Uitspraak
Rechtbank DEN HAAG
Strafrecht
Meervoudige kamer
Parketnummer : 09-272033-20
Datum uitspraak : 7 juli 2022
Tegenspraak
De rechtbank Den Haag heeft op de grondslag van de tenlastelegging en naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting het navolgende vonnis gewezen in de zaak van de officier van justitie tegen de verdachte:
[verdachte],
geboren op [geboortedatum 1] te [geboorteplaats] ,
BRP-adres: [adres 1] .
1.Het onderzoek ter terechtzitting
Het onderzoek is gehouden op de terechtzitting van 23 juni 2022.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie
mr. B. Looijestijn en van hetgeen door de verdachte en zijn raadsvrouw mr. M.A. Loenen naar voren is gebracht.
2.De tenlastelegging
Aan de verdachte is ten laste gelegd dat:
hij op of omstreeks 28 juni 2020 te Zevenhuizen, gemeente Zuidplas grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig in de uitoefening van zijn beroep van duikinstructeur, [slachtoffer] (die beperkte ervaring had met duiken), heeft laten deelnemen aan een duikles bestaande uit een zogenaamde gecontroleerde noodopstijging in buitenwater, waarbij hij grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam heeft nagelaten de les zodanig te organiseren en/of zodanige maatregelen te nemen dat de veiligheid en/of gezondheid van [slachtoffer] zoveel als mogelijk was gewaarborgd,
hierin bestaande dat hij:
- in strijd met de PADI instructor Manual 2020 [slachtoffer] zonder toezicht heeft achtergelaten aan de oppervlakte van het water en/of op een plek in het water waar zij niet kon staan
waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat [slachtoffer]
- onder, althans in het water in problemen is geraakt
- te lang zonder (voldoende) luchttoevoer onder water is geweest, en/of
- niet tijdig deskundige hulp en/of bijstand, althans assistentie heeft gekregen,
waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden;
3.De bewijsbeslissing
3.1.
Inleiding
Allereerst merkt de rechtbank op dat doorgaans in een vonnis uitsluitend de achternamen van de betrokken partijen worden aangehaald. De rechtbank heeft in deze zaak gemeend om, gelet op de behandeling ter zitting waarbij door alle betrokken partijen steeds met de voornaam over het slachtoffer en andere betrokkenen is gesproken, in dit vonnis daarbij aan te sluiten en hierna de volledige naam danwel de voornaam van de betrokkenen te vermelden.
Op 28 juni 2020 omstreeks 13.30 uur vond er een duikincident plaats in de Zevenhuizerplas.
Drie cursisten, namelijk [slachtoffer] (hierna ook: het slachtoffer), haar man [getuige 1] en een derde persoon [getuige 2] doken die dag onder begeleiding van duikinstructeur [verdachte] (hierna: verdachte) en divemaster [getuige 3] naar een diepte van 6 meter voor het uitvoeren van een gecontroleerde noodopstijging. Dit is een standaard onderdeel van de (PADI)duikcursus. Het betrof de eerste les in het buitenwater van de Zevenhuizerplas voor deze cursisten.
Er werd tijdens de les gebruik gemaakt van een zogenaamd buddy-systeem. Divemaster [getuige 3] dook met zijn buddy [getuige 2] als eerste naar beneden. Hierna volgden de buddy’s [slachtoffer] en [getuige 1] onder begeleiding van verdachte.
Op ongeveer 4,5 meter diepte gaf [slachtoffer] aan dat zij terug naar boven wou. Verdachte stuurde [getuige 1] achter Divemaster [getuige 3] aan en bracht [slachtoffer] terug naar de oppervlakte.
Verdachte heeft verklaard dat hij [slachtoffer] aan de oppervlakte van het water heeft gevraagd of ze ‘oké’ was waarop zij bevestigend zou hebben geantwoord. Hij heeft haar gezegd om alvast naar het strandje terug te gaan. Verdachte verklaarde verder dat hij [slachtoffer] ter plaatse in het water heeft achtergelaten met een opgeblazen duikvest en op een diepte waar zij kon staan. Daarna is hij teruggegaan naar zijn duikgroepje op ongeveer 6 meter diepte, en heeft hen opgehaald.
In de tussentijd kwam [slachtoffer] in de problemen. Meerdere getuigen op de kant hebben verklaard dat zij een zwak hulpgeroep hoorden en iemand in het water met de armen zagen zwaaien. Een aantal getuigen ging het water in om hulp te bieden.
De dochter van [slachtoffer] was ook op het strandje aanwezig en zij belde 112 waarna korte tijd later de traumahelikopter verscheen. Vanuit de lucht werden er aanwijzingen gegeven. Getuige [getuige 4] vond [slachtoffer] als eerste en werd geholpen door getuige [getuige 5] om [slachtoffer] naar de kant te brengen. Zij verklaarden beiden dat zij niet konden staan op de plek waar zij [slachtoffer] aantroffen.
[slachtoffer] werd door de gearriveerde hulpdiensten gereanimeerd en vervolgens naar het ziekenhuis overgebracht.
[slachtoffer] is op 1 juli 2020 in het ziekenhuis overleden.
De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is, of het overlijden van [slachtoffer] het gevolg is van grovelijk, dan wel aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig handelen van de verdachte.
3.2.
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie heeft gerekwireerd tot bewezenverklaring van het ten laste gelegde.
3.3.
Het standpunt van de verdediging
De raadsvrouw heeft namens de verdachte primair vrijspraak van het ten laste gelegde bepleit wegens het ontbreken van wettig en overtuigend bewijs dat in strijd met de PADI regel is gehandeld.
