Uitspraak
RECHTBANK DORDRECHT
Sector Bestuursrecht
procedurenummer: AWB 07/174
uitspraak van de voorzieningenrechter
inzake
A. Quaak,
wonende te Alblasserdam, verzoekster,
gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, advocaat te 's-Gravenhage,
tegen
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., verweerder,
gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg, advocaat te Amsterdam.
1. Ontstaan en loop van het geding
Verweerder heeft bij besluit van 5 februari 2007 aan (de ouders van) verzoekster medegedeeld dat de door hen ingediende declaraties van de Praxis für Kinderpsychiatrie, Zentrum für Kinder mit Entwicklungsproblemen, te Goch Asperden in Duitsland (Olivo), op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) slechts ten dele worden vergoed.
Tegen dit besluit heeft verzoekster bij brief van 20 februari 2007 bezwaar gemaakt bij verweerder.
Bij brief van 20 februari 2007 heeft verzoekster een verzoek om voorlopige voorziening als bedoeld in artikel 8:81 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) ingediend bij de voorzieningenrechter van de rechtbank Dordrecht.
Het verzoek om voorlopige voorziening is op 11 april 2007 ter zitting behandeld.
Verzoekster is ter zitting verschenen bij haar gemachtigde, vergezeld van dr. D.J. van der Meer, directeur van Olivo.
Verweerder is verschenen bij gemachtigde, vergezeld van R. Bestebroertje, manager juridische zaken en B.J. Groeneweg, medisch adviseur, beiden werkzaam bij Zilveren Kruis Achmea.
2. Overwegingen
2.1.1. Ingevolge artikel 8:81, eerste lid, van de Awb, voor zover hier van belang, kan, indien tegen een besluit bij de rechtbank beroep is ingesteld, dan wel, voorafgaand aan een mogelijk beroep bij de rechtbank bezwaar is gemaakt, op verzoek een voorlopige voorziening worden getroffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
2.1.2. Ingevolge artikel 1, aanhef en onder d, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) wordt in deze wet en de daarop berustende bepalingen verstaan onder instelling:
1º een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen;
2º een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende sociale zekerheidsstelsel, dan wel zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ hebben de verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef en onder f, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak op behandeling als omschreven in artikel 8 van Pro dit Besluit.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ omvat behandeling behandeling van medisch-specialistische, gedragswetenschappelijke of specialistisch-paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te verlenen door een instelling, door een psychiater of zenuwarts of door een psychotherapeut.
Ingevolge artikel 6a van het Besluit zorgaanspraken AWBZ behoeft de verzekerde voor het verkrijgen van aanspraak op vergoeding van kosten voor extramurale zorg in een andere lidstaat dan Nederland geen toestemming van de verzekeraar. De vergoeding voor deze zorg is gelijk aan de gemaakte kosten voor deze zorg en bedraagt niet meer dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
2.2. Verweerder heeft aan zijn besluit om de declaraties van de Praxis für Kinderpsychiatrie, Zentrum für Kinder mit Entwicklungsproblemen te Goch Asperden, Duitsland (tevens bekend als: Olivo, Zentrum für Kinder mit Entwicklungsproblemen te Goch Asperden, Duitsland) over de behandelperiode van 4 juni 2004 tot en met 31 maart 2005 slechts ten dele te vergoeden ten grondslag gelegd dat volgens het College van Zorgverzekeraars (verder te noemen: CvZ) Olivo niet kan worden aangemerkt als een instelling in de zin van artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ. Verweerder gaat wel akkoord met vergoeding van de declaraties tot het maximale tarief per behandeling door een vrijgevestigd psychiater, zoals vastgesteld door het CTG. Verweerder gaat gezien de problematiek van verzoekster akkoord met de vergoeding van vijf behandelingen per week, bij één behandelcontact per dag.
2.3. Verzoekster kan zich met dit besluit niet verenigen en heeft daartoe aangevoerd dat Olivo, ofwel de Praxis für Kinderpsychiatrie, kan worden aangemerkt als een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende sociale zekerheidsstelsel. In de Praxis für Kinderpsychiatrie zijn artsen en psychiaters werkzaam die een zogenaamde "Krankenkasse"-erkenning hebben en dus overeenkomstig het in Duitsland geldende sociale zekerheidsstelstel zorg verlenen. De Praxis is daarmee aan te merken als een instelling in de zin van artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, ten 2º, van de AWBZ.
Verzoekster acht het redelijk dat de kosten worden vergoed die ook zouden worden vergoed indien verzoekster was behandeld door een in Nederland gevestigde instelling. Door slechts de tarieven te vergoeden die gelden voor een vrijgevestigd psychiater wordt discriminatoir gehandeld jegens de in het buitenland gevestigde Praxis für Kinderpsychiatrie/Olivo.
In dit verband voert verzoekster voorts aan dat verweerder in 2004 in vergelijkbare gevallen wel de volledige nota's van Olivo heeft vergoed. Verzoekster doet een beroep op het gelijkheidsbeginsel.
Ten slotte kan verzoekster zich niet verenigen met de vergoeding van slechts vijf behandelingen per week en één behandeling per dag.
2.4. De voorzieningenrechter overweegt als volgt.
Verzoekster heeft aangevoerd dat zij een spoedeisend belang heeft bij het treffen van een voorlopige voorziening omdat zij nog immer onder behandeling is van Olivo. Deze behandeling is echter op een laag pitje gezet in afwachting van de uitkomst van het onderhavige geschil. De voorzieningenrechter ziet hierin onvoldoende grond voor de conclusie dat verzoekster geen spoedeisend belang heeft bij het onderhavige verzoek.
Voorts overweegt de voorzieningenrechter het volgende.
