Uitspraak
Rechtbank DEN HAAG
Meervoudige Kamer
Rekestnummer: FA RK 18-64
Zaaknummer: C/09/545828
Datum beschikking: 30 januari 2018
P-nummer: 1071503
Bij verzoekschrift ex art. 41 van Pro de Wet BOPZ kan de inspecteur op verzoek van klager (patiënt/
Een derde) een beslissing van de rechter vragen in geval van klacht(en) van klager wegens het niet nakomen door de behandelende persoon van bepaalde voorschriften. Deze beslissing kan echter pas
Worden gevraagd nadat betrokkene bij het bestuur van het psychiatrische ziekenhuis heeft geklaagd en het bestuur vervolgens niet binnen twee weken na ontvangst van de klacht heeft beslist dat de klacht gegrond is, of heeft niet heeft beslist dat de klacht gegrond is - art. 41 lid Pro 7. Maar als klager de
Patiënt zelf is, kan deze zich ook rechtstreeks tot de rechter met zijn klacht wenden bij verzoekschrift - art. 41 lid Pro 11.
Klachtprocedure
Beschikkingop het op 29 december 2017 ingediende verzoekschrift van:
[verzoeker],
verder te noemen: de betrokkene,
geboren op [geboortedatum] 1985 te [geboorteplaats] ,
verblijvende in het psychiatrisch ziekenhuis [X] ,
advocaat: mr. T.S. Kessel te Dordrecht.
ter verkrijging van een beslissing over een klacht door de betrokkene ingediend bij de Klachtencommissie [X] (hierna: de klachtencommissie).
Als belanghebbende wordt aangemerkt:
het psychiatrisch ziekenhuis [X] (hierna: het ziekenhuis).
1.Feiten en procedures
1.1.
De betrokkene verblijft gedwongen in het ziekenhuis krachtens een machtiging tot voortgezet verblijf van deze rechtbank d.d. 16 januari 2018, geldend uiterlijk tot en met
16 juli 2018.
1.2.
Namens de behandelaar [A] is door [B] , geneesheer-directeur van [Y] , op 13 oktober 2017 dwangbehandeling in de vorm van antipsychotica in depotvorm aangezegd. In deze aanzegging staat voorts het volgende vermeld:
“Aangezien u vanwege uw afdeling ontwrichtend gedrag in een zorgcarrousel zit, waarbij u frequent wordt overgeplaatst tussen verschillende instellingen ( [instellingen] ) is met de geneesheer directeuren van deze verschillende instellingen overeengekomen om de continuïteit van zorg te borgen, de alhier ingezette dwangbehandeling bij iedere overplaatsing binnen de afgesproken carrousel zal worden voortgezet. De evaluatie van de dwangbehandeling zal binnen de zorgcarrousel met de betrokken behandelend psychiaters en de geneesheer directeuren worden afgestemd.”
1.3.
De betrokkene heeft zich bij brief van 6 november 2017 op de voet van artikel 41 van Pro de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (hierna: Wet Bopz) tot de klachtencommissie gewend met een klacht tegen de voorgenomen dwangbehandeling.
1.4.
Namens het ziekenhuis is op 14 november 2017 een verweerschrift ingediend.
1.5.
De klachtencommissie heeft op 17 november 2017 de klacht ongegrond verklaard. Deze beslissing van de klachtencommissie is op 19 november 2017 mondeling aan de betrokkene medegedeeld en op 28 november 2017 op schrift toegezonden.
1.6.
De betrokkene heeft bij op 29 december 2017 ingekomen verzoekschrift op grond van artikel 41a, vijfde lid, Wet Bopz verzocht de door hem ingediende klacht tegen de dwangbehandeling alsnog gegrond te verklaren, alsmede de beslissing waartegen de klacht is gericht op grond van artikel 41a, zevende lid, Wet Bopz, te schorsen.
1.7.
Na aanhouding van de behandeling ter zitting op 9 januari 2018 is op 16 januari 2018 het verzoekschrift van de betrokkene ter zitting van deze rechtbank - in het ziekenhuis
gehouden - behandeld door mr. M.C. Bruining als rechter-commissaris. Hierbij zijn verschenen: verzoeker met zijn advocaat, de heer [C] , behandelend psychiater, de heer [B] , geneesheer-directeur van psychiatrisch ziekenhuis [Y] en mr. J. Berton, officier van justitie. Het schorsingsverzoek is door de rechter-commissaris afgewezen.
