Uitspraak
vonnis
RECHTBANK BREDA
Sector civiel recht, team handelsrecht
zaaknummer / rolnummer: 253985 / KG ZA 12-501
Vonnis in kort geding van 23 oktober 2012
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
advocaat mr. G.J.W. Pulles te Amsterdam,
tegen
de onderlinge waarborgmaatschappij
OWM CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP, ZORGVERZEKERAAR UA,
gevestigd te Tilburg,
gedaagde,
verschenen bij gemachtigde mr. S.A.M. Clijsen.
Eiseres zal hierna ‘[eiseres]’ worden genoemd. Gedaagde zal als ‘CZ’ worden aangeduid.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de op 19 september 2012 betekende dagvaarding;
- de producties 1 tot en met 10 van [eiseres];
- de op 8 oktober 2012 ingezonden pleitnota van mr. Pulles;
- het op 4 oktober 2012 namens CZ ingezonden medische advies met bijlagen;
- de op 8 oktober 2012 ingezonden pleitnota van mr. Clijsen;
- de mondelinge behandeling ter zitting van 9 oktober 2012.
1.2. De vonnisdatum is bepaald op 23 oktober 2012.
2. Het geschil
2.1. [eiseres] vordert om CZ bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, te veroordelen tot nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst door de kosten van het noodzakelijke verblijf en behandeling van [eiseres] in het Nederlands Astmacentrum Davos te vergoeden en om binnen twee dagen na betekening van dit vonnis schriftelijk aan het Nederlands Astmacentrum Davos te bevestigen dat het verblijf en de aldaar aan [eiseres] te verlenen zorg zullen worden vergoed, dit op straffe van verbeurte van een dwangsom en met veroordeling van CZ in de proceskosten en de nakosten.
2.2. Aan haar vorderingen legt [eiseres] ten grondslag dat de door CZ gehanteerde weigeringsgronden voor een behandeling in het Nederlands Astmacentrum Davos (hierna: NAD) niet opgaan. Volgens de haar behandelende artsen heeft zij een medische indicatie voor behandeling in het NAD. Die medische indicatie voor het NAD is niet meer beperkt tot patiënten die aan allergische astma lijden. Het is gebleken dat een behandeling in Nederland voor haar niet doeltreffend is. Ondanks de meerkosten is een behandeling in het NAD voor [eiseres] doelmatig. Tot slot beroept [eiseres] zich op de redelijkheid en billijkheid en op het grondrecht op bescherming van de persoon en de geestelijke en fysieke integriteit.
2.3. CZ voert gemotiveerd verweer. Zij stelt primair dat behandeling van astma in het hooggebergte geen verzekerde zorg is omdat deze zorg niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De aanspraak op behandeling in het NAD is historisch ontstaan maar er is nooit vastgesteld dat de behandeling in het NAD is aan te merken als zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Subsidiair stelt CZ dat deze zorg in het geval van [eiseres] niet doelmatig is. [eiseres] voldoet niet aan de indicatie dat zij last heeft van huisstofmijtallergie. Bijkomende kno-klachten en emotionele gronden vormen geen overweging voor een behandeling en verblijf in het NAD. Daar komt bij dat de kosten van verblijf en behandeling in het NAD veel hoger zijn dan van een ambulante behandeling in een kliniek in Nederland. Zo’n behandeling in Nederland is een goed alternatief.
3. De beoordeling
3.1. Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de overgelegde producties wordt in dit geding uitgegaan van de navolgende feiten:
- [eiseres] heeft met CZ een verzekeringsovereenkomst gesloten voor de verlening van medische zorg in natura.
