ECLI:NL:RBDHA:2025:12719

Uitspraak

RECHTBANK Den Haag

Team handel

zaaknummer: C/09/675076 / HA ZA 24-952

Vonnis van 11 juni 2025

in de zaak van

1.
[apotheek 1] C.V.handelend onder de namen [handelsnaam 1] en [handelsnaam 2] , te [plaats 1] ,
2.
[apotheek 2] C.V.handelend onder de namen [handelsnaam 3] en [handelsnaam 4] , te [plaats 2] ,
3.
[apotheek 3] B.V.te [plaats 3] ,
4.
[apotheek 4] B.V.handelend onder de naam [handelsnaam 5] , te [plaats 4] ,
5.
[apotheek 5] B.V., te [plaats 5] ,
6.
[apotheek 6] B.V., te [plaats 6] ,
7.
[apotheek 7] B.V., te [plaats 7] ,
8.
[apotheek 8] B.V., te [plaats 8] ,
9.
[apotheek 9] V.O.F.handelend onder de naam [handelsnaam 6] , te [plaats 9] ,
10.
[apotheek 10] B.V.handelend onder de namen [handelsnaam 7] en [handelsnaam 8] , te [plaats 10] ,
11.
[apotheek 11] V.O.F.handelend onder de naam [handelsnaam 9] , te [plaats 11] ,
12.
[apotheek 12] B.V., te [plaats 12] ,
13.
[apotheek 13] V.O.F.handelend onder de naam [handelsnaam 10] , te [plaats 13] ,
14.
[apotheek 14] V.O.F.handelend onder de namen [handelsnaam 11] , [handelsnaam 12] , [handelsnaam 13] en [handelsnaam 14] , te [plaats 14] ,
15.
[apotheek 15] B.V., te [plaats 15] ,
16.
[apotheek 16] V.O.F., handelend onder de naam [handelsnaam 15] , te [plaats 16] ,
17.
[apotheek 17]handelend onder de naam [handelsnaam 16] , te [plaats 17] ,
18.
[apotheek 18] C.V., te [plaats 18] ,
19.
[apotheek 19] C.V., te [plaats 19] ,
20.
[huisartsenpraktijk] B.V., te [plaats 20] ,
21.
[apotheek 20] B.V., te [plaats 21] ,
22.
[apotheek 21] B.V., te [plaats 22] ,
23.
[apotheek 22] B.V., te [plaats 23] ,
24.
[apotheek 23] B.V., te [plaats 24] ,
25.
[apotheek 24] B.V., te [plaats 12] ,

26.
[apotheek 25] B.V., voormalig vennoot van [apotheek 26] V.O.F., te [plaats 25] ,

27.
[apotheek 27] B.V.handelend onder de namen [handelsnaam 17] , [handelsnaam 18] en [handelsnaam 19] , te [plaats 26] ,

28.
[apotheek 28] B.V., te [plaats 27] ,

eisende partijen in conventie, verwerende partijen in reconventie,

advocaten: mrs. K. van Berloo en S. van Dijk,

tegen

1.ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., te Leiden,2. INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., te Leiden,3. FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V., te Leeuwarden,4. DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V., te Leeuwarden,

gedaagde partijen in conventie, eisende partijen in reconventie,

advocaten: mrs. T.R.M. van Helmond en J.J.C. Vorias.

Partijen worden hierna de apotheken en de zorgverzekeraars genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 28 oktober 2024, met producties 1 tot en met 16;
- de conclusie van antwoord, tevens houdende conclusie van eis in reconventie, met producties 1 tot en met 14;

- het tussenvonnis van 22 januari 2025, waarbij een mondelinge behandeling is bepaald;

- de conclusie van antwoord in reconventie, met producties 17 tot en met 19;

- de akte van de zijde van de verzekeraars, met productie 15.

1.2.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 1 april 2025. Tijdens de mondelinge behandeling hebben de advocaten van partijen pleitnotities overgelegd, vragen van de rechtbank beantwoord en hun standpunten toegelicht. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat er ter zitting is besproken.

1.3.

Ten slotte is de datum voor vonnis nader bepaald op heden.

2.De feiten

2.1.

