ECLI:NL:RBDHA:2025:21210 - Rechtbank Den Haag - Geschil over vergoeding van zorg door zorgverzekeraar voo...

Uitspraak

Rechtbank den haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaak- / rolnummer: C/09/691816 / KG ZA 25-929

Vonnis in kort geding van 7 november 2025

in de zaak van

B12 Research Institute & Treatment Center B.V.te Rotterdam,

eiseres,

advocaat mr. A.C. Beijering-Beck te Utrecht,

tegen:

Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.te Leiden,

gedaagde,

advocaat mr. B. Megens te Rotterdam.

Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als ‘B12 Institute’ en ‘Zilveren Kruis’.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding, met producties;

- de door Zilveren Kruis overgelegde conclusie van antwoord, met producties;

- de door B12 Institute overgelegde nadere producties;

- de door Zilveren Kruis overgelegde nadere producties;

- de op 17 oktober 2025 gehouden mondelinge behandeling, waarbij door B12 Institute pleitnotities zijn overgelegd.

1.2.

Tijdens de zitting is vonnis bepaald op vandaag.

2.De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.

2.1.

B12 Institute is een zelfstandig behandelcentrum zonder winstoogmerk, dat zich richt op de diagnostiek en behandeling van patiënten met een vitamine B12-tekort. De zorg die zij levert betreft medisch-specialistische tweede- en derdelijnszorg waartoe patiënten alleen worden toegelaten na een geldige verwijzing van een huisarts of medisch specialist. Het zorgtraject van B12 Institute is vooral diagnostisch van aard. De behandeling, waarvoor B12 Institute na diagnose en interpretatie van laboratoriumuitslagen en resultaten van lichamelijk onderzoek een plan opstelt, wordt door de patiënten zelf uitgevoerd. Als daar aanleiding voor bestaat wordt de behandeling in een of meer herhaalconsulten geëvalueerd en aangepast.

2.2.

In Nederland zijn in 2014 door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) richtlijnen opgesteld voor de diagnostiek en de behandeling van een vitamine B12-tekort in de eerste lijn: ‘de NHG-standaard Anemie’ en ‘het NHG-standpunt Diagnostiek van vitamine B12 deficiëntie’ (hierna ook: de NHG-richtlijnen). Er bestaan op dit moment (nog) geen Nederlandse richtlijnen voor medisch specialisten over dit onderwerp.

2.3.

In het NHG-standpunt Diagnostiek van vitamine B12 deficiëntie (hierna: het NHG-standpunt) staat onder meer het volgende:

“Indicaties voor een vitamine-B12-bepaling of (indien beschikbaar) een holotranscobalaminebepaling zijn niet-microcytaire anemie en neurologische symptomen, in het bijzonder paresthesieёn en ataxie. Vanzelfsprekend dient men bij patiënten met risicofactoren (…) eerder aan een vitamine-B12-deﬁciёntie te denken. Van andere klachten, zoals duizeligheid, vermoeidheid en problemen met concentratie of cognitie, is de relatie met een vitamine-B12-tekort onduidelijk. De priorkans dat ze veroorzaakt worden door vitamine-B12-tekort is gering. (…)

Bij de interpretatie van de vitamine-B12-bepaling kan als grenswaarde voor een verlaagde vitamine-B12-spiegel 148 pmol/l worden aangehouden. Bij patiënten met een vitamine-B12-spiegel lager dan 148 pmol/l die ook klinische verschijnselen hebben, bestaat de behandeling uit 1000 microgram per dag. Dit kan oraal worden ingenomen, ook als er sprake is van pernicieuze anemie, omdat van dergelijke hoge doseringen bij afwezigheid van intrinsic factor voldoende wordt opgenomen door passieve diffusie. (…) Injecties zijn alleen geïndiceerd als snelle normalisering van de vitamine-B12-spiegels gewenst is vanwege de ernst van de klachten.(…)

Een vitamine-B12-spiegel tussen 148 en 250 pmol/l maakt een daadwerkelijk vitamine-B12-tekort onwaarschijnlijk, maar sluit dit niet geheel uit. Hetzelfde geldt in iets mindere mate voor een laag-normale holotranscobalaminespiegel (grenswaarde 35 pmol/l). Indien de patiënt bij dergelijke waarden klachten heeft die suggestief zijn voor vitamine-B12-tekort, of blijft twijfelen over de vraag of de klachten veroorzaakt zouden kunnen worden door een vitamine-B12-tekort, kan men trachten middels een methylmalonzuurbepaling (mits beschikbaar) een mogelijk tekort minder waarschijnlijk te maken.(…)

Controles van de vitamine-B12-spiegel tijdens vitamine-B12-suppletie worden over het algemeen als weinig zinvol beschouwd, omdat deze altijd zal stijgen. De gewenste duur van de behandeling is afhankelijk van de (waarschijnlijke) oorzaak van de deficiëntie; zij zal levenslang zijn bij patiënten met atrofische gastritis. Over de gewenste frequentie van controles na behandeling van de suppletie levert de literatuur onvoldoende gegevens.”