- Artikel A.3.2. van de verzekeringsvoorwaarden luidt, voor zover van belang:
‘In deze verzekeringsvoorwaarden staat op welke dekking u recht hebt. Deze dekking omvat zorg die voldoet aan de volgende eisen:
a. de inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten; en
b. het is zorg zoals zorgverleners van de betreffende beroepsgroep die naar hun standaarden en normen plegen te bieden en als aanvaarde zorg beschouwen; en
c. de zorg is als verzekerde zorg genoemd in het Vergoedingen Overzicht van uw verzekering en uitgewerkt en omschreven onder hoofdstuk B of D van deze verzekeringsvoorwaarden; en
d. u bent – gelet op uw indicatie – naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen op die zorg. De te verlenen zorg moet doelmatig zijn.’
- Artikel B.2.1. van de verzekeringsvoorwaarden luidt:
‘Als u in Nederland woont, hebt u recht op (vergoeding van) verzekerde zorg door een zorgverlener buiten Nederland.’
- Sinds 1995 lijdt [eiseres] aan astma en heeft zij last van luchtweghyperreactiviteit. In 2003 is zij daarvoor klinisch behandeld in revalidatiecentrum Heideheuvel. In 2008 en 2009 is zij poliklinisch behandeld in revalidatiecentrum Breda.
- Haar behandelend longarts Van Walree, verbonden aan het Amphia Ziekenhuis in Breda, adviseert een behandeling in het NAD. Ook longarts Bel, verbonden aan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, meent dat [eiseres] in aanmerking komt voor een behandeling in het NAD.
- CZ weigert een verblijf en behandeling in het NAD te vergoeden. Op 21 maart 2012 schrijft CZ aan [eiseres]:
‘Wij schreven eerder al dat wij zorg, zo ook een revalidatietraject, alleen vergoeden als u hierop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. Daarbij wordt gekeken naar de zogenaamde stand van de wetenschap en de praktijk. Dit betekent dat er voldoende bewijs moet zijn dat de behandeling op de lange termijn veilig en doelmatig is. Dit wil ook zeggen dat duidelijk moet zijn dat de behandeling in uw situatie de meest passende zorg is.
De medisch adviseur heeft de meegestuurde artikelen goed bestudeerd.
Ten aanzien van het artikel (…) merkt zij het volgende op:
Dit artikel laat veelbelovende korte-termijn resultaten zien van behandeling op grotere hoogte bij zowel patiënten met ernstig astma met allergische status, als bij patiënten met ernstig astma zonder een allergische status. De medische adviseur plaatst daarbij echter de kanttekening dat er geen informatie is over de lange termijn resultaten (…). Verder is er geen vergelijk gemaakt tussen de behandeling op hoogte en een behandeling op ‘zeeniveau’.
Ten aanzien van het artikel (…) merkt zij op dat ook hier dezelfde overwegingen voor gelden. Er is ook bij dit onderzoek geen vergelijking gemaakt met een behandeling op ‘zeeniveau’ en er is geen langdurige follow-up in kaart gebracht.
Verder geeft de medisch adviseur nog aan dat de opname in Davos vaak langer duurt dan klinische of poliklinische revalidatie in Nederland. Er zijn geen erkende studies (randomized controlled trials) bekend naar de optimale behandelduur. Daarbij betekent een opname in Davos een klinische opname, terwijl in Nederland meestal een poliklinisch traject gevolgd kan worden. Hiermee wordt in Davos een langer en duurder traject aangeboden waarbij de resultaten en de duur van de verbetering niet zijn onderzocht dan wel bewezen. (…)
Daarbij benadrukt zij nogmaals dat patiënten die in Nederland leven, idealiter ook hier behandeld moeten worden, omdat zij met hun omgevingsfactoren moeten leren omgaan. Het ontwijken van allergenen is geen behandeling op zich.’
- In een advies van 25 februari 2008 over de indicatiecriteria voor opname in het NAD schrijft het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) onder meer:
‘Een specifiek voordeel van het NAD is, dat het zó hoog gelegen is, dat de huisstofmijt daar niet kan leven. Voor patiënten bij wie een allergie voor huisstofmijt een rol speelt, kan dat een doorslaggevende rol spelen om juist in het NAD hulp te zoeken.
