ECLI:NL:RBDHA:2016:15013 - Rechtbank Den Haag - Beëindiging zorgverzekering en registratie na indiening v...

Uitspraak

Rechtbank den haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaak- / rolnummer: C/09/520583 / KG ZA 16-1300

Vonnis in kort geding van 9 december 2016

in de zaak van

[eiser] ,

zowel voor zichzelf als in zijn hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van
[de dochter],

wonende te [woonplaats] ,

eiser,

advocaat mr. F.M. Meis te Groningen,

tegen:

de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leiden,

gedaagde,

advocaat mr. G.A. van den Berg te Leiden.

Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als ' [eiser] ' en 'Zilveren Kruis'.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding, met producties;

- de brief van Zilveren Kruis van 28 november 2016, met producties,

- de op 1 december 2016 gehouden mondelinge behandeling, waarbij door Zilveren Kruis pleitnotities zijn overgelegd.

1.2.

Ter zitting is vonnis bepaald op heden.

2.De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.

2.1.

[eiser] heeft voor zichzelf en zijn gezin een ziektekostenverzekering, met aanvullende verzekering, afgesloten met Zilveren Kruis. Voor zover hier van belang luiden de polisvoorwaarden:

Artikel 20 Wat Pro zijn de gevolgen van fraude?

20.1

1 Fraude is als iemand een aanspraak en/of vergoeding verkrijgt van een verzekeraar, of een verzekeringsovereenkomst krijgt met ons:

a onder valse voorwendselen;

b op oneigenlijke grond en/of wijze.

In deze overeenkomst verstaan wij hieronder specifiek één of meer van de volgende activiteiten. U fraudeert als u en/of iemand anders die belang heeft bij de aanspraak en/of vergoeding:

a een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven;

b vervalste of misleidende stukken heeft ingeleverd;

c een onware opgave heeft gedaan over een ingediende vordering;

d feiten heeft verzwegen die voor ons van belang kunnen zijn om een ingediende vordering tebeoordelen.

20.2

Bij fraude geen aanspraak of vergoeding

Als er sprake is van fraude, vervalt alle aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van zorg uit de basisverzekering. Dus ook voor datgene waarbij wel een ware opgave is gedaan en/of wel een juiste voorstelling van zaken is gegeven.

20.3

Andere gevolgen van fraude

Daarnaast kan fraude ertoe leiden dat wij:

a aangifte doen bij de politie;

b uw verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen. U kunt dan pas 5 jaar daarna een nieuweverzekeringsovereenkomst bij ons afsluiten;

c u registreren in de erkende signaleringssystemen tussen verzekeraars (zoals het CIS);

d uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks)kosten terugvorderen."

2.2.

Op 5 september 2014 heeft [eiser] - door middel van het daarvoor bestemde declaratieformulier - bij Zilveren Kruis ter vergoeding ingediend een factuur d.d. 28 augustus 2014 tot een bedrag van DRAM 1.614.800 (omgerekend circa € 2.860,--) in verband met de geneeskundige behandeling van zijn dochter [de dochter] , geboren op [geboortedatum] , (hierna ' [de dochter] ') door het "Sourb Astvatsamayr Medical Centre", een ziekenhuis in Yerevan, Armenië (hierna 'het ziekenhuis').

2.3.

Nadat [eiser] - op verzoek van Zilveren Kruis - enkele vragen had beantwoord naar aanleiding van de declaratie, heeft Zilveren Kruis - met bemiddeling van Alarmcentrale EuroCross Assistance - een agent van Mega Assistance INC ingeschakeld om ter plaatse navraag te doen bij het ziekenhuis. Deze heeft op 18 november 2014 een rapport uitgebracht.

2.4.

Bij brief van 6 oktober 2016 heeft Zilveren Kruis het volgende bericht aan [eiser] :

"Enige tijd geleden ontvingen wij uw declaratie voor medische kosten ten behoeve van uw dochter [de dochter] , geboren [geboortedatum] uit [land] . Uw declaratie is inmiddels afgehandeld. Graag informeer ik u hierover.