Het gaat in deze zaak om de tussen partijen gesloten overeenkomst voor het verlenen van (extramurale) farmaceutische zorg, met een looptijd van 1 januari 2021 tot en met 31 december 2022 (hierna: de overeenkomst).

2.2.

Apotheken verlenen op grond van de overeenkomst aan verzekerden van de zorgverzekeraars de farmaceutische zorg waarop zij aanspraak hebben bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en eventueel aanvullende verzekeringen (met in achtneming van hun polis en het hierop van toepassing zijnde Reglement Farmacie). In de overeenkomst is geregeld op welke wijze en onder welke voorwaarden deze zorg moet worden geleverd om voor vergoeding door de zorgverzekeraars in aanmerking te komen.

2.3.

De overeenkomst is een zogeheten IDEA-overeenkomst en bestaat uit een basisovereenkomst en een IDEA-addendum. Dit betekent het volgende. Apotheken kunnen kiezen tussen een basisovereenkomst of een IDEA-overeenkomst (gedurende de looptijd van de overeenkomst kan die keuze niet gewijzigd worden). Bij een basisovereenkomst kiest de zorgverzekeraar het merk of type geneesmiddel (couvert preferentiebeleid) en worden de gekozen middelen volledig vergoed. Bij een IDEA-overeenkomst kiest een apotheek het middel en betaalt de zorgverzekeraar een vaste prijs, ongeacht het middel. Vanaf 2021 is sprake van een beleidswijziging met betrekking tot IDEA-overeenkomsten, die kort gezegd inhoudt dat de zorgverzekeraar een deel van de middelen kiest, namelijk de – veelal duurdere – a-typische middelen, en daarvoor een vaste prijs vergoedt (hierna: de beleidswijziging). Sindsdien geldt dus een preferentiebeleid voor a-typische middelen onder de IDEA-overeenkomst.

2.4.

Bij de overeenkomst hoort een aantal bijlagen (in de overeenkomst is vermeld dat die ‘onlosmakelijk met de overeenkomst verbonden zijn’), waaronder ‘het Zorginkoopbeleid 2021 en aanvullingen zoals gepubliceerd op de website van zorgverzekeraars’ en ‘de IDEA-inclusies’.

2.5.

In de overeenkomst (de basisovereenkomst) is onder meer vermeld:

“Hoofdstuk 3 – Controle

Artikel 10 Formele en materiële controle (ZU Uniform)

Zilveren Kruis voert formele en materiële controles met inachtneming van de eisen van de Zvw, de Rzv en het vigerende Protocol materiele controle van Zorgverzekeraars Nederland uit.

Zilveren Kruis streeft ernaar materiële controles zo snel mogelijk uit te voeren.

De Zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde materiële controle. (...)

Toevoeging Zilveren Kruis specifiek:

4. Een controle gaat niet verder terug dan 2 kalenderjaren voorafgaand aan het kalenderjaar waarin de controle aan de Zorgaanbieder bekend is gemaakt, tenzij op basis van bevindingen van eerdere controles of signalen een verlenging van deze periode gerechtvaardigd is. In dat geval wordt de periode maximaal verlengd tot 5 kalenderjaren.’

(…)
”

2.6.

Voor 2025-2026 is aan artikel 10 lid 4 toegevoegd dat het gaat om een materiële controle.

2.7.

In de overeenkomst (het IDEA-addendum) is onder meer vermeld:

“Artikel 7 Afleveringsbepalingen

(…)

2. In afwijking van de afleveringsbepalingen in artikel 7g uit de Farmacie Basisovereenkomst is het de Zorgaanbieder toegestaan om ten aanzien van de atypische middelen af te wijken van het preferentiebeleid als deze afwijking aantoonbaar het gevolg is van:

- een medische noodzaak;

- het tijdelijk niet leverbaar zijn van preferente middelen, waarvoor geen alternatief is aangewezen.

Bij een afwijking van meer dan 10% van ons preferente assortiment moet de Zorgaanbieder aantoonbaar maken dat deze het gevolg is van bovenstaande redenen. (…)”

2.8.