2.4.

Tot medio 2024 vergoedde Zilveren Kruis uit de basisverzekering de zorg die door B12 Institute aan haar verzekerden werd verleend. In september 2024 heeft Zilveren Kruis aan haar verzekerden en aan B12 Institute kenbaar gemaakt dat (controle)consulten bij B12 Institute per 1 november 2024 niet meer worden vergoed, omdat geen sprake is van verzekerde zorg. Zilveren Kruis baseert zich bij dit besluit op een advies dat het Zorginstituut Nederland (hierna: ZIN) in het kader van een procedure bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen heeft gegeven en waaruit volgens haar blijkt dat een huisarts bij een verdenking op een vitamine B12-tekort zelf de diagnose kan stellen en een controleconsult kan verzorgen. Er is volgens Zilveren Kruis dus geen (controle)consult van een medisch specialist nodig.

2.5.

Bij e-mail van 31 oktober 2024 heeft Zilveren Kruis tegenover B12 Institute haar besluit verduidelijkt. In die e-mail schrijft zij onder meer het volgende:

“Op 24 september ontving u van ons een brief waarin wij u op de hoogte stellen dat per 1 november alle zorg die door het B12 Institute wordt geleverd buiten de basisverzekering valt

Ter verduidelijking willen wij benadrukken dat niet alleen controleconsulten niet meer

vergoed worden, maar dat ook de eerste DBC vanaf 1 november buiten de basisverzekering valt. (…)

Een verwijzing naar een medisch specialist is niet nodig bij een verdenking op een vitamine B12 tekort

Ook een eerste DBC bij het B12 Institute wordt niet meer vergoed wordt. Diagnostiek bij

een verdenking op een vitamine B12 tekort valt binnen het arsenaal van alle huisartsen.

Een verzekerde is dan volgens de criteria van de zorgverzekeringswet niet aangewezen

op zorg bij een medisch specialist. Er zijn immers duidelijke NHG richtlijnen over welke

diagnostiek gedaan kan worden en hoe de uitslagen geïnterpreteerd moeten worden. Er

zijn geen wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen die andere diagnostiek adviseren in

de tweede lijn dan bij de huisarts kan gebeuren.

Behandeling van een vitamine B12 tekort kan plaatsvinden in de eerstelijn

Het zorginstituut heeft in een SKGZ geschil (…) geschreven dat monitoringsconsulten bij een medisch specialist bij een vitamine B12 tekort in principe niet nodig zijn. De behandeling kan overgenomen worden door de huisarts en deze kan ook zo nodig de frequentie van toediening van vitamine B12 aanpassen. Deze uitspraak heeft het Zorginstituut gedaan in een geschil tussen een verzekerde en een zorgverzekeraar. Dit betekent wel dat deze zienswijze ook van toepassing is op vergelijkbare situaties. Op basis van de uitspraak van het Zorginstituut is onze beoordeling dat ook andere patiënten met een vastgesteld vitamine B12 tekort niet zijn aangewezen op monitoringsconsulten bij de medisch specialist.

De vergoeding voor vitamine B12 supplementen is niet gewijzigd

Wij willen benadrukken dat wij niks veranderen in de vergoeding voor vitamine B12

supplementen. Patiënten kunnen dit blijven gebruiken op de manier waarop zij dit

gewend waren.”

2.6.

B12 Institute heeft vervolgens Zilveren Kruis verzocht haar standpunt te herzien en te bevestigen dat de behandelingen van B12 Institute wel weer worden vergoed. Zilveren Kruis heeft echter haar standpunt omtrent de vergoeding van de door B12 Ìnstitute geleverde zorg gehandhaafd. In haar reactie op het verzoek van B12 Institute verwijst zij opnieuw naar het advies van het Zorginstituut. Zij benadrukt dat de overweging dat diagnostiek en behandeling van een vitamine B12-tekort door de huisarts kan worden gedaan geen betrekking heeft op de inhoud van de zorg die door B12 Institute wordt geleverd.

2.7.