Uw declaratie

Op 05-09-2014 heeft u een declaratieformulier 'Zorgkosten Buitenland' ingevuld en naar ons toegezonden. Met dit formulier stuurde u de volgende 2 documenten mee:

Document van zorgverlener: Datum: Bedrag:

Sourb Astvatsamayr Medical Centre JSC 28-08-2014 DRAM 1.614.800 (€ 2.858,20)

Sourb Astvatsamayr Medical Centre JSC 28-08-2014 ------------------------------------

(Entlassungsbrief)

Op het door u, [eiser] , ingevulde en ondertekende toelichtingformulier van 03-10-2014 gaf u de volgende verklaringen:

•
Mejuffrouw [de dochter] is behandeld voor de klachten kortademigheid, ongerustheid, koorts, zwakheid, wilde niet eten;

•
Mejuffouw [de dochter] is door veel doktoren behandeld, maar ik ken alleen [X] .

Hierop is met uw toestemming contact opgenomen met Sourb Astvatsamayr Medical Centre JSC in Yerevan, Armenië. Deze heeft het volgende meegestuurd c.q. verklaard:

•
Mej. [de dochter] staat niet geregistreerde als patiënt in ons medische centrum;

•
Mej. [de dochter] is niet opgenomen en niet behandeld in augustus 2014 in ons medisch centrum;

•
Mej. [de dochter] is in augustus 2014 niet thuis behandeld door onze specialisten;

•
Het document "Entlassungsbrief" is niet door ons medisch centrum of door een medewerker van ons medisch centrum afgegeven;

•
Het document "Kostenanschlag fur Behandlung", gedateerd 28-08-2014 met een totaalbedrag van DRAM 1.614.800 is niet door ons medisch centrum of door een medewerker van ons medisch centrum afgegeven.

•
De stempels op de documenten zijn niet van ons medisch centrum en niet van een medewerker van ons medisch centrum;

•
De handtekeningen op de documenten zijn niet van ons medisch centrum en zijn niet van een medewerker van ons medisch centrum;

•
De stempels op de documenten zijn van Dr. [A] . Zij is al sinds 31-12-2006 niet meer werkzaam voor ons medisch centrum.

Gesprek

Op 29-07-2016 heeft er een telefoongesprek met u plaatsgevonden. Tijdens dit gesprek zijn ook onze bevindingen met u besproken. Hieronder leest u een kort verslag van dit gesprek.

•
U vertelde dat uw dochter [de dochter] nooit in het Sourb Astvatsamayr Medical Centre geweest is. U was alleen naar het Sourb Astvatsamayr Medical Centre geweest en daar gesproken te hebben met een mannelijk persoon, waarvan u de naam niet meer wist;

•
U vertelde dat uw dochter heel erg ziek was en dat u bij de receptie van het ziekenhuis huisbezoeken van de doktoren geregeld had;

•
U vertelde dat uw verblijfadres slechts 200 tot 300 meter van het medisch centrum gelegen was en dat de behandelingen op uw verblijfadres goedkoper zijn dan wanneer de behandelingen in het medisch centrum zouden hebben plaatsgevonden:

•
U vertelde dat u zich geen enkele naam van de doktoren (kinderarts, cardiologen, neurologen en pulmonologen/longartsen) door wie uw dochter [de dochter] behandeld en onderzocht is, kon herinneren;

•
U vertelde dat alle behandelingen en onderzoeken, waaronder laboratoriumonderzoeken, hartfilmpjes en röntgenonderzoek op uw verblijfplaats in Armenië plaats hebben gevonden.