In het document ‘Inkoopbeleid 2021 Extramurale Farmacie’, dat is gepubliceerd op 1 april 2020, is onder meer vermeld:

“1. Wat zijn de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van 2020?

- Het huidige inkoopmodel via IDEA passen we aan door a-typische middelen binnen het IDEA-assortiment niet langer daarin op te nemen, maar voortaan – bij voorkeur – via preferentie in te kopen;

(…)

- We bieden apotheekhoudenden een tweejarige overeenkomst aan (2021-2022).

(…)

8. Hoe gaan we om met Naleving & Controle?

Eén van de verantwoordelijkheden en kernactiviteiten van Zilveren Kruis is het beoordelen of de zorg die vergoed wordt, voldoet aan de wettelijke eisen en feitelijk en terecht is geleverd. Hierbij maakt Zilveren Kruis onderscheid in het beoordelen of de overeenkomst die wij met een zorgaanbieder hebben afgesloten, juist wordt nageleefd (nalevingscontroles) en het uitvoeren van controles die voortkomen uit onze wettelijke verplichtingen (formele en materiële controles).

(…)

10. Waar vind ik aanvullingen en wijzigingen?

Dit inkoopbeleid is gepubliceerd op 1 april 2020. Het is mogelijk dat hierop aanvullingen of wijzigingen komen als er, naar de mening van Zilveren Kruis, sprake is van situaties of gebeurtenissen die bij de publicatie van dit document niet bij ons bekend waren of die we niet konden voorzien. Houdt u dit zelf goed in de gaten! U vindt deze aanvullingen en wijzigingen op
onze website. (…)”

2.9.

In het algemeen controlejaarplan Zvw 2021 is onder meer vermeld:

“Dit controleplan is opgesteld voor alle gedeclareerde zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) (…). Zilveren Kruis kent de volgende controleprocessen:

Formele controle;
Materiële controle;
(…)
Naleving van contractvoorwaarden

(…)

Formele controle

Een formele controle is (…) een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

Een prestatie betreft die is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;
Een prestatie betreft die behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;
Een prestatie betreft tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is en;
Het tarief betreft dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.

(…)

Materiële controle

Een materiële controle is (…) een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat:

Of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie [feitelijk] is geleverd, en;
Of de geleverde prestatie het meest aangewezen was, gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Daartoe worden controles op gepast gebruik uitgevoerd waarbij getoetst wordt of:

1. De zorg die is gedeclareerd voldoet aan de wettelijke indicatievoorwaarden;

2. De zorg die is gedeclareerd voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, ook wel effectieve zorg genoemd. Ongepast gebruik van zorg doet zich voor als geen gebruik wordt gemaakt van een effectieve behandelmethode.

3. De verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg die is gedeclareerd, gezien zijn gezondheidstoestand (ook wel medische noodzaak genoemd).

(…)

Naleving van de contractvoorwaarden

Hierbij onderzoeken we of zorgaanbieders zich aan de met Zilveren Kruis overeengekomen contractafspraken houden; bijvoorbeeld op het gebied van zorgkosten, kwaliteit en doelmatigheid van zorg, transparantie, en of voldaan wordt aan de voorwaarden zoals opgenomen in de polisvoorwaarden.”

2.10.

Zorgverzekeraars hebben diverse zorgaanbieders op 5 maart 2024 bericht dat zij declaraties van 2021 hebben gecontroleerd op de levering van niet-preferente a-typische middelen (hierna: de controle). Zorgverzekeraars hebben bij de controle bekeken of apotheken in maximaal 10% van de gevallen a-typische geneesmiddelen niet-preferent hebben afgeleverd. Het deel waarmee die ondergrens van 10% is overschreden, is als teveel beoordeeld. In verband daarmee hebben zorgverzekeraars jegens (uiteindelijk) 235 apotheken aanspraak gemaakt op terugbetaling. De terugvordering ziet op de misgelopen inkoopkorting. De apotheken die het met terugvordering (of verrekening) niet eens zijn, hebben de onderhavige vordering ingesteld.

2.11.