2.Verzoek en verweer
2.1.
De betrokkene heeft zich op 16 januari 2018 op het standpunt gesteld dat dwangbehandeling met medicatie niet gerechtvaardigd en niet noodzakelijk is. Hiertoe heeft de advocaat namens de betrokkene – verkort weergegeven – met verwijzing naar de beginselen zoals neergelegd in de Algemene wet bestuursrecht (Awb) aangevoerd dat geen sprake is geweest van zorgvuldige besluitvorming en dat er in strijd met het verbod op vooringenomenheid is gehandeld door het ziekenhuis. Met de zogenaamde zorgcarrousel-constructie, waarbij met één aanzegging dwangmedicatie wordt volstaan, is bij een overplaatsing van de betrokkene telkens sprake van een onterechte voortzetting. Bij een veranderde situatie, zoals de overplaatsing van betrokkene naar een ander ziekenhuis, zou steeds een beslissing van de (nieuwe) behandelaar nodig zijn, gebaseerd op actueel gedrag of intern gevaar dat de betrokkene dan zou veroorzaken. Door gebruik te maken van de zorgcarrousel ontstaat het gevaar dat er blindelings op een eerder genomen besluit wordt gevaren, zonder daarbij een eventuele nieuwe situatie in ogenschouw te nemen. Voorts is niet gebleken dat er sprake zou zijn van volstrekte noodzaak tot dwangbehandeling teneinde intern gevaar af te wenden. Uit de verklaring van de waarnemend arts ter zitting op 9 januari 2018 is immers gebleken dat er thans geen intern gevaar meer is, aldus de raadsman.
2.2.
Het ziekenhuis heeft zich op 16 januari 2018 ter zitting op het standpunt gesteld dat dwangbehandeling ter afwending van intern gevaar wel degelijk toen en ook thans nog noodzakelijk is. Hiertoe heeft het ziekenhuis – verkort weergegeven – aangevoerd dat bij de betrokkene sprake is van een psychiatrische stoornis. Zonder medicamenteuze behandeling is er sprake van gevaar voor zichzelf door het afroepen van agressie over zichzelf wegens hinderlijk gedrag en gevaar voor anderen, te weten verbaal en fysiek agressief en seksueel overschrijdend gedrag. Er zijn thans geen minder verstrekkende toereikende alternatieven mogelijk dan de inzet van dwangmedicatie. Het toepassen van dwangmedicatie wordt elke drie maanden geëvalueerd met de behandelaren en geneesheer-directeuren, hoewel de wet dit niet vereist. Door de zorgcarrouselconstructie is de continuïteit van zorg juist goed gewaarborgd. De beslissingen met betrekking tot de betrokkene worden in samenspraak en goed overleg genomen. Dit komt de zorgvuldigheid juist ten goede.
3.Beoordeling
3.1.
De rechtbank zal zich ten eerste uitlaten over de verweren van de raadsman, gericht op de zogenaamde zorgcarrouselconstructie, het ontbreken van zorgvuldige besluitvorming en de gestelde vooringenomenheid. Uit de toelichting ter zitting van 16 januari 2018 door [B] voornoemd wordt duidelijk dat de behandeling van de betrokkene veel eist van de afdeling en van het personeel van de instelling waar hij verblijft. Betrokkene moet dagelijks door twee personen worden begeleid. Het gedrag van de betrokkene wordt omschreven als afdeling ontwrichtend. Om de continuïteit van zijn behandeling te borgen is ervoor gekozen de betrokkene in een zogenoemde zorgcarrousel te plaatsen. Dit houdt in dat hij frequent wordt overgeplaatst tussen verschillende vooraf bepaalde instellingen. De zorgcarrousel is noodzakelijk om de continuïteit en de effectiviteit van de zorg te kunnen blijven waarborgen. Het toepassen van dwangmedicatie wordt elke drie maanden geëvalueerd en de beslissingen met betrekking tot de betrokkene worden in samenspraak en goed overleg met de behandelaars en geneesheer-directeuren genomen. Er is derhalve sprake van één ononderbroken behandeltraject, aldus [B] .