Indicatiecriteria
In het verleden gold dat een niet-allergische astma in beginsel geen indicatie vormde voor opname in het NAD. (…) Dit betekende echter niet dat bij een patiënt waar allergie geen rol speelde, een indicatie voor verblijf in het NAD was uitgesloten. Er kunnen andere ernstige en onbeheersbare vormen van astma voorkomen zonder allergie, die een opname in het NAD rechtvaardigen.
(…)
Conclusie
In het verleden is een checklist vastgesteld die een afgeleide was van het eerder genoemde CBO-rapport. Sedert het opstellen van het CBO-rapport en de daarop gebaseerde checklist is er veel veranderd. Niet alleen de stand van de wetenschap zelf, ook de wijze waarop deskundigen vaststellen wat de stand van de wetenschap inhoudt, heeft zich verder ontwikkeld: destijds hanteerde het CBO nog niet de huidige EBRO-normen (“EBRO” = evidence based richtlijnontwikkeling). Ook de destijds afgesproken procedure wordt niet meer gehanteerd. De checklist kan dan ook niet meer gehanteerd worden als een wetenschappelijk gefundeerde indicatierichtlijn. Aan de checklist en de destijds opgestelde criteria komt geen bijzondere betekenis meer toe.
Nu een concreet handvat ontbreekt om de indicatie voor opname vast te stellen volgens objectiveerbare maten en getallen, zijn meer algemene regels van toepassing. Bij het bepalen van de medische indicatie voor een medische behandeling van welke aard dan ook, is de individuele medische toestand van de patiënt het uitgangspunt. Als na afweging van de medisch te behalen resultaten tegen de eventuele medische risico’s of schadelijke gevolgen (in medische termen: “contra-indicaties”) geconcludeerd kan worden dat er voldoende netto gezondheidswinst te behalen valt, is er een indicatie. Dat geldt ook voor een behandeling met verblijf in een ver weg gelegen longrevalidatiecentrum zoals het NAD. In het bijzonder moet de zorgverzekeraar afwegen of een ambulante begeleiding niet voldoende is.’
3.2. Inzet van het geding is de vraag of het bepaalde in artikel A.3.2 onder a en d van de verzekeringsvoorwaarden in de weg staat aan vergoeding van een medische behandeling van [eiseres] in het NAD in Zwitserland.
3.3. Bij de beantwoording van de vraag of een behandeling van niet-allergische astma in het NAD is aan te merken als adequate en verantwoorde zorg volgens de stand van de wetenschap en praktijk, laat de voorzieningenrechter zich leiden door het rapport van het CvZ van 25 februari 2008, dat volgens partijen het meest actuele standpunt van het CvZ verwoordt en waaraan CZ als zorgverzekeraar is gebonden. De voorzieningenrechter leidt uit het hiervoor weergegeven citaat uit het advies af dat het CvZ behandeling in het NAD heeft geaccepteerd als evidence based medicine. Verder is er jurisprudentie van Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering en van de voorzieningenrechter in Zwolle waarin een behandeling in het NAD wordt aangemerkt als evidence based medicine. Daar sluit de voorzieningenrechter zich bij aan. Dat er geen onderzoeksresultaten bekend zijn van de gevolgen op de lange termijn van een behandeling in het NAD, is vooralsnog geen reden om tot een ander oordeel te komen. De thans bekende resultaten op korte termijn zijn gunstig en CZ stelt niet dat er nadelige gevolgen op lange termijn te verwachten zijn van een medische behandeling in het NAD.
