragen vanaf de vervaldata van deze verschuldigde bedragen telkens tot de dag van volledige betaling,
4.2. veroordeelt CZ in de proceskosten, aan de zijde van OMC tot op heden begroot op EURO 1.481,64 te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW Pro over dit bedrag met ingang van veertien dagen na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
4.3. veroordeelt CZ in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op EURO 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat CZ niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van EURO 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW Pro over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening,
4.4. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
4.5. wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. Leijten in tegenwoordigheid van de griffier mr. Nijhof en bij vervroeging in het openbaar uitgesproken op 27 september 2012.