Wat betreft de zorgcarrouselconstructie stelt de rechtbank voorop dat de wet en regelgeving een dergelijke constructie niet uitsluiten. Het enkele gegeven dat in de Wet Bopz wordt gesproken over “behandelaar” (enkelvoud) maakt dat niet anders. De zorgcarrousel- constructie ziet juist op een ononderbroken behandeltraject, waarbij enkel de locatie waar de behandeling wordt uitgevoerd, wijzigt. Een dergelijke constructie, waarbij door alle betrokken behandelaren en geneesheer-directeuren met regelmaat wordt geëvalueerd, getuigt naar het oordeel van de rechtbank dan ook juist van zorgvuldige besluitvorming. Wat betreft de gestelde vooringenomenheid, namelijk dat “de kans op een slaafs volgen wat eerder is besloten, wordt vergroot” en dat “de geneesheer-directeur en de behandelaar blindelings varen op een eerder genomen besluit van hun voorgangers zonder daarbij de nieuwe situatie in ogenschouw te nemen” overweegt de rechtbank dat daarvan nadrukkelijk niet is gebleken, gelet op de verklaring van [B] voornoemd over de totstandkoming en uitvoering van het ingezette behandeltraject en de regelmatige evaluatie daarvan.
Deze verweren van de raadsman slagen dan ook niet.
3.2.
Ten aanzien van de dwangbehandeling overweegt de rechtbank als volgt.
Ingevolge artikel 38c, eerste lid, Wet Bopz kan dwangbehandeling plaatsvinden (a) voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen (het zogeheten extern gevaar), of (b) voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden (het zogeheten intern gevaar).
Hierbij dient te worden volstaan met de minst ingrijpende vorm van dwangbehandeling, die niet langer dan nodig wordt toegepast en die effectief moet zijn in de gegeven omstandigheden.
3.3.
Blijkens de aanzegging is de dwangbehandeling gegrond op artikel 38c, eerste lid, sub b (intern gevaar) van de Wet Bopz.
3.4.
Aan hetgeen de betrokkene omtrent de psychische stoornis en het daaruit voortvloeiende gevaar naar voren heeft gebracht, gaat de rechtbank voorbij omdat voor de betrokkene bij beschikking van 16 januari 2018 een machtiging voortgezet verblijf is verleend waarbij ten aanzien van die vereisten een beslissing is gegeven, welke beschikking kracht van gewijsde heeft. De rechtbank gaat er dan ook van uit dat bij de betrokkene sprake is van een paranoïde psychose in het kader van een schizo-affectieve stoornis.
3.5.
Deze stoornis van de geestvermogens doet de betrokkene gevaar veroorzaken. De rechtbank leidt uit de stukken en het verhandelde ter zitting van 16 januari 2018 af dat er gevaar bestaat voor de betrokkene zelf, waaronder gevaar voor verwaarlozing. Betrokkene miskent zijn somatische problematiek, dan wel houdt de noodzakelijke somatische zorg af. Ter terechtzitting heeft de psychiater aangegeven dat er zorgen zijn over de (regelmatige) medicatie-inname ter zake van diabetes. Er is discussie met betrokkene over de juiste en medisch verantwoorde behandeling van de diabetes. Voorts is de betrokkene onvoldoende in staat tot handelingen gericht op zijn algemene dagelijkse verzorging. Dat hij hier wel toe in staat zou zijn, maar zich deze zorg laat aanleunen, omdat hij zich wat dat betreft in zijn lot heeft geschikt, zoals door de betrokkene ter terechtzitting aangevoerd, is de rechtbank met die enkele stelling onvoldoende aannemelijk geworden.
Voorts is sprake van het afroepen van agressie over zichzelf wegens hinderlijk gedrag en gevaar voor anderen, te weten verbaal en fysiek agressief en seksueel overschrijdend gedrag. Dat dit gedrag juist zou worden opgewekt door de behandelsetting waarin de betrokkene zich bevindt, zoals gesteld namens betrokkene, maakt dat niet anders.
Ter zitting van 16 januari 2018 heeft de behandelaar [C] desgevraagd verklaard dat dit gevaar voortvloeit uit de psychische stoornis. Dit gevaar was zowel aanwezig ten tijde van de aanzegging van de dwangmedicatie als ten tijde van de zitting.
De rechtbank gaat voorbij aan hetgeen de waarnemend arts ter zitting van 9 januari 2018 heeft verklaard, te weten dat er thans geen sprake meer is van gevaar. Hij heeft immers desgevraagd tot slot aangegeven niet voldoende op de hoogte te zijn van de actuele situatie van de betrokkene.
3.6.