Subsidiair heeft zij vrijspraak bepleit omdat de doodoorzaak en de causaliteit niet wettig en overtuigend bewezen kan worden verklaard.
Meer subsidiair heeft zij vrijspraak bepleit wegens het ontbreken van schuld.
3.4.
Gebruikte bewijsmiddelen
De rechtbank heeft hierna opgenomen de wettige bewijsmiddelen met de voor de bewezenverklaring redengevende feiten en omstandigheden.
Wanneer hierna wordt verwezen naar een proces-verbaal, wordt - tenzij anders vermeld - bedoeld een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt in de wettelijke vorm door (een) daartoe bevoegde opsporingsambtena(a)r(en). Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s, betreft dit de pagina’s van het proces-verbaal met het nummer [PL nummer] , van de politie eenheid Den Haag, district Alphen aan den Rijn – Gouda, districtsrecherche Alphen Aan Den Rijn - Gouda, met bijlagen (doorgenummerd pagina 1 t/m 184).
1. Het proces-verbaal van bevindingen, opgemaakt op 28 juni 2020, voor zover inhoudende (p. 5 e.v.):
Op zondag 28 juni 2020, omstreeks 13:30 uur, werd ik, verbalisant [verbalisant] , met roepnummer [roepnr] , door het personeel van het Operationeel Centrum Eenheid Rotterdam, gestuurd naar de Siciliëboulevard te Rotterdam. Hier zou een persoon onder water zijn verdwenen ter hoogte van het hondenstrandje bij de Zevenhuizerplas.
Kort hierna bleek dat de exacte locatie de Middelweg in Zevenhuis was. Ter plaatse werden wij aangesproken door meerdere omstanders dat er een vrouwelijke duiker circa tien tot vijftien minuten geleden onder water was verdwenen (....)
Via de portofoon hoorde ik dat het personeel van de traumahelikopter het slachtoffer in het water zag. Kort hierna werd het slachtoffer door de brandweer en een aantal personen uit het water getrokken. Ik, verbalisant, ben vervolgens naar de meldster gegaan. Zij bleek later genaamd te zijn: [nabestaande] , (....)
Zij verklaarde aan mij het volgende: "Mijn moeder was aan het duiken met een groepje mensen, waaronder mijn stiefvader en een instructeur. Zelf was ik aan de kant. Ik zag op een gegeven moment dat mijn moeder in paniek was. Ze was toen boven water en riep twee keer "Help". Daarna verdween zij onder water. De andere duikers zijn haar toen gaan zoeken. Ik heb kort hierna, al na een paar minuten, 112 gebeld. Mijn moeder heeft verder geen gezondheidsklachten. Ze heeft alleen een gastric bypass. Mijn moeder is genaamd [slachtoffer] , geboren op [geboortedatum 2] ." (....)
Vervolgens sprak ik, verbalisant, met de stiefvader. (....)
Hij bleek later genaamd te zijn: [getuige 1] . Geboren op [geboortedatum 3] te Rotterdam. Hij verklaarde aan mij het volgende: "We waren, samen met een paar anderen aan het duiken in de Zevenhuizerplas onder begeleiding van een duikinstructeur. [slachtoffer] raakte al snel in paniek. (…) De instructeur heeft haar toen geholpen, door haar naar het ondiepere water te brengen. Daar heeft hij haar alleen gelaten en kwam hij terug. (....)
2. Het proces-verbaal van verhoor van getuige [getuige 1] , opgemaakt op 30 juni 2020, voor zover inhoudende (p. 24 e.v.):
In augustus 2019 ben ik met mijn vrouw [slachtoffer] begonnen met duiklessen. Deze lessen zijn wij gaan volgen bij duikschool " [duikbedrijf] " uit Rotterdam. (....)
Deze duiken waren allemaal met dezelfde instructeur, dit was [verdachte] . (....)
De duikspullen waren van de duikschool, alleen de snorkel en de duikbril waren van onszelf. (....)
Afgelopen zondag zouden we ons eerste buitenwater duik doen. (....)
Na deze oefening zouden we een gecontroleerde noodopstijging gaan doen. Er werd een boei op 6 meter diepte neergehangen. Deze boei werd door [verdachte] weggehangen. (....)
Ik zag dat [verdachte] boven water kwam nadat hij de boei had geplaatst. De boei lag op ongeveer 40/50 meter vanaf de waterkant. De boei lag op 6 meter diepte. (....)
We daalden af, dit deden we gezamenlijk. Op een meter of 4 diep zag ik dat [slachtoffer] in paniek was. Ik zag dat dit aan de wilde bewegingen die ze maakte. Ik zag dat ze rechtstandig in het water dreef, dit was niet de bedoeling. (....)
Ik zag dat [verdachte] naar [slachtoffer] kwam. (....)
Ik zag dat hij weg zwom met [slachtoffer] . Ik heb mij hierop gevoegd bij [getuige 2] en de divemaster en ben verder afgedaald naar 6 meter. (....)
Na ongeveer 10 minuten komt [verdachte] alleen terug, ik dacht toen gelijk "what the fuck" waar is [slachtoffer] en voelde niet goed. Ik zag hierop de duim van [verdachte] , dit was het teken om omhoog te gaan.(....)
Ik kwam aan het oppervlakte en zag direct consternatie. (....)
We hebben zojuist gehoord dat ze niet meer te behandelen is en ze komt te overlijden door de gevolgen van de duik. (....)
3. Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuige 5] , opgemaakt op 28 juni 2020, voor zover inhoudende (p. 12 e.v.)
Het is iets voor half twee vanmiddag gebeurd. Wij liepen daar eigenlijk met onze hond op dat strand, mijn vriendin [getuige 6] en ik, met een ander echtpaar dat daar rondliep met een hond en in één keer hoorden wij vanuit het water iemand eenmaal "help" roepen. (....)