Naar aanleiding van de door een aantal apotheken gemaakte bezwaren, hebben zorgverzekeraars bij brief van 15 april 2024 aan diverse apotheken onder meer het volgende geschreven:

“Een controle op contractafspraken noemen wij een nalevingscontrole. Een nalevingscontrole verschilt van een materiële controle: een materiële controle voeren wij uit om de rechtmatigheid van een declaratie na te gaan. Daarbij kijken wij of de zorg feitelijk is geleverd en of deze zorg passend was bij de gezondheidssituatie van de verzekerde. In de controle die wij nu hebben uitgevoerd wordt geen uitspraak gedaan over de rechtmatigheid van de declaratie. Er wordt enkel gekeken of de declaratie conform de contractafspraak is geleverd. (…) De termijn van 2 jaar is voor formele en materiële controles afgesproken. Voor een controle op de contractafspraken, waar deze controle onder valt, is geen controletermijn afgesproken en is de wettelijke termijn van 5 jaar van toepassing (…).”

3.Het geschil

in conventie

3.1.

De apotheken vorderen dat de rechtbank, bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:

voor recht verklaart dat de zorgverzekeraars geen controle meer mochten uitvoeren op het preferent afleveren van in 2021 geleverde en gedeclareerde a-typische geneesmiddelen;
voor recht verklaart dat de zorgverzekeraars geen aanspraak kunnen maken op betaling van enig bedrag van de apotheken gebaseerd op een vordering die is gebaseerd op de uitkomsten van de controle die ziet op de naleving van het preferentiebeleid voor a-typische middelen voor geneesmiddelen die zijn geleverd en gedeclareerd in 2021, voor zover de betreffende apotheek daar niet zelf vóór

1 januari 2024 door de zorgverzekeraars voor is aangeschreven;

zorgverzekeraars verbiedt om declaraties van de apotheken te verrekenen met door zorgverzekeraars gestelde vordering uit hoofde van de controle op niet-preferent leveren van a-typische middelen over 2021;
zorgverzekeraars gebiedt om door hen uitgevoerde verrekeningen jegens apotheken op basis van de controle niet-preferent leveren a-typische middelen 2021 ongedaan te maken en zorgverzekeraars te gebieden de in verband met de door hen ingestelde controle en de daarmee samenhangende terugvordering (middels verrekening of anderszins) feitelijk niet uitbetaalde declaraties binnen 14 dagen na het vonnis (alsnog) uit te betalen aan de apotheken, vermeerderd met wettelijke handelsrente;

met veroordeling van de zorgverzekeraars in de proceskosten, vermeerderd met rente.

3.2.

De apotheken leggen aan hun vorderingen het volgende ten grondslag.

Zorgverzekeraars hebben de apotheken voor het eerst in maart 2024 aangeschreven over de controle over leveringen en declaraties van geneesmiddelen in 2021. Daarmee is de termijn van artikel 10 lid 4 van de overeenkomst (van twee jaar) overschreden. Primair geldt dat dit artikellid ziet op alle vormen van controle. Subsidiair geldt dat de controle (ook) een formele en/of materiële controle was. Bovendien is een nalevingscontrole niet gedefinieerd in de overeenkomst. Er is sprake van een onduidelijk beding. Toepassing van de contra proferentem-regel brengt mee dat van de door de apotheken bepleite uitleg moet worden uitgegaan. Daarnaast doen apotheken een beroep op zowel de aanvullende als beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid. Onder meer een rol daarbij speelt dat softwarematige ondersteuning bij het verstrekken van geneesmiddelen ontbrak.

in reconventie

3.3.

De zorgverzekeraars vorderen dat de rechtbank, bij voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:

I) voor recht verklaart dat artikel 10 van de overeenkomst (basisovereenkomst) niet van toepassing is op de door de zorgverzekeraars uitgevoerde nalevingscontrole van artikel 7 van het IDEA-addendum;
II) de apotheken veroordeelt tot betaling van schadevergoeding, gelijk aan de door de zorgverzekeraars misgelopen inkoopkorting als gevolg van de overschrijding van de 10%-norm in artikel 7 lid 2 van het IDEA-addendum door elk van de apotheken, conform de in productie 14 voor elk van de apotheken genoemde bedragen, zulks binnen twee weken na betekening van dit vonnis;

met veroordeling van de apotheken in de proceskosten, waaronder nakosten.