Op 25 april 2025 heeft (de advocaat van) B12 Institute Zilveren Kruis gesommeerd het vergoedingsbeleid in te trekken en te bevestigen dat de door B12 Institute geleverde zorg weer als verzekerde zorg wordt aangemerkt. Zilveren Kruis heeft gedeeltelijk aan die sommatie voldaan, in die zin dat zij heeft toegezegd dat zij de eerste consulten bij B12 Institute zal blijven vergoeden. Zij licht haar beslissing in haar brief van 21 mei 2025 als volgt toe:

“Zilveren Kruis vergoedt op dit moment geen declaraties van uw cliënte, het B12 Institute

Dit doen wij naar aanleiding van adviezen van het ZIN in SKGZ-geschillen. De adviezen van het ZIN komen erop neer dat het eerste consult van het B12 Institute mag worden vergoed, maar niet de toediening van de injecties en in beginsel evenmin de tweede of latere of monitorings- consulten. Die kunnen ook geschieden door de huisarts. Uitsluitend wanneer daar aantoonbaar aanleiding toe is, bijvoorbeeld wanneer sprake is van nieuwe klachten of een toename van klachten, dan wel van complexe problematiek, kan, op gemotiveerde verwijzing van een huisarts, een tweede consult of monitoringsconsult in de tweede lijn verzekerde zorg zijn. Het ZIN verwoordt dit steevast en zoals u bekend is als volgt:
“… In principe kan na het vaststellen van de indicatie door de medisch specialist, de behandeling van een vitamine B12 tekort overgenomen worden door de huisarts en dus plaatsvinden in de eerstelijn. Op geleide van de klachten wordt zo nodig de frequentie van de toediening van vitamine B12 aangepast.”. Verder geeft het ZIN aan dat een patiënt niet redelijkerwijs is aangewezen op monitoringsconsulten bij het B12 Institute als niet is aangetoond dat het noodzakelijk is dat de patiënt wordt behandeld door een medisch specialist. Zilveren Kruis ziet geen enkele reden om het ZIN niet te volgen, temeer daar de Geschillencommissie het standpunt van het Zorginstituut tot het hare heeft gemaakt.

De zorg die het B12 Institute levert

U schrijft in rnr. 8 van uw brief dat uw cliënte nadrukkelijk geen injecties toedient. Dat hebben we ook niet eerder betwist. Verder schrijft u dat de consulten bij het B12 Institute zijn gericht op het monitoren van de effectiviteit van de behandeling, het monitoren van de klachtenontwikkeling, het uitvoeren of beoordelen van aanvullende diagnostiek, het interpreteren van bloedwaarden en het bijstellen van het behandelplan. Dit is niet in overeenstemming met de adviezen van het ZIN en bij die zorg door het B12 Institute is dan ook geen sprake van verzekerde zorg (advies ZIN is gebaseerd op behandelrichtlijn NHG: Diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie (…)). Als een patiënt zich op verwijzing van de huisarts bij het B12 Institute heeft gemeld en deze concludeert dat er een B12 tekort is, dan kan de patiënt verder in de eerste lijn worden behandeld door de huisarts. Dat eerste consult is volgens het ZIN wel verzekerde zorg en komt voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking. Monitoring door het B12 Institute van de behandeling bij de huisarts is evenmin verzekerde zorg en komt niet voor vergoeding uit de Basisverzekering in aanmerking. Ook het interpreteren van bloedwaarden kan in de eerste lijn geschieden door het lab dat bloed heeft afgenomen, dan wel de huisarts. Interpretatie van de bloedwaarden in de tweede lijn door het B12 Institute is geen verzekerde zorg.

Het initiële consult van het B12 Institute zal daarom met terugwerkende kracht vanaf 1

november 2024 – heden worden vergoed

Al met al komt het erop neer dat uitsluitend een eerste consult bij het B12 Institute verzekerde

zorg is en uit de Basisverzekering kan worden vergoed. Uitsluitend in die gevallen waaruit

onderbouwd blijkt dat het noodzakelijk is dat de patiënt wordt behandeld door een medisch

specialist van het B12 Institute kunnen monitoringsconsulten van het B12 Institute eventueel

worden vergoed. Een niet onderbouwde doorverwijzing door de huisarts wordt niet geaccepteerd door Zilveren Kruis. De patiënt, verzekerde van Zilveren Kruis, is dan niet op de zorg in de tweede lijn (van het B12 Institute) aangewezen. Voor de goede orde merkt Zilveren Kruis nog op dat een (eventueel) tekortschietende expertise van de huisarts op het gebied van een vitamine B12 deficiëntie niet kan worden meegewogen bij de beantwoording van de vraag of een patiënt/verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op (monitorings)consulten in de tweede lijn. Mocht een vervolgconsult gewenst zijn, dan zal dit worden beoordeeld op aantoonbare medische noodzaak.”

2.8.