Wij hebben u daarna de verklaring voorgelezen van de directeur van Sourb Astvatsamayr Medical Centre JSC, waarin deze onder meer stelt dat uw dochter [de dochter] niet opgenomen was in het medisch centrum en niet behandeld is geweest in het medisch centrum of buiten het medisch centrum. Ook hebben wij u meegedeeld dat de stempels op de documenten niet van het medisch centrum zijn en dat de dokter, van wie de stempels wel zouden zijn, al sinds 31-12-2006 niet meer werkzaam is voor het medisch centrum.

U kon daar verder geen verklaring voor beven.

Conclusie

U heeft door het insturen van valse/valselijk opgemaakte documenten getracht Zilveren Kruis financieel te benadelen. Bovendien heeft u aan Zilveren Kruis een onjuiste voorstelling van zaken gegeven over de behandelingen/onderzoeken welke door de verschillende doktoren op uw verblijfadres in Armenië uitgevoerd zouden zijn. Dit heeft als gevolg dat:

•
Uw nota niet wordt vergoed, zie artikel 20 van Pro de verzekeringsvoorwaarden;

•
Uw Basisverzekering onder relatienummer [nummer 1] en de basisverzekering van uw dochter onder relatienummer [nummer 2] per 01-11-2016 zullen worden beëindigd;

•
Uw aanvullende verzekeringen onder relatienummer [nummer 1] en de aanvullende verzekeringen van uw dochter onder relatienummer [nummer 2] per 01-11-2016 zullen worden beëindigd, zie artikel 8c en 20 van de verzekeringsvoorwaarden;

•
De bij Zilveren Kruis in rekening gebrachte (externe) onderzoekskosten worden op u verhaald, zie artikel 20 van Pro de verzekeringsvoorwaarden.

(…)

Inschrijving in het Incidentenregister

Omdat u betrokken bent bij het indienen van valse/valselijk opgemaakte documenten en daarmee getracht heeft Zilveren Kruis financieel te benadelen, nemen wij uw (persoons)gegevens op in ons incidentenregister. De afdeling Speciale Zaken maakt voor het vastleggen en verwerken van (persoons)gegevens gebruik van een incidentenregister. De maximum bewaartermijn voor (persoons)gegevens in dit register is acht jaar.

Het incidentenregister ondersteunt activiteiten om de veiligheid en integriteit van ons bedrijf te waarborgen. (…)

Vermelding in het Extern Verwijzingsregister (EVR)

Wij hebben uw persoonsgegevens opgenomen in het Extern Verwijzingsregister.

Financiële instellingen in Nederland kunnen, volgens de regels van het Protocol lncidentenwaarschuwings-systeem Financiële Instellingen, toetsen of u in dit register voorkomt. Dit register wordt door financiële instellingen gebruikt om de integriteit van klanten en relaties te beoordelen. Degene die toetst of uw gegevens voorkomen in dit register is verplicht om bij ons navraag te doen over de reden van uw registratie.

Wij begrijpen dat de registratie gevolgen voor u kan hebben als u bijvoorbeeld een andere verzekering of financieel product aanvraagt of solliciteert bij een financiële instelling. Daarom hebben wij een zorgvuldige afweging gemaakt tussen uw belangen en de belangen van de financiële instellingen. De schending van ons vertrouwen in u is zo ernstig dat wij het belangrijk vinden om uw gegevens in het waarschuwingssysteem op te nemen.

De registratie kan worden getoetst via het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. (…)

Melding door ZN aan het Verbond

Zoals we u eerder lieten weten, hebben wij uw (persoons)gegevens opgenomen in ons incidentenregister. Omdat we hebben vastgesteld dat er sprake is van fraude melden we uw dossier bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Afgesproken is dat ZN namens de zorgverzekeraar vastgestelde fraudes meldt aan het Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit (CBV) van het Verbond van Verzekeraars. Het CBV registreert de melding en gebruikt de informatie voor het coördineren van onderzoeken en om inzicht te krijgen in de aard en omvang van verzekeringsfraude. Verzekeraars kunnen de registratie bij het CBV raadplegen bij sollicitaties en aanstellingen."