3.4.

De zorgverzekeraars leggen aan deze vordering ten grondslag dat de apotheken wanprestatie hebben gepleegd door de norm van 10% genoemd in artikel 7 lid 2 van het IDEA-addendum te overschrijden. De zorgverzekeraars zijn daarom gerechtigd – naast de gevraagde verklaring voor recht dat artikel 10 lid 4 niet van toepassing is op de controle – de door hen geleden schade te vorderen. Die schade bestaat uit misgelopen inkoopkorting en is gespecificeerd in productie 14 bij de conclusie van antwoord in conventie.

in conventie en in reconventie

3.5.

Partijen hebben elkaars vorderingen over en weer gemotiveerd betwist en geconcludeerd tot afwijzing daarvan.

3.6.

Op de standpunten van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4.De beoordeling

In conventie

4.1.

Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de vraag of de in artikel 10 lid 4 van de overeenkomst genoemde termijn van twee jaar geldt voor de door de zorgverzekeraars uitgevoerde controle.

4.2.

Partijen zijn verdeeld over de betekenis en toepassing van (het onder 2.5 bedoelde) artikel 10 lid 4 van de overeenkomst. Het komt dus aan op de uitleg daarvan. Niet in geschil is dat de overeenkomst kwalificeert als een niet-onderhandelbaar standaardcontract. Als het – zoals hier – gaat om bedingen uit een verzekeringsovereenkomst waarover door partijen niet is onderhandeld, dan geldt een geobjectiveerde Haviltex-maatstaf^[1]. Bij deze geobjectiveerde Haviltex-maatstaf komt bij de uitleg van een beding veel gewicht toe aan objectieve factoren, zoals de bewoordingen van het beding en (eventueel) van de rest van de overeenkomst.

4.3.

Uitgaande van die maatstaf, geldt het volgende. Onderdeel van de overeenkomst is (‘als onlosmakelijk met de overeenkomst verbonden’) onder meer ‘het Zorginkoopbeleid 2021 en de aanvullingen zoals gepubliceerd op de website van de zorgverzekeraars’. In dit onder 2.8 bedoelde beleid is onder meer vermeld dat zorgverzekeraars onderscheid maken tussen nalevingscontroles (wordt de overeenkomst juist nageleefd) enerzijds en formele en materiële controles anderzijds (controles die voortvloeien uit de wettelijke verplichtingen van de zorgverzekeraars). Reeds gelet daarop was voor de apotheken kenbaar dat er andere vormen van controle bestaan dan een materiële en formele controle.

4.4.

Uit het (vetgedrukte) kopje boven artikel 10 van de overeenkomst (‘Formele en Materiële controle (ZN Uniform))’ volgt vervolgens dat artikel 10 ziet op formele en materiële controles. In de leden 1 tot en met 3 van artikel 10 wordt ook uitsluitend over formele en/of materiële controles gesproken. Het feit dat de bepaling over de verjaringstermijn van lid 4 is geplaatst in artikel 10, maakt duidelijk dat ook daar op een formele of materiële controle wordt gedoeld. Dat in lid 4 uitsluitend het woord ‘controle’ is vermeld en dat artikel 10 in hoofdstuk 3 met het kopje ‘Controle’ is geplaatst, maakt dat niet anders en maakt ook niet dat sprake is van een onduidelijke bepaling. Op grond van de bewoordingen van (het kopje boven) artikel 10 en de plaats van lid 4 in artikel 10 van de overeenkomst, is de rechtbank van oordeel dat de termijn van twee jaar uitsluitend geldt voor formele en materiële controles.

4.5.

Uit wat hierna onder 4.9 wordt overwogen, volgt dat de controle als een nalevingscontrole kan worden aangemerkt. De bevoegdheid van de zorgverzekeraars om een nalevingscontrole uit te voeren berust op de overeenkomst, waarvan het Zorginkoopbeleid 2021 deel uitmaakt. Voor een nalevingscontrole geldt de wettelijke verjaringstermijn van vijf jaar (op grond van artikel 3:310 BW).

4.6.