3.4. Of [eiseres] redelijkerwijs is aangewezen op een behandeling in het NAD, kan niet worden getoetst aan een checklist met indicatiecriteria. Anders dan voorheen geldt er voor een behandeling in het NAD geen checklist meer. Dat [eiseres] niet voldoet aan het voormalige criterium dat zij een huisstofmijtallergie heeft, is op zichzelf dan ook geen valide weigeringsgrond voor een behandeling in het NAD. Volgens het advies van het CvZ moet de individuele medische toestand van de patiënt het uitgangspunt zijn en moet er, na afwegingen van de indicaties en contra-indicaties, een netto gezondheidswinst te behalen zijn. Uit de overgelegde verklaringen van de longartsen Van Walree en Bel, waarin wordt aangegeven dat [eiseres] uiterst gevoelig is voor prikkels in de buitenlucht en dat die prikkels in het hooggebergte goeddeels ontbreken zodat zij daar het prednisongebruik kan afbouwen, hetgeen op zeeniveau niet lukt, kan naar het oordeel van de voorzieningenrechter genoegzaam blijken dat zij redelijkerwijs op een behandeling in het NAD is aangewezen.
3.5. CZ voert tot slot aan dat een klinische behandeling in het NAD veel duurder is dan een (ambulante) behandeling in een revalidatiecentrum in Nederland, zodat een behandeling in het NAD niet doelmatig is. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter mag CZ een medische behandeling alleen weigeren als deze onnodig duur is. Een behandeling in het NAD zal veel duurder zijn dan een behandeling in Nederland, maar dat betekent nog niet dat een behandeling in het NAD onnodig duur is. Uit de gedingstukken blijkt genoegzaam dat [eiseres] de in Nederland beschikbare revalidatievormen al heeft geprobeerd en dat de gunstige resultaten daarvan slechts van korte duur waren. Een behandeling van [eiseres] in het hooggebergte heeft volgens de geciteerde longartsen evidente voordelen. CZ stelt niet dat er voor een behandeling in het hooggebergte een alternatief voor het NAD bestaat. Onder deze omstandigheden acht de voorzieningenrechter behandeling van [eiseres] in het NAD niet onnodig duur.
3.6. Voorgaande overwegingen leiden ertoe dat de gevorderde voorzieningen zullen worden toegewezen. CZ zal een redelijke termijn worden gegund om uitvoering te geven aan de veroordelingen. De gevorderde dwangsom zal worden gematigd en gemaximeerd.
3.7. Als de in het ongelijk te stellen partij zal CZ worden veroordeeld in de proceskosten. Deze kosten worden aan de zijde van [eiseres] begroot op EURO 1.182,45, opgebouwd uit een bedrag van € 99,45 aan betekeningskosten, EURO 267,- aan vastrecht en een bedrag van EURO 816,- aan salaris advocaat. De gevorderde nakosten zullen eveneens worden toegewezen.
4. De beslissing
De voorzieningenrechter:
veroordeelt gedaagde tot nakoming van haar verplichtingen jegens eiseres uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst door de kosten van het noodzakelijke verblijf en behandeling van eiseres in het NAD te vergoeden;
veroordeelt gedaagde om binnen een week na betekening van dit vonnis schriftelijk aan het NAD te bevestigen dat het verblijf en de aldaar aan eiseres te verlenen zorg zullen worden vergoed, op straffe van verbeurte van een aan eiseres te betalen dwangsom van EURO 1.000,- voor iedere dag dat gedaagde niet aan deze veroordeling voldoet, zulks tot een maximum van EURO 50.000,-;
veroordeelt gedaagde in de kosten van dit geding, voorzover gevallen aan de zijde van eiseres, tot op heden begroot op EURO 1.182,45;
veroordeelt gedaagde, indien zij niet binnen veertien dagen na vandaag vrijwillig volledig voldoet aan de
proceskostenveroordeling in dit vonnis, in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op:
- EURO 131,- aan salaris advocaat,
- te vermeerderen, indien gedaagde niet binnen veertien dagen na aanschrijving door eiseres aan de proceskostenveroordeling heeft voldaan en vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van EURO 68,- aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak;
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
wijst af hetgeen meer of anders is gevorderd.
Dit vonnis is gewezen door mr. Römers in aanwezigheid van de griffier mr. De Baar en in het openbaar uitgesproken op 23 oktober 2012.