3.Het geschil

3.1.

[eiser] vordert, zakelijk weergegeven:

I. Zilveren Kruis - op straffe van verbeurte van een dwangsom - te veroordelen over te gaan tot verwijdering van de persoonsgegevens van [eiser] in het Incidentenregister van Zilveren Kruis, het Extern Verwijzingsregister voor financiële instellingen van de stichting CIS en het Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit van het Verbond van Verzeke-raars;

II. Zilveren Kruis te veroordelen de beëindiging van de zorgverzekering en aanvullende verzekering van zowel [eiser] als [de dochter] met terugwerkende kracht ongedaan te maken en deze verzekeringen per 1 november 2016 voort te zetten;

III. dan wel in goede justitie een beslissing te nemen;

een en ander met veroordeling van Zilveren Kruis in de proceskosten.

3.2.

Daartoe voert [eiser] - samengevat - het volgende aan.

Tijdens zijn vakantie - met zijn gezin - in augustus 2014 in Armenië werd [de dochter] ernstig ziek. Zij bleek longontsteking te hebben. In verband met zijn zieke dochtertje is [eiser] naar het (nabijgelegen) ziekenhuis gegaan, alwaar hij in contact werd gebracht met een arts, die vervolgens met hem is meegegaan naar het vakantieadres van [eiser] waar hij [de dochter] onderzocht. De arts adviseerde een 'thuisbehandeling' van [de dochter] (op het vakantieadres in Armenië), waarmee [eiser] instemde. Vervolgens is [de dochter] gedurende de periode van 10 tot en met 26 augustus 2014 onder behandeling geweest, waarna [eiser] van het ziekenhuis een factuur en een ontslagbrief kreeg. De factuur heeft [eiser] - deels met geleend geld - contant betaald. Na terugkomst in Nederland heeft hij de factuur ter vergoeding ingediend bij Zilveren Kruis. Deze heeft geconcludeerd dat [eiser] ter zake van de ingediende factuur heeft gefraudeerd. [eiser] is echter niet schuldig aan fraude, maar hij is er de dupe van. Hij is namelijk op goede gronden ervan uitgegaan dat de behandeling van [de dochter] plaatsvond vanuit het ziekenhuis, maar in werkelijkheid werd deze uitgevoerd door medewerkers van het ziekenhuis die er een 'eigen winkeltje' op na hielden. Zilveren Kruis is dus ten onrechte overgegaan tot het niet-vergoeden van de declaratie, het beëindigen van de verzekering(en) en de registratie van [eiser] in verschillende registers.

3.3.

Zilveren Kruis voert gemotiveerd verweer, dat - voor zover nodig - hierna zal worden besproken.

4.De beoordeling van het geschil

4.1.

Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat [eiser] geen spoedeisend belang heeft bij zijn vorderingen. Daarin kan zij echter niet worden gevolgd. Indien moet worden geconcludeerd dat [eiser] ten onrechte is geregistreerd in verschillende registers, heeft hij er belang bij dat daaraan zo spoedig mogelijk een einde wordt gemaakt.

4.2.

Voor de beslissing in de onderhavige procedure is - naast hetgeen in de polisvoorwaarden is opgenomen - van belang het bepaalde in artikel 7:941 van Pro het Burgerlijke Wetboek. Dit artikel luidt - voor zover hier van belang - als volgt:

"1. Zodra de verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde van de verwezenlijking van het risico op de hoogte is, of behoort te zijn, is hij verplicht aan de verzekeraar de verwezenlijking te melden. Dit geschiedt zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is.

2. De verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn de verzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen welke voor deze van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen.

(…)

5. Het recht op uitkering vervalt indien de verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een verplichting als bedoeld in de leden 1 en 2 niet is nagekomen met het opzet de verzekeraar te misleiden, behoudens voor zover deze misleiding het verval van het recht op uitkering niet rechtvaardigt."