De rechtbank ziet in de door de apotheken aangevoerde argumenten geen aanleiding voor een andere uitleg en/of toepassing van artikel 10 lid 4 van de overeenkomst dan vermeld onder 4.3 en 4.4, mede gelezen in het licht van de overige bepalingen uit de overeenkomst. Daarover wordt nog het volgende overwogen.

4.7.

Dat de contra proferentem-regel met zich brengt dat de apotheken artikel 10 lid 4 van de overeenkomst zo hebben mogen opvatten dat die bepaling zag op alle vormen van controle, is door de zorgverzekeraars gemotiveerd weersproken. Zoals de zorgverzekeraars terecht hebben betoogd, mist – indien ervan uit zou moeten worden gegaan dat sprake is van een onduidelijke bepaling – de contra proferentem-regel toepassing wanneer de wederpartij als professionele partij kan worden aangemerkt. Nu de apotheken (twee)jaarlijks zorginkoopovereenkomsten met de zorgverzekeraars sluiten, kunnen zij volgens de zorgverzekeraars niet als geheel ondeskundig kwalificeren. Dat laatste is door de apotheken niet weersproken. Van een dergelijke wederpartij mag in beginsel worden verwacht dat, ook als de andere partij een contract heeft opgesteld, zij bedacht is op onduidelijkheden en mede verantwoordelijk is voor het wegnemen daarvan (zo nodig met juridische bijstand). Wanneer onderzoek wordt nagelaten, ligt het niet voor de hand eventuele onduidelijkheden in de tekst van een contract ten laste van de formele opsteller van het beding te laten. Dit betekent dat zo er al sprake was van een voor de apotheken onduidelijke bepaling, (ook) op hen, als partij die jaarlijks overeenkomsten als de onderhavige met zorgverzekeraars sluit, een verantwoordelijkheid rustte om vóór het sluiten van de overeenkomst duidelijkheid te krijgen over het begrip controle in artikel 10 lid 4 van de overeenkomst. Het beroep op de contra proferentem-regel kan de apotheken in deze procedure dan ook niet baten.

4.8.

Dat in 2025-2026 ‘materiële’ aan lid 4 van artikel 10 van de overeenkomst is toegevoegd, maakt het voorgaande niet anders. Hieruit volgt niet de juistheid van de door de apotheken bepleite uitleg van dit artikellid (dat de termijn van twee jaar voor alle controles geldt). Dat uit de toevoeging van ‘materiële’ in 2025-2026 volgt dat in 2021 sprake was van een onduidelijke bepaling, en dat het risico van onduidelijkheid gelet op de contra-proferentem-regel voor rekening en risico van de zorgverzekeraars komt, stuit af op wat onder 4.7 is overwogen.

4.9.

De stelling van de apotheken dat de uitgevoerde controle (ook) als een formele dan wel materiële controle moet worden gezien, is door de zorgverzekeraars gemotiveerd betwist. In reactie daarop hebben de apotheken aangevoerd dat de controle in ieder geval ook een formele en/of materiële controle behelst, gelet op de daarin besloten toets of sprake is van een medische noodzaak. (In de) ter zitting (overgelegde pleitnota) is het standpunt ingenomen dat sprake is van een formele controle. De apotheken betogen dat de door de zorgverzekeraars uitgevoerde controle, waarbij gekeken wordt of middelen wel of niet preferent zijn geleverd en of terecht is afgeweken van het preferent aangewezen middel, een formele controle is. Onderdeel van de definitie van formele controle is volgens de apotheken de toets of een middel onderdeel is van het verzekerde pakket. Reeds de enkele omstandigheid dat het al dan niet afgeleverd zijn van een alternatief middel op basis van medische noodzaak onderdeel is van de controle, maakt volgens de apotheken dat deze controle een formele controle is naar de definitie van de overeenkomst. Daarmee is naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende weersproken dat de nalevingscontrole en een formele controle, gelet op hun aard en doel, verschillende controlebevoegdheden zijn. Dit volgt uit het onder 2.8 bedoelde inkoopbeleid 2021 en onder 2.9 bedoelde controleplan 2021. De nalevingscontrole richt zich specifiek op de vraag of een contractuele bepaling – te weten artikel 7 lid 2 van het IDEA-addendum – is nageleefd, terwijl bij een formele controle wordt getoetst of kort gezegd sprake is van een juiste verwerking van informatie ten aanzien van gedeclareerde zorg. Het gaat bij een formele controle (volgens de definitie daarvan in de overeenkomst) om een onderzoek naar de vraag of het gedeclareerde tarief (1) een
prestatiebetreft die (a) is geleverd aan een bij de zorgverzekeraar verzekerde persoon, die (b) behoort tot het verzekerde pakket van die persoon en (c) tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is en (2) het
tariefbetreft dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is goedgekeurd of vastgesteld of een tarief is dat voor die prestaties met de Zorgaanbieder is overeengekomen. De in het kader van een nalevingscontrole te beantwoorden vraag of met minder dan 10% is afgeweken van het preferentiebeleid voor a-typische middelen is een andere vraag dan de in het kader van een formele controle te beantwoorden vraag of het gedeclareerde tarief een prestatie en tarief betreft als hiervoor onder (1) a t/m c en (2) bedoeld. De nalevingscontrole dient er uitsluitend toe om na te gaan of contractuele bepalingen juist zijn nagekomen en de aard en het doel van die controlemogelijkheid is daarmee anders dan van een formele controle. Het betoog van de apotheken dat de controle (ook) een formele controle is, kan hen gelet op het voorgaande niet baten.