Dat klonk nog als een zachte help. Maar vlak daarna hoorden we echt een noodkreetachtige "help". (....)
We zagen die vrouw toen boven water met d'r masker. We zagen iemand in de verte als het ware op z'n rug liggen met een rood duikmasker op. Na die harde kreet zagen we dus niks meer en dan gaan helemaal alle alarmbellen af natuurlijk. (....)
Wij dachten in eerste instantie, misschien roepen ze het wel naar elkaar, maar we vertrouwden het toch niet en we trokken onze kleren uit en we gingen er in. Die man die met ons was, die ging met kleren en al het water in. (....)
Ik was heel blij met de traumahelicopter die vrij snel aan kwam vliegen. Ik heb geprobeerd de aandacht te trekken door te zwaaien naar ze en te wijzen in het water dat het daar was gebeurd. (....)
Ze hadden d'r gezien. Wij renden en zwommen daar heen en uiteindelijk kwam het lichaam tegen ons aan. Wij pakten haar beet en toen zijn we naar de kant gezwommen met d'r, maar ze was toen al buiten bewustzijn. (....)
We konden de vrouw overgeven aan de brandweer. Die renden het water in en toen trokken ze d'r heel snel de kant op en toen begon de reanimatie. Gevoelsmatig is de vrouw een minuut of 10 a 15 onder water geweest, maar ik zat vol adrenaline en ik was op zoek naar het lichaam, dus ja gevoelsmatig is het tussen de 10 en de 15 minuten geweest. (....)
Ik heb het gezicht gezien van die vrouw. Ik heb haar natuurlijk boven water gehaald. Toen zag ik haar gezicht en er bewoog niks. (....)
Ik denk dat ik een paar meter niet kon staan. Op de plek waar ik haar aantrof, kon ik in ieder geval niet staan. (....)
4. Het proces-verbaal van bevindingen, opgemaakt op 7 juli 2020, voor zover inhoudende (p. 30 e.v.):
Op vrijdag 3 juli 2020 hoorden wij verbalisanten de getuigen vd [getuige 4] / [getuige 7] . (....)
Wij waren daar met de hond. [getuige 8] maakte van het spelen met de hond een filmpje. Later zagen wij op dat filmpje dat de drenkeling daar op staat. Zij lag iets voor en rechts van de gele boei die in het water lag, dit gezien vanaf het punt waar wij ons bevonden. Op dat filmpje is te zien dat zij met haar armen zwaait. Dat zagen we ook in het echt. [getuige 8] dacht eerst dat er iemand aan het borstcrawlen was. Maar we hoorden ook help geroep. Zo zacht en zo intonatieloos dat we eerst dachten dat het niet een echte hulproep kon zijn. Het was niet harder dan van iemand die gewoon praat. Het slachtoffer lag op dat moment op ongeveer 30 meter afstand. (....)
[getuige 8] had wel het idee dat het echt een roep om hulp was en zei dat ik het water in moest gaan om hulp te bieden. Ik trok mijn schoenen uit. Ik droeg een korte broek, een hemd en tshirt, die heb ik aangelaten. (....)
Ik kon een heel eind lopen. Toen ik de afstand ongeveer voor de helft had afgelegd kwam het water mij inmiddels tot tepelhoogte. Op dat moment verdween het slachtoffer onder water en zag ik haar niet meer. Ik moest vanaf daar ook gaan zwemmen. (....)
Toen ik net zwom kwamen er drie duikers links van mij boven water op ongeveer 10 meter afstand. Dit waren Duitsers. (....) Het duurde wel even voor dat ze het begrepen (....)
Zij gingen zoeken en vonden al vrij snel een duikmasker, staken dat omhoog en vroegen of dit van degene was die gezocht werd. (....)
Weer even later kwamen er links voor mij nog vier duikers boven water. Zij kwamen bij de boei boven water. Die boei was geel en staat ook op het filmpje. Toen ze boven water kwamen hoorde ik ze praten. Ik hoorde dat iemand zei; en jij laat haar alleen gaan? (....)
Ikzelf was na mijn uitleg aan de Duitsers weer verder gezwommen in de richting van waar ik dacht dat ik de drenkeling voor het laatst had gezien. Maar ik kon de drenkeling niet vinden. (....)
Ik zag opeens, op ongeveer een halve meter onder water een flipper. Het was een flipper aan een rechtervoet. Ik pakte de flipper maar voelde geen weerstand. (....)
Ik trok de flipper naar me toe en zag dat de drenkeling schuin naar beneden hing. De flipper was het hoogste gedeelte. Ik pakte de drenkeling en bracht haar hoofd boven water. Het was een vrouw van naar ik schat 60 jaar oud. Haar gezicht was helemaal grijs/ grauw. Ze ademde niet. Ze had geen gezichtsmasker op en ook had ze geen ademmasker/ automaat in haar mond. (....)
Ik wilde haar naar de kant brengen middels reddend zwemmen; haar bij het hoofd vasthouden zodat haar hoofd boven water blijft en dan achteruit zwemmen. Dit lukte totaal niet. Ze was zo zwaar dat haar gewicht mij onder water drukte. En ook de duikfles zat flink in de weg. Ik ben toen van tactiek veranderd en heb haar stukje bij beetje voor me uit naar de kant geduwd. Toen ik een 5 meter verder was kreeg ik hulp van een andere man. [getuige 5] heet hij, (....)
Toen konden we allebei een arm pakken en haar meeslepen. We kregen ook al snel weer grond onder voeten waardoor we sneller vooruit kwamen. (....)