4.3.

Tussen partijen is niet in geschil is dat de door [eiser] op 5 september 2014 ingediende factuur d.d. 28 augustus 2014 vals is. In die zin is in feite voldaan aan het bepaalde in artikel 20.1, tweede alinea onder b. De vraag is of de gevolgen daarvan voor rekening en risico van [eiser] moeten komen. Voor het antwoord op die vraag is - onder andere - van belang of [eiser] wist, dan wel heeft moeten (kunnen) weten dat sprake is van een valse factuur.

4.4.

Naar het oordeel van de voorzieningenrechter moet in het beperkte bestek van dit kort geding worden aangenomen dat [eiser] (actief) betrokken is geweest bij de vervalsing van de factuur, althans ervan op de hoogte was dat de factuur vals is. Daarvoor zijn de navolgende feiten en/of omstandigheden van belang:

- op de factuur worden huisbezoeken van specialisten gedeclareerd die al zouden zijn afgelegd voordat [de dochter] ziek werd; zonder nadere onderbouwing, die niet wordt gegeven, kan [eiser] niet worden gevolgd in zijn stelling dat dienaangaande sprake is van een vergissing;

- tegen de achtergrond van de klachten van [de dochter] en de ten aanzien van haar gestelde diagnose (longontsteking, volgens [eiser] ), valt op dat sprake is geweest van een zeer intensieve - en naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter ook ongebruikelijke - behandeling; dat geldt in het bijzonder voor de grote hoeveelheid huisbezoeken; zo zou [de dochter] zijn bezocht door een kinderarts (1x), een cardioloog (4x), een neuroloog (2x), een longarts (1x), een "Infektionist" (1x), een "Spezialist für Durchführing der USU des Abdoment und Brustkorbes" (1x) en een ziekenverzorgster/verpleegster (22x); een verklaring daarvoor is niet gegeven;

- aanvankelijk stelde [eiser] zich op het standpunt dat de behandeling van [de dochter] uitsluitend op het vakantieadres van [eiser] plaatsvond; in antwoord op vragen op de zitting hoe de gedeclareerde röntgenfoto's aldaar zijn gemaakt, antwoordde [eiser] dat die foto's in het ziekenhuis zijn gemaakt; dat verhoudt zich echter niet met het door Zilveren Kruis verrichte - en door [eiser] als juist erkende - onderzoek waaruit blijkt dat [de dochter] niet als patiënt is geregistreerd in het ziekenhuis en aldaar niet is behandeld;

- een bewijs van betaling van de factuur ontbreekt en [eiser] heeft de door hem gestelde lening om de factuur (contant) te kunnen voldoen en de terugbetaling ervan niet, althans volstrekt onvoldoende, onderbouwd;

- enkele jaren geleden heeft [eiser] een tweetal facturen bij Zilveren Kruis gedeclareerd, die - zowel qua inhoud als lay-out - grote gelijkenis vertonen met de thans in geschil zijnde factuur.

4.5.

Op grond van het voorgaande en gelet op de toepasselijke polisvoorwaarden, moet - voorshands - ervan worden uitgegaan dat Zilveren Kruis op goede gronden heeft geweigerd de declaratie van [eiser] te vergoeden, de zorg- en aanvullende verzekering met [eiser] heeft beëindigd en [eiser] heeft opgenomen is verschillende - erkende - registers.

4.6.

De slotsom is dan ook dat de vorderingen van [eiser] zullen worden afgewezen.

4.7.

[eiser] zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding.

5.De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

wijst de vorderingen van [eiser] af;

5.2.

veroordeelt [eiser] in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 1.435,--, waarvan € 816,-- aan salaris advocaat en € 619,-- aan griffierecht.

Dit vonnis is gewezen door mr. G.H.I.J. Hage en in het openbaar uitgesproken op 9 december 2016.

jvl