B12 Institute heeft hier bij brief van 2 juni 2025 op gereageerd. In die brief geeft zij aan dat zij waardeert dat Zilveren Kruis haar standpunt enigszins heeft genuanceerd, maar dat zij dat standpunt voor het overige nog steeds onduidelijk en juridisch onjuist vindt. Zij wijst erop dat Zilveren Kruis uitgaat van een onvolledige en onjuiste lezing van het advies van het Zorginstituut. Ook merkt zij het volgende op:

“Voorts verwijst u in uw brief naar het NHG-standpunt ter onderbouwing van uw stelling dat de behandeling en monitoring van vitamine B12-deficiëntie binnen de eerstelijnszorg kunnen plaatsvinden. Dit NHG-standpunt betreft echter enkel de eerstelijnszorg en ziet niet op specialistische diagnostiek of behandeling in de tweede lijn. Er bestaat geen Nederlandse multidisciplinaire richtlijn of richtlijn voor medisch specialisten op dit gebied. Uw verwijzing naar het NHG-standpunt vormt dan ook geen deugdelijke grondslag voor een generieke uitsluiting van tweedelijnszorg door B12 Institute.”

2.9.

Naar aanleiding van deze opmerking schrijft (de advocaat van) Zilveren Kruis in haar brief van 23 juni 2025, waarin zij nogmaals uiteenzet wanneer er volgens haar recht bestaat op vergoeding van de door B12 geleverde zorg, het volgende:

“5. (…), B12 Institute neemt nadrukkelijk de stelling in dat ten aanzien van de door haar geleverde zorg geen beroep mag worden gedaan op de NHG-standpunten waarop het Zorginstituut haar adviezen dienaangaande heeft gebaseerd. Eerder al, in een gesprek dat tussen Zilveren Kruis en B12 Institute is gevoerd op 10 maart 2025 via Teams, verklaarde B12 Institute dat zij patiënten anders dan conform de huidige richtlijnen diagnosticeert en behandelt. Zilveren Kruis ziet dat ook terug in individuele casuïstiek, die zij bij de behandeling van klachten beoordeelt

6. Om die redenen behoudt Zilveren Kruis zich daaromtrent alle rechten en weren voor. Immers, indien (gelijk B12 Institute betoogt) geen acht mag worden geslagen op die richtlijnen, staat niet zonder meer vast dat de door B12 Institute geleverde zorg behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk respectievelijk voldoet aan het plegen te bieden-criterium. Meer in het bijzonder behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor om toekomstige declaraties niet te vergoeden op de grondslag dat geen sprake is van zorg die behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk respectievelijk het plegen te bieden-criterium.”

2.10.

Op 14 juli 2025 heeft Zilveren Kruis kenbaar gemaakt ook het eerste (initiële) consult van B12 Institute niet te vergoeden omdat geen sprake is van verzekerde zorg.

3.Het geschil

3.1.

B12 Institute vordert dat de voorzieningenrechter Zilveren Kruis:

I. gebiedt om binnen tien dagen na betekening van het te wijzen vonnis het vergoedingsbeleid (ingegaan per 1 november 2024) in te trekken, althans buiten werking te stellen, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 1.000 per dag;

II. gebiedt om binnen tien dagen na betekening van het te wijzen vonnis alle door B12 Institute aan verzekerden van Zilveren Kruis na een verwijzing verleende zorg (zowel eerste consulten als herhaalconsulten) met terugwerkende kracht vanaf 1 november 2024 te vergoeden, conform de afspraken die voortvloeien uit de Zorgverzekeringswet en het Besluit Zorgverzekering, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 1.000 per dag;

III. gebiedt om haar verzekerden binnen vijf dagen na betekening van het te wijzen vonnis duidelijk te informeren dat consulten (zowel eerste consulten als herhaalconsulten) bij B12 Institute weer als verzekerde zorg vanuit de basisverzekering worden vergoed, met rectificatie van de eerdere andersluidende mededelingen, op een door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen wijze, op straffe van een dwangsom van € 1.000 per dag

IV. veroordeelt in de kosten van dit geding, te vermeerderen met wettelijke rente.

3.2.

Daartoe voert B12 Institute – samengevat – het volgende aan. Het (gewijzigde) vergoedingsbeleid van Zilveren Kruis, althans de communicatie daarover, is volgens B12 Institute om de volgende reden onrechtmatig:

Het beleid, dat neerkomt op een generieke uitsluiting van vergoeding van door B12 verleende zorg, is gebaseerd op een advies dat het ZIN heeft gegeven in een geschil tussen een individuele verzekerde en een zorgverzekeraar over de vraag of die verzekerde was aangewezen op de verleende zorg. Voor de veralgemenisering van een dergelijk advies bestaat geen enkele grondslag;
Zilveren Kruis maakt zich met haar beleid schuldig aan willekeur en ongelijke behandeling en handelt daarmee in strijd met de zorgvuldigheid die van haar als zorgverzekeraar mag worden verwacht. Dat beleid richt zich immers alleen tot B12 Institute, terwijl dezelfde diagnose en behandeling ook in ziekenhuizen door medisch specialisten wordt verricht. Er bestaat geen objectief of juridisch relevant verschil in zorgverlening tussen B12 Institute en ziekenhuizen dat een afwijkende behandeling zou kunnen rechtvaardigen;
Door de onduidelijke en inconsistente communicatie over haar vergoedingsbeleid tegenover B12 Institute en tegenover haar verzekerden handelt Zilveren Kruis in strijd met de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. Als gevolg hiervan hebben verzekerden, ook in situaties waarin zij wel aanspraken hadden kunnen maken op vergoeding van zorg, afgezien van het inschakelen van B12 Institute waardoor directe omzet van B12 Institute verloren is gegaan en toekomstige inkomsten en groeimogelijkheden zijn gefrustreerd;
Het niet vergoeden van het eerste consult druist in tegen de vaststaande lijn in praktijk en jurisprudentie dat een eerste consult bij een medisch specialist na verwijzing door een huisarts of andere specialist behoort tot de verzekerde zorg en dient te worden vergoed;
Door de eis te stellen dat uit de verwijzing van de huisarts of medisch specialist onderbouwd moet blijken dat de verzekerde is aangewezen op tweede- of derdelijnszorg door B12 Institute handelt Zilveren Kruis in strijd met het uitgangspunt dat het primaat van de beoordeling of verwijzing naar een specialist noodzakelijk is bij de behandelend arts ligt. Bovendien stellen de polisvoorwaarden geen inhoudelijke criteria aan de verwijzing en zijn dergelijke criteria ook niet in de rechtspraak terug te vinden. Ook heeft het stellen van het criterium van een onderbouwde verwijzing medische en praktische implicaties met als uiteindelijke gevolg dat de verzekerde mogelijk verstoken blijft van verzekerde zorg;
Zilveren Kruis baseert haar gewijzigde beleid op kostenargumenten, hetgeen niet is toegestaan;
Het is onjuist dat, zoals Zilveren Kruis meent, buiten de kaders die het NHG-standpunt stelt geen sprake meer is van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en zorg die specialisten plegen te bieden.

3.3.

Zilveren Kruis voert verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.

4.De beoordeling van het geschil

spoedeisend belang

4.1.

Het gaat in deze zaak in de kern om de vraag of Zilveren Kruis terecht is gestopt met de vergoeding van door B12 Institute aan verzekerden van Zilveren Kruis verleende zorg. Nu de beslissing van Zilveren Kruis om te stoppen met die vergoeding aanzienlijke financiële consequenties heeft voor B12 Institute, zoals zij onbetwist heeft gesteld, heeft B12 Institute een spoedeisend belang bij haar vorderingen die gericht zijn op hervatting van de vergoeding van de zorg. Zilveren Kruis heeft dat belang ook niet (gemotiveerd) betwist.

de (on)rechtmatigheid van het vergoedingsbeleid van Zilveren Kruis

4.2.

Zilveren Kruis stelt zich sinds medio 2024 op het standpunt dat de zorg die B12 Institute verleent geen verzekerde zorg is en vergoed om die reden de zorg niet meer. Dit geldt zowel voor de eerste consulten na verwijzing als voor de daarop volgende consulten (hierna: vervolg-/monitoringsconsulten). Ter onderbouwing van haar standpunt beroept Zilveren Kruis zich op de uit de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering blijkende voorwaarden voor vergoeding van zorg uit de basisverzekering, te weten

het moet gaan om zorg zoals huisartsen en medisch specialisten die plegen te bieden;

het moet gaan om zorg die behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk;

het moet gaan om zorg waarop de verzekerde redelijkerwijze is aangewezen.

4.3.

Kort samengevat meent Zilveren Kruis dat voor de eerste consulten niet wordt voldaan aan voorwaarden a. en b. en voor de vervolg-/monitoringsconsulten niet aan voorwaarde c. Hierna zal de voorzieningenrechter voor de eerste consulten en voor de vervolgs-/monitoringsconsulten afzonderlijk beoordelen of het standpunt van Zilveren Kruis gerechtvaardigd is.

eerste consulten

4.4.

De voorzieningenrechter neemt met Zilveren Kruis tot uitgangspunt dat een eerste consult bij B12 Institute na verwijzing door een huisarts of medisch specialist gericht is op het stellen van de diagnose vitamine B12-tekort. Volgens Zilveren Kruis komen deze consulten alleen voor vergoeding in aanmerking als bij het stellen van die diagnose de NHG-richtlijnen worden gevolgd. Uit die richtlijnen volgt wanneer (bij welke indicaties) volgens de beroepsgroep een vitamine B12-bepaling moet worden gedaan en wat de parameters zijn om een vitamine B12-tekort vast te stellen, met andere woorden, aldus Zilveren Kruis: wanneer sprake is van zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden. Bovendien kan, zo betoogt Zilveren Kruis, de behandeling van een vitamine B12-tekort alleen behoren tot de stand van wetenschap en praktijk als het tekort op grond van de parameters die de NHG-richtlijnen stellen is aangetoond.