De hulpdiensten namen het toen over. (....)
5. Het proces-verbaal van bevindingen, opgemaakt op 8 juli 2020, voor zover inhoudende (p. 32 e.v.):
Op vrijdag 3 juli 2020 omstreeks 14.00 uur hoorden wij verbalisanten, op hun werklocatie, [adres 2] van [duikbedrijf] , in Rotterdam, de eigenaar [betrokkene] (....)
[verdachte] is ongeveer 2 jaar geleden bij ons komen werken. (....)
Een instructeur is bij ons in principe altijd met een hulpinstructeur op pad. De groep cursisten is nooit groter dan 3 of 4 man. (....)
Het (Padi)duikprocotol bij bijzonderheden of moeilijkheden is duidelijk; als een cursist niet meer kan of wil of er iets fout gaat, of de apparatuur is of lijkt niet in orde, dan wordt de gehele les op dat moment afgebroken. Een cursist die niet meer wil of kan wordt op het droge gebracht. Op een steiger of op de wal, maar in ieder geval uit het water. Alle andere cursisten gaan mee naar de wal. Als je als instructeur op dat moment geholpen wordt door en hulpinstructeur of divemaster heb je ook nog de optie om de cursist onder begeleiding van de hulpinstructeur terug te laten gaan of ze onder zijn of haar hoede achter te laten. (....)
Hij heeft met haar afgesproken dat ze naar de kant zou lopen, een afstand van ongeveer 20 meter. Waarom [verdachte] haar niet helemaal op het droge/ op de wal heeft gezet weten we niet. Het is in ieder geval niet volgens het protocol. (....)
6. Het proces-verbaal gerechtelijke sectie en vrijgave stoffelijk overschot, met als bijlage het NFI-rapport Pathologieonderzoek naar aanleiding van een mogelijk niet-natuurlijke dood d.d. 28 september 2020 (p. 75 e.v.)
(….)
Bij [slachtoffer] , 50 jaren oud, is geen zekere oorzaak van de onwelwording en het uiteindelijke overlijden gebleken. (Bijna) verdrinking ('near drowning'), doorgemaakt barotrauma, of een combinatie hiervan, behoren tot de mogelijkheden. Een andere oorzaak is niet gebleken. (....)
7. Het proces-verbaal van bevindingen, opgemaakt op 26 augustus 2020, voor zover inhoudende (p. 89 e.v.)
Duik technisch onderzoek van de duikuitrusting gebruikt door de slachtoffer [slachtoffer] . (....)
Dit trimvest is bedoeld om de gebruiker tijdens een duik in staat te stellen door
kleine hoeveelheden lucht in of uit te laten lopen door middel van de inflator, in
zwevende toestand te blijven, onafhankelijk van de duikdiepte.
Dit trimvest is geen reddingvest.
Dit trimvest is niet ontworpen om het hoofd van de gebruiker boven water te houden
aan de oppervlakte en op de rug te draaien. (….)
Een front adjustable jacket is niet bedoeld als reddingsvest maar als trimvest. Dat
betekent dat een bewusteloze duiker aan de oppervlakte met dit type trimvest met het gezicht naar beneden in het water ligt. (…)
De duikinstructeur gaf sportduikinstructie volgens het PADI lessysteem en was als instructeur aangesloten bij deze internationale sportduik organisatie. (....) In het PADI Instructor Manual 2020 op pagina 52 staat dat een cursist niet zonder toezicht mag worden achtergelaten, noch aan de oppervlakte noch onder water. In de PADI guide to teaching 2019 op pagina 9 wordt het buddysysteem benadrukt. In de PADI guide to teaching 2019 op pagina 31 staat dat altijd het goede voorbeeld moet worden gegeven. Dit wordt herhaald op pagina 149 (....)
In de PADI guide to teaching 2019 op pagina 117 staat dat de PADI verklaringen voor aanvang van de lessen gelezen, ingevuld en ondertekend moeten worden door de cursist. In de PADI guide to teaching 2019 op pagina 124 staat dat een cursist niet zonder toezicht mag worden achtergelaten. (....)
8. Het proces-verbaal van bevindingen, met als bijlage het “INCIDENT REPORT FORM”, opgemaakt en ondertekend door verdachte op 1 juli 2020, voor zover inhoudende (p. 103 e.v.)
Ongeval gebeurde tijdens Open Water Duik 3. (….)
De noodopstijging zou van een diepte van 6,8 meter plaatsvinden. Cursist [getuige 2] ging met divemaster [getuige 3] voorop. Ik daarachter, met [slachtoffer] en [getuige 1] (buddypair) naast/achter me. Toen we bij de afdaling (drop-off) kwamen, waar de diepte van 2 meter naar 4 meter loopt zag ik dat [slachtoffer] me gebaarde dat er iets aan de hand was. Ik ben direct naar haar toegegaan, heb haar bij haar bed gepakt en met haar inflator in mijn andere hand ben ik met haar naar de oppervlakte gegaan. Aan de oppervlakte heb ik haar vest volgeblazen, zodat ze dreef, en heb haar naar het ondiepe gedeelte getrokken. (…) In het ondiepe gedeelte heb ik haar gevraagd of ze kon staan, dat bevestigde ze. En ik heb haar gezegd dat ze naar het strand moest gaan, zodat ik de anderen op kon halen. (…) Daarop ben ik terug gegaan naar de boei en heb ik op 6 meter diepte gebaard dat we allemaal naar boven moesten gaan. (….)
Toen ik aan de oppervlakte kwam zag ik een aantal brandweerauto’s, ambulances en politie. Iemand gebaarde me uit het water te komen. Aan het strand aangekomen begreep ik dat het om [slachtoffer] ging, die op dat moment gereanimeerd werd. (….)