4.10.

Door de apotheken zijn voorts onvoldoende (relevante) feiten of omstandigheden aangevoerd die op grond van de (aanvullende of beperkende werking van) de redelijkheid en billijkheid tot een ander oordeel kunnen leiden dan hiervoor is vermeld. De zorgverzekeraars hebben erop gewezen dat de ontwikkelaars van het Apotheek Informatie Systeem (hierna: AIS) tijdig zijn geïnformeerd over het nieuwe beleid van de zorgverzekeraars en dat het juist laten implementeren van het AIS een verantwoordelijkheid van de apotheken is, zodat het feit dat softwarematige ondersteuning ontbrak na de beleidswijziging hen niet kan worden aangerekend. Ook hebben de zorgverzekeraars aangevoerd dat voor de implementatie van het AIS een lijst met a-typische middelen tijdig beschikbaar is gesteld aan de apotheken, zodat voor hen duidelijk was althans had kunnen zijn welke a-typische middelen preferent waren. De apotheken hebben ook niet eerder dan nadat zij zijn geconfronteerd met de bevindingen van de controle kenbaar gemaakt dat de beleidswijziging (artikel 7 lid 2 van het IDEA-addendum) niet goed uitvoerbaar zou zijn. Van professionele partijen had mogen worden verwacht dat eventuele onduidelijkheden of problemen direct, of in ieder geval eerder, waren besproken.

De apotheken hebben het voorgaande onvoldoende gemotiveerd weersproken. Indien softwarematige ondersteuning ontbrak, ontslaat dat de apotheken niet van hun verplichtingen zoals die voortvloeien uit de overeenkomst. Voor een gunstige uitleg van artikel 10 lid 4 van de overeenkomst op grond van de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid bestaat dan ook geen grond. Ook voor het buiten toepassing laten van een bepaling uit de overeenkomst omdat toepassing daarvan op grond van de redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn, bestaat geen aanleiding.

4.11.

Het voorgaande betekent dat de vorderingen van de apotheken zullen worden afgewezen.

In reconventie

4.12.

Aan de vorderingen van de zorgverzekeraars ligt ten grondslag dat de apotheken wanprestatie hebben gepleegd doordat zij meer dan de toegestane 10% aan niet-preferente middelen hebben verstrekt, in strijd met artikel 7 lid 2 van de overeenkomst (IDEA-addendum).

4.13.