4.5.

Aan B12 Institute kan worden toegegeven dat de NHG-richtlijnen zijn opgesteld voor huisartsen (de eerstelijnszorg) en gelet op de datum van opstelling (2014) mogelijk niet meer volledig up-to-date zijn. Tegelijkertijd geldt dat de NHG-richtlijnen op dit moment de enige nationale richtlijnen zijn met betrekking tot diagnostiek en behandeling van een vitamine B12-tekort. Een tweedelijns- of specialistenrichtlijn is er (nog) niet. Ook het ZIN en de Geschillencommissie Zorgverzekeringen betrekken de NHG-richtlijnen bij hun adviezen over de vergoeding van tweedelijnszorg in het kader van een vitamine B12-tekort. Gelet hierop acht de voorzieningenrechter het gerechtvaardigd dat Zilveren Kruis (enkel) de NHG-richtlijnen gebruikt bij de beoordeling van de vraag of de eerste consulten van B12 Institute uit de basisverzekering kunnen worden vergoed.

4.6.

De vraag is vervolgens of Zilveren Kruis terecht tot de conclusie kon komen dat B12 Institute zich bij het stellen van een diagnose niet aan de NHG-richtlijnen houdt. De voorzieningenrechter beantwoordt die vraag ontkennend. Hoewel B12 Institute meent dat de NHG-richtlijnen primair bedoeld zijn voor huisartsen en niet steeds toereikend zijn voor de tweede- en derdelijnszorg die zij biedt, stelt zij dat zij zich wel degelijk aan die richtlijnen houdt. Op basis van de door Zilveren Kruis aangehaalde uitlatingen van B12 Institute kan niet aannemelijk worden geacht dat die stelling niet klopt. Weliswaar heeft B12 Institute zowel op haar website als in deze procedure opgemerkt dat zij ook andere (internationale) richtlijnen volgt, maar niet is gebleken dat dat ook geldt voor het stellen van de diagnose vitamine B12-tekort. Op de website worden onder het kopje ‘criteria voor diagnose’ waarden genoemd die aansluiten bij de parameters van het NHG-standpunt. Naar dat standpunt wordt in de voetnoot ook verwezen. De internationale richtlijnen worden genoemd onder het kopje ‘behandeladvies’. Dat de bezwaren van B12 Institute tegen het NHG-standpunt vooral zien op – kort gezegd – het vervolgtraject nadat de diagnose vitamine B12-tekort is gesteld, leidt de voorzieningenrechter ook af uit de in de dagvaarding (voetnoot 3 en alinea 5.8.3.) en de tijdens de zitting door B12 Institute gegeven toelichting op haar uitlatingen over het NHG-standpunt. Voor zover Zilveren Kruis betoogt dat uit andere uitlatingen op de website blijkt dat B12 Institute bij de diagnostiek afwijkt van het NHG-standpunt, heeft zij dat betoog onvoldoende onderbouwd. Daarbij neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat de bewoordingen van het NHG-standpunt ruimte laten voor uitzonderingen op de daarin vastgestelde uitgangspunten.

4.7.

Zilveren Kruis heeft in de conclusie van antwoord nog gewezen op de bevindingen die zijn gedaan tijdens een materiële controle in 2019. Ook daaruit zou volgens haar voortvloeien dat B12 Institute zelf zegt dat zij niet diagnosticeert conform de paramaters van de NHG-richtlijnen. Dit strookt echter niet met wat Zilveren Kruis in alinea 68 van haar conclusie van antwoord schrijft. Daaruit blijkt dat Zilveren Kruis er op basis van die materiële controle juist vanuit ging dat B12 Institute bij het stellen van de diagnose vitamine B12-tekort wel handelde volgens de NHG-richtlijnen. Zij is na die controle de door B12 Institute verleende eerste consulten (en de overige consulten) ook blijven vergoeden. Gelet hierop ziet de voorzieningenrechter ook in de uitkomsten van de materiële controle geen reden om de juistheid van de stelling van B12 Institute dat zij bij het stellen van de diagnose vitamine B12-tekort de NHG-richtlijnen volgt in twijfel te trekken.

4.8.

In de conclusie van antwoord merkt Zilveren Kruis ook op dat uit door haar tegen het licht gehouden declaraties van B12 Institute blijkt dat B12 Institute zich niet houdt aan de NHG-richtlijnen. Nu deze declaraties niet zij overgelegd en Zilveren Kruis haar bevindingen ook niet heeft toegelicht, gaat de voorzieningenrechter – gezien de betwisting daarvan door B12 Institute - aan deze opmerking voorbij.