Member Name [verdachte] (….)
9. Een geschrift, te weten de PADI Instructor Manual, voor zover inhoudende (p. 150 e.v.)
Deze handleiding bevat de vereisten voor PADI-cursussen. De vereiste
richtlijnen waar tijdens het geven van de cursus niet van afgeweken mag
worden, zijnvetgedrukt. (…)
Direct toezicht:
1. Laat de cursisten niet zonder toezicht achter, noch aan de
oppervlakte noch onder water.(..)
10. De verklaring van de verdachte, afgelegd op de terechtzitting van 23 juni 2022, voor zover inhoudende:
Op 28 juni 2020 was ik als duikinstructeur samen met divemaster [getuige 3] bij de Zevenhuisplas aanwezig. We gingen die dag verder met de duikcursus, die al eerder was gestart. Dit zou de derde buitenles zijn. De twee andere buitenlessen zijn gegeven op een locatie in België, waar een oude mijn is gevuld met water.
We deden een aantal oefeningen die dag. Er werd gebruik gemaakt van het buddysysteem. Dat houdt in dat je nooit alleen duikt, altijd met z’n tweeën. We hadden twee buddyparen: divemaster [getuige 3] en een derde cursist en ik zou [getuige 1] en [slachtoffer] begeleiden.
(….)
Tijdens de oefening ‘gecontroleerde noodopstijging’ wenkte [slachtoffer] mij. Ze wilde naar boven. We zijn naar de oppervlakte gegaan. Ik heb bij de opstijging met mijn linkerhand haar floater vast gehouden om er wat lucht uit te laten lopen. In mijn rechterhand had ik haar ook vast, zodat ik kon afremmen om controle uit te oefenen. Je mag opstijgingen niet te snel doen. We zijn schuin naar boven gegaan. Aan de oppervlakte heb ik haar vest opgeblazen, zodat ze bleef drijven. Ik vroeg of het oké met haar was. Ze zei ‘ja’. Ik zei ‘Ga jij naar het strand toe, dan ga ik de rest halen’. Toen ik haar achterliet, zag ik geen paniek bij haar. Ze had haar masker nog op. Ik heb haar niet in het diepe gedeelte achtergelaten. Het was een ondiep gedeelte, waar ze kon staan. Het klopt dat er in de bodem oneffen stukken zijn.
. Ze had ook naar de kant kunnen snorkelen. (…)
U vraagt mij naar het PADI protocol. U zegt mij dat er in staat dat als er bijzonderheden zijn, de gehele les moet worden afgebroken. Dat klopt, ik ken het protocol en geef daar ook invulling aan. In deze situatie was het lastig, omdat [slachtoffer] naar boven wilde en ik ook nog [getuige 1] had. Ik moest één persoon alleen laten. Daarom heb ik [getuige 1] naar het groepje van divemaster [getuige 3] gestuurd dat twee meter verderop was. (…)
De bodem is niet helemaal gelijkmatig, er zitten ook hobbels en kuiltjes in. (…)
U verwijst nogmaals naar het PADI protocol, waarin staat dat een cursist naar de kant moet worden gebracht. Het klopt dat het in het protocol staat. Het klopt dat ik haar alleen aan de oppervlakte heb achtergelaten, maar dat kwam omdat ik voldoende gerustgesteld was dat zij daar kon staan en naar de kant kon komen. (….)
3.5.
Bewijsoverwegingen
3.5.1
De PADI Instructor Manual 2020
Door de verdediging is het verweer gevoerd dat er onvoldoende wettig en overtuigend bewijs is dat de verdachte in de uitoefening van zijn beroep handelde en evenmin dat hij in strijd met de PADI Instructor Manual 2020 heeft gehandeld.
Uit de hiervoor aangehaalde bewijsmiddelen leidt de rechtbank het volgende af. Verdachte was duikinstructeur bij een duikschool en gaf in die hoedanigheid op 28 juni 2020 een duikles volgens het PADI lessysteem. Verdachte was als instructeur ook aangesloten bij de internationale sportduik organisatie PADI, kende het PADI protocol en was ook bekend met de richtlijn over direct toezicht, inhoudende dat de cursisten niet zonder toezicht worden achtergelaten, noch aan de oppervlakte noch onder water. Dit betreft een vereiste richtlijn waarover expliciet in de handleiding is opgenomen dat hiervan tijdens de cursus niet mag worden afgeweken.
De rechtbank is van oordeel dat deze vereiste richtlijn wat betreft direct toezicht duidelijk en niet voor meerdere uitleg vatbaar is; als een cursist niet meer (verder) kan of wil, dan wordt hij of zij op het droge gebracht. Het alleen achterlaten van een cursist aan de oppervlakte van het water is niet toegestaan. Deze richtlijn is ook in lijn met het gehanteerde buddy-systeem tijdens de duikles, waaruit eveneens volgt dat een cursist zich altijd samen met een ‘buddy’ in het water bevindt waardoor dus wordt voorkomen dat hij of zij alleen in het water is.
Verdachte heeft [slachtoffer] , ook volgens zijn eigen verklaring, in strijd met de richtlijn zonder enig direct toezicht aan de oppervlakte van het water achtergelaten. Daarbij is naar het oordeel van de rechtbank – gelet op het ontbreken van een precieze locatiebepaling van de plek waar verdachte haar achterliet, en ook gelet op de ongelijkmatige bodem van de plas – op basis van de verrichte dieptemeting niet met voldoende zekerheid vast te stellen of [slachtoffer] is achtergelaten op een plek in het water waar zij kon staan.