Verzoekster beschikt over een verwijzing van haar huisarts. Niet ter discussie staat dat deze verwijzing van de huisarts toegang geeft tot extramuraal te verlenen psychiatrische zorg. Aldus is niet in geschil dat verzoekster aanspraak kan maken op psychiatrische behandeling in de zin van artikel 8, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Ingevolge deze bepaling wordt zorg in verband met een psychiatrische aandoening verleend door een instelling, door een (vrijgevestigde) psychiater of zenuwarts of door een psychotherapeut.
De door verzoekster bij verweerder ingediende declaraties zijn afkomstig van de Praxis für Kinderpsychiatrie te Goch Asperden, Duitsland, en niet van individuele hulpverleners. De voorzieningenrechter leidt daaruit af dat de zorg is verleend door of namens een instelling.
Tussen partijen is niet in geschil dat de Praxis für Kinderpsychiatrie dan wel Olivo geen instelling is in de zin van de Wet toelating zorginstellingen. Met betrekking tot de stelling van verzoekster dat Olivo, danwel de Praxis für Kinderpsychiatrie, dient te worden aangemerkt als een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende sociale zekerheidsstelsel (artikel 1, aanhef en onder d, sub 2º, van de AWBZ) overweegt de voorzieningenrechter het volgende.
Verweerder heeft niet bestreden dat Olivo, danwel de Praxis für Kinderpsychiatrie, een rechtspersoon is naar Duits recht. De voorzieningenrechter gaat daar dan ook vanuit. Niet is echter gebleken dat Olivo, danwel de Praxis für Kinderpsychiatrie, als instelling in Duitsland zorg verleent in het kader van het in Duitsland geldende sociale zekerheidsstelsel. De voorzieningenrechter verwijst in dit verband naar het door het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CvZ) uitgebrachte advies van 21 januari 2006 (RZA 2006/47), alsmede naar productie 21 van verweerder waaruit kan worden afgeleid dat Olivo noch haar directeur bij het desbetreffende Duitse ziekenfonds bekend zijn. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter doet daaraan niet af dat de medewerkers van Olivo mogelijk beschikken over een zogenoemde Krankenkasse-erkenning, waarvan overigens niet is gebleken, en nog daargelaten de vraag of de drie genoemde personen ook bij de behandeling van verzoekster betrokken zijn geweest. Uit de ingediende declaraties kan dat in ieder geval niet worden afgeleid.
De voorzieningenrechter is gezien het vorenstaande, voorlopig oordelend, van oordeel dat op basis van de thans voorliggende gegevens niet kan worden vastgesteld dat de Praxis für Kinderpsychiatrie danwel Olivo een instelling is in de zin van de AWBZ, zodat verweerder niet onjuist heeft gehandeld door de kosten voor een vrijgevestigd psychiater te vergoeden.
Ten aanzien van de hoogte van de vergoeding heeft verzoekster gesteld dat niet slechts vijf behandelingen per week en één behandeling per dag dienen te worden vergoed maar alle behandelingen. Verzoekster werd zeven dagen per week, driemaal per dag behandeld. Omdat deze behandelingen noodzakelijk waren dienen deze in redelijkheid te worden vergoed.
Daarover overweegt de voorzieningenrechter het volgende.
Hoewel verweerder meerdere malen heeft verzocht om opheldering daaromtrent heeft de Praxis für Kinderpsychiatrie/Olivo tot op heden geen deugdelijke specificatie verstrekt van de verleende zorg. De behandelaars hebben bij monde van de directeur van Olivo geweigerd hun gegevens (waaronder hun naam) bekend te (laten) maken. Ter zitting is voorts gebleken dat de verstrekte zorg grotendeels geen zorg betreft die is verleend door een psychiater.
De voorzieningenrechter is van oordeel dat verweerder terecht naar voren heeft gebracht dat niet inzichtelijk is geworden welke zorg is verleend en welke personen die zorg hebben verleend. Hierdoor heeft verweerder niet kunnen vaststellen of de kosten voor deze zorg niet meer bedragen dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Daarbij komt dat ter zitting is gebleken dat de zorg grotendeels in Nederland heeft plaatsgevonden. Verzoekster werd driemaal daags bij haar thuis door een (psycho)therapeut behandeld en zij is alleen voor het intake-gesprek en enkele contacten met een psychiater in Duitsland geweest. Anders dan de declaraties doen vermoeden is naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet gebleken dat bij de thuisbehandelingen, op de declaraties vermeld met code 886, een psychiater was betrokken.
Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft verweerder gelet op het voorgaande kunnen volstaan met de vergoeding van vijf behandelingen per week, uitgaande van één behandelcontact per dag.
Tot slot overweegt de voorzieningenrechter dat alleen al omdat het beroep op het gelijkheidsbeginsel niet concreet is onderbouwd dit niet kan leiden tot een ander oordeel.
Het verzoek tot het treffen van een voorlopige voorziening komt derhalve niet voor inwilliging in aanmerking.
De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling als bedoeld in artikel 8:75, eerste lid, van de Awb.
Gezien het vorenstaande beslist de voorzieningenrechter als volgt.
3. Beslissing
De voorzieningenrechter van de rechtbank Dordrecht,
gelet op het bepaalde in artikel 8:84 van Pro de Awb:
- wijst het verzoek tot het treffen van een voorlopige voorziening af.
Aldus gegeven door mr. M.J.M. Marseille, voorzieningenrechter, en door deze en M.G. den Ambtman, griffier, ondertekend.
De griffier, De voorzieningenrechter,
Uitgesproken in het openbaar op: 18 april 2007
Afschrift verzonden op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat geen rechtsmiddel open.