Uit de stukken en het verhandelde ter zitting volgt naar het oordeel van de rechtbank voorts dat toediening van de medicatie ook thans nog noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden. Ter zitting van 16 januari 2018 heeft de behandelaar [C] verklaard dat het de betrokkene ontbreekt aan ziektebesef en ziekte inzicht. Voor de betrokkene is een individueel kamerprogramma opgesteld. Mobilisatie naar de afdeling is nu nog niet aan de orde en zal te zijner tijd fasegewijs moeten geschieden. Indien de betrokkene nu op de afdeling zou verblijven, verwacht de behandelaar agitatie en irritatie van de betrokkene. Voorts wordt de betrokkene dagelijks door twee personen begeleid. Deze intensieve begeleiding en de (dwang)behandeling met medicatie leiden tot een stabilisatie van de toestand van de betrokkene. De inschatting wordt gemaakt dat wanneer de betrokkene zijn medicatie zal staken, hij zeer snel weer zal terugvallen in het gevaarlijke gedrag zoals hiervoor omschreven. Voorts heeft de behandelaar [C] aangegeven dat wegens het uitstellen van de voorgenomen dwangmedicatie voor de duur van één week per 9 januari 2018 de energieke kant van de betrokkene snel weer op de voorgrond aan het treden is. Er is weliswaar sprake van een voorzichtig positief stijgende lijn, maar het evenwicht is nog zeer broos, aldus de behandelaar [C] .
De rechtbank is voorts van oordeel dat aan het vereiste van doelmatigheid is voldaan. Ter zitting heeft de behandelaar [C] aangegeven dat de betrokkene een antipsychoticum in depotvorm krijgt toegediend. Het desbetreffende antipsychoticum Cicordinol 200 mg is een van de mogelijke middelen ter bestrijding dan wel het voorkomen van een psychose. In het meest ideale geval zou dit moeten worden gecombineerd met de orale inname van Lithium, maar daartoe is de betrokkene niet bereid. Een minder verstrekkend alternatief is niet voorhanden en door de toediening van het antipsychoticum is inmiddels een verbetering van het toestandsbeeld van de betrokkene te zien, aldus de behandelaar ter zitting.
Aan het vereiste van subsidiariteit is eveneens voldaan. Immers, er is uitgebreid gepoogd betrokkene door middel van gesprekken door de verpleging en de behandelaren te doen inzien dat medicatie noodzakelijk is, terwijl er geen andere mogelijkheden zijn die het uit de stoornis voorvloeiende gevaar kunnen wegnemen. Het ontbreekt de betrokkene aan ziektebesef en ziekte-inzicht en hij wijst behandeling met antipsychotica pertinent af. Daarbij is psycho-educatie geen toereikend behandelalternatief.
Tot slot is aan het vereiste van proportionaliteit voldaan. De rechtbank is van oordeel dat het gevaar zoals hiervoor omschreven, ernstig genoeg is om hiervoor dwangmedicatie in te zetten. De behandelaar [C] heeft ter zitting van 16 januari 2018 aangevoerd dat indien medicatie wordt onderbroken, luxatie binnen twee a drie weken wordt verwacht. Naarmate het aantal luxaties toeneemt, is de kans op schade groter en is telkens sprake van een langere herstelperiode. Weliswaar is de voorgeschreven medicatie niet in duur beperkt, maar dat is anders dan bij extern gevaar niet een wettelijke verplichting. Uit de toelichting ter zitting van 16 januari 2018 door de geneesheer-directeur [B] volgt dat iedere drie maanden een evaluatie plaatsvindt, waarbij wordt bezien of voortzetting van de dwangbehandeling nog opportuun is en waarbij de behandelaren en geneesheer-directeuren van alle instellingen uit de zorgcarrousel worden betrokken.
3.7.
Gelet op het voorgaande acht de rechtbank aannemelijk dat zonder de aangezegde dwangbehandeling onvoldoende verbetering in de medische toestand van verzoeker is te verwachten, waardoor het intern gevaar niet kan worden weggenomen en is derhalve voldaan aan de hiervoor genoemde voorwaarden voor dwangbehandeling, waarbij de rechtbank tevens van oordeel is dat de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid in acht zijn genomen.
3.8
Gezien het voorgaande zal de klacht van verzoeker tegen de dwangbehandeling ongegrond worden verklaard.
4.Beslissing
De rechtbank:
verklaart de klacht ongegrond.
Deze beschikking is gegeven door mrs. J.E.M.G. Wezel, E.M.M. Engbers en M.C. Bruining, rechters, bijgestaan door mr. C.K .van Dijk als griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 januari 2018.