4.9.

De voorzieningenrechter is dan ook van oordeel dat onvoldoende is gebleken dat B12 Institute tijdens de eerste consulten na verwijzing zorg verleent die vanwege het niet voldoen aan de in 4.2 genoemde voorwaarden onverzekerd is. Door desondanks en in strijd met het algemene uitgangspunt dat eerste consulten na verwijzing uit de basisverzekering worden vergoed de eerste consulten van B12 Institute niet ter vergoeden, handelt Zilveren Kruis onrechtmatig.

Het meer of anders door B12 Institute ten aanzien van de eerste consulten gestelde kan gelet hierop onbesproken blijven.

Vervolg-/monitoringsconsulten

4.10.

De vervolg-/monitoringsconsulten van B12 Institute zijn volgens Zilveren Kruis geen verzekerde zorg omdat B12 Institute meent dat aan die vervolg-/monitoringsconsulten geen verwijzing van de huisarts ten grondslag hoeft te liggen, althans geen verwijzing waaruit blijkt dat bij de verzekerde sprake is van een noodzaak tot monitoring in de tweede lijn (bijvoorbeeld omdat sprake is van nieuwe klachten of een toename van klachten, dan wel van complexe problematiek). Dit betekent, aldus Zilveren Kruis, dat niet kan worden geoordeeld dat de verzekerde redelijkerwijze is aangewezen op een vervolg-/ monitoringsconsult van B12 Institute.

4.11.

Dat vervolg-/monitoringconsulten bij B12 Institute alleen voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking kunnen komen als uit de verwijzing van de huisarts van de verzekerde blijkt dat er een noodzaak bestaat voor monitoring door B12 Institute, baseert Zilveren Kruis op een (nader) advies dat het ZIN op 21 december 2023 heeft gegeven in het kader van een procedure bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. In het advies dat ziet op de vergoeding van een monitoringsconsult bij B12 Institute is, voor zover van belang, het volgende vermeld:

“In de richtlijnen wordt niet beschreven in welke gevallen en met welke frequentie

(monitorings)consulten plaats dienen te vinden bij een levenslange behandeling met vitamine B12 injecties in het kader van pernicieuze anemie. In principe kan, na het vaststellen van de indicatie door de medisch specialist, de behandeling van een vitamine B12 tekort overgenomen worden door de huisarts en dus plaats vinden in de eerstelijn. Het voorschrijven en toedienen van vitamine B12 per injectie dient onder verantwoordelijkheid van een arts te geschieden, en dit kan ook de huisarts zijn. Op geleide van de klachten wordt zo nodig de frequentie van toediening van vitamine B12 aangepast. Controle van de bloedspiegel van vitamine B12 is, zoals bekend, niet zinvol. Wanneer daar een aanleiding toe is kan de huisarts de patiënt (terug)verwijzen naar een medisch specialist.”

Hoewel het advies is gegeven in verband met de beoordeling van de vraag of de monitoring-/vervolgconsulten bij B12 Institute in een individueel geval voor vergoeding in aanmerking komen – zo heeft het ZIN ook bevestigd –, blijkt uit de hiervoor weergegeven overweging niet duidelijk dat het ZIN hierbij alleen de situatie van de individuele verzekerde voor ogen had. De overweging is algemeen van aard. Alleen in de eerste zin wordt gerefereerd aan de specifieke situatie van de verzekerde. Bovendien heeft het ZIN de overweging herhaald in het advies dat zij op 30 januari 2025 in een andere procedure bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen waarbij de oorzaak van het vitamine B12-tekort bij de verzekerde (voor het ZIN) onbekend was en het niet duidelijk was of er een indicatie bestond voor levenslange behandeling met vitamine B12. Onder deze omstandigheden acht de voorzieningenrechter het aannemelijk dat het ZIN monitoring van de behandeling van een vitamine B12-tekort door de huisarts in het algemeen als uitgangspunt ziet. Anders dan B12 Institute is de voorzieningenrechter dan ook van oordeel dat Zilveren Kruis zich – bij het ontbreken van een specialistenrichtlijn of andere nationale richtlijnen hieromtrent – op basis van de overweging van het ZIN in redelijkheid op het standpunt kan stellen dat behandeling en controle van een vitamine B12-tekort bij de huisarts plaatsvindt, tenzij de huisarts meent dat (terug)verwijzing naar een medisch specialist noodzakelijk is. Dit brengt mee dat indien een dergelijke verwijzing ontbreekt Zilveren Kruis vergoeding van de monitoring-/vervolgconsulten bij B12 Institute kan afwijzen op grond van de conclusie dat niet is gebleken dat de verzekerde redelijkerwijs op die consulten is aangewezen.