Wel staat vast dat [slachtoffer] nog vele (tientallen) meters van het strandje verwijderd was op de plaats waar verdachte haar achterliet, en dat haar lichaam (afgezien van haar hoofd) op dat moment onder water was. Door [slachtoffer] aan de oppervlakte van het water zonder toezicht achter te laten, is in strijd gehandeld met de vereiste richtlijn zoals dat in het PADI lessysteem is opgenomen.
Tussenconclusie I
De rechtbank stelt vast dat verdachte handelde in de uitoefening van zijn beroep als duikinstructeur. De door de verdediging ingenomen stelling dat verdachte hiervoor geen vergoeding ontving, is in dit verband niet relevant. Voorts concludeert de rechtbank op basis van het voorgaande dat verdachte [slachtoffer] zonder toezicht heeft achtergelaten aan de oppervlakte van het water en dat hij hiermee in strijd met de PADI Instructor Manual 2020 heeft gehandeld. Niet kan worden vastgesteld dat verdachte [slachtoffer] heeft achtergelaten op een plek in het water waar zij niet kon staan, zodat hij voor dit onderdeel partieel zal worden vrijgesproken.
3.5.2
Causaal verband doodsoorzaak en handelen van verdachte
Door de verdediging is het verweer gevoerd dat onvoldoende wettig en overtuigend bewezen kan worden dat er een causaal verband is tussen het handelen van de verdachte en de doodsoorzaak van het slachtoffer.
De rechtbank verwerpt dit verweer. Uit de aangehaalde bewijsmiddelen leidt de rechtbank af dat [slachtoffer] , kort nadat zij door verdachte was achtergelaten, in de problemen is geraakt en om hulp is gaan roepen waarna zij onder water – en uit het zicht – verdween. [slachtoffer] is na assistentie van- en aanwijzingen vanuit de traumahelikopter een aantal minuten later door omstanders uit het water gehaald, waarbij zij schuin naar beneden hing met haar hoofd onder water. Zij werd bewegingloos aangetroffen, ademde niet en had een grijs/grauw gezicht. Zij is ter plaatse door de gearriveerde hulpdiensten direct gereanimeerd en afgevoerd naar het ziekenhuis, waar zij enkele dagen later is overleden. Uit het pathologisch onderzoek dat hierna volgde is weliswaar geen zekere oorzaak van het onwel worden en het uiteindelijke overlijden van [slachtoffer] gebleken, maar (bijna) verdrinking, een doorgemaakt barotrauma, of een combinatie hiervan, behoort tot de mogelijkheden en van een andere (doods)oorzaak is niet gebleken
.
.
Tussenconclusie II
De rechtbank stelt op grond van het bovenstaande vast dat [slachtoffer] in het water – alleen en met een relatief zware duikuitrusting – in de problemen is geraakt en te maken heeft gekregen met verdrinking, waarbij zij minutenlang met haar hoofd onder water is geweest, buiten bewustzijn en niet-ademend is aangetroffen en ook nadien – tot haar overlijden enkele dagen later – niet meer bij bewustzijn is geweest. Van een andere doodsoorzaak is niet gebleken. De rechtbank is – anders dan de verdediging – van oordeel dat tussen het handelen van verdachte en de dood van [slachtoffer] een zodanig causaal verband bestaat, dat de dood van [slachtoffer] redelijkerwijs aan het handelen van de verdachte kan worden toegerekend. Het in strijd met de PADI richtlijn achterlaten van [slachtoffer] aan de oppervlakte van het water, zonder enig toezicht, is immers een noodzakelijke factor geweest bij het in de problemen raken van [slachtoffer] terwijl zij alleen was en daarom niet tijdig deskundige hulp en bijstand heeft gekregen, met haar verdrinking en dood tot gevolg.
3.5.3
Schuld
Door de verdediging is het verweer gevoerd dat onvoldoende wettig en overtuigend bewezen kan worden verklaard dat er sprake is van schuld in de zin van artikel 307 van Pro het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr.)
Juridisch kader
Schuld in de zin van artikel 307 Sr Pro. en in het verlengde daarvan artikel 309 Sr Pro. heeft een andere betekenis dan het begrip schuld dat in het normale spraakgebruik gehanteerd wordt. Van schuld is sprake als een verdachte een bepaald gevolg (bijvoorbeeld letsel of de dood) evident niet heeft willen veroorzaken, maar hem dat gevolg toch verweten kan worden, omdat hij anders had kunnen en moeten handelen. Daarbij is niet elke fout die iemand maakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. Anders gezegd: er moet minimaal sprake zijn van ‘aanmerkelijke schuld’ om tot een bewezenverklaring te kunnen komen. Uit vaste rechtspraak volgt dat hierbij moet worden gekeken naar het geheel van gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. De ernst van de gevolgen is niet redengevend voor de mate van schuld.
Tussenconclusie III
De rechtbank is van oordeel dat de verdachte als ervaren duikinstructeur met zijn handelen heeft nagelaten de les zodanig te organiseren en zodanige maatregelen te nemen dat de veiligheid en gezondheid van [slachtoffer] zoveel als mogelijk werd gewaarborgd. Hij heeft [slachtoffer] , die tijdens de duikles onder water aangaf dat zij wilde stoppen, in strijd met de richtlijnen van de PADI Instructor Manual 2020 aan de oppervlakte van het water zonder toezicht achtergelaten. Verdachte had daarbij naar het oordeel van de rechtbank alternatieven waarmee hij [slachtoffer] niet zonder toezicht – en dus niet alleen – had hoeven achterlaten in het water, vele meters van het strandje, zoals het afbreken van de gehele les voor alle cursisten of het vasthouden aan het buddy-systeem waardoor [slachtoffer] in elk geval niet helemaal alleen was. Daarbij komt dat verdachte aan de oppervlakte van het water onvoldoende is nagegaan wat nu precies de reden was waarom [slachtoffer] weer naar boven wilde gaan. Het enkel vragen of zij ‘oké’ was, is naar het oordeel van de rechtbank onder de gegeven omstandigheden onvoldoende geweest. Het ging hier immers om een beginnende duikcursist die volgens de verdachte zelf een vrij goede student was en om onduidelijke redenen bijna direct na het begin van de oefening weer naar boven wilde gaan. Door [slachtoffer] – zonder toezicht en met een zware duikuitrusting – aan de oppervlakte in het water alleen achter te laten en haar te instrueren om zelf naar het strandje te gaan dat tientallen meters verderop was, heeft verdachte haar veiligheid onvoldoende gewaarborgd. Verdachte had naar het oordeel van de rechtbank anders kunnen en moeten handelen.
