ECLI:NL:RBDHA:2020:4789

• Datum uitspraak: 15 mei 2020
• Publicatiedatum: 29 mei 2020
• Zaaknummer: c/09/590583 / KG ZA 20-277
• Instantie: Rechtbank Den Haag
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Uitkomst: Deels toewijzend
• Procedures: Kort geding
• Rechters: G.H.I.J. Hage; G.P. van Ham
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 23 uitgaand

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Rechtbank Den Haag oordeelt over ontbinding zorgovereenkomst en dossiercontrole in fraudeonderzoek

Care 2 Get There (C2GT), een zorginstelling voor langdurige zorg, voerde een geschil met zorgkantoor Zilveren Kruis over de ontbinding van hun overeenkomst en een dossiercontrole in het kader van een fraudeonderzoek. Zilveren Kruis startte een fraudeonderzoek naar aanleiding van meldingen over mogelijke onrechtmatigheden in zorgdeclaraties en stelde een detailcontrole van alle zorgdossiers voor. C2GT betwistte de omvang en noodzaak van deze controle en stelde dat de ontbinding onterecht was.

De rechtbank beoordeelde of Zilveren Kruis de overeenkomst mocht ontbinden op grond van het contractuele beding en de toepasselijke wet- en regelgeving, waaronder de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz). De voorzieningenrechter concludeerde dat het beding niet zo uitgelegd kan worden dat Zilveren Kruis eenzijdig mag vaststellen of C2GT voldoende meewerkt. Ook was onvoldoende onderbouwd dat de detailcontrole van alle dossiers noodzakelijk en proportioneel was voor het fraudeonderzoek, mede omdat de meldingen waarop het onderzoek was gebaseerd al geruime tijd geleden waren en de aard van de klachten niet direct fraude inhield.

De rechtbank veroordeelde Zilveren Kruis om de ontbinding en opschorting van betalingen binnen 24 uur ongedaan te maken en de contractuele verplichtingen na te komen. De vordering tot betaling van openstaande declaraties werd afgewezen vanwege het restitutierisico. De vordering tot opheffing van de cliëntenstop werd eveneens afgewezen omdat deze in de overeenkomst was vastgelegd. De vorderingen van Zilveren Kruis tot medewerking aan dossiercontrole en overdracht van cliënten werden afgewezen dan wel strandden op onvoldoende aannemelijkheid van niet-nakoming door C2GT. De proceskosten werden tussen partijen gecompenseerd.

Uitkomst: Zilveren Kruis mocht de overeenkomst niet ontbinden en moet de ontbinding en opschorting van betalingen ongedaan maken.

Uitspraak

Rechtbank den haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaak- / rolnummer: C/09/590583 / KG ZA 20-277

Vonnis in kort geding van 15 mei 2020

in de zaak van

STICHTING CARE 2 GET THERE te Rotterdam,

eiseres in conventie,

verweerster in reconventie,

advocaat mr. A.C.L. Beneder te Rotterdam,

tegen:

ZILVEREN KRUIS ZORGKANTOOR N.V. te Apeldoorn,

gedaagde in conventie,

eiseres in reconventie,

advocaat mr. J. Ekelmans te Den Haag.

Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als C2GT en Zilveren Kruis.

1. De procedure

1.1.

Vanwege de Coronacrisis geldt voor procedures in kort geding tijdelijk een van het Landelijk procesreglement kort gedingen rechtbanken handel/familie afwijkende regeling. Op grond van deze regeling heeft de voorzieningenrechter dit kort geding aangemerkt als een urgente zaak en beslist dat de procedure geheel schriftelijk zal verlopen. Vervolgens heeft de voorzieningenrechter de termijnen voor de proceshandelingen bepaald.

1.2.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 31 maart 2020, met producties;

- de akte overlegging producties tevens houdende eis in reconventie, met producties;

- de conclusie van repliek in conventie tevens conclusie van antwoord in reconventie, met producties;

- de conclusie van dupliek in conventie/repliek in reconventie;

- de conclusie van dupliek in reconventie.

1.3.

Ten slotte is een datum voor vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

C2GT is een zorginstelling die tot doel heeft de verlening van zorg aan mensen met een verstandelijke beperking in het kader van de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning (hierna: Wmo) en/of de Wet forensische zorg (hierna: Wfz).

2.2.

Zilveren Kruis is een zorgkantoor. Zij is belast met de uitvoering van de Wlz in (onder meer) de regio Rotterdam. Zilveren Kruis is verantwoordelijk voor de inkoop van voldoende verantwoorde zorg voor de verzekerden in de regio.

2.3.

C2GT wordt bestuurd door mevrouw [bestuurslid 1] en de heer [bestuurslid 2] .

2.4.

C2GT is gevestigd te Rotterdam op de locatie Strevelsweg 690, waar zij haar kantoor houdt en aan de [adres], waar zij activiteiten voor dagbesteding organiseert.

2.5.

Sinds 2017 biedt G2GT zorg aan onder de Wlz. Hiertoe heeft zij jaarlijks een overeenkomst met Zilveren Kruis gesloten.

2.6.

Over de jaren 2017 tot en met 2019 heeft C2GT voor in totaal 37 cliënten in totaal

€ 2.236.718,46 aan Zilveren Kruis in rekening gebracht.

2.7.

De zorg, waarop cliënten onder de Wlz aanspraak hebben, wordt bepaald door het Centraal Indicatieorgaan (hierna: CIZ). In een indicatiebesluit bepaalt het CIZ wel zogenaamde zorgprofiel op de betrokken verzekerde van toepassing is.

2.8.

De cliënten van C2GT zijn sociaal zeer beperkt zelfstandig, hebben een veilige leef- en werkomgeving nodig, hebben een beperkt of ontbrekend tijdsbesef en zijn - afhankelijk van de zorgzwarte in de indicatie - aangewezen op 24 uurs toezicht.

2.9.

Bij brief van 21 oktober 2019 heeft Zilveren Kruis aan C2GT onder meer het volgende geschreven:

“Donderdag 17 oktober 2019 hebben wij een gesprek met u gehad over uw overeenkomst 2019-2020. Hieronder de gemaakte afspraken:

We stellen per direct een cliëntenstop in omdat wij ons zorgen maken over de financiële situatie van Care2GetThere.

Tijdens het gesprek op 17 oktober jl. hebben wij u hierover geïnformeerd. De reden is dat wij vrezen dat de continuïteit van zorg voor onze klanten onvoldoende gewaarborgd is. Dit komt omdat wij ondanks herhaaldelijk verzoek, geen inzage krijgen van u in de financiële situatie van uw organisatie. Tijdens een eerder overleg op 14 mei jl. hebben wij de afgesproken dat u de jaarrekeningen 2017 en 2018 en een geactualiseerde liquiditeitsprognose met banksaldo aanlevert aan Zilveren Kruis Zorgkantoor. Na het sturen van rappels, ingesproken voicemails en verzoeken bij uw secretaresse, hebben wij enkele stukken pas op 20 september jl. ontvangen. Echter, de jaarrekening 2018 hebben we niet kunnen inzien omdat deze versleuteld is en een onjuist wachtwoord is doorgegeven. Dit gebrek aan transparantie geeft ons geen vertrouwen in u als bestuurder.

We maken uw eventuele Wlz-overeenkomst 2020 voorwaardelijk

(…)

U dient te voldoen aan alle bovenstaande voorwaarden om in aanmerking te komen voor een overeenkomst voor 2020

Indien u zich niet houdt aan alle bovenstaande afspraken, dan wel u ons niet overtuigt van de continuïteit van zorg voor onze klanten, zetten wij uw huidige overeenkomst 2019 om in een afbouwcontract.

Concreet behelst dit het volgende:


Wanneer u voor 24 oktober 2019 de gevraagde informatie niet heeft gedeponeerd zal er vanaf die datum gewerkt worden naar een afbouw van de overeenkomst. Dit houdt in dat u de Wlz-klanten, die nu in zorg zijn, vóór 31 december 2019 dient over te dragen aan een andere, door het zorgkantoor gecontracteerde, Wlz-aanbieder.


Wanneer uit toetsing, na 15 november 2019, blijkt dat u niet voldoet aan bovengenoemde voorwaarden zullen wij eveneens eens uw huidige overeenkomst omzetten in een afbouwcontract. In dit scenario dienen de Wlz-klanten in het eerste kwartaal van 2020 overgedragen te worden aan een andere door het zorgkantoor gecontracteerde Wlz-aanbieder. In beide situaties geldt dat u vanaf 17 oktober jl. geen nieuwe cliënten meer in zorg mag nemen.

(…)”

2.10.

Bij brief van 18 december 2019 heeft Zilveren Kruis G2GT bericht dat laatstgenoemde de door Zilveren Kruis gestelde voorwaarden niet is nagekomen. Naar aanleiding hiervan hebben partijen op 24 december 2019 een gesprek gevoerd.

2.11.

Bij brief van 8 januari 2020 heeft C2GT aan Zilveren Kruis verzocht om per 1 april 2020 een overeenkomst met haar te sluiten.

2.12.

Op deze brief heeft Zilveren Kruis bij brief van 15 januari 2020 gereageerd. Hierbij heeft zij onder meer het volgende geschreven:

“(…)

Zilveren Kruis is niet akkoord met uw voorstel de samenwerking voort te zet ten

U stelt voor om per 1 april 2020 weer een overeenkomst te sluiten voor 2020 in het kader van tussentijds contracteren. Daar kunnen we niet akkoord mee gaan, zoals we ook bespraken in ons gesprek van 24 december 2019. Zoals we hebben toegelicht in het gesprek staat het u vrij zich in te schrijven voor tussentijds contracteren 2020 of regulier contracteren 2021. Wij beschouwen u dan als nieuwe zorgaanbieder en beoordelen uw aanvraag op alle voorwaarden waar u aan moet voldoen, inclusief de aan te leveren documenten en een integriteitstoets. Wij verwachten voor nu dat u volgens afspraak meewerkt aan een zorgvuldige overdracht van cliënten naar andere gecontracteerde zorgaanbieders.

Bij een nieuwe aanvraag doet Zilveren Kruis een integriteitstoets

Bij een integriteitstoets wordt de aanvraag afgewezen indien er fraudemeldingen over een partij in het systeem aanwezig zijn. Het zorgkantoor heeft diverse meldingen over uw organisatie ontvangen, uit verschillende bronnen. Wij zijn verplicht hier onderzoek naar te doen. Dit sterkt ons in het besluit om geen overeenkomst 2020 met C2GT aan te gaan. Het betekent tevens dat een nieuwe aanvraag tussentijds contracteren 2020 naar verwachting afgewezen zal worden op basis van de integriteitstoets.(…)”

2.13.

Naar aanleiding hiervan heeft de advocaat van C2GT bij brief van 23 januari 2020 aan Zilveren Kruis onder meer het volgende geschreven:

“(…) Cliënte heeft mij geïnformeerd over de (voorlopige) beslissing van ZK om voor het jaar 2020 geen nieuwe overeenkomst met C2GT aan te gaan ten aanzien van langdurige zorg (Wlz). Hoewel cliënte het niet eens is met deze beslissing, is zij (voor nu) bereid zich daarbij neer te leggen, indien u uiterlijk op 31 januari 2020 schriftelijk (…) bevestigt dat een verzoek van cliënte tot tussentijds contracteren 2020 (met ingangsdatum 1/3/2020) door ZK wordt gehonoreerd indien C2GT aan de gestelde formaliteiten voldoet. (…)”

2.14.

In reactie hierop heeft Zilveren Kruis bij brief van 14 februari 2020 onder meer het volgende bericht:

“Dank voor uw brief van 23 januari jl. In die brief verzoekt u Zilveren Kruis Zorgkantoor (hierna ‘ZK’) een verzoek van uw cliënte Stichting Care 2 Get There (hierna ‘C2GT’) voor een overeenkomst 2020 in te willigen, indien uw cliënte voldoet aan de in het inkoopbeleid 2018-2020 ZK gestelde voorwaarden.

We bieden C2GT een overeenkomst 2020 aan onder voorwaarden

In onze vorige brief benoemden wij reeds de ontvangen signalen waarbij de continuïteit van zorg in het geding lijkt te komen. Dit vinden wij een ongewenste situatie. Daarom hebben wij na intern beraad besloten om tijdelijk rust te creëren in het belang van onze klanten. Dit betekent dat wij bereid zijn een overeenkomst 2020 onder voorwaarden met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2020 aan te bieden aan C2GT. Wij houden uw cliënte aan deze afspraken door te monitoren. Deze overeenkomst onder voorwaarden betekent dat uw cliënte kan blijven declareren en dat die klanten die graag bij C2GT willen blijven, tot nader bericht kunnen blijven. De klanten die bij ons hebben aangegeven niet tevreden te zijn met de zorg en die weg willen, zullen wij blijven helpen met hun bemiddeling naar andere zorg.

ZK is een fraudeonderzoek gestart naar aanleiding van binnengekomen fraudemeldingen

Gedurende de periode van de overeenkomst 2020 onder voorwaarden zullen wij ons fraudeonderzoek continueren. Dit fraudeonderzoek wordt uitgevoerd door de afdeling Speciale zaken. Op 3 en 4 maart 2020 komt de afdeling Speciale Zaken langs voor een dossiercontrole op locatie. De afdeling Speciale Zaken informeert u op korte termijn nader hierover. C2GT is verplicht mee te werken aan controles. Dit is wettelijk zo bepaald en is daarnaast ook contractueel vastgelegd met alle door ons gecontracteerde partijen. Dit houdt in dat C2GT alle medewerking verleent aan het fraudeonderzoek en de gevraagde informatie aanlevert binnen de door ons gestelde termijnen.

(…)”

2.15.

Op 17 februari 2020 heeft C2GT de door Zilveren Kruis aangeboden overeenkomst voor het jaar 2020 (hierna: de overeenkomst 2020) getekend geretourneerd. In deze overeenkomst is onder meer het volgende bepaald:

“(…)

Zorgaanbiedergebonden afspraken

(…)

Lid 2 Aanvullende voorwaarden

(…)

•
Stichting Care 2 get There levert (…) zo spoedig mogelijk doch in elk geval vóór 1 juni 2020 de jaarrekening 2019, vergezeld van een accountantsverklaring (…);

(…)

•
Er geldt een cliëntenstop totdat het fraudeonderzoek door Speciale Zaken is afgerond. Mocht uit het fraudeonderzoek blijken dat geen sprake is van fraude of onrechtmatigheid dan komt de cliëntenstop te vervallen;

(…)

•
Stichting Care 2 Get There geeft maximale medewerking aan het fraudeonderzoek door ZK, door o.a. volledige en correcte opgevraagde informatie aan te leveren binnen de door ZK gestelde termijnen;

•
Stichting Care 2 Get There geeft Speciale Zaken maximaal de ruimte om in gesprek te treden met cliënten en medewerkers teneinde het onderzoek zorgvuldig te kunnen verrichten;

(…)

De hierboven beschreven voorwaarden gelden ieder afzonderlijk voorde continuering van de overeenkomst. Indien aan één van deze voorwaarden niet wordt voldaan, dit naar de beoordeling van Zilveren Kruis, dan wordt de overeenkomst 2020 ontbonden.”

2.16.

Bij brief van 19 februari 2020 heeft Zilveren Kruis aan C2GT laten weten dat zij in het kader van het fraudeonderzoek op 3 en 4 maart 2020 een dossiercontrole op het kantoor van C2GT zou uitvoeren over de periode 1 januari 2017 tot 31 december 2019 met betrekking tot de declaraties voor de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) en de Wlz. Het (bij e-mail van Zilveren Kruis van 19 februari 2020) bijgevoegde controleplan vermeldt onder meer het volgende:

“ Aanleiding

Afdeling Speciale Zaken van het Zilveren Kruis heeft op 9 april 2018 en op 23 juli 2018 twee fraudemeldingen ontvangen over C2GT. De fraudevermoedens hebben betrekking op het volgende:

- Gedeclareerde zorg of een deel van de gedeclareerde zorg wordt niet geleverd.

- Door C2GT worden zorggerelateerde documenten valselijk opgemaakt.

- Op basis van valselijk opgemaakte documenten zijn door C2GT indicaties van cliënten opgehoogd.

- Er wordt misbruik gemaakt van persoonsgegevens en handtekeningen wan cliënten door het personeel van C2GT.

- Het personeel van C2GT ís niet bevoegd en niet bekwaam.

Een medewerker van het Zorgkantoor heeft gesproken met een aantal cliënten van C2GT. Tijdens deze gesprekken hebben cliënten verteld dat ze te weinig zorg hebben ontvangen van C2GT. Daarnaast hebben zij ook verteld dat G2GT cliënten onder druk zet. C2GT dreigt namelijk cliënten per direct uit hun woning te zetten indien ze aangeven niet bij C2GT in zorg te willen blijven.

De afdeling Speciale Zaken is naar aanleiding van de ontvangen fraudemeldingen en de gesprekken met cliënten een fraudeonderzoek gestart. Het onderzoek gaat over de periode van 1 januari 2017 tot en met 31 december 2019. Zilveren Kruis behoudt zich het recht om het fraudeonderzoek uit te breiden naar de declaraties in andere jaren als de uitkomsten daar aanleiding tot geven.

Wet- en regelgeving

Voor het onderzoek naar C2GT worden de onderstaande juridische kaders gebruikt:

Juridisch kader Wlz

- Artikel 9.1.2 lid 1, sub i Wlz

- Besluit langdurige zorg (Biz)

- Artikelen 7.1 sub k, 7.8 en 7.10 Regeling langdurige zorg (Riz)

- Artikelen 35 en 36 WMG

- Algemene wet bestuursrecht (Awb)

- Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) t/m 24 mei 2018, vanaf 25 meí 2018 de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)

- Artikel 30.3.b2 van Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming (UAvg)

(…)

Risico-analyse

Gelet op de inhoud van de meldingen en de gevoerde gesprekken met cliënten twijfelt Zilveren Kruis aan de rechtmatigheid van de door C2GT ingediende declaraties. De meldingen hebben onder andere betrekking op feitelijke levering en of de geleverde zorg voldoet aan de voorwaarden op basis van wet- en regelgeving en de contractafspraken. In de onderstaande tabel staat een overzicht van gedeclareerde zorgkosten door C2GT over de periode van 1 januari 2017 tot en met 31 december 2019.

(…)

Zilveren Kruis voert om bovenstaande redenen een fraudeonderzoek uit naar misbruik en

oneigenlijk gebruik van ingediend declaraties over de periode van 1 januari 2017 tot en met

31 december 2019.

Controledoelen

Het vaststellen van de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg Wlz en PGB-Zvw door

C2GT bij Zilveren Kruis door middel van de volgende controledoelen gecontroleerd:

- Vaststellen of gedeclareerde zorg feitelijk geleverd is.

- Vaststellen of de zorgplannen door de cliënten zelf ondertekend zijn.

- Vaststellen of de handtekeningen op zorg gerelateerde documenten vervalst of nagebootst zijn door medewerkers danwel door leden van de directie van C2GT.

- Vaststellen of de geleverde zorg in lijn ligt met de indicaties.

- Vaststellen of er zorgrapportages aanwezig zijn van de geleverde zorg welke voldoen aan wet- en regelgeving.

- Vaststellen of er evaluaties aanwezig zijn van de geleverde zorg welke voldoen aan wet- en regelgeving.

- Vaststellen of zorgdossiers authentiek zijn.

- Vaststellen of de gedeclareerde zorg overeenkomt met de geleverde zorg.

- Het vaststellen van de bevoegd- en bekwaamheid van het personeel.

- Vaststellen wie, welke functie en verantwoordelijkheden heeft binnen C2GT.

- Vaststellen of er sprake ís van opzet.

Plan van aanpak

Om te kunnen beoordelen of er sprake is geweest van rechtmatige declaraties voert Zilveren Kruis een dossiercontrole uit op locatie bij C2GT. Op basis van alleen de risicoanalyse kan Zilveren Kruis niet vaststellen of gedeclareerde zorg feitelijk geleverd is en of de zorg voldoet aan de Wlz en Zvw. Om de controledoelen te kunnen controleren is een dossíercontrole nodig. Zilveren Kruis voldoet door deze wijze van controleren aan het subsidiariteits- en het proportionaliteitsbeginsel. De zorginhoudelijk adviseur is betrokken bij de besluitvorming tot en de uitvoer van deze dossiercontrole.

Toelichting op de dossíercontrole

Het inzetten van een dossiercontrole is een zwaar middel. Aan een dossiercontrole zijn daarom nadrukkelijke voorwaarden verbonden door de wetgever en toezichthouder. De Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZA) is toezichthouder en heeft hierover benadrukt: "Op grond van artikel 7.7 van de RZv informeert de zorgverzekeraar verzekerden en zorgaanbieders over het controledoel (artikel 7.5) en het algemene controleplan (artikel 7.6). Deze eis is erop gericht dat zorgverzekeraars rekenschap en verantwoording afleggen over hun inspanningen om de controle op te zetten, dat verwerking van de bij de zorgaanbieders berustende persoonsgegevens betreffende de gezondheid zoveel mogelijk achterwege kan blijven. Voor het specifieke controleplan ontbreekt deze verplichting tot openbaarmaking, omdat hier mede bedrijfsgevoelige informatie kan betreffen. Wel is in geval van

dossiercontrole de zorgverzekeraar verplicht de betreffende zorgaanbieder vooraf te

informeren (artikel 7.10, eerste lid, onderdeel e)."

Wij controleren alle zorgdossiers van de cliënten waarvoor gedeclareerd is, dit zijn in totaal

38 zorgdossiers.”

2.17.

Hierop heeft C2GT zich op het standpunt gesteld, kort gezegd, dat de in het controleplan bedoelde dossiercontrole te omvangrijk en te verstrekkend is en dat zij zich onvoldoende heeft kunnen voorbereiden op de dossiercontrole.

2.18.

Op 4 maart 2020 heeft C2GT een lijst met 39 vragen over de dossiercontrole aan Zilveren Kruis toegezonden.

2.19.

Bij brief van 6 maart 2020 heeft Zilveren Kruis aan C2GT bericht dat zij de overeenkomst 2020 per 1 april 2020 beëindigt wegens het niet door C2GT verlenen van medewerking aan de dossiercontrole, dat Zilveren Kruis de betalingen aan C2GT per direct opschort en dat het fraudeonderzoek zal worden voortgezet.

2.20.

Het Protocol materiële controle, behorend bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (hierna: het protocol materiële controle) vermeldt onder meer het volgende:

“(…)

3.3

Fraudeonderzoek

De doelstelling van fraudebestrijdigsbeleid in de zorgverzekering staat als zodanig los van de materiële controle. Het fraudebestrijdingsbeleid is gebaseerd op een protocol dat onderdeel vormt van de Gedragscode zorgverzekeraars. Een actieve fraudebestrijding zorgt ervoor dat de kostbare financiële middelen daadwerkelijk aan zorg worden besteed, en niet wegvloeien naar fraudeurs. Het is dan ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar hierop een actief beleid te voeren. Een andere reden voor een actieve fraudebestrijding is financieel-economisch van aard: de zorgverzekeraar heeft een belang bij zuivere prijzen voor het zorgproduct, zodat de premie niet kunstmatig verhoogd is door fraude. Tenslotte is de integriteit van de gehele (zorg)verzekeringsbranche in het geding, fraude ondermijnt de solidariteit.

Fraudeonderzoek kan echter worden ingesteld omdat de materiële controle aanwijzingen van mogelijke fraude oplevert, die tot nader onderzoek aanleiding geven (signaal). Bij signalen zijn de regels die gelden in het kader van de materiële controle in beginsel onverkort van toepassing (art. 7.10 Regeling zorgverzekering). De specifieke risicoanalyse en het specifieke controleplan zijn nu niet geschikt, omdat het onderzoeksbelang zich hiertegen verzet. Indien een zorgverzekeraar uit de uitgevoerde algemene controle of uit andere bron indicaties bereikt dat mogelijk sprake is van fraude, zal de verzekeraar een onderzoek uitvoeren op basis van de concrete omstandigheden. Dit onderzoek zal in het algemeen beginnen met de verificatie van het signaal dat tot het onderzoek geleid heeft. Indien het signaal een valide grond biedt voor nader onderzoek, kan dit onderzoek een detailcontrole behelzen.

Tenslotte geldt ook in dit kader dat de verzekeraar niet meer gegevens zal verwerken dan voor dat doel noodzakelijk is. Ook hier geldt de proportionaliteits-eis onverkort.

3.4

Kern van verwerking persoonsgegevens en materiële controle

De kern van de aanpak van materiële controle is te zorgen voor een controlesysteem dat de

betrokkenen en de persoonlijke levenssfeer zo weinig mogelijk belast. Met dat doel is gekozen voor

een aanpak die bevordert dat de latere inzet van detailcontrole waar mogelijk kan worden vermeden

door de inzet van niet tot personen herleidbare controlemiddelen in een vroegere fase van het

onderzoek.

De inzet van het instrument detailcontrole – gezien het belang van de bescherming van de

persoonlijke levenssfeer van de verzekerde en het medisch beroepsgeheim van de zorgaanbieder –

moet noodzakelijk en proportioneel zijn. Die noodzaak en proportionaliteit moeten blijken uit de

specifieke risicoanalyse en het specifieke controleplan.

De specifieke risicoanalyse is er steeds op gericht om te bepalen op welke gegevens en op welke

zorgaanbieder(s) of categorieën van zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten. Dat kunnen

zorgaanbieders zijn die werkzaam zijn in een bepaalde sector van de zorg, maar ook zorgaanbieders

die op grond van een meer specifieke ‘individuele’ aanleiding in aanmerking komen voor

detailcontrole.

Onder de noemer detailcontrole vallen verschillende controle-instrumenten. In termen van oplopende

zwaarte zijn dat: gerichte vragen aan de zorgaanbieder om met betrekking tot verzekerden

ontbrekende informatie aan te leveren, inzicht in de administratie van de zorgaanbieder, inzicht in de

afsprakenagenda, inzage in het medisch dossier in een individueel geval, steekproeven met inzage in

het medisch dossier. De inzet van een zwaarder instrument moet steeds noodzakelijk zijn en

proportioneel. De door de minister van VWS vastgestelde regelingen stellen dit voor steekproeven

(ten overvloede) met zoveel woorden als eis.

Aan het toepassen van het proportionaliteitsvereiste is echter inherent, dat niet van tevoren met grote

precisie kan worden voorspeld welke gegevens het onderzoek zal opleveren en hoe de omvang en

ernst daarvan precies moeten worden gewogen in het licht van het geformuleerde onderzoeksdoel.

Het ontwikkelen van eenduidige criteria op dit terrein, die rekening houden met alle zich mogelijk

voordoende feitelijke omstandigheden en verder van tevoren precies afbakenen wanneer het instellen

van een vervolgonderzoek in die omstandigheden wel of niet proportioneel is, is dan ook niet mogelijk.

De regeling voorziet er daarom ook in dat de zorgverzekeraar alleen meer specifiek onderzoek kan

instellen wanneer hij kan verantwoorden dat een dergelijk onderzoek proportioneel is. Doordat de

zorgverzekeraar hierover transparant moet zijn, is de toepassing van de regeling toetsbaar.

(…)”

3. Wettelijk kader

3.1.

In artikel 9.1.2 Wlz is onder meer het volgende bepaald:

"1 Wlz-uitvoerders, zorgaanbieders, het CAK en het CIZ, verstrekken elkaar kosteloos de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, dan wel stellen elkaar deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking, voor zover die gegevens noodzakelijk zijn voor:

(…)

i. het verrichten van controle of fraudeonderzoek door de Wlz-uitvoerders,

(…)

7 Bij ministeriële regeling kan worden bepaald:

a. tot welke andere gegevens dan bedoeld in het zesde lid de verplichting, bedoeld in het eerste of derde lid, zich in ieder geval of mede uitstrekt, alsmede de aard en de omvang daarvan;

(…)

e. in welke gevallen gegevens, bedoeld in het eerste of derde lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van deze wet, een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet of een aanvullende ziektekostenverzekering, voor zover deze gegevens niet worden gebruikt voor het beoordelen en accepteren van een aspirant-verzekerde voor een aanvullende verzekering en bovendien noodzakelijk zijn voor de in het eerste lid genoemde taken."

3.2.

Voor zover hier van belang houdt de Regeling langdurige zorg (hierna: Rlz) het volgende in:

"Artikel 7.1

Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die voor Wlz-uitvoerders noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de wet, worden in ieder geval aangemerkt:

a. naam, adres, postcode en woonplaats;

b. inschrijving- of verzekerdennummer, burgerservicenummer, geslacht en geboortedatum;

c. een afgegeven indicatiebesluit;

d. het zorgprofiel, waarop iemand krachtens indicatiebesluit is aangewezen;

e. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde te leveren of geleverde prestatie;

f. wanneer de prestatie is aangevangen, gewijzigd en is beëindigd;

g. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;

h. de gegevens die op grond van een declaratieregeling, bedoeld in artikel 38, derde lid, onder b, van de Wet marktordening gezondheidszorg, moeten worden verstrekt;

i. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het op grond van de wet verzekerde pakket;

j. het bank- of gironummer, en

k. overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van een materiële controle als bedoeld in artikel 7.2, dan wel voor het verrichten van fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 7.10.

Artikel 7.2

De controle, bedoeld in artikel 9.1.2, eerste lid, onder i, van de wet houdt in:

a. materiële controle: een onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde;

b. formele controle: een onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

1°. een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die Wlz-uitvoerder verzekerde persoon;

2°. een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,

3°. een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

4°. het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat, met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens die wet, voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen, en

c. detailcontrole: onderzoek door de Wlz-uitvoerder naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle als bedoeld in artikel 7.3 of fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 7.10.

Artikel 7.3

1 De Wlz-uitvoerder verricht materiële controle op de wijze zoals bepaald in de artikelen 7.4 tot en met 7.9.

2 De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan de overeenkomstig het eerste lid uitgevoerde materiële controle.

Artikel 7.4

1 De Wlz-uitvoerder stelt voorafgaand aan de uitvoering van materiële controle het doel ervan vast door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.

(…)

Artikel 7.5

1 De Wlz-uitvoerder mag verzekerden met gebruikmaking van persoonsgegevens waarover hij in verband met de uitvoering van de wet reeds beschikt enquêteformulieren zenden om:

1°. na te gaan of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend, en

2°. onderzoek te doen naar de door die verzekerden ervaren kwaliteit van de verzekerde zorg die een zorgaanbieder verleent of heeft verleend.

2 Bij de verzending van enquêteformulieren als bedoeld in het eerste lid informeert de Wlz-uitvoerder de verzekerde erover dat hij niet verplicht is tot beantwoording van de gestelde vragen en dat onthouden van medewerking op geen enkele wijze tot zijn nadeel zal strekken.

3 De Wlz-uitvoerder draagt er zorg voor dat terug ontvangen enquêteformulieren als bedoeld in het eerste lid, onderdeel 2°, niet herleidbaar zijn tot personen en dat niet herleidbaar is welke verzekerden geen formulier hebben teruggestuurd.

Artikel 7.6

1 De Wlz-uitvoerder voert een algemene risicoanalyse uit op basis van gegevens waarover deze in verband met de uitvoering van de wet beschikt.

2 De Wlz-uitvoerder stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.

3 Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole.

4 Indien uit het uitgevoerde algemene controleplan blijkt dat het controledoel, bedoeld in artikel 7.4, eerste lid, is bereikt, kan alleen detailcontrole worden uitgevoerd als er van een ander dan de Wlz-uitvoerder afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat er sprake is van onvoldoende zekerheid.

(…)

Artikel 7.8

1 De Wlz-uitvoerder voert geen detailcontrole uit, dan nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden:

a. de Wlz-uitvoerder heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan bedoeld in artikel 7.5, tweede lid;

b. de Wlz-uitvoerder heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;

c. het overeenkomstig onderdeel b vastgestelde specifieke doel van de materiële controle kan zonder detailcontrole niet worden bereikt;

d. uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verder gaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;

e. de Wlz-uitvoerder heeft de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende, desgevraagd schriftelijke, informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.

2 Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de Wlz-uitvoerder en is deze op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle.

3 De Wlz-uitvoerder informeert de zorgaanbieder over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van de detailcontrole en stelt de zorgaanbieder in de gelegenheid daarop binnen een redelijke termijn te reageren.

4 De Wlz-uitvoerder betrekt de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole en bericht deze uitkomsten aan de zorgaanbieder.

(…)

Artikel 7.10

1 Het fraudeonderzoek, bedoeld in artikel 9.1.2, eerste lid, onder j, van de wet houdt een onderzoek in waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen bij de uitvoering door betrokken personen en organisaties van de verzekering op grond van de wet, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.

2 Bij fraudeonderzoek zijn de voorwaarden bedoeld in artikel 7.8, eerste lid, onderdelen b en d, van overeenkomstige toepassing, en is de in onderdeel e bedoelde voorwaarde van overeenkomstige toepassing voor zover het onderzoeksbelang of het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken verzekerde zich daar niet tegen verzet.

(…)

4 De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan overeenkomstig het tweede lid uitgevoerd fraudeonderzoek.

Artikel 7.11

De Wlz-uitvoerder verwerkt de persoonsgegevens, bedoeld in artikel 6.1.1 van de wet slechts verder voor de uitvoering van de wet en voor zover dit noodzakelijk is voor de doelen als omschreven in artikel 9.1.2, eerste en derde lid, en 9.1.3, tweede lid, van de wet."

3.3.

De toelichting op de Rlz (Stcrt 2014, 36917) vermeldt onder meer het volgende:

“Artikel 7.8

Eerste lid

In dit lid is het uitgangspunt tot uitdrukking gebracht dat detailcontroles slechts plaatsvinden als alleen zo noodzakelijke gegevens kunnen worden verkregen. Detailcontroles worden alleen uitgevoerd met inachtneming van de onderdelen a tot en met e van het eerste lid. Hierdoor worden detailcontroles alleen uitgevoerd als dit noodzakelijk en proportioneel is. Zo is detailcontrole alleen worden ingezet indien het controledoel niet kan worden bereikt zonder detailcontrole.

(…)

Artikel 7.10

Eerste lid

Artikel 9.1.2, eerste lid, onder 1, van de wet geeft niet alleen aan dat er gegevens nodig zijn voor de uitvoering van controles, maar ook voor fraudeonderzoek. Dit fraudeonderzoek kan zich zowel op de verzekerde als op de zorgaanbieder richten. Een fraudeonderzoek houdt in dat wordt nagegaan of een verzekerde of een zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van belanghebbenden of verduistering heeft gepleegd of dat heeft gepoogd.

Tweede lid

De op grond van artikel 7.8, eerste lid, geldende voorwaarden voor de uitvoering van detailcontrole in het kader van materiële controle lenen zich niet onverkort voor fraudeonderzoek. Indien een Wlz-uitvoerder uit de uitgevoerde algemene controle of uit andere bron indicaties bereiken dat mogelijk sprake is van fraude, zal de verzekeraar een detailcontrole uitvoeren op basis van de concrete omstandigheden. De specifieke risicoanalyse en het specifiek controleplan vormen daarvoor niet het geschikte kader. Bij fraudeonderzoek is verwerking door de verzekeraar van bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens onvermijdelijk. Ook bij fraudeonderzoek moet de Wlz-uitvoerder een specifiek controledoel vaststellen en aangeven welke gegevens hij wil inzien met welk doel.(…)”

4. Het geschil

in conventie

4.1.

C2GT vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad,

Zilveren Kruis veroordeelt om de op 6 maart 2020 door Zilveren Kruis ingeroepen ontbinding en opschorting van betaling alsmede de op 17 oktober 2019 door Zilveren Kruis ingestelde cliëntenstop binnen 24 uur na het te wijzen vonnis ongedaan te maken en Zilveren Kruis dientengevolge veroordeelt tot nakoming van haar contractuele verplichtingen jegens C2GT, in elk geval inhoudende dat Zilveren Kruis wordt veroordeeld tot betaling van de openstaande declaraties aan C2GT van € 144.057,59, op straffe van een dwangsom van € 25.000 per dag dat Zilveren Kruis daarmee in gebreke is, dan wel zodanige voorzieningen te treffen als de voorzieningenrechter geraden voorkomt, met veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van de procedure en de nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente over deze kosten.

4.2.

Daartoe voert C2GT - samengevat - het volgende aan. In redelijkheid kan van CTGT niet worden gevergd dat zij meewerkt aan de door Zilveren Kruis beoogde detailcontrole, gelet op het volgende. Voor C2GT is onduidelijk van wie de al circa twee jaar geleden gedane fraudemeldingen afkomstig zijn, wat de inhoud daarvan is en op welke wijze deze destijds kenbaar zijn gemaakt. De meldingen heeft Zilveren Kruis nooit eerder bij C2GT ter sprake gebracht of bij autoriteiten gemeld en de meldingen zijn kennelijk geen reden geweest om geen overeenkomsten met C2GT aan te gaan.

Daarnaast is het controleplan ondeugdelijk, omdat C2GT geen indicaties van cliënten kan ophogen, de prestatiecode 1009 onjuist is (deze zorg levert C2GT niet) en sommige in het controleplan opgevraagde gegevens al in het bezit zijn van Zilveren Kruis. Aan het verzoek van C2GT om het controleplan op deze punten aan te passen heeft Zilveren Kruis geen gehoor gegeven.

Verder voldoet het beoogde fraudeonderzoek niet aan de geldende voorwaarden van noodzakelijkheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Er bestaan tal van minder ingrijpende manieren om de gestelde controledoelen te onderzoeken, een en ander conform de Rlz en het protocol materiële controle. Er kan bijvoorbeeld een enquêteonderzoek of een steekproef worden uitgevoerd. Zilveren Kruis heeft niet toegelicht waarom het zwaarste controle-instrument, detailcontrole van alle zorgdossiers, noodzakelijk is. Dit onderzoek is daarom te beschouwen als een fishing expedition. Dit moet ook worden bezien in het licht van de op C2GT rustende verplichting de (medische) gegevens van haar cliënten geheim te houden.

De vigerende wet- en regelgeving met betrekking tot detailcontrole is van dwingend recht, zodat Zilveren Kruis daarvan in de overeenkomst 2020 niet heeft kunnen afwijken, althans deze overeenkomst dient in lijn met de wet- en regelgeving te worden uitgelegd.

Gelet op het voorgaande heeft Zilveren Kruis de overeenkomst 2020 niet mogen ontbinden, maar dient zij deze overeenkomst na te komen door de openstaande declaraties van C2GT te betalen.

4.3.

Zilveren Kruis voert verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.

in reconventie

4.4.

Zilveren Kruis vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

I C2GT beveelt om maximaal mee te werken aan controle overeenkomstig het controleplan van februari 2020 op twee door Zilveren Kruis op te geven dagen en ook overigens zodanig optimaal aan die controle mee te werken dat de door Zilveren Kruis overeenkomstig het controleplan gevraagde informatie steeds uiterlijk binnen vijf werkdagen na een verzoek daarom door Zilveren Kruis is ontvangen op straffe van een door de voorzieningenrechter te bepalen dwangsom voor iedere dag dat C2GT dit bevel niet nakomt met een door de voorzieningenrechter te bepalen maximum,

II C2GT beveelt om mee te werken aan een zorgvuldige overdracht van klanten aan een andere, gecontracteerde, zorgaanbieder naar keuze van de klanten in overleg en na akkoord van Zilveren Kruis op straffe van een door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen dwangsom voor iedere dag dat C2GT dit bevel niet nakomt met een door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen maximum,

in beide gevallen althans zodanige veroordeling uit te spreken als de voorzieningenrechter in goede justitie vermeent te behoren;

III C2GT veroordeelt in de kosten van de procedure.

4.5.

Daartoe voert Zilveren Kruis - samengevat - het volgende aan. Zilveren Kruis heeft contractueel en wettelijk aanspraak op maximale medewerking van C2GT aan het fraudeonderzoek en de in dat kader te verrichten detailcontrole. Aanleiding voor het fraudeonderzoek zijn, zoals vermeld in het controleplan, de twee meldingen en de uit verscheidene bronnen verkregen informatie. De aard en ernst en omvang van de verkregen informatie brengt mee dat fraudeonderzoek geboden is. Tot het verstrekken van meer informatie aan C2GT over de aanleiding van het fraudeonderzoek is Zilveren Kruis op grond van artikel 7.10 lid 2 Rlz niet gehouden: het zou de privacy van de betrokken verzekerden en het onderzoeksbelang schaden. Omdat het totaal aantal dossiers beperkt is tot 37 en binnen die dossiers gebruik gemaakt is van veel (17) verschillende declaratiecodes geeft een steekproef niet de voor extrapolatie vereiste informatie. Evenmin is een enquêteonderzoek toereikend. De controledoelen kunnen slechts bereikt worden door inzage van de dossiers. Ook de duur van het onderzoek - twee dagen - waarborgt dat het onderzoek niet verder gaat dan noodzakelijk.

C2GT dient medewerking te verlenen aan overdracht van cliënten zoals die met C2GT is overeengekomen, opdat Zilveren Kruis haar zorgplicht jegens deze cliënten kan voldoen.

4.6.

C2GT voert verweer dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.

5. De beoordeling van het geschil

in conventie en in reconventie

5.1.

Gelet op de samenhang tussen de vorderingen in conventie en in reconventie zullen deze hierna gezamenlijk worden behandeld.

5.2.

De spoedeisendheid van de vorderingen vloeit voldoende voort uit de stellingen van C2GT en Zilveren Kruis.

5.3.

Allereerst is aan orde of – naar het voorlopige oordeel van de voorzieningenrechter - Zilveren Kruis de overeenkomst 2020 met een beroep op het onder 2.15 weergegeven beding heeft mogen ontbinden op de grond dat C2GT naar het oordeel van Zilveren Kruis ten onrechte niet heeft meegewerkt aan het fraudeonderzoek en de detailcontrole. Op dit punt is in geschil of het beding, zoals Zilveren Kruis stelt en C2GT betwist, moet worden uitgelegd als een vaststellingsovereenkomst (artikel 7:900 BW), in die zin dat Zilveren Kruis eenzijdig vaststelt of C2GT voldoende heeft meegewerkt. Zilveren Kruis heeft in dit verband gewezen op de passage “dit naar de beoordeling van Zilveren Kruis”. Die enkele omstandigheid acht de voorzieningenrechter ontoereikend om Zilveren Kruis in haar uitleg te volgen. Daarbij komt nog dat niet gesteld of gebleken is dat C2GT contractueel tot meer of anders gehouden is dan volgt uit de toepasselijke wet- en regelgeving, de Wlz en Rlz.

5.4.

Vervolgens dient te worden beoordeeld of C2GT onder deze wet- en regelgeving verplicht is om aan de door Zilveren Kruis verlangde detailcontrole van alle zorgdossiers in het kader van fraudeonderzoek mee te werken.

5.5.

Uit het onder 3 weergegeven wettelijke kader maakt de voorzieningenrechter het volgende op. Ingevolge artikel 9.1.2 Wlz dient de zorgaanbieder (C2GT) de persoonsgegevens van de verzekerden ter beschikking te stellen van de Wlz-uitvoerder (Zilveren Kruis) voor zover die gegevens noodzakelijk zijn voor de in dit artikel genoemde doelen. Daartoe behoort onder meer (formele en materiële) controle en fraudeonderzoek (artikel 9.1.2 onder i Rlz).

5.6.

Uit het bepaalde in artikel 7.2 onder c Rlz, volgt dat detailcontrole kan zien op materiële controle als bedoeld in artikel 7.3 Rlz of fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 7.10 Rlz. Voor fraudeonderzoek zijn (ingevolge artikel 7.10 lid 2 Rlz) van overeenkomstige toepassing de voorwaarden van artikel 7.8 lid 1 onder b, d en e Rlz, inhoudende, samengevat, dat de Wlz-uitvoerder een specifiek controleplan heeft opgesteld (i), dat uit het controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verder gaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoek geval noodzakelijk is (ii) en de dat de Wlz-uitvoerder de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende, desgevraagd schriftelijke, informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de hiervoor genoemde voorwaarden (iii). Laatstgenoemde voorwaarde (iii) is bij fraudeonderzoek slechts van toepassing voor zover het onderzoeksbelang of het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer zich daar niet tegen verzet (artikel 7.10 lid 2 Rlz).

5.7.

Uit het voorgaande volgt dat voor detailcontrole in het kader van fraudeonderzoek de eisen gelden van noodzakelijkheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Voor zover C2GT in dit verband heeft gewezen op het protocol materiële controle, is de voorzieningenrechter met Zilveren Kruis van oordeel dat dit protocol in dit geval niet rechtstreeks van toepassing is, aangezien het protocol ziet op het geval dat fraudeonderzoek is ingesteld naar aanleiding van materiële controle. Dat is hier niet aan de orde.

5.8.

In dit geval heeft Zilveren Kruis een controleplan opgesteld, dat zij op 19 februari 2020 aan C2GT ter beschikking heeft gesteld. In het controleplan is beknopt toegelicht welke informatie heeft geleid tot het starten van het fraudeonderzoek. Het gaat hierbij om de twee fraudemeldingen daterend van 9 april 2018 en 23 juli 2018 alsmede om gesprekken die Zilveren Kruis met verzekerden heeft gevoerd. De fraudemeldingen betreffen ernstige verwijten die een fraudeonderzoek rechtvaardigen, maar deze meldingen hebben wel geruime tijd geleden plaatsgevonden, zodat de vraag rijst waarom Zilveren Kruis, zoals C2GT onweersproken heeft aangevoerd, deze niet veel eerder dan in januari 2020 bij C2GT aan de orde heeft gesteld en/of bij autoriteiten heeft gemeld. Daarnaast valt op dat niet gesteld of gebleken is op hoeveel zorgdossiers deze meldingen betrekking hebben.

5.9.

Over de met de verzekerden gevoerde gesprekken vermeldt het controleplan dat aan de orde is geweest dat verzekerden te weinig zorg hebben ontvangen van C2GT (i) en dat zij door C2GT onder druk zijn gezet door het dreigement dat ze per direct hun woning zouden moeten verlaten als ze zouden aangeven dat ze niet langer bij C2GT cliënt zouden willen blijven (ii). Deze beide onderwerpen zijn zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet zonder meer aan te merken als fraude jegens Zilveren Kruis. Er is immers niet gesteld of gebleken dat C2GT meer dan door haar geleverde zorg heeft gedeclareerd en dat Zilveren Kruis te maken heeft met de huisvesting van de cliënten. Daarbij komt nog dat Zilveren Kruis niet heeft toegelicht of de gevoerde gesprekken hebben plaatsgevonden naar aanleiding van de fraudemeldingen of daar los van staan.

5.10.

Gelet op het voorgaande kunnen naar het oordeel van de voorzieningenrechter thans uitsluitend de twee fraudemeldingen uit 2018, hoewel gedateerd, worden aangemerkt als voldoende basis voor een fraudeonderzoek leidend tot detailcontrole van de specifieke zorgdossiers waarop de twee genoemde fraudemeldingen betrekking hebben.

5.11.

Het controleplan biedt, in het licht van onder 5.8 en 5.9 is overwogen, echter onvoldoende basis om te kunnen concluderen dat detailcontrole van
alle zorgdossiers in het kader van de Wlz naar de huidige stand van zaken een noodzakelijke en proportionele methode is om de twee signalen van fraude uit 2018 te onderzoeken.

5.12.

Dit een en ander leidt de voorzieningenrechter tot het voorlopige oordeel dat Zilveren Kruis de overeenkomst 2020 niet heeft mogen ontbinden. Dit brengt mee dat Zilveren Kruis in conventie zal worden veroordeeld om de gevolgen van de door haar ingeroepen ontbinding van de overeenkomst binnen 24 uur na betekening van dit vonnis ongedaan te maken en dientengevolge om haar contractuele verplichtingen jegens C2GT na te komen.

5.13.

Met betrekking tot de vordering van C2GT in conventie tot het betalen van openstaande declaraties wordt het volgende overwogen.

5.14.

Volgens vaste jurisprudentie is ten aanzien van geldvorderingen in kort geding terughoudendheid geboden. Zo zal niet alleen moeten worden onderzocht of het bestaan van de vordering in kwestie voldoende aannemelijk is, hetgeen betekent dat met een grote mate van waarschijnlijkheid te verwachten moet zijn dat de bodemrechter haar zal toewijzen, maar ook of daarnaast sprake is van feiten en omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist, terwijl in de afweging van de belangen van partijen het restitutierisico betrokken dient te worden.

5.15.

Partijen zijn het erover eens dat, na verrekening met een door Zilveren Kruis teveel betaald bedrag, nog € 73.419,59 openstaat.

5.16.

Zilveren Kruis heeft op 6 maart 2020 al haar betalingen aan C2GT opgeschort omdat haar inziens C2GT niet meewerkt aan fraudeonderzoek (i) en aan overdracht van cliënten (ii) en Zilveren Kruis zekerheid behoeft in verband met een mogelijke tegenvordering op grond van het fraudeonderzoek (iii). De overeenkomst 2020 bevat geen regeling inzake opschorting van betaling, zodat de hoofdregels van artikel 6:52 en 6:262 BW e.v. van toepassing zijn. Een voorwaarde voor opschorting is dat de wederpartij een opeisbare verbintenis niet nakomt. Er is thans geen sprake van een opeisbare verbintenis tot medewerking aan de door Zilveren Kruis in het controleplan beoogde detailcontrole, zodat de argumenten (i) en (iii) niet opgaan. Hetzelfde geldt voor argument (ii), aangezien de overeenkomst 2020 niet mocht worden ontbonden. Dit leidt ertoe dat Zilveren Kruis in conventie zal worden veroordeeld om de gevolgen van de door haar ingeroepen opschorting van betaling binnen 24 uur na betekening van dit vonnis ongedaan te maken.

5.17.

Het voorgaande neemt niet weg dat de vordering tot betaling van € 73.419,59 niet in dit kort geding voor toewijzing in aanmerking komt, gelet op het volgende.

5.18.

Zilveren Kruis heeft onder meer aangevoerd dat het restitutierisico in de weg staat aan toewijzing van de geldvordering, aangezien C2GT volgens haar laatste jaarrekening (2018) een eigen vermogen heeft van € 66.207 en een resultaat van € 50.000 (i), C2GT in januari 2019 behoefte had aan een spoedbetaling om aan haar betalingsverplichtingen aan derden te kunnen voldoen (ii), bij C2GT sinds oktober 2019 sprake is van een omzetdaling (iii) C2GT zelf in de dagvaarding stelt dat sprake is van een continuïteitsrisico (iv).

5.19.

Hiertegenover heeft C2GT aangevoerd dat zij financieel gezond is en in staat is haar dienstverlening ook in crisistijden voort te zetten en dat zij gelet op haar exploitatieprognose 2020, die is opgesteld met als uitgangspunt dat Zilveren Kruis de overeenkomst 2020 niet zou aanbieden, over voldoende eigen vermogen beschikt om verhaal te bieden voor een eventuele schadevordering van Zilveren Kruis.

5.20.

De omstandigheid dat C2GT in de dagvaarding heeft aangevoerd dat haar continuïteit in gevaar komt als haar vorderingen niet worden toegewezen brengt op zichzelf niet mee dat sprake is van een te hoog restitutierisico. Juist de financiële situatie is dat een van de omstandigheden die de eisende partij het vereiste spoedeisende belang kan verschaffen om in kort geding een geldvordering in te stellen. Dit neemt niet weg dat het op de weg van C2GT had gelegen ter betwisting van het restitutierisico aan Zilveren Kruis meer inzicht te geven in haar huidige financiële situatie. De exploitatieprognose 2020, welke niet is onderbouwd, biedt dat inzicht niet. C2GT moet worden geacht over meer gegevens te beschikken, in het bijzonder omdat zij ingevolge de overeenkomst 2020 verplicht is vóór 1 juni 2020 haar jaarrekening 2019 voorzien van een accountantsverklaring aan Zilveren Kruis te verstrekken, aan welke verplichting C2GT volgens Zilveren Kruis nog niet heeft voldaan.

5.21.

Het voorgaande leidt de voorzieningenrechter tot het oordeel dat het belang van Zilveren Kruis zwaarder moet wegen, zodat de vordering van C2GT in conventie strekkende tot betaling van de openstaande declaraties (€ 73.419,59) zal worden afgewezen.

5.22.

De vordering van C2GT in conventie strekkende tot het opheffen van de cliëntenstop komt niet voor toewijzing in aanmerking, nu partijen die cliëntenstop in de overeenkomst 2020 zijn overeengekomen.

5.23.

Er is onvoldoende grond om aan de wel toe te wijzen vorderingen in conventie een dwangsom te verbinden.

5.24.

Nu C2GT thans niet is gehouden tot medewerking aan de door Zilveren Kruis verlangde detailcontrole van alle zorgdossiers, komt de op deze detailcontrole gerichte vordering in reconventie niet voor toewijzing in aanmerking.

5.25.

Met betrekking tot de vordering in reconventie strekkende tot medewerking aan de overdracht van cliënten wordt het volgende overwogen. In de overeenkomst 2020 heeft C2GT zich verbonden om aan deze overdracht haar medewerking te verlenen. C2GT stelt zich op het standpunt dat Zilveren Kruis geen belang heeft bij haar vordering, aangezien C2GT - ook als de ontbinding van de overeenkomst 2020 in stand zou blijven - tot die medewerking bereid is. Daartegenover heeft Zilveren Kruis aangevoerd dat C2GT tijdens een bijeenkomst 12 cliënten heeft bewogen of laten bewegen tot het ondertekenen van de door C2GT als productie 31 overgelegde verklaringen dat zij zorg van C2GT willen ontvangen én geen contact met Zilveren Kruis willen hebben. C2GT heeft gemotiveerd weersproken dat zij enige betrokkenheid heeft bij deze brieven. In het licht daarvan is onvoldoende aannemelijk dat C2GT de overeenkomst 2020 op dit punt niet zal nakomen. Hierop strandt deze vordering in reconventie.

5.26.

Nu de vorderingen in conventie en reconventie nauw samenhangen en partijen over en weer op punten in het ongelijk zijn gesteld zal de voorzieningenrechter de proceskosten compenseren.

6. De beslissing

De voorzieningenrechter:

in conventie

6.1.

veroordeelt Zilveren Kruis om de gevolgen van de op 6 maart 2020 door haar ingeroepen ontbinding en opschorting van betaling binnen 24 uur na betekening van dit vonnis ongedaan te maken en om dientengevolge haar contractuele verplichtingen jegens C2GT na te komen;

6.2.

compenseert de proceskosten tussen partijen in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.

6.3.

wijst het meer of anders gevorderde af;

in reconventie

6.4.

wijst het gevorderde af;

6.5.

compenseert de proceskosten tussen partijen in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.

Dit vonnis is gewezen door mr. G.H.I.J. Hage en in het openbaar uitgesproken door
mr. G.P. van Ham op 15 mei 2020.

lh