4.12.

Een en ander laat onverlet dat het primaat van de beoordeling of iemand medisch gezien op monitoring van de behandeling van een vitamine B12-tekort door B12 Institute is aangewezen bij de huisarts ligt. Dat betekent dat weliswaar van de huisarts mag worden verwacht dat deze in de verwijzing motiveert waarom monitoring door B12 Institute in het voorliggende geval medisch gezien is aangewezen (bijvoorbeeld vanwege de complexiteit van de klachten), maar dat Zilveren Kruis aan die motivering geen hoge eisen mag stellen. Daarbij acht de voorzieningenrechter van belang dat, zoals B12 Institute onbetwist heeft gesteld, er geen machtigingsvereiste geldt voor consulten bij een vitamine B12-tekort en ook overigens in de polisvoorwaarden geen inhoudelijke criteria aan een verwijzing van een huisarts zijn gesteld.

4.13.

Dat het oordeel dat een verzekerde niet redelijkerwijs op vervolg-/ monitoring consulten bij B12 Institute is aangewezen ook financiële implicaties heeft (in de woorden van de wetgever: het gaat om de vraag of de zorg niet meer omvat (en dus niet duurder is) dan nodig is), rechtvaardigt niet het verwijt (van B12 Institute
)dat Zilveren Kruis haar beleid baseert op financiële argumenten in plaats van zorginhoudelijke gronden.

4.14.

B12 Institute heeft tot slot niet concreet gemaakt dat Zilveren Kruis ten aanzien van B12 Institute een ander vergoedingsbeleid hanteert dan ten aanzien van ziekenhuizen. Zilveren Kruis heeft dat ook gemotiveerd betwist. De sprake is van ongelijke behandeling is dan ook niet aannemelijk geworden.

Conclusie en proceskosten

4.15.

Uit het voorgaande volgt dat het vergoedingsbeleid van Zilveren Kruis onrechtmatig is voor zover daarin na 1 november 2024 is bepaald dat de eerste consulten bij B12 Institute (na verwijzing) niet worden vergoed. De onder I. en II gevorderde geboden zijn dan ook toewijsbaar in die zin dat de voorzieningenrechter Zilveren Kruis zal gebieden om haar vergoedingsbeleid ten aanzien van de eerste consulten in te trekken, dan wel buiten werking te stellen, en de sinds 1 november 2024 door B12 Institute verleende eerste consulten alsnog te vergoeden, voor zover zij dat nog niet heeft gedaan. Oplegging van een dwangsom, als stimulans tot nakoming van de geboden, is aangewezen. De op te leggen dwangsom zal worden gemaximeerd.

4.16.

De vordering die ziet op het informeren van de verzekerden van Zilveren Kruis wordt afgewezen, omdat niet is gebleken dat de eerdere berichtgeving aan de verzekerden onjuist was. Zilveren Kruis heeft, zo blijkt uit de door B12 Institute overgelegde berichten, aan haar verzekerden laten weten dat (alleen) de controleconsulten bij B12 Institute niet meer worden vergoed. Dat daarmee iets anders is bedoeld dat de monitoring- en vervolgconsulten is niet gebleken. Zoals hiervoor is overwogen kon Zilveren Kruis in redelijkheid het standpunt innemen dat die consulten in beginsel door de huisarts gegeven kunnen worden. Er hoeven dan ook geen mededelingen te worden rechtgezet op de wijze zoals door B12 gevorderd.

4.17.

Partijen zijn over en weer in het (on)gelijk gesteld. Daarom zal worden bepaald dat iedere partij de eigen proceskosten draagt.

5.De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

gebiedt Zilveren Kruis om binnen tien dagen na betekening van dit vonnis het vergoedingsbeleid, ingegaan per 1 november 2024, in te trekken, althans buiten werking te stellen, voor zover daarin is bepaald dat de eerste consulten van haar verzekerden bij B12 Institute niet worden vergoed vanuit de basisverzekering, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 1.000 per dag dat zij niet aan dit gebod voldoet, met een maximum van € 50.000

5.2.

gebiedt Zilveren Kruis om binnen tien dagen na betekening van dit vonnis alle door B12 Institute na een verwijzing verleende eerste consulten aan verzekerden van Zilveren Kruis met terugwerkende kracht vanaf 1 november 2024 te vergoeden, voor zover zij dat nog niet heeft gedaan, conform de aanspraken die voortvloeien uit de Zorgverzekeringswet en het Besluit Zorgverzekering, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 1.000 per dag dat zij niet aan dit gebod voldoet, met een maximum van € 50.000;

5.3.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

5.4.

bepaalt dat iedere partij de eigen kosten draagt;

5.5.

wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. H.J. Vetter en in het openbaar uitgesproken op 7 november 2025.