De vraag die de rechtbank vervolgens moet beantwoorden is hoe het handelen van de verdachte moet worden gekwalificeerd. Uit het dossier en het onderzoek ter terechtzitting is niet gebleken van feiten en omstandigheden waaruit naar het oordeel van de rechtbank kan worden afgeleid dat de verdachte zich grovelijk onvoorzichtig heeft gedragen, dat daardoor een zeer ernstig gevaar in het leven is geroepen waarvan de verdachte zich bewust was of had moeten zijn. Wel is de rechtbank van oordeel dat de verdachte zich aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gedragen, waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat [slachtoffer] daardoor is overleden.
3.5.4
Eindconclusie
Al het voorgaande leidt tot de slotsom dat de rechtbank de ten laste gelegde dood door schuld wettig en overtuigend bewezen acht. De verdachte heeft zich aanmerkelijk onvoorzichtig gedragen in de uitoefening van zijn beroep als duikinstructeur en door
zijn handelen is het slachtoffer in het water in nood geraakt en te lang onder water geweest. Dit heeft de dood van het slachtoffer tot gevolg gehad.
3.6.
De bewezenverklaring
De rechtbank verklaart ten laste van de verdachte bewezen dat:
hij op 28 juni 2020 te Zevenhuizen, aanmerkelijk onvoorzichtig in de uitoefening van zijn beroep van duikinstructeur, [slachtoffer] (die beperkte ervaring had met duiken), heeft laten deelnemen aan een duikles bestaande uit een gecontroleerde noodopstijging in buitenwater, waarbij hij aanmerkelijk onvoorzichtig heeft nagelaten de les zodanig te organiseren en zodanige maatregelen te nemen dat de veiligheid en gezondheid van [slachtoffer] zoveel als mogelijk was gewaarborgd,
hierin bestaande dat hij:
- in strijd met de PADI instructor Manual 2020 [slachtoffer] zonder toezicht heeft achtergelaten aan de oppervlakte van het water
waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat [slachtoffer]
- onder, althans in het water in problemen is geraakt
en
en
- te lang zonder (voldoende) luchttoevoer onder water is geweest, en
- niet tijdig deskundige hulp en bijstand, heeft gekregen,
waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.
Voor zover in de tenlastelegging type- en taalfouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd en gecursiveerd weergegeven, zonder dat de verdachte daardoor in de verdediging is geschaad.
4.De strafbaarheid van het bewezen verklaarde
Het bewezenverklaarde is volgens de wet strafbaar, omdat er geen feiten of omstandigheden aannemelijk zijn geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten.
5.De strafbaarheid van de verdachte
5.1.
Het standpunt van de verdediging
Meest subsidiair heeft de raadsvrouw ontslag van alle rechtsvervolging bepleit omdat er sprake was van een noodtoestand. Daartoe is aangevoerd dat er voor de verdachte een belangenconflict was ontstaan op het moment dat hij met het slachtoffer mee naar boven moest en de andere duikcursist onder zijn toezicht moest achterlaten. Verder bevonden zich nog de divemaster en de derde duikcursist in het water, die allen onder zijn verantwoordelijkheid waren.
5.2.
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat het verweer verworpen moet worden, omdat er geen sprake was van een noodtoestand. De andere duikcursisten waren immers onder de hoede van de divemaster en bevonden zich niet in de problemen.
5.3.
Het oordeel van de rechtbank
Juridisch kader noodtoestand
Bij de beoordeling van een beroep op noodtoestand als bedoeld in artikel 40 Wetboek Pro van Strafrecht moet worden vooropgesteld dat uitzonderlijke omstandigheden in een individueel geval kunnen meebrengen dat gedragingen die door de wetgever strafbaar zijn gesteld, toch gerechtvaardigd kunnen worden geacht, onder meer wanneer moet worden aangenomen dat er is gehandeld in een noodtoestand.
De pleger van het feit wordt hierbij voor de keus gesteld tussen onderling strijdige plichten en belangen en welke hierbij het zwaarstwegend is.
Het gaat hierbij dus om een botsing van rechtsbelangen, waaruit men zich redt – en zich rechtens redden mag – door het plegen van een strafbaar feit. Daarbij moet de gedraging een toetsing aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit kunnen doorstaan.
Overwegingen
De rechtbank overweegt dat er geen sprake was van een noodtoestand.
Hierbij geldt allereerst dat uit het hiervoor overwogene onder rechtsoverweging 3.5.3 verdachte andere en betere opties had om met de ontstane situatie om te gaan. Zo had verdachte de gehele duikles kunnen (dan wel moeten) afbreken of beide duikcursisten (buddy’s), die onder zijn direct toezicht stonden, mee naar boven naar de oppervlakte kunnen nemen. Verdachte heeft in dit verband steeds verklaard dat [slachtoffer] zowel onder water als aan de oppervlakte niet in paniek was, maar slechts aangaf dat zij naar boven wilde en dat zij ‘oké’ was. Van een noodtoestand, in de zin van een uitzonderlijke situatie waarbij rechtsbelangen botsten, was dus geen sprake en daarbij schreef het buddysysteem verdachte voor om beide cursisten bij elkaar te houden en dus ten minste tezamen naar boven te geleiden.