Nadat de apotheken bij conclusie van antwoord in reconventie verweer hebben gevoerd tegen de vorderingen van de zorgverzekeraars, hebben de zorgverzekeraars ter onderbouwing van hun vorderingen – anderhalve week voorafgaand aan de zitting – een 56 pagina’s tellend rapport van KPMG van 19 maart 2025 inzake de overschrijdingsmethodiek a-typische geneesmiddelen IDEA-contracten 2021 (hierna: het rapport) overgelegd. Vervolgens is daartegen door de apotheken aangevoerd – en in de ter zitting overgelegde pleitnota uitgewerkt – dat de zorgverzekeraars onvoldoende hebben aangetoond dat zij schade hebben geleden en onvoldoende aannemelijk hebben gemaakt wat de omvang van de schade was. De zorgverzekeraars hebben daar ter zitting op gereageerd.

4.14.

De rechtbank is van oordeel dat kan worden vastgesteld dat sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de overeenkomst aan de zijde van de apotheken, door schending van artikel 7 lid 2 van de overeenkomst (IDEA-addendum). Het verweer van de apotheken dat een eventuele tekortkoming niet toerekenbaar is, omdat het AIS begin 2021 niet was ingericht op de combinatie van IDEA en het preferentiebeleid voor a-typische middelen, slaagt niet, gelet op wat hierover in conventie is overwogen. Indien het zo is dat de apotheken, zoals zij stellen, een lijst met preferente middelen hadden gekregen die niet werkbaar was en een handmatige controle op preferente middelen onmogelijk was, had van hen mogen worden verwacht dat zij daarover tijdig overleg met de zorgverzekeraars hadden gepleegd. Zij wisten immers dat ze aan de verplichtingen uit de overeenkomst moesten voldoen, waaronder het nieuwe (vanaf april 2020 gepubliceerde) preferentiebeleid voor a-typische middelen. Vaststaat ook dat de als productie 3 bij de conclusie van antwoord genoemde lijst met preferente middelen tijdig aan de apotheken is verstrekt. Zij beschikten daarmee over de informatie om aan de eisen uit artikel 7 lid 2 van de overeenkomst (IDEA-addendum) te kunnen voldoen.

4.15.

De rechtbank is van oordeel dat de mogelijkheid dat schade is of zal worden geleden als gevolg van deze wanprestatie aannemelijk is. Het partijdebat is echter nog onvoldoende uitgekristalliseerd om thans inhoudelijk te kunnen oordelen over de omvang van de schade en het in dat verband gevoerde verweer. Dit debat zal desgewenst voortgezet moeten worden in de schadestaatprocedure.

4.16.

Van voldoende belang (in de zin van artikel 3:303 BW) bij toewijzing van de gevraagde verklaring voor recht naast verwijzing naar de schadestaatprocedure is niet gebleken, zodat die vordering zal worden afgewezen.

In conventie en in reconventie

4.17.

De apotheken worden als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij veroordeeld in de kosten van de procedure. Vanwege de samenhang tussen de vorderingen in conventie en in reconventie begroot de rechtbank de kosten in reconventie op een halve punt. De proceskosten van de zorgverzekeraars worden in conventie en in reconventie begroot op:

- griffierecht

€

688,00

- salaris advocaat

€

1.535,00

(2,5 punten × € 614)

- nakosten

€

278,00

(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

totaal

€

2.501,00

5.De beslissing

in conventie:

5.1.

wijst het gevorderde af;

in reconventie:

5.2.

veroordeelt de apotheken tot vergoeding van de door de zorgverzekeraars als gevolg van de onder 4.14 bedoelde wanprestatie geleden schade, nader op te maken bij staat;

5.3.

wijst het meer of anders gevorderde af;

in conventie en in reconventie:

5.4.

veroordeelt de apotheken in de proceskosten, aan de zijde van de zorgverzekeraars tot op heden begroot op € 2.501,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe. Als niet tijdig aan deze veroordeling wordt voldaan en het vonnis daarna wordt betekend, dan moeten de apotheken € 92 extra betalen, plus de kosten van betekening;

5.5.

veroordeelt de apotheken tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten (inclusief nakosten), als deze niet binnen veertien dagen na de datum van dit vonnis zijn betaald;

5.6.

verklaart de veroordelingen onder 5.2, 5.4 en 5.5 uitvoerbaar bij voorraad;

Dit vonnis is gewezen door mr. P.M. de Keuning en in het openbaar uitgesproken op 11 juni 2025.

1769/3224