Verder had de verdachte als duikinstructeur de verplichting om [slachtoffer] naar de kant te brengen en haar niet in het water achter te laten. Dat hij desondanks de keuze heeft gemaakt om [slachtoffer] zonder toezicht achter te laten en naar de andere cursisten terug te keren om – conform de instructie – de gehele oefening af te breken, maakt dit niet anders. De andere cursisten bevonden zich immers onder toezicht van de divemaster en uit niets bleek dat zij op dat moment in gevaar zouden verkeren. Het beroep op een noodtoestand faalt.
De verdachte is strafbaar, nu geen schulduitsluitingsgrond aannemelijk is geworden.
6.De strafoplegging
6.1.
De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie heeft gevorderd dat de verdachte wordt veroordeeld tot een voorwaardelijke taakstraf van 100 uren, subsidiair 50 dagen hechtenis, met een proeftijd van één jaar.
6.2.
Het standpunt van de verdediging
De raadsvrouw heeft bepleit om bij veroordeling toepassing te geven aan artikel 9a Sr.
6.3.
Het oordeel van de rechtbank
De rechtbank houdt bij het bepalen van de strafmaat rekening met de ernst van het gepleegde feit, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon en de persoonlijke omstandigheden van de verdachte, zoals daarvan tijdens het onderzoek op de terechtzitting is gebleken. De rechtbank neemt hierbij in het bijzonder het volgende in aanmerking.
Verdachte heeft als ervaren duikinstructeur op 28 juni 2020 in strijd met de voor hem geldende instructies gehandeld door [slachtoffer] in het water zonder enig toezicht achter te laten, waardoor de situatie kon ontstaan dat zij in het water in nood raakte als gevolg daarvan is overleden.
Het overlijden van [slachtoffer] heeft voor de man, dochter, zoons, moeder, andere familieleden en vrienden van [slachtoffer] een verschrikkelijk en onherstelbaar leed veroorzaakt. De man, dochter en moeder van [slachtoffer] hebben tijdens de zitting gebruik gemaakt van hun spreekrecht. Uit deze verklaringen bleek dat [slachtoffer] ten tijde van haar overlijden zogezegd ‘midden in het leven’ stond en door de verklaringen werd het verdriet en het gemis van de nabestaanden invoelbaar.
Niet ter discussie staat dat de verdachte de dood van [slachtoffer] niet heeft gewild. De rechtbank heeft tijdens de zitting waargenomen dat het overlijden van [slachtoffer] en het leed van diens nabestaanden verdachte aangrijpt en dat ook hij veel moeite heeft met het overlijden van [slachtoffer] . Ook is gebleken dat verdachte zich van meet af aan betrokken opstelt naar de nabestaanden, Ook is op initiatief van verdachte een mediationtraject ingezet waarbij de nabestaanden en verdachte met elkaar hebben gesproken. Ondanks dit positief afgeronde traject leven bij de nabestaanden nog veel vragen over hoe verdachte deze fout heeft kunnen maken, en vragen zij tot op heden om (meer) erkenning bij verdachte dat hij een ‘fout’ heeft gemaakt.
De rechtbank heeft meegewogen dat verdachte volgens zijn strafblad (uittreksel justitiële documentatie van 3 juni 2022) niet eerder met justitie in aanraking is gekomen.
De rechtbank concludeert dat er veel verdriet is in deze zaak, in de eerste plaats bij de nabestaanden maar ook bij verdachte, die na dit ongeval nooit meer heeft gedoken. Eén cruciale en ernstige fout van verdachte heeft geleid tot een verschrikkelijke tragedie. Geen enkele straf zal recht doen aan het verdriet dat het verlies van een dierbare met zich meebrengt.
Alles overwegende is de rechtbank van oordeel dat het opleggen van straf - al dan niet in voorwaardelijke vorm - geen strafrechtelijk doel dient. Daarbij is acht geslagen op alle hiervoor genoemde omstandigheden van het geval, waaronder de uitkomsten van het afgeronde mediationtraject en de persoonlijke omstandigheden van verdachte, en ook is rekening gehouden met het tijdsverloop tussen het ongeval, het mediationtraject en uiteindelijk de inhoudelijke behandeling van deze strafzaak.
De rechtbank acht een schuldigverklaring zonder oplegging van straf of maatregel het meest op zijn plaats en zij zal dan ook zo beslissen.
7. De beslissing
De rechtbank:
verklaart wettig en overtuigend bewezen, dat de verdachte het ten laste gelegde feit heeft begaan, zoals hierboven onder 3.6 bewezen is verklaard en dat het bewezen verklaarde uitmaakt:
aan zijn schuld de dood van een ander te wijten is, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep;
verklaart het bewezen verklaarde en de verdachte daarvoor strafbaar;
verklaart niet bewezen hetgeen aan de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij;
bepaalt dat aan de verdachte
geen straf of maatregelzal worden opgelegd.
geen straf of maatregelzal worden opgelegd.
Dit vonnis is gewezen door
mr. A.M. Gruschke, voorzitter,
mr. L.C. Bannink, rechter,
mr. B. Martinez-Hammer, rechter,
in tegenwoordigheid van R. van Ast-Natadiningrat, griffier,
en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank van 